

Глава вторая карманных рекомендаций по
Болям в животе у ребенка – тактика педиатра
Тамразова О.Б.
Специализированное издание,
предназначенное для медицинских и фармацевтических работников.
Брюшная полость – пространство, ограниченное вверху диафрагмой, внизу – полостью малого таза, сзади – поясничным отделом позвоночного столба с прилежащими к нему квадратными мышцами поясницы, подвздошно-поясничными мышцами, спереди и с боков – мышцами живота.
В брюшной полости расположены желудок, тонкая и толстая кишка, печень, поджелудочная железа, селезенка, почки, надпочечники и мочеточники, сосуды и нервы (рис. 1). Внутренняя поверхность данной полости выстлана брюшной фасцией, кнутри от которой расположена брюшина.
Рисунок 1. Анатомия пищеварительного тракта

Брюшина состоит из двух листков:
• Париетальный листок – выстилает стенки полости живота.
• Висцеральный листок – выстилает внутренние органы.
Между этими листками брюшины находится брюшная полость. Переходя со стенок на органы или с одного органа на другой, брюшина образует дубликатуры, синусы, где располагаются петли тонкой кишки, борозды и каналы, углубления или карманы. Соединяясь с передней и задней стенками живота, брюшина переходит на диафрагму, а затем на печень и образует венечную, серповидную, правую и левую треугольные связки печени. В воротах печени задний и передний листки брюшины соединяются и переходят на желудок и двенадцатиперстную кишку в виде печеночно-желудочной и печеночнодуоденальной связок. Эти связки располагаются между воротами печени, малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки и образуют малый сальник.
В последнем проходят печеночная артерия, общий желчный проток и воротная вена. Большой сальник представляет собой длинную складку, свисающую впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки в виде фартука. Он состоит из четырех листков брюшины, между которыми находится жировая клетчатка. Задняя пластинка большого сальника направляется к задней брюшной стенке и расщепляется. Один листок переходит на заднюю стенку полости брюшины, другой – на поперечную ободочную кишку, соединяясь с одним листком брюшины, образуя брыжейку поперечной ободочной кишки (рис. 2).
Рисунок 2. Схема расположения брюшины на сагиттальном сечении

Рисунок 3. Схема отношения органов к брюшине (поперечный разрез)

По отношению к брюшине внутренние органы брюшной полости имеют различные
положения (рис. 3):
• Мезоперитонеальное – органы покрыты с трех сторон брюшиной (восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, средняя часть прямой кишки, мочевой пузырь).
• Экстраперитонеальное (забрюшинное) – органы покрыты брюшиной только с одной стороны (почки, надпочечники, поджелудочная железа, часть двенадцатиперстной кишки).
• Интраперитонеальное (внутрибрюшинное) – органы покрыты брюшиной со всех сторон (желудок, тонкая и слепая кишка, червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка, сигмовидная кишка, верхняя часть прямой кишки, селезенка, печень, маточные трубы, матка).
В брюшной полости условно выделяют три этажа: верхний, средний и нижний (табл. 1).
Таблица 1. Этажи брюшной полости

На переднююбрюшнуюполость внутренние органыпроецируются следующим образом (рис. 4):
• Надчревная область – желудок, левая доля печени, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка.
• В правом подреберье – правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки.
• В левом подреберье – дно желудка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки.
• В пупочной области – петли тонкой кишки, поперечно ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники.
• В правой боковой области – восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки.
• В лобковой области – мочевой пузырь, нижние отделы мочеточников, матка, петли тонкой кишки.
Рисунок 4. Проекция внутренних органов на переднюю брюшную стенку

• В правой паховой области – слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник.
• В левой паховой области – сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник.
Васкуляризация органов брюшной полости происходит из ветвей брюшной части аорты (чревного ствола, верхней и нижней брыжеечных артерий, средних надпочечных, почечных, яичковых или яичниковых артерий). Особенность кровоснабжения органов живота – развитое коллатеральное русло и большое количество сосудистых анастомозов. Отток крови из непарных органов происходит через воротную вену и печень, а из парных органов и стенок живота – непосредственно в нижнюю полую вену. В пределах органов брюшной полости имеются многочисленные анастомозы между истоками нижней полой и воротной вен. Лимфа от лимфатических узлов полости живота собирается в поясничные и кишечные стволы, образующие цистерну грудного протока.
Иннервация всех органов живота осуществляется чревным нервным сплетением и его производными (аортальным, верхним и нижним брыжеечными, желудочным, печеночным, почечным и другими сплетениями), в состав которых входят ветви блуждающих нервов, обеспечивающие парасимпатическое влияние, симпатические и висцеросенсорные волокна.
За счет эфферентной симпатической иннервации осуществляются замедление перистальтики желудка, кишок и желчного пузыря, сужение просвета кровеносных сосудов и угнетение секреции желез, а также сокращение сфинктеров желудочно-кишечного тракта.
Функцией эфферентной парасимпатической иннервации является усиление перистальтики желудка, расслабление сфинктера привратника, усиление перистальтики кишки и желчного пузыря.
Кроме эфферентных парасимпатических и симпатических волокон, во всех вегетативных сплетениях брюшной полости и таза присутствуют афферентные чувствительные (висцеросенсорные) нервные волокна, идущие от внутренних органов. По симпатическим волокнам передается чувство боли от органов, а от желудка – чувство тошноты и голода.
Физиология абдоминальной боли
Выделяют два типа рецепторов, участвующих в формировании абдоминальной боли: висцеральные ноцицепторы и окончания чувствительных нервных волокон.
Висцеральные ноцицепторы, в свою очередь, включают три типа болевых рецепторов:
• высокопороговые механорецепторы, которые реагируют только на выраженный стимул, в частности мышечный спазм,
• ноцицепторы «интенсивности», возбуждающиеся в ответ на слабые стимулы,
• немые ноцицепторы, которые активизируются при наличии повреждений тканей (табл. 2).
В полых органах болевые рецепторы расположены в мышечной и серозной оболочке их стенок, в паренхиматозных – в их капсуле. Брыжейка и париетальная брюшина также обладают чувствительностью к болевым стимулам, а висцеральная брюшина и большой сальник ее лишены.
При повреждении ткани в зоне болевых рецепторов концентрируются алкогены (периферические медиаторы боли), которые осуществляют инициацию проведения болевой реакции и повышают чувствительность ноцицепторов к последующим раздражителям. К ним относятся тканевые алкогены (интерлейкины, простагландины, аденозинтрифосфорная кислота (АТФ), молочная кислота и т. д.) и алкогены, постоянно циркулирующие в крови (брадикинин и каллидин).
Таблица 2. Типы висцеральных ноцицепторов

Сформированный болевой импульс по афферентным нервным волокнам в составе задних корешков входит в спинной мозг и образует синоптическую связь с нейронами 2-го порядка.
Передача возбуждения происходит по двум типам ноцицептивных волокон (табл. 3). Далее афферентная импульсация передается по спиноталамическому и спиноретикулярному трактам в ядра таламуса и ретикулярную формацию, где образует синаптическую связь с нейронами 3-го порядка, направляющимися в кору головного мозга, лимбическую систему и лобные доли.
Таким образом, восприятие болевого импульса имеет индивидуальное восприятие, зависящее от интенсивности возбуждения болевых рецепторов.
Активность передачи импульса по гладкомышечному волокну полых органов ЖКТ находится в прямой корреляции от концентрации внутриклеточного Са2+, что обеспечивает сокращение мышечного волокна, определяя моторные функции. Нейрогенные регуляторы, например ацетилхолин, связываясь с М-холинорецепторами, способствует значительному мышечному сокращению. Тогда как серотонин, активируя рецепторы на эффекторных клетках, способствует механизму либо расслабления, либо сокращения мышечного волокна. Открыты несколько подтипов рецепторов 5-МТ1-4, из которых 5-МТ3 и 5-МТ4 наиболее изучены. Доказано, что связывание серотонина с 5-МТ3 способствует расслаблению, а с 5-МТ4 – сокращению мышечного волокна.
Регуляторные пептиды тахикинов (субстанция Р, нейрокинин А и В) повышают моторную активность миоцитов как в результате прямой активации, так и посредством выделения ацетилхолина, в результате происходит усиление моторики. Влияние эндогенных опиатов при связывании их с μ- и δ-опиоидными рецепторами миоцитов оказывает также стимулирующее действие.
Таблица 3. Типы ноцицептивных волокон

А при взаимодействии с κ-рецепторами – замедление моторики пищеварительного тракта. Эти ж эндогенные пептиды и медиаторы участвуют в обратном механизме формирования абдоминальной боли, т. е. снижении интенсивности боли, антиноцицептивные механизмы.
К ним относятся:
• эндогенная опиатная система (эндорфины и энкефалины),
• уровень серотонина,
• концентрация норадреналина,
• особенности высшей нервной деятельности и психологический статус пациента.
Другие главы из книги:
- Глава 1. Введение
- Глава 2. Анатомия органов брюшной полости
- Глава 3. Характеристика болевого синдрома
- Глава 4. Классификация болевого синдрома
- Глава 5. Механизмы возникновения абдоминальной боли
- Глава 6. Алгоритм обследования ребенка с болями в животе
- Глава 7. Хирургические аспекты болей в животе
- Глава 8. Хроническая рецидивирующая боль в животе
- Глава 9. Психогенная боль в животе
- Глава 10. Ложноабдоминальная боль
- Глава 11. Врачебная тактика при боли в животе
- Глава 12. Фармакотерапия абдоминальной боли
© Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.