Врачебная тактика при боли в животе

Глава пятая карманных рекомендаций по
Болям в животе у ребенка – тактика педиатра
Тамразова О.Б.
Специализированное издание,
предназначенное для медицинских и фармацевтических работников.

⇐  Назад к содержанию 

У большинства детей острая боль в животе вызвана нехирургическими причинами, однако врач прежде всего обязан исключить угрожающие жизни состояния, требующие хирургического вмешательства, и, следовательно, дифференцировать болезни, требующие быстрой диагностики и немедленного лечения.

Следует помнить, что любые болевые ощущения дети младшего возраста локализуют в области пупка, что, естественно, не является надежным диагностическим критерием. Дети старшего возраста тоже могут неточно локализовать боль, поэтому более важна роль объективных локальных данных обследования. Степень опасности и неотложности мероприятий при ведущем симптоме острой боли в животе представлена в табл. 15.

Таблица 15. Степень неотложности диагностических и лечебных мероприятий при ведущем симптоме острой боли в животе (М. Хертл, 1990)



Первый этап диагностики

На первом этапе исключают наиболее опасные заболевания, требующие немедленной помощи. Признаки, указывающие на необходимость неотложных мероприятий: тяжелое общее состояние с испуганным выражением лица, запавшими глазами, заострившимся носом, беспокойством, сосудистым коллапсом, остро возникшая боль в животе, рвота, защитное напряжение мышц брюшной стенки, задержка стула, газов или диарея, метеоризм.

Необходимы подробные сведения о принятых накануне абдоминального болевого синдрома лекарствах, т. к. некоторые из них могут стать причиной боли в животе (эритромицин, салицилаты, НПВП и др.). Нередко родители для облегчения боли самостоятельно дают лекарства ребенку. Наиболее часто – спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), анальгин, реже – ферменты, желчегонные, антациды. Динамика боли под влиянием медикаментов является очень ценной информацией. Тактика, предложенная B.R. King в 1997 г., при острой боли в животе на основании данных расспроса представлена в табл. 16.

Таблица 16. Лечебно-тактический алгоритм при острой абдоминальной боли у детей (B.R. King, 1997)



В понятие «острый живот» включают аппендицит, инвагинацию, непроходимость кишечника и перитонит. Эти состояния требуют особенно тщательной дифференциальной диагностики. Основные этапы диагностики представлены в табл. 17.

Таблица 17. Схема обследования при «остром животе» (М. Хертл, 1990)



Второй этап диагностики

После исключения заболеваний, требующих немедленной хирургической помощи, проводят дифференциальную диагностику опасных, но не хирургических заболеваний: острый энтерит с эксикозом, пневмония, миокардит, эклампсия, уролитиаз, менингит, отравления, инородные тела и т. п. На данном этапе важным является поиск ведущих, ключевых признаков. Необходимо особое внимание обратить на анамнез (длительность болевого синдрома, острота боли, ее характер, локализация, сопутствующие боли симптомы – диарея, одышка, цианоз, рвота, сумеречное состояние, лихорадка и др.).

Лабораторно-инструментальное исследование должно проводиться в минимально-оптимальном объеме и с целевой направленностью. Время, затраченное на обследование, уменьшает возможность адекватных неотложных терапевтических мероприятий, поэтому к сложным исследованиям прибегают только в крайних случаях, а не в первую очередь. 

Дополнительные методы диагностики при острой боли в животе:

• клинический общий анализ крови для оценки выраженности воспалительного процесса; общий анализ мочи;
• обзорная рентгенограмма брюшной полости в вертикальной позиции пациента для исключения кишечной непроходимости, перфорации полого органа, диафрагмальной грыжи;
• УЗИ брюшной полости для исключения изменений в червеобразном отростке, почках, печени, желчном пузыре, селезенке, поджелудочной железе, органах малого таза у девочек;
• фиброэзофагогастродуоденоскопия при подозрении на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
• лапароскопия при невозможности диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости неинвазивными методами (хирургический стационар).

Лабораторное исследование должно следовать за клиническими данными, полученными при обследовании ребенка. При необходимости лабораторное исследование дополняется биохимическим анализом крови, мочи, ликвора, рентгенограммой грудной клетки при подозрении на пневмонию.

Атипичные формы заболевания чаще встречаются у детей раннего возраста с фоновыми состояниями (рахит, недостаточность питания, анемия), а также с органическим поражением ЦНС. Необходимо помнить о «масках» острого живота (ложноабдоминальный синдром).

Третий этап диагностики

Возможен только после исключения опасных состояний: дифференцируют заболевания, протекающие с синдромом хронической рецидивирующей боли. Поскольку это чаще всего гастроэнтерологические заболевания, то объем исследования может быть расширен с учетом информативности, доступности и целесообразности. В зависимости от локализации болевого синдрома предлагается следующая тактика, представленная в табл. 18. Точный диагноз при боли в животе основывается прежде всего на тщательно собранном
анамнезе, данных осмотра, дополненных несколькими простыми лабораторно-инструментальными методами.

Оценка интенсивности боли

Для понимания фармакотерапии абдоминальной боли при каждом конкретном заболевании вначале необходимо оценить интенсивность боли. На сегодняшний день для взрослых существует несколько моделей шкал оценки интенсивности боли. Часть из них возможно использовать уже с возраста 3 лет и ранее (табл. 18–20).

Таблица 18. Тактика врача при хронической боли в зависимости от ее локализации [2]



1. Визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ: VAS)
VAS представляет собой отрезок прямой длиной 10 см. Начало отрезка соответствует отсутствию болевого ощущения («боли нет»), а конечная точка отражает нестерпимую (мучительную) боль. Линия может быть проведена как горизонтально, так и вертикально. Пациент делает на ней отметку, которая соответствует интенсивности боли в данный момент.

Расстояние между началом отрезка («боли нет») и сделанной отметкой измеряется в сантиметрах (дробные цифры округляют до целого). Каждый сантиметр на линии соответствует 1 баллу.

Оценка:
• 0–2 см – боль слабая,
• от 2 до 4 см – умеренная,
• от 4 до 6 см – сильная,
• от 6 до 8 см – сильнейшая,
• от 8 до 10 см – невыносимая.

2. Цифровая рейтинговая (числовая ранговая) шкала боли (ЦРШ: NRS) (табл. 19)
NRS состоит из последовательного ряда чисел от 0 до 10. Пациенты оценивают интенсивность боли цифрами: 0 – боль отсутствует, 5 – умеренная боль и 10 – самая интенсивная.

Таблица 19. Цифровая рейтинговая (числовая ранговая) шкала боли (ЦРШ: NRS)



3. Вербальная описательная шкала (ВОШ: VRS)
VRS наибольшим образом подходит для пациентов с дислексией, аутизмом, слабоумием, детей, пожилых пациентов с нарушением когнитивных функций. Боль определяется по степени ее нарастания. Эти определения последовательно нумеруются от меньшей тяжести к большей.

Используется ряд оценки:
0. боли нет,
1. слабая боль,
2. умеренная боль,
3. сильная боль,
4. очень сильная,
5. нестерпимая (невыносимая) боль.

Пациент выбирает слово, наиболее точно соответствующее его ощущениям.

4. Шкала лиц (FPS)
Шкала FPS – это наиболее подходящая шкала оценки интенсивности боли для детей. С успехом может применяться у детей с органическим поражением ЦНС, аутизмом, когнитивными расстройствами. Ребенку предлагается изображение ряда лиц (рис. 26), которое в наибольшей степени соответствует его боли.

Опросник (анкета) Мак-Гилла (McGiIl Pain Questionnaire, MPQ)

Анкета MPQ разработана в 1975 г. профессором Ronald Melzack в Монреале (Канада) и переведена на несколько языков (табл. 20).
Опросник Мак-Гилла представляет собой анкету, содержащую различные характеристики боли. Качественные особенности боли разделены на три большие группы:

1. Сенсорно-дискриминативные (ноцицептивные пути проведения).
2. Мотивационно-аффективные (ретикулярная формация и лимбические структуры).
3. Когнитивно-оценочные (кора головного мозга).
Опросник содержит 20 позиций со словами, разделенными на четыре группы:
1. 10 слов, определяющих сенсорные аспекты.
2. 5 слов, описывающих аффективные аспекты.
3. 1 слово, описывающее когнитивно-оценочный аспект.
4. 4 многоаспектных слова.

Рисунок 26. Изображение шкал оценки абдоминальной боли



Краткий опросник боли BRIEF PAIN INVENTORY

1. В течение жизни каждый человек испытывает боль: головную, зубную, боль в суставах или мышцах. Испытывали ли Вы сегодня какую-либо боль, отличающуюся от перечисленных?
1 – да, 2 – нет.

2. Заштрихуйте область, в которой Вы испытываете боль. Место наибольшей болезненности пометьте крестиком X.

3. Пожалуйста, обведите цифру, соответствующую наиболее сильной боли, которую Вы испытывали за последние 24 ч.
Нет 0 – 1– 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Невыносимая боль.

4. Пожалуйста, обведите цифру, соответствующую самой слабой боли, которую Вы испытывали за последние 24 ч.
Нет 0 – 1– 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Невыносимая боль.

5. Пожалуйста, обведите цифру, соответствующую средней боли, которую Вы испытывали за последние 24 ч.
Нет 0 – 1– 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Невыносимая боль.

6. Пожалуйста, обведите цифру, соответствующую боли, которую Вы испытываете сейчас.
Нет 0 – 1– 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Невыносимая боль.

7. Какие лекарства Вы принимаете для облегчения боли?

8. Насколько боль уменьшилась под действием медикаментов за последние 24 ч?
Не изменилась
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Полностью уменьшилась.

9. Насколько за последние 24 ч боль влияла на
А. Повседневную активность
Не влияла 0 – 1– 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Очень влияла.
В. Настроение
Не влияла 0 – 1– 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Очень влияла.
С. Способность ходить
Не влияла 0 – 1– 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Очень влияла.
D. Способность выполнять работу по дому
Не влияла 0 – 1– 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Очень влияла.
Е. Отношения с людьми
Не влияла 0 – 1– 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Очень влияла.
F. Сон
Не влияла 0 – 1– 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Очень влияла.
G. Способность получать удовольствие
Не влияла 0 – 1– 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Очень влияла.

Таблица 20. Лингвистическая адаптация русскоязычной версии SF-MPQ-2, концептуально эквивалентная оригиналу

SF-MPQ-2. ©R. Melzack and Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials (IMMPACT), 2009. Все права защищены. Информацию о разрешении использования опросника можно получить на сайте
www.immpact.org



Шкала оценки боли у новорожденных/детей до 1 года (Neonatal Infant Pain Scale, NIPS)

Шкала оценки боли у новорожденных/детей до 1 года – это поведенческий инструмент оценки боли у детей, родившихся как доношенными, так и недоношенными (табл. 21).

Таблица 21. Шкала оценки боли у новорожденных/детей до 1 года (Neonatal Infant Pain Scale, NIPS)


Она включает оценку следующих параметров:

1. Выражение лица.
2. Плач.
3. Дыхание.
4. Руки.
5. Ноги.
6. Состояние возбуждения.

Уровень боли выражен в виде суммы баллов за каждый из шести параметров; минимально возможная сумма баллов – 0, максимально возможная – 7 (Lawrence et al., 1993). Сумма баллов выше трех означает наличие боли.

Поведенческая шкала FLACC (face, legs, activity, cry, consolability) для детей до 3 лет

Шкала учитывает выражение лица, движения ног, характер крика, а также насколько ребенок поддается успокаиванию и особенности его поведения (табл. 22). Общая оценка по шкале FLАСС равна сумме баллов по всем пунктам описания. Минимальная оценка равна
0, максимальная – 10 баллам. Чем выше оценка, тем сильнее боль и тем хуже себя чувствует ребенок.

Таблица 22. Поведенческая шкала FLACC (face, legs, activity, cry, consolability) для детей до 3 лет

---

Другие главы из книги:

• Глава 2. Подходы к организации питания беременных женщин и кормящих матерей
• Глава 3. Питание здорового ребенка первого года жизни
• Глава 4. Острые респираторные вирусные инфекции у детей
• Глава 5. Прорезывание зубов у детей 
• Глава 6. Современные аспекты вакцинопрофилактики у детей
• Глава 7. Бронхиальная астма у детей
• Глава 8. Аллергический ренит у детей
• Глава 9. Заболевания системы пищеварения у детей: подходы к диагностике и рациональная терапия
• Глава 10. Заболевания ЛОР-ОРГАНОВ у детей
• Глава 11. Современный взгляд на микробиомсберегающую терапию при применении антибиотиков у детей с острыми респираторными инфекциями: стремление к совершенству
• Глава 12. Пищевая аллергия у детей: причины, симптомы, лечение 
• Глава 13. Возможности элиминационно-ирригационной терапии в лечении и профилактике заболеваний верхних дыхательных путей

---

© Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.