Глава пятая карманных рекомендаций по
Болям в животе у ребенка – тактика педиатра
Тамразова О.Б.
Специализированное издание,
предназначенное для медицинских и фармацевтических работников.
Кистозные заболевания печени – это целая группа заболеваний, которые могут встречаться в различных комбинациях.
МКБ-10
Врожденные аномалии [пороки развития] желчного пузыря (Q44), желчных протоков и печени
Q44.0 Агенезия, аплазия и гипоплазия желчного пузыря:
• Врожденное отсутствие желчного пузыря.
Q44.1 Другие врожденные аномалии желчного пузыря:
• Врожденный порок развития желчного пузыря.
• БДУ.
• Внутрипеченочный желчный пузырь.
Q44.2 Атрезия желчных протоков.
Q44.3 Врожденный стеноз и стриктура желчных протоков.
Q44.4 Киста желчного протока.
Q44.5 Другие врожденные аномалии желчных протоков:
• Добавочный печеночный проток.
• Врожденный порок желчного протока.
• БДУ.
• Удвоение: желчного протока, пузырного протока.
Q44.6 Кистозная болезнь печени:
• Фиброкистозная болезнь печени.
Q44.7 Другие врожденные аномалии печени:
Добавочная печень.
• Синдром Алажилля.
• Врожденное(-ая): отсутствие печени, гепатомегалия, аномалия печени БДУ.
Чаще данная патология выявляется в раннем детском возрасте, однако иногда данная патология встречается у взрослых, протекая как симптом механической желтухи. В Национальном медико-хирургическом центре за пятилетний период были проанализированы 247 историй болезни взрослых пациентов с механической желтухой, и только у 1,22% причиной были кисты общего желчного протока. Ранняя диагностика и оперативное лечение помогают избежать тяжелых и необратимых изменений желчных путей, печени и поджелудочной железы.
Классификация
Различают пять основных морфологических форм кисты холедоха:
I. Общий желчный проток имеет кистозное расширение.
II. Внепеченочные желчевыводящие пути имеют дивертикулы.
III. Холедохоцеле.
IV. Выявляются множественные кисты как вне-, так и внутрипеченочных желчевыводящих
протоков.
V. Синдром Кароли – имеют место только кисты внутрипеченочных желчевыводящих протоков.
Классическая триада симптомов этой патологии включает боль в животе, перемежающуюся желтуху, наличие опухолевидного образования в правой верхней половине живота. Течение заболевания может быть различным. Нередко вслед за кратковременной желтухой, болевым приступом и лихорадкой наступает продолжительный (до нескольких лет) период затишья, в
течение которого ребенка могут лишь иногда беспокоить боли неопределенного характера. В других случаях атаки холангита, желтухи и боли следуют одна за другой через короткие интервалы. Неразрешающаяся желтуха становится первой и единственной манифестацией болезни, требующей безотлагательного оперативного лечения.
Боль: постоянная или приступообразная, больше в правой половине живота, особенно в области правого подреберья, иногда напоминающая желчные колики.
Температура тела: вне приступа нормальная, на фоне острого состояния от субфебрильной до фебрильной.
Объективные данные: иктеричность склер, желтое окрашивание кожных покровов, пальпируемое опухолеподобное образование в данной области. На фоне нарастания желтухи изменения цвета кала (обесцвеченный) и мочи (темная). Вялость, утомляемость, нарастание интоксикации.
У детей первого года жизни в клинической картине может наблюдаться также увеличение размеров печени, ахоличный (неокрашенный) стул.
Осложнения кисты желчных протоков: холангит, панкреатит, разрыв кисты, сдавление двенадцатиперстной кишки, холангиокарцинома. Причиной абдоминальной боли может быть такое редкое острое хирургическое заболевание, как спонтанная перфорация наружных желчных протоков. В основе этого заболевания лежат различные аномалии развития.
Клинические симптомы определяются истечением желчи в брюшную полость и развитием желчного перитонита, имеющего своеобразное течение. У детей первых месяцев жизни момент перфорации проявляется внезапным резким беспокойством, за которым следует ухудшение общего состояния и нарастание симптомов интоксикации. В других случаях заболевание начинается с внезапного появления острой боли в животе и нарастания симптомов перитонита.
Пальпация живота: объем живота может быть большим, при больших размерах кисты. В некоторых случаях киста холедоха достигает огромных размеров до 2–3 л в объеме. Чаще киста располагается на нижней поверхности печени и/или сращена с ней.
Алгоритм диагностики:
1-й этап – выяснение жалоб в зависимости от стадии патологического процесса.
2-й этап – тщательный сбор анамнеза заболевания с динамикой развития.
3-й этап – анализ объективного осмотра пациентов.
4-й этап – применение дополнительных методов исследования:
• клинический и биохимический анализ крови;
• рентгенологическое исследование, позволяющее визуализировать мягкотканное образование;
• ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчных протоков – стартовый скрининг (учитывая анатомо-топографические особенности внепеченочных желчных протоков и их визуализации, достаточно сложна диагностика холедохолитиаза и аномалий пузырного и общего желчного протоков. Соответственно, для их выявления требуются другие методы);
• ЭГДС – выявляются изменения в области большого дуоденального сосочка (отек, гиперемия, стриктура), недостаточность сфинктера Одди. Атипичное расположение большого дуоденального сосочка – на передней или латеральной стенке может свидетельствовать о кольцевидной поджелудочной железе;
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – заполнение желчных и панкреатических ходов контрастным веществом ретроградно позволяет визуализировать желчные протоки, включая внутрипеченочные желчные ходы, желчный пузырь.
Данное исследование информативно даже при отключенном желчном пузыре, нарушении выделительной функции печени, недостаточности сфинктера Одди. Данное исследование сложное и инвазивное, проводится только в стационаре, полученные результаты помогают в выборе тактики терапии;
• КТ – особый вид рентгенологического исследования, позволяет визуализировать расширенные печеночные протоки вплоть до концевых ходов без введения контрастного вещества, т. к. сама желчь в данном случае выступает как контрастное вещество. Компьютерная томография незаменима при дифференциальной диагностике объемных образований от опухоли, дивертикула, водянки желчного пузыря, абсцесса печени. Этот рентгенологический метод эффективен в диагностике патологических изменений паренхиматозных органов – печени, поджелудочной железы;
• динамическая гепатобилисцинтиграфия (ДГБСГ) – радиоизотопное исследование с помощью короткоживущих изотопов технеция (Тс99m), связано со способностью печени поглощать радиоактивные вещества и выделять их вместе с желчью в систему внепеченочных желчных ходов. Исследование физиологично, не требуется специальной подготовки пациента, с низкой лучевой нагрузкой. С помощью ДГБСГ достоверно диагностируются нарушения концентрационной и сократительной способности желчного пузыря, явления холестаза, стриктуры и сужения внепеченочных желчных ходов и, что очень важно, нарушения деятельности сфинктеров билиарного тракта (Одди, Люткенса, Мириззи). Метод позволяет определять как поглотительную, так и выделительную функцию печени, наблюдать за пассажем желчи по билиарному тракту, выявлять локализацию блока. Метод неэффективен при выявлении конкрементов и стенозов желчевыводящих путей. При оценке сцинтиграмм определяются размеры печени и желчного пузыря, их деформации, степень и равномерность поглощения радиофармпрепарата (РФП), своевременность выхода РФП в кишечник. В случаях когда РФП появляется в двенадцатиперстной кишке натощак, диагностируют недостаточность сфинктера Одди.
Компрессионный стеноз чревного ствола (синдром Данбара)
МКБ-10 в классе IX «Болезни системы кровообращения» 177.4
Компрессионный стеноз чревного ствола (КСЧС) возникает в результате сдавления его внутренними ножками и срединной дугообразной связкой диафрагмы, являясь очень частой причиной хронической ишемии органов пищеварения. Клинически данная патология может
проявляться хронической болью в животе, однако у некоторых людей данная патология может протекать с минимальными симптомами и не требует лечения.
Термин «angina abdominalis» (абдоминальная ишемическая болезнь) был введен в 1903 г. G. Bacelli. Первоначально генез заболевания связывали исключительно с атеросклерозом сосудов брюшной полости, позже появились исследования, показывающие значение других патологий, вызывающих интравазальное сужение сосудов. В 1963 г. P.-T. Harjola сообщил о больном с симптомами «брюшной ангины», причиной которой было экстравазальное сдавление чревного ствола рубцово-измененной ганглионарной тканью чревного сплетения, а в 1965 г. американский врач J.D. Dunbar et al. на основании клинических и ангиографических данных и результатов операций показали, что причиной абдоминальной ишемии у 13 больных было сдавление чревного ствола срединной дугообразной связкой диафрагмы. В англоязычную литературу это явление так и вошло под названием «синдром срединной дугообразной связки», или «синдром Данбара». В современной международной классификации болезней МКБ-10 «Синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты» значится под кодом 177.4 в классе IX «Болезни системы кровообращения».
Боль: в эпигастральной области, связанные с приемом пищи или с физической нагрузкой.
Боли чаще малоинтенсивные, но длительные и раздражающие. Боль возникает через 15–20 мин после еды, стихает через 1–2 ч и зависит от объема принятой пищи. Страх перед возобновлением болей нередко заставляет больных ограничивать ее количество. Иногда больные связывают появление приступа с приемом холодной, острой, сладкой пищи.
Температура тела: нормальная, но у некоторых детей отмечается озноб, без подъема температуры тела.
Объективные данные: жалобы на астении, головные боли, головокружения, повышенную утомляемость. При аускультации у части больных выявили систолический шум в области чревного ствола (по средней линии между мечевидным отростком и пупком). При пальпации живота боли больше в эпигастрии или над пупком, иногда выражена пульсация аорты, но чаще боли мало локализованы.
Алгоритм диагностики:
1-й этап – выяснение жалоб в зависимости от стадии патологического процесса.
2-й этап – тщательный сбор анамнеза заболевания с динамикой развития.
3-й этап – анализ объективного осмотра пациентов.
4-й этап – применение дополнительных методов исследования:
• клинический и биохимический анализ крови,
• УЗИ органов брюшной полости с дуплексным сканированием непарных висцеральных артерий и почечных сосудов,
ЭГДС для исключения воспаления желудка и двенадцатиперстной кишки,
• ирригография, колодинамическое исследование и эндоректальная ультрасонография для исключения патологии со стороны толстой кишки и аноректальной зоны.
Показания к хирургическому лечению – упорный болевой синдром, ухудшающий качество жизни больного, и гемодинамически значимый КСЧС. В случаях когда КСЧС компенсирован, назначаются анальгетики и спазмолитики, проводится контроль доплерографии.
Гинекологическая патология как причина абдоминального синдрома
По данным разных авторов, частота встречаемости болей в нижней части живота у девочек (девушек) в 10–12% связана с гинекологической сферой. По данным Измайловской детской городской клинической больницы за 2009 г., наиболее частой причиной абдоминального синдрома у девочек явились объемные образования яичников (около 45%), овуляторный синдром около 22% и около 15% первичная дисменорея и апоплексия яичников. При остром болевом синдроме часто необходимо проведение дифференциального диагноза между гинекологической патологией и острым аппендицитом. По мнению специалистов, всех девочек с острым или хроническим абдоминальным синдромом (особенно при болях внизу живота) должен осматривать детский гинеколог, это способствует ранней диагностике гинекологических проблем в молодом возрасте и улучшению репродуктивного здоровья в будущем.
Болевой абдоминальный синдром при апоплексии яичника
Апоплексия яичника – это внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, которое сопровождается нарушением целостности его ткани с возможным кровотечением в брюшную полость. Данные изменения чаще происходят во второй фазе менструального цикла. По данным гинекологов, в 85% случаев происходит апоплексия правого яичника.
МКБ-10
N83.0 Геморрагическая фолликулярная киста яичника.
N83.1 Геморрагическая киста желтого тела.
Формы апоплексии яичника:
• анемическая форма – ведущим симптомом является внутрибрюшное кровотечение,
• болевая форма – характерный выраженный болевой синдром, который может сопровождаться тошнотой и лихорадкой,
• смешанная форма – могут быть в равной степени выражены симптомы анемической и болевой формы.
Боль чаще острая, с локализацией в нижних отделах живота.
Температура тела: нормальная или субфебрильная.
Объективные данные: выражена бледность кожи, отмечается слабость, головокружение, предобморочное состояние, холодный пот. Могут отмечаться выделения из половых путей. Тахикардия и гипотония, характерны признаки нарастающей анемии при динамическом исследовании гемограммы. У некоторых пациентов может отмечаться тошнота, рвота однократно.
Пальпация живота: болезненность при пальпации в нижних отделах живота, незначительное напряжение мышц в подвздошных областях, умеренно выраженные симптомы раздражения брюшины на стороне поражения, матка обычных размеров и
консистенции, может пальпироваться увеличенный, болезненный яичник. Перкуторно определяется жидкость в брюшной полости, нависание заднего и/или бокового сводов влагалища.
Ультразвуковая картина: один из яичников увеличен в размерах, зона пониженной эхогенности в одном из полюсов яичника, определяется свободная жидкость в брюшной полости при анемической форме апоплексии яичника. При сочетании усугубления клинических симптомов и увеличения количества свободной жидкости в брюшной полости и полости малого таза при ультразвуковом исследовании необходимо экстренное оперативное лечение.
Абдоминальный синдром у девочек при объемных образованиях яичников
Варианты опухолевидных образований у детей:
Кисты яичников:
• параовариальные кисты,
• функциональные кисты яичников,
• фолликулярная киста,
• киста желтого тела,
• эндометриоидные кисты яичников.
Герминогенные опухоли яичников:
• тератомы (зрелые и незрелые),
• дисгерминомы.
Истинные эпителиальные опухоли:
• серозные цистаденомы,
• муцинозные цистаденомы.
Гонадобластомы.
Опухоли стромы полового тяжа.
Липидоклеточные опухоли.
Перекручивание яичника (ножки яичника и маточной трубы)
МКБ-10 N83.5
Перекручивание яичника, ножки яичника и маточной трубы может быть частичным – на 180º или полным – на 360º, 720º.
Боль: внезапная, интенсивная, в нижних отделах живота. Боль может напоминать колики, иногда картина развивается на фоне запора.
Температура тела: может быть нормальная или субфебрильная (не выше 37,5 ºС).
Объективные данные: выражена бледность кожных покровов, тахикардия, холодный пот, может отмечаться тошнота и рвота.
Пальпация живота: отмечается напряжение передней брюшной стенки, могут быть сомнительные/положительные симптомы раздражения брюшины, однако в первые часы заболевания воспалительных изменений в анализе крови нет. При пальпации живота отмечается болезненность образования в проекции придатков матки, с резким нарастанием боли при попытке его смещения. Важно: при перекручивании нормального придатка слева боль интенсивная при нарушении венозного оттока, но при нарушении артериального может уменьшаться, что принимают за улучшение состояния, а это приводит к поздней диагностике и удалению некротизированного яичника.
Ультразвуковая картина. Эхографическая картина, как правило, малоспецифична и зависит от степени перекрута и сопутствующей патологии яичника. На эхограммах можно отметить увеличение яичника, изменение его структуры, иногда яичник имеет вид комплексного образования с перегородками и эхопозитивной взвесью. Важно проведение цветовой доплерографии, позволяющей выявить наличие кровотока в яичнике. Отсутствие кровотока свидетельствует о некрозе яичника, что является плохим прогностическим признаком.
Воспалительные процессы органов малого таза у девочек, протекающие с абдоминальными болями
МКБ-10
N70.0 Острый сальпингит и оофорит.
N71.0 Острые воспалительные болезни матки.
N73.3 Острый тазовый перитонит у женщин.
Боль: внизу живота, могут отмечаться боли в области таза, длительные, носящие тянущий характер. Боли могут быть постоянными или кратковременными, которые беспокоят в течение нескольких дней или недель. На фоне выраженного воспаления с гнойным компонентом может развиваться воспаление в малом тазу с полной клинической картиной перитонита. Иррадиация боли может быть в верхний квадрант живота и поясницу, усиливаясь при движении или дефекации.
Температура тела: в начале заболевания нормальная, но с ощущением озноба, далее при развитии гнойного процесса лихорадка от субфебрильной до фебрильной.
Объективные данные: вялость, снижение аппетита, общее недомогание, у некоторых пациентов может отмечаться рвота, тошнота, неустойчивый стул со склонностью к поносам, могут отмечаться гнойные выделения из влагалища. При нарастании гнойного процесса (микроперфорации гнойника в брюшную полость) нарастает тахикардия, отмечаются положительные симптомы раздражения брюшины. У девушек, живущих половой жизнью, возможен вагинальный осмотр, при котором отмечается болезненность при смещении шейки матки. При вагинальном или ректальном осмотре можно пропальпировать опухолевидное образование с одной или двух сторон от матки с нечеткими контурами, болезненное при пальпации.
Ультразвуковая картина. При УЗИ органов малого таза можно выявить значительное увеличение размеров яичников (с одной или двух сторон) с изменением его структуры (до гнойного расплавления органа). При выявлении кистозного компонента в области яичника
с выпотом жидкости в брюшную полость можно предположить тубоовариальный абсцесс. Воспалительные изменения придатков имеют широкий спектр вариантов изображения – от правильной формы образований с четкими внутренними контурами до бесформенных, плохо очерчиваемых конгломератов. Дифференциальный диагноз следует проводить с аппендикулярным абсцессом, опухолями яичников сложного строения и прервавшейся внематочной беременностью у сексуально активных подростков.
Дифференциальный диагноз следует проводить с аппендикулярным абсцессом, опухолями яичников сложного строения и прервавшейся внематочной беременностью у сексуально активных подростков.
Абдоминальный синдром при внематочной беременности
Данная патология ранее у детей не рассматривалась, однако, учитывая факт раннего начала половой жизни у подростков, внематочная беременность может встретиться в педиатрической практике. При обращении девушки в стационар с острой абдоминальной болью следует помнить о возможности гинекологической патологии и внематочной беременности. Прицельно нужно уточнять при сборе анамнеза, были ли у девочки половые отношения. Использование внутриматочных или гормональных «экстренных» контрацептивов, наличие в прошлом воспалительных гинекологических заболеваний или перевязка маточной трубы повышают риск развития внематочной беременности.
МКБ-10
О00 Внематочная (эктопическая) беременность.
О00.0 Абдоминальная (брюшная) беременность.
О00.1 Трубная беременность.
О00.2 Яичниковая беременность.
О00.8 Другие формы внематочной беременности.
О00.9 Внематочная беременность неуточненная.
Боль как ведущий симптом, чаще в нижних отделах живота с иррадиацией в задний проход, лопатку, даже в ключицу. При вагинальном обследовании может отмечаться боль при смещении шейки матки.
Температура тела: нормальная.
Объективные данные: отсутствие месячных в течение 6–8 нед., субъективные признаки беременности, утомляемость, тошнота, рвота, могут быть кровянистые мажущие выделения из влагалища. Редкие признаки – разжиженный стул, метеоризм. При вагинальном обследовании может отмечаться боль при смещении шейки матки, величина матки меньше предполагаемого срока беременности.
Ультразвуковая картина. Выделяют 3 основных варианта внематочной беременности: прогрессирующая, прервавшаяся, неразвивающаяся.
Абдоминальная боль при овуляторном синдроме
Овуляторный синдром – наиболее частая причина абдоминальных болей у девочек-подростков. Овуляторным синдромом называют выраженные болевые ощущения у девушки в середине менструального цикла, когда боль связана с выходом доминантного фолликула из яичника. При отсутствии в анамнезе аппендэктомии и боли в правых отделах живота следует проводить дифференциальный диагноз с острым аппендицитом.
Абдоминальные боли при дисменорее
Дисменорея – это состояние, характеризующееся схваткообразными болями в нижних отделах живота во время менструации. При данном синдроме боль в животе появляется в начале менструации и длится около 8–72 ч, распространенность данного синдрома, по данным разных авторов, от 45 до 95%.
МКБ-10
N94.4 Первичная дисменорея.
N94.5 Вторичная дисменорея.
N94.6 Дисменорея неуточненная.
Алгоритм диагностики:
1-й этап – выяснение жалоб в зависимости от стадии патологического процесса.
2-й этап – тщательный сбор анамнеза заболевания с динамикой развития болей, фазой менструального цикла. При подозрении на гинекологическую патологию обязательно необходимо уточнять наличие половой жизни, применение контрацептивов, травмы половых органов или живота.
3-й этап – анализ объективного осмотра пациентов, для девочек с острой болью в животе необходим осмотр детского гинеколога.
4-й этап – применение дополнительных методов исследования:
• клинический и биохимический анализ крови,
• УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза с полным мочевым пузырем с дуплексным сканированием сосудов придатков матки, для девушек, живущих половой жизнью, – УЗИ вагинальным датчиком,
• вагинальный или ректальный осмотр гинеколога.
В настоящее время выделяется группа ОСТРЫХ «ПОГРАНИЧНЫХ» ЗАБОЛЕВАНИЙ, лечение которых на ранних стадиях возможно неоперативным путем.
Острый панкреатит (МКБ-10 К85)
Различают острый и хронический панкреатит. Острый панкреатит – воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, обусловленное ферментативным аутолизом, вызванным различными причинами. Термином "хронический панкреатит" обозначают прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, протекающее более 6 мес., которое характеризуется проявлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо- и эндокринной функции железы.
Формы острого панкреатита:
• интерстициальный,
• геморрагический,
• острый панкреонекроз,
• гнойный панкреатит.
Боль: при остром панкреатите болевой синдром может быть от умеренного до резко выраженного – вплоть до болевого шока. Продолжительность болевого приступа – от нескольких минут до нескольких суток. Боли локализуются в верхней половине живота, в области пупка, иногда отдают в спину или бедро. Ребенок беспокоен, он ищет положение, успокаивающее боль, чаще лежит на левом боку, может быть коленно-локтевое положение. Некоторые дети спят на животе в коленно-локтевом положении.
Основные локальные симптомы при остром панкреатите:
• Симптом Керте – локальное мышечное напряжение над пупком в области левой и правой прямых мышц соответственно проекции ПЖ на переднюю брюшную стенку.
• Симптом Кача – резкая болезненность у наружного края левой прямой мышцы живота на уровне 4–7 см выше пупка.
• Симптом Мейо – Робсона – болезненность (и припухлость) при пальпации в левом ребернопозвоночном углу.
• Симптом Воскресенского – болезненность, выявляемая при нанесении ударов на уровне XII грудного и II поясничного позвонков (область прилегания поджелудочной железы к позвоночному столбу).
• Симптом Бергмана – Калька – гиперестезия кожи в области слева от пупка до левого реберно-позвоночного угла.
• Френикус-симптом положительный слева.
• Симптом «косо идущего тяжа» – тестоватое напряжение левой косой мышцы передней брюшной стенки
Болезненные точки при пальпации живота у пациента с острым панкреатитом представлены на рис. 14.
Точка Дежардена – зона проекции головки ПЖ, расположена на линии, соединяющей пупок с верхушкой правой подмышечной впадины, на расстоянии 4–5 см от пупка.
Точка Мейо – Робсона – зона проекции хвоста ПЖ, расположена на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги.
Точка Кача – расположена по наружному краю левой прямой мышцы живота на уровне 4–7 см (в зависимости от роста ребенка) выше пупка. Болезненность в этой точке характерна для поражения тела и хвоста ПЖ.
Зона Шоффара определяется справа и вверх от пупка на 3–5 см и соответствует проекции луковицы ДПК, головки ПЖ и общего желчного протока.
Зона Губергрица находится симметрично слева.
Рисунок 14. Проекция болевых точек на переднюю брюшную стенку при патологии поджелудочной железы
Встречаются и безболевые варианты острого панкреатита. Температура при остром панкреатите может быть нормальной, субфебрильной или повышенной. Высокая лихорадка развивается при обширном некрозе органа, гнойном панкреатите, осложненном сепсисом, пневмонией. В результате тяжелых форм заболевания могут образовываться кисты, абсцессы, свищи поджелудочной железы, при повреждении островковых клеток может развиться сахарный диабет.
Для острого панкреатита характерны диспептические расстройства: снижение аппетита, тошнота, рвота, не приносящая облегчения, запор или частый жидкий зловонный стул.
Алгоритм диагностики:
1-й этап – выяснение жалоб в зависимости от стадии патологического процесса.
2-й этап – тщательный сбор анамнеза заболевания с динамикой развития болей, связь с приемом пищи.
3-й этап – анализ объективного осмотра пациентов, оценка физического развития и дефицитных состояний.
4-й этап – применение дополнительных методов исследования:
• клинический и биохимический анализ крови (липаза, амилаза мочи, общий белок, белковые фракции, ферменты печени, холестерин),
• УЗИ органов брюшной полости, постпрандиальный тест,
• МРТ ХПГ.
Острый мезентериальный лимфаденит – воспаление лимфатических узлов брыжейки кишечника – довольно частое заболевание в детском возрасте.
Классы МКБ-10 / I00-I99 / I80-I89 /
I88
Исключено:
острый лимфаденит, кроме брыжеечного (L04.-)
увеличение лимфатических узлов БДУ (R59.-)
болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде генерализованной лимфаденопатии (B23.1)
I88.0 Неспецифический брыжеечный лимфаденит
Брыжеечный лимфаденит (острый) (хронический)
I88.1 Хронический лимфаденит, кроме брыжеечного
Аденит} хронический, любого лимфатического
Лимфаденит} узла, кроме брыжеечного
I88.8 Другие неспецифические лимфадениты
I88.9 Неспецифический лимфаденит неуточненный
Лимфаденит БДУ
Алгоритм диагностики:
1-й этап – выяснение жалоб в зависимости от стадии патологического процесса.
2-й этап – тщательный сбор анамнеза заболевания с динамикой развития болей, связь с приемом пищи и изменением положения тела.
3-й этап – анализ объективного осмотра пациентов, для более точной диагностики данного заболевания существуют дополнительные физикальные методы исследования, такие как: проверка симптома Мак-Фаддена – это появление болезненности по краю
прямой мышцы живота на 3–5 см ниже пупка; проверка симптома Клейна – при перевороте больного со спины на левый бок происходит миграция болевой точки в ту же сторону. Показательной является болезненность при надавливании по ходу воображаемой линии, соединяющей правую подвздошную область с левым подреберьем – симптом Штернберга.
4-й этап – применение дополнительных методов исследования:
• клинический и биохимический анализ крови,
• УЗИ органов брюшной полости,
• ЭГДС,
• КТ брюшной полости,
• лапароскопия с интраоперационной биопсией мезентериальных лимфатических узлов при тяжелом течении заболевания.
Патология мочевых путей
При урологических заболеваниях боль в животе – нередко единственный и наиболее ранний симптом латентно текущего заболевания. Абдоминальный синдром у этих больных имеет отличительные особенности. Чаще всего (более чем в 70% случаев) боли бывают непродолжительными и носят приступообразный характер, иногда они интенсивные и иррадиирущие в паховую область, половые органы.
Почечная колика
Классы МКБ-10 / N00-N99 / N20-N23
Мочекаменная болезнь (N20-N23)
N20 Камни почки и мочеточника
Включено: калькулезный пиелонефрит.
Исключено: с гидронефрозом (N13.2)
последние изменения: январь 2010
N21 Камни нижних отделов мочевых путей
Включены: с циститом и уретритом
N22* Камни мочевых путей при болезнях, классифицированных в других рубриках
N23 Почечная колика неуточненная
Почечная колика отличается от острого аппендицита резко выраженной болью в поясничной области с иррадиацией в бедро, половые органы. Развивается учащенное мочеиспускание. Живот обычно остается мягким, умеренно болезненным на стороне поражения. В моче можно обнаружить эритроциты, иногда большое количество солей.
Однако типичная картина почечной колики наблюдается далеко не всегда. Нередко при правосторонней почечной колике отмечается боль и появляется напряжение брюшных мышц в правой подвздошной области. Вне приступа ребенок спокоен, состояние его вполне удовлетворительное. Диагностике помогает ультразвуковое исследование или обзорная рентгенограмма брюшной полости, на которой можно обнаружить тень увеличенной или дистопированной почки, а также конкременты. Иногда приходится проводить экскреторную урографию. Нередко у детей старшего возраста абдоминальный синдром возникает при правостороннем гидронефрозе, что необходимо учитывать в дифференциальной диагностике острого аппендицита.
Алгоритм диагностики:
1-й этап – выяснение жалоб в зависимости от стадии патологического процесса.
2-й этап – тщательный сбор анамнеза заболевания с динамикой развития болей, связь с приемом пищи и изменением положения тела.
3-й этап – анализ объективного осмотра пациентов, для более точной диагностики данного заболевания существуют дополнительные физикальные методы исследования, такие как:
проверка симптома Мак-Фаддена – это появление болезненности по краю прямой мышцы живота на 3–5 см ниже пупка; проверка симптома Клейна – при перевороте больного со спины на левый бок происходит миграция болевой точки в ту же сторону. Показательной является болезненность при надавливании по ходу воображаемой линии, соединяющей правую подвздошную область с левым подреберьем – симптом Штернберга.
4-й этап – применение дополнительных методов исследования:
• клинический и биохимический анализ крови,
• УЗИ органов брюшной полости,
• ЭГДС,
• КТ брюшной полости,
• лапароскопия с интраоперационной биопсией мезентериальных лимфатических узлов при тяжелом течении заболевания.
Другие главы из книги:
- Глава 2. Подходы к организации питания беременных женщин и кормящих матерей
- Глава 3. Питание здорового ребенка первого года жизни
- Глава 4. Острые респираторные вирусные инфекции у детей
- Глава 5. Прорезывание зубов у детей
- Глава 6. Современные аспекты вакцинопрофилактики у детей
- Глава 7. Бронхиальная астма у детей
- Глава 8. Аллергический ренит у детей
- Глава 9. Заболевания системы пищеварения у детей: подходы к диагностике и рациональная терапия
- Глава 10. Заболевания ЛОР-ОРГАНОВ у детей
- Глава 11. Современный взгляд на микробиомсберегающую терапию при применении антибиотиков у детей с острыми респираторными инфекциями: стремление к совершенству
- Глава 12. Пищевая аллергия у детей: причины, симптомы, лечение
- Глава 13. Возможности элиминационно-ирригационной терапии в лечении и профилактике заболеваний верхних дыхательных путей
© Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.
