Алгоритм обследования ребенка с болями в животе

Глава пятая карманных рекомендаций по
Болям в животе у ребенка – тактика педиатра
Тамразова О.Б.
Специализированное издание,
предназначенное для медицинских и фармацевтических работников.

⇐ Назад к содержанию

Методы исследования

1. Сбор анамнеза

Обследование больного начинают с опроса, целью которого является выяснение жалоб, длительности и характера боли, ее локализации, интенсивности, иррадиации. Уточняются данные об обстоятельствах болезни и жизни пациента, перенесенных ранее заболеваниях, травмах и операциях на брюшной стенке и органах брюшной полости (табл. 8–10).

Таблица 8. Дифференциальные составляющие при первичном обследовании пациента с болями в животе

Таблица 8. Дифференциальные составляющие при первичном обследовании пациента с болями в животе

Таблица 9. Локализация боли в животе

2. Объективный осмотр больного

В первую очередь при осмотре больного обращают внимание на цвет кожи, наличие сыпи, симптомы интоксикации; данные изменения могут проявляться при инфекционных процессах. Оценить необходимо величину живота, его форму, симметричность, развитие подкожных вен, наличие и характер сыпи на коже, расположение послеоперационных рубцов и их особенности.

Увеличение живота может быть обусловлено вздутием кишечника, асцитом, большой опухолью органов брюшной полости или брюшной стенки. Асимметрию живота наблюдают при опухолях брюшной полости или брюшной стенки, а также увеличении размеров органов брюшной полости, например желудка при стенозе его выходного отдела или петель кишечника при острой непроходимости. Расширение подкожных вен передней брюшной стенки свидетельствует о гипертензии в магистральных венах брюшной полости.

Один из основных методов обследования живота, основанный на осязании исследователем тканей и органов больного при их прощупывании, – пальпация (лат. pal patio – ощупывание).

Пальпация (от лат. palpatio ощупывание) – метод медицинского обследования больного. Как способ изучения свойств пульса пальпация упоминается еще в трудах Гиппократа. В качестве метода исследования внутренних органов пальпация получила широкое распространение в Европе лишь cо второй половины XIX в. после работ Р. Лаэннека, И. Шкоды, В.П. Образцова и др.

Таблица 10. Иррадиация боли и связь с раздражающими факторами

Таблица 10. Иррадиация боли и связь с раздражающими факторами

Также оцениваются ощущения, испытываемые пациентом во время исследования. Пальпация позволяет определить расположение органов, наличие патологических образований, оценить некоторые физические параметры исследуемых тканей и органов – плотность, эластичность, а также выявить болезненные участки.

Ориентировочная пальпация живота – выявление болезненности передней брюшной стенки, оценка ее свойств (тонус, наличие или отсутствие активной и пассивной резистентности); предварительное суждение о внутренних органах (увеличение, вздутие); наличии свободной жидкости в брюшной полости.

Поверхностная скользящая пальпация живота:

1. При напряженных мышцах передней брюшной стенки – оценка состояния мышц и апоневроза (диастаз прямых мышц, грыжевые дефекты и др.).

2. При расслабленных мышцах – оценка поверхности увеличенных органов, опухолей и кист, расположенных непосредственно под брюшной стенкой, определение свойств петель кишок, находящихся между этими образованиями и брюшной стенкой.

Глубокая скользящая пальпация – нахождение органов (толстая, некоторые участки тонкой кишки, желудок, ПЖ, опущенная почка), аорты и общих подвздошных артерий, лимфоузлов, кист и опухолей, расположенных в забрюшинном пространстве или глубоко в
брюшной полости, определение их свойств.

Бимануальная пальпация – исследование органов, расположенных

1) кпереди от латеральной части задней брюшной стенки и
2) в полости малого таза.

Пальпация кончиком пальца – определение болезненных точек (поверхностных и в глубине брюшной полости – проникающая пальпация), исследование пупочного кольца, наружных отверстий бедренного и пахового каналов и др.

Толчкообразная пальпация и ее варианты (баллотирующая пальпация почки, перкуторная пальпация желудка по Образцову) – нахождение увеличенных органов, опухолей и кист, определение их границ и расстояния от передней брюшной стенки, определение свойств, опущенных и несильно увеличенных еще подвижных почек, нахождение большой кривизны желудка.

Диафрагмально-инспираторная пальпация – нахождение и оценка свойств края печени и селезенки, исследование опущенной почки.

Соскальзывающая пальпация – нахождение границ плотных органов и опухолей и краев широких грыжевых ворот (обычно больших послеоперационных грыж).

Передняя брюшная стенка условно делится на несколько областей. Двумя горизонтальными линиями, из которых одна соединяет 10-е ребра, а вторая – верхние ости подвздошных костей, брюшную полость делят на 3 отдела: верхний – эпигастральная область; средний – мезогастральная; нижний – гипогастральная область. Две параллельные вертикальные линии, проводимые по наружным краям прямых мышц живота, дополнительно делят живот на 9 областей: в эпигастрии – правое и левое подреберья и, собственно, надчревный отдел;
в мезогастрии – правый и левый боковые отделы и пупочная область; в гипогастрии – правый и левый подвздошные отделы и надлобковая область. Подобное деление брюшной полости на отделы необходимо для того, чтобы, зная обычную локализацию внутренних органов, отнести найденные при пальпации изменения к конкретному органу. На рис. 10 представлены области живота.

Рисунок 10. Основные области живота [14]

Рисунок 10. Основные области живота [14]

Поверхностная пальпация – аккуратное скользящее надавливание кончиками сложенных пальцев слегка согнутой ладони (она практически лежит на брюшной стенке) по поверхности живота в направлении против часовой стрелки (рис. 11).

Рисунок 11. Направление при пальпаторном исследовании брюшной стенки

Рисунок 11. Направление при пальпаторном исследовании брюшной стенки

Глубокая пальпация по методу Образцова – Стражеско

Ладонь (пальцы) пальпирующей руки располагается перпендикулярно к пальпируемому органу или его краю, несколько оттягивается кожа в сторону от органа. Во время вдоха пальцы осторожно погружаются вглубь к задней брюшной стенке, прижимая исследуемый орган. Скользящими движениями пальцев в направлении к органу исследуется весь орган или его край.

Пальпация толстой кишки. Общие правила пальпации толстой кишки одинаковы для всех ее отделов. Ладонь правой руки расположена перпендикулярно кишке примерно на 2–3 см медиальнее ее, пальцы погружаются в глубину брюшной полости – движение снизу вверх и
снаружи внутрь. Следующее движение – скользящее изнутри наружу, под пальцами ощущается сигмовидная кишка. В норме она безболезненная, поверхность гладкая, ширина около 1–2 см, мягкая, подвижная, урчания нет.

Область желудка – от края мечевидного отростка постепенно рука при пальпации перемещается книзу. Иногда удается несколько выше пупка соскользнуть с мягкой складки, являющейся большой кривизной желудка.

Двенадцатиперстная кишка прощупывается следующим образом: поставив в несколько косое положение пальцы правой руки, сверху и справа вниз и влево пальпируют ниже края печени у наружного края правой прямой мышцы живота.

Тонкая кишка пальпируется ладонной поверхностью всех 4 пальцев мягким нажатием на подпупочную область. В норме петли тонкой кишки четко не определяются.

Печень – левая рука располагается со стороны спины под нижним отделом правой половины грудной клетки.

Поджелудочная железа – пальпацию проводят вдоль ее оси, которая соответствует горизонтальной линии, проведенной на 2–3 см выше большой кривизны желудка (на 4–5 см выше пупка), предварительно подложив кулак левой руки под поясницу больного.

Пальпация селезенки производится в левом подреберье теми же двумя методами, что и пальпация печени.

Перкуссия живота позволяет выявить наличие в брюшной полости жидкости и свободного газа, а также получить ориентировочную информацию о размерах и границах органов и патологических образований.

Аускультация является следующим этапом объективного исследования живота. Стетофонендоскоп должен быть теплым, потому что прикосновение холодного инструмента к коже может вызывать защитную реакцию.

При аускультации живота можно стетофонендоскопом осуществлять значительное давление на переднюю брюшную стенку, что представляет собой своеобразную пальпацию живота. Метод рекомендуется применять у притворяющихся пациентов – они часто не осознают, что врач делает значительно больше, чем просто выслушивает перистальтические шумы. Эту методику можно применять также для обнаружения области максимальной болезненности. Дети с болью в животе, как правило, очень напряжены, что в значительной степени затрудняет выявление локальной болезненности. В таких случаях, отвлекая внимание детей своими действиями, врач может проводить пальпацию живота стетофонендоскопом. Некоторые варианты выраженной патологии, определяемой при осмотре, представлены на рис. 12.

Рисунок 12. Дифференциальная диагностика пальпируемых в брюшной полости патологических образований и увеличенных органов

Рисунок 12. Дифференциальная диагностика пальпируемых в брюшной полости патологических образований и увеличенных органов

Скоропомощные хирургические аспекты абдоминальной боли

Острая боль в животе – основной симптом острой хирургической патологии органов брюшной полости. При разных причинах развития острые хирургические заболевания брюшной полости приводят к фатальным нарушениям жизненно важных функций организма, представляя непосредственную угрозу жизни пациента.

Острый аппендицит – неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка (processus vermicularis).

Острый аппендицит МКБ-10 K35
K35.0 Острый аппендицит с генерализованным перитонитом
Аппендицит (острый) с прободением, перитонитом (разлитым), разрывом
K35.1 Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом
Абсцесс червеобразного отростка
K35.9 Острый аппендицит неуточненный
Острый аппендицит без прободения, перитонеального абсцесса, перитонита, разрыва

Боль встречается в 100% случаев. Обычно боли бывают средней интенсивности, иногда резкие, постоянные, реже периодически усиливающиеся, но терпимые (в отличие от колики).

Тошнота (41%) и рвота (в 42% случаев однократная) наблюдается в половине случаев, не приносит облегчения.
Стул может быть задержан (10%), учащен (2%) – обычно при медиальном расположении отростка, чаще не нарушен.
Мочеиспускание – нормальное, может быть учащено при тазовом расположении. В моче в тяжелых случаях отмечается белок, эритроциты.
Пульс учащен, тахикардия появляется раньше повышения температуры.
Температура – субфебрильная, изредка высокая, иногда с ознобом.
Язык обложен белым налетом, суховатый, в тяжелых случаях сухой. При осмотре полости рта необходимо обращать внимание не только на язык, но и на слизистые полости рта и миндалины.

Местные изменения – со стороны живота:

1. Живот вначале участвует в акте дыхания равномерно, затем может отставать правая нижняя часть его, может быть уплощен, асимметрия пупка за счет смещения его вправо как результат напряжения мышц.
2. Активные движения, покашливание, поднятие головы вызывают болезненность в правой подвздошной области.
3. Локальная болезненность и защитное напряжение мышц в правой подвздошной области – самый главный признак (мало выражен у стариков, ослабленных людей, трудно диагностируется в раннем возрасте).
4. Перитонеальные симптомы: Щеткина – Блюмберга, Менделя (72%) – в правой подвздошной области.
5. Гиперестезия кожи в правой подвздошной области.
6. При наличии выпота, инфильтрата при перкуссии может отмечаться притупление в правой подвздошной области.
7. При аускультации возможно ослабление перистальтики.

Ректальное исследование при подозрении на острый аппендицит – строго обязательно!

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяет выявить увеличение размеров червеобразного отростка, утолщение стенки, наличие выпота. При ультразвуковом сканировании червеобразный отросток обнаруживается в виде округлого образования с анэхогенным просветом, окруженным гипоэхогенной и утолщенной (>2 мм) стенкой (рис. 13).

Рисунок 13. При ультразвуковом сканировании червеобразный отросток обнаруживается в виде округлого образования с анэхогенным просветом

Рисунок 13. При ультразвуковом сканировании червеобразный отросток обнаруживается в виде округлого образования с анэхогенным просветом

Особенности течения острого аппендицита у детей

Острый аппендицит встречается обычно в возрасте детей старше 3–4 лет, но чаще – в возрасте 8–13 лет. Это объясняется анатомическими особенностями (в раннем возрасте у детей отросток имеет воронкообразное строение), а также особенностями питания в раннем детском возрасте.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с вирусным мезаденитом, острой энтеровирусной инфекцией, а также с острым тонзиллитом, корью, скарлатиной, которые могут симулировать аппендицит в связи с вовлечением в процесс лимфоидной ткани червеобразного отростка. Необходимо собирать эпидемиологический анамнез, обязательно осматривать зев и миндалины, внутреннюю поверхность щек (пятна Филатова – Коплика), исключить наличие сыпи. В сомнительных случаях склоняются к операции.

Диагностика острого аппендицита у детей требует от хирурга определенного опыта, поэтому у каждого ребенка с болью в животе и отсутствием в анамнезе аппендэктомии следует подозревать аппендицит

Острая кишечная непроходимость, МКБ-10-К56

Острая кишечная непроходимость (ОКН, МКБ-10-К56) – это синдромная категория, объединяющая осложненное течение различных по этиологии заболеваний и патологических процессов, которые формируют морфологический субстрат острой кишечной непроходимости.

В зависимости от природы пускового механизма ОКН подразделяется на механическую и динамическую, в абсолютном большинстве – паралитическую, развивающуюся на основе пареза кишечника. Спастическая непроходимость может возникнуть при органических спи-
нальных нарушениях. Если острое нарушение кишечной гемоциркуляции захватывает внеорганные брыжеечные сосуды, возникает странгуляционная острая кишечная непроходимость, основными формами которой являются ущемления, завороты и узлообразования. Значительно медленнее, но с вовлечением всего приводящего отдела кишечника процесс развивается при острой кишечной непроходимости, особенно это касается опухолевой толсто-кишечной острой кишечной непроходимости, когда просвет кишки перекрывается опухолью или иным объемным образованием. Промежуточное положение занимают смешанные формы ОКН – инвагинации и спаечная непроходимость, сочетающие странгуляционные и обтурационные компоненты.

Илеоцекальная инвагинация является самым частым вариантом инвагинации у детей, чаще отмечена у детей в возрасте от 3 до 9 мес.
Боль наблюдается у 90% пациентов с инваги нацией кишечника. Приступ боли при инвагинации кишечника обычно бывает
кратко временным, около 3–7 мин, может сопровождаться рвотой, резким беспокойством, криком.
Рвота: вскоре после первых приступов боли отмечается одно- или двукратная рвота, которая также возникает периодически. В начале заболевания рвота носит рефлекторный характер, а потом причиной становится обтурация просвета инвагинированной кишки, что более характерно для высокой непроходимости.
Язык: в начале заболевания розовый влажный, с дальнейшим прогрессированием процесса суховатый.
Температура тела, как правило, остается нормальной, на фоне длительности процесса может отмечаться снижение температуры тела на фоне тахикардии, которая нарастает во время приступа.
Стул: вначале у ребенка нормальный стул 1–2 раза, но позднее, через 6–10 ч, в испражнениях появляются примеси крови и слизи (характерный вид «малинового желе»).
Пальпация живота: брюшная стенка мягкая, без напряжения. При пальпации нередко удается прощупать инвагинат, который чаще имеет овальную или продолговатую форму. Особенно хорошо пальпируются инвагинаты слепой кишки, при этом она не обнаруживается в правой подвздошной области. При обследовании живота иногда можно отметить его вздутие, которое при высокой локализации инвагинации отсутствует.

Тонко-тонкокишечная инвагинация занимает второе место по частоте выявления. Клиническая картина тонкокишечной инвагинации имеет некоторые особенности, зависящие от тяжести нейротрофических нарушений в кишке.
Боль – у грудных детей отмечается сильное беспокойство с момента развития инвагината, которое сопровождается пронзительным громким криком. Старшие дети жалуются на выраженные резкие боли в животе.
Рвота – обычно многократная, не приносит облегчения, сопровождается резкой бледностью лица. Продолжительность беспокойства и крика около 10–20 мин, затем интенсивность жалоб несколько уменьшается, но типичный «светлый» промежуток не наступает, ребенок не берет соску, отказывается от груди матери, нарастает интоксикация. Остальные признаки характерны для всех вариантов инвагинации.

Толсто-толстокишечная инвагинация находится на третьем месте в структуре всех инвагинаций. Внедрение толстой кишки в толстую проявляется менее выраженными клиническими признаками, чем при других видах инвагинации. Особенно стертая симптоматика наблюдается у детей старшего возраста.
Боль – малоинтенсивная, общее состояние остается без изменений, болевые приступы сравнительно редкие.
Рвота – может быть однократная или отсутствует. Родители не всегда обращают должное внимание на изменение поведения ребенка, и только раннее (в первые часы от начала болевых приступов) появление крови в кале, иногда в виде «малинового желе» (кровь со слизью без примеси каловых масс), заставляет обратиться к врачу. Остальные признаки характерны для всех вариантов инвагинации.

SMA-синдром

МКБ-10 K31.5

Данный синдром имеет много названий. Наиболее часто встречающиеся: синдром верхней брыжеечной артерии (SMA-синдром), сосудистая компрессия двенадцатиперстной кишки, аортомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки, синдром Wilkie.

SMA-синдром у детей проявляется клиникой высокой неполной тонкокишечной непроходимости. Клинические проявления SMA-синдрома обусловлены особенностями патогенеза данного состояния. Наряду с острым болевым приступом, могут наблюдаться тяжесть в подложечной области, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, метеоризм, нарушения стула, нередко с явлениями астении, утомляемости, снижением работоспособности, апатией.
Боль: острая, длительная, больной находится в коленно-локтевом положении, некоторые дети засыпают в таком положении.
Рвота: многократная, не приносит облегчения. Родители ребенка связывают развитие данного патологического состояния с погрешностью в питании.
Температура тела нормальная, на высоте приступа выраженная тахикардия, холодный обильный пот.
Стул: вне приступа нормальный или отмечается склонность к запорам.
Пальпация живота: редко во время приступа болей можно прощупать напряженную, раздутую, перистальтирующую двенадцатиперстную кишку. При пальпации отмечается болезненность в пилородуоденальной зоне.

Клиника перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

По мнению Н.И. Неймарк (1972 г.), в клинической картине прободной гастродуоденальной язвы целесообразно выделение трех периодов.

I. Период «острого живота» (шока или перфорации). Продолжительность около 6–8 ч, является самой диагностически видимой и самой благоприятной для лечения при условии срочной операции.
Боль – внезапная, жестокая, мучительная, «кинжальная», до потери сознания. Боли обычно
локализуются в эпигастрии или правом подреберье, продолжаются около 2–3 ч с иррадиацией в
плечо, лопатку, ключицу (симптом Элеккера, или френикус-симптом).
Температура тела нормальная.
Объективные данные: пациент лежит на спине или на правом боку с приведенными к животу ногами. Отмечается выраженная бледность кожных покровов, покрытых холодным потом, испуганное выражение лица, стон. В первые часы брадикардия (вагус – пульс) до 50– 60 уд/мин, однако в конце фазы шока брадикардия начинает сменяться выраженной тахикардией. Дыхание в первой фазе учащено до 25–30 в мин. Попытка больного вдохнуть глубже приводит к резкому усилению болей в животе, отмечается жажда. Артериальное давление в течение первой фазы снижено, но уже через 1,5–2 ч может нормализоваться. Снижение давления зависит от быстрого развития и тяжести перитонита.
Пальпация живота: передняя брюшная стенка в начале заболевания неподвижна, не принимает участия в дыхании, втянута. При пальпации отмечается значительная болезненность в надчревной области, эпигастрии справа и по центру. Основным симптомом является резкое напряжение брюшной стенки, выражена «мышечная защита». Пальпация напряженного живота болезненна. Напряжение брюшной стенки и симптом Щеткина – Блюмберга относятся к самому начальному периоду.
Перкуссия живота: определяется выраженная болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Выявляется исчезновение печеночной тупости, тимпанит, высокий коробочный звук над печенью, однако отсутствие этого симптома ни в коем случае не может служить основанием для исключения прободения. В более поздний период при перкуссии живота определяется притупление в отлогих частях.

II. Период «мнимого благополучия» – отмечается некоторое улучшение общего состояния, длится этот период около 8–12 ч, именно в этой фазе особенно часто встречаются диагностические ошибки, из-за которых поздно оказывается медицинская помощь («предательская фаза»).
Боль: острые, «кинжальные» боли становятся менее выраженными и менее резкими.
Температура тела: через 5–6 ч поднимается до 37,5–38 °С.
Объективные данные: самочувствие пациента улучшается, испуг проходит, бледность кожи менее выражена, дыхание свободное и более глубокое. Субъективное улучшение обманчиво. Чем больше времени прошло, тем интенсивнее тахикардия и заметнее несоответствие между частотой пульса и температурой («ножницы»). Артериальное давление понижается. Дыхание учащенное, язык становится сухим.
Пальпация живота: отмечается вздутие живота, пальпаторно отчетливая ригидность, но уже не доскообразный живот, напряжение выражено в правой подвздошной области не меньше, чем в верхних отделах живота. Положительный симптом Щеткина – Блюмберга. При ректальном исследовании всегда определяется резкая болезненность.

III. Период перитонита развивается через 24 ч и более.
Боль непрерывная, стойкая, интенсивная.
Температура тела до 38–39 °С, выражена тахикардия, пульс слабого наполнения.
Артериальное давление понижено значительно.
Объективные данные: состояние больного тяжелое: ввалившиеся глаза, синюшность губ, лица, частое и поверхностное дыхание, жажда, непрерывная боль в животе. Скорость развития перитонита зависит от количества желудочного содержимого, его кислотности, вида бактерий, величины прободного отверстия, локализации, возраста, сопутствующей патологии.
Пальпация живота: живот вздутый, напряженный, при пальпации резко болезненный.
Выявляются положительные симптомы раздражения брюшины.

Диагностический алгоритм:
1-й этап – выяснение жалоб в зависимости от стадии патологического процесса.
2-й этап – тщательный сбор анамнеза заболевания с динамикой развития.
3-й этап – анализ объективного осмотра пациентов.
4-й этап – применение дополнительных методов исследования:
• Анализы крови: клинический анализ крови, КЩС, амилаза, обзорный рентгеновский снимок органов брюшной полости. При отсутствии перфорации язвенного дефекта – проведение ЭГДС с гемостатическим комплексом (по возможности), при наличии перфорации язвенного дефекта – срочная операция.

Желчная колика у детей

Желчные колики у взрослых только в 5–10% случаев бывают функциональными. В детском и юношеском возрасте желчные колики в большинстве своем (90% случаев) являются функциональными, т. е. они возникают при отсутствии механического препятствия оттоку желчи.

Боль: внезапная, резкая, начинается чаще вечером после плотного ужина. При желчно-пузырной колике боли начинаются чаще в правом подреберье, при холедохеальной колике боль начинается по средней линии живота выше пупка и слегка вправо. Боль при желчной колике часто сопровождается чувством распирания в области печени, пациенту кажется, что нужно наклониться вперед и/или расстегнуть тесный ремень.
Иррадиация болей: при желчно-пузырной колике – в правую лопатку и правую ключицу, при холедохеальной – «опоясывают» оба подреберья до лопаток. Иногда возникает холецистокардиальный синдром (симулирует приступ стенокардии).
Тошнота/рвота: тошнота – очень частый признак, на фоне острых болей многократная рвота (до пустого желудка), приносящая облегчение, особенно если в рвоте присутствует примесь желчи. Для желчных колик характерно также чувство горечи во рту.
Температура тела: приступ чаще сопровождается ознобом и повышением температуры тела с первых минут боли, еще до развития воспаления, что свидетельствует о застое желчи.
Желтуха: если приступ желчной (холедо-хеальной) колики, вызванной движением камней желчного пузыря, не проходит в течение 6 ч, может развиться желтуха. Ранние признаки: желтушность склер, темная моча и обесцвеченный кал (симптомы могут появляться через 6–12 ч приступа).
Живот: вздут, при пальпации максимальная болезненность в точках желчного пузыря и протоков (правое подреберье, под мечевидным отростком). На высоте приступа можно пальпировать напряженный желчный пузырь в правом подреберье. Поколачивание по правой реберной дуге значительно болезненнее, чем по левой.

Алгоритм диагностики:
1-й этап – выяснение жалоб в зависимости от стадии патологического процесса.
2-й этап – тщательный сбор анамнеза заболевания с динамикой развития.
3-й этап – анализ объективного осмотра пациентов.
4-й этап – применение дополнительных методов исследования (клинический анализ крови,
биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ желчного пузыря с оценкой сократительной функции, РХПГ, КТ).

Важно! Повторяющиеся холедохеальные колики у больных с ранее удаленным по поводу желчнокаменной болезни желчным пузырем свидетельствуют об оставленном камне в протоках, сужении большого соска двенадцатиперстной кишки или о заболевании поджелудочной железы

Абсцессы печени (МКБ-10 К75.0)

Абсцессы печени у детей очень редкие и труднодиагностируемые состояния. Частота этой патологии, по разным данным, составляет от 0,006–0,022 до 0,05%. Абсцессы печени наблюдаются в любом возрасте, но значительно чаще у взрослых и детей старшего возраста, у грудных и новорожденных детей – крайне редко.

Причинами возникновения абсцессов печени являются:
1) травмы печени (разрыв паренхимы с образованием внутрипеченочной гематомы),
2) гнойный холангит вследствие нарушения проходимости желчных протоков,
3) осложненное течение деструктивного холецистита,
4) гематогенный занос инфекции при сепсисе,
5) паразитарное поражение (эхинококкоз, альвеококкоз, амебиаз),
6) нагноение кист печени,
7) специфические инфекции.

Боль: тупая боль в правом подреберье, усиливающаяся при дыхании и движениях, при распространении инфекции в плевральную полость – плевральные боли и кашель.
Температура тела: субфебрилитет в начале заболевания, далее, при развитии процесса, гектическая лихорадка.
Объективные данные: в начале заболевания кожные покровы бледные, выражены симптомы интоксикации, снижение аппетита до анорексии, пациент отмечает прогрессирующую слабость, чувство дискомфорта в правом подреберье. Боли могут быть навязчиво тянущие, тупые.
С нарастанием патологического процесса усиливается интоксикация, лихорадка, может появиться желтушность кожи при холангиогенных абсцессах.
Пальпация живота: выявляется гепатомегалия, в зависимости от расположения и размера абсцесса характер увеличения печени различен. Возможно увеличение всего органа, увеличение правой или левой доли, увеличение в нижнем и верхнем направлении, что вызывает компрессию диафрагмы. В такой ситуации затрудняется дыхание. При абсцессах большого размера замечается выпячивание в области правого подреберья или в эпигастральной области, абсцесс левой доли обнаруживается пальпаторно.

Клиническая картина у новорожденных неспецифичная, часто напоминает сепсис. У малышей наиболее часто отмечается бледность кожи, повышение температуры тела, тахипноэ, гепатомегалия, может быть парез кишечника, усиление венозного рисунка на животе, болезненность при пальпации живота, выражен цианоз, пальпируется объемное образование печени. У некоторых новорожденных состояние сопровождается апноэ (37,5%).

Алгоритм диагностики:
1-й этап – выяснение жалоб в зависимости от стадии патологического процесса.
2-й этап – тщательный сбор анамнеза заболевания с динамикой развития.
3-й этап – анализ объективного осмотра пациентов.
4-й этап – применение дополнительных методов исследования (клинический анализ крови,
УЗИ, КТ).

Другие главы из книги: