Механизмы возникновения абдоминальной боли

Глава пятая карманных рекомендаций по
Болям в животе у ребенка – тактика педиатра
Тамразова О.Б.
Специализированное издание,
предназначенное для медицинских и фармацевтических работников.

⇐ Назад к содержанию

Болевой синдром в брюшной полости возникает вследствие раздражения многочисленных ноцицептивных (болевых) рецепторов, расположенных преимущественно в:

• мышечной оболочке стенки полых органов,
• капсуле паренхиматозных органов,
• брыжейке,
• париетальной брюшине.

Висцеральная брюшина и большой сальник лишены болевой чувствительности. В соответствии с анатомией нервной системы брюшной полости различают три основных типа боли в животе:

1. Висцеральная (вегетативная) боль. Органы брюшной полости и прикрывающая их висцеральная брюшина снабжены сетью нервных окончаний, относящихся к системе чревных нервов. Веточки вегетативной нервной системы разветвляются и перекрывают друг друга, отсутствует четкое представительство органов брюшной полости в коре головного мозга. Болевые импульсы, возникающие во внутренних органах при их ишемии, перерастяжении, а также при усиленной перистальтике кишки в случае полной закупорки ее просвета распространяются по нервным волокнам автономной (вегетативной) нервной системы. Эта боль, как правило, нечетко локализована, чаще всего бывает диффузной, появляется приблизительно в средней части живота, возникает при раздражении висцеральной брюшины. Это связано с мультисегментарной иннервацией внутренних органов и небольшим количеством в них нервных окончаний по сравнению с кожей и мышцами. Чаще всего, указывая локализацию этой боли, пациенты проводят раскрытой ладонью циркулярно по всему животу или по большей его части. Висцеральная боль отмечается в эпигастральной, околопупочной областях или над лоном (рис. 7).

Рисунок 7. Проекция висцеральной боли

Рецепторы, воспринимающие висцеральную боль, реагируют на изменение внутриполостного давления в органе (спазм, растяжение полого органа, нарушение в немкровотока), а не на прямые раздражения (разрушение тканей и т. п.). Висцеральную боль нередко сопровождают вегетативные расстройства – побледнение или покраснение кожи, потливость, тошнота, рвота.

2. Отраженная боль представляет собой проявление рефлекторного механизма проведения висцеральной боли по чувствительным волокнам цереброспинальных нервов. Сегментарные анатомические взаимосвязи между автономной (вегетативной) нервной системой и спиноталамическими нервами часто являются причиной распространения и иррадиации висцеральной боли.

Боль далеко не всегда возникает в месте истинной локализации патологического процесса в брюшной полости. Нередко она иррадиирует за пределы живота. Например, при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, плеврите, гемоперитонеуме или поддиафрагмальном абсцессе может возникать раздражение диафрагмы. В результате этого болевые импульсы по диафрагмальным нервам передаются к четвертому шейному сегменту, а затем распространяются на области, иннервируемые C4, – верхнюю часть плеча и боковую поверхность шеи. Часто такая иррадиация боли помогает поставить правильный диагноз. При этом в определенных участках кожи возникает гиперчувствительность и повышенная болевая восприимчивость (зоны Захарьина – Геда). Отраженные боли четко локализованы, могут ощущаться поверхностно на коже и более глубоко в мышцах. Иррадиацию боли можно спутать с миграцией, которая также характерна для некоторых заболеваний органов живота. Различие состоит в том, что при миграции боль возникает в одном месте, затем постепенно проходит и с новой силой появляется уже в другом месте. При иррадиации боль, возникшая в каком-либо месте, сохраняется умеренной по интенсивности, и при этом вторично возникшая в другом месте боль, как правило, менее интенсивна.

Классическим примером является иррадиация боли в левое плечо при раздражении диафрагмы и скулу и надбровное пространство при патологии билиарной системы (рис. 8).

Рисунок 8. Схема иррадиации боли при патологии диафрагмы и билиарного тракта

Рисунок 8. Схема иррадиации боли при патологии диафрагмы и билиарного тракта

3. Париетальная (соматическая) боль. Париетальная брюшина снабжена соматическими афферентными нервами, что позволяет точно локализовать возникающий в области нервных окончаний воспалительный процесс. Париетальная боль связана со структурными нарушениями в стенке пораженного органа или в париетальной брюшине, имеет локализованный характер, может сопровождаться гиперестезией кожи, локальной мышечной защитой. Она усиливается при физической нагрузке (хождении, прыжках), вибрации в транспорте, резком сгибании или разгибании туловища, при кашле. Болевые импульсы, берущие начало в брюшной полости, передаются как через автономные нервные волокна (вегетативную нервную систему), так и через передние и боковые спиноталамические тракты. Болевые импульсы, которые проводятся через спиноталамические тракты, характеризуются четкой локализацией. Пациенты, как правило, могут показать конкретную точку одним или двумя пальцами. Эта боль возникает при развитии внутрибрюшного воспалительного процесса, который распространяется на париетальную брюшину (рис. 9).

В табл. 5, 6 представлены основные заболевания, сопровождающиеся возникновением висцеральной или париетальной боли, а также основные отличительные признаки данных видов боли.

Таблица 5. Характер боли, по изменению интенсивности

Таблица 5. Характер боли, по изменению интенсивности

На восприятие боли могут влиять личностные особенности больного: порог болевой чувствительности снижается при тревоге, страхе, гневе, печали, усталости, бессоннице и повышается при устранении отрицательных эмоций.

Рисунок 9. Проекция париетальной боли

Таблица 6. Основные причины болей в брюшной полости

Общие причины боли в животе

1. Нарушение моторики – спазм гладкой мускулатуры полых органов и выводных протоков (пищевода, желудка, кишечника, желчного пузыря, желчевыводящих путей, протока поджелудочной железы), гиперперистальтика кишечника.
2. Растяжение стенок полых органов и натяжение их связочного аппарата, натяжение капсулы органа.
3. Структурные (воспалительные) повреждения органов брюшной полости (язвообразование, гастриты, опухоли и т. д.).
4. Гипоксия и ишемия органов брюшной полости (врожденное стенозирование ветвей брюшной аорты, тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов, ущемленная грыжа, инвагинация).
5. Перфорация и пенетрация с переходом процесса на брюшину (париетальная боль).

Абдоминальные боли: функциональные и органические

Абдоминальная боль на фоне функциональных нарушений представляет собой симптомо
комплексы со стороны различных органов пищеварительной системы, возникающие при отсутствии органической патологии органов ЖКТ (табл. 7). Согласно литературным данным, примерно у 90% детей с абдоминальной болью органического заболевания не выявляется при первичном обследовании, и только в 10% случаев удается установить органическую причину болевого синдрома.

В соответствии с Римскими критериями выделяются общие признаки функциональных расстройств ЖКТ, независимо от уровня поражения:

• продолжительность основных симптомов не менее 1 раза в неделю на протяжении 3 мес. в течение последних 6 мес.,
• отсутствие органической патологии органов ЖКТ,
• множественный характер жалоб при общем хорошем состоянии пациента и благоприятное течение заболевания без заметного прогрессирования,
• значение психосоциальных факторов и нарушений нейрогуморальной регуляции в формировании основных симптомов.

В 1994 г. D.A. Drossman определилфункциональные нарушения ЖКТ как «разнообразную комбинацию гастроинтестинальных симптомов без структурных и биохимических нарушений», что согласуется с Римскими критериями II. В 2016 г. разработаны обновленные Римские критерии IV, согласно которым функциональные заболевания ЖКТ представляют собой группу расстройств, характеризующихся нарушением взаимодействия ЦНС (головной мозг) и периферического звена нервной системы, обеспечивающего деятельность органов ЖКТ (ось «головной мозг – ЖКТ»)

Таблица 7. Абдоминальная боль функционального характера