Глава пятая карманных рекомендаций по
Болям в животе у ребенка – тактика педиатра
Тамразова О.Б.
Специализированное издание,
предназначенное для медицинских и фармацевтических работников.
Существует несколько фундаментальных принципов лечения боли:
• Верить жалобам ребенка на боль.
• При лечении острой боли в первую очередь должна быть предусмотрена этиотропная и патогенетическая терапия.
• Боль должна быть устранена как можно раньше и быстрее.
• Выбор анальгетика должен быть сделан в соответствии с выраженностью болевого синдрома.
• Обезболивающий эффект оценивает пациент, а не врач.
Основными направлениями купирования болевого абдоминального синдрома являются следующие:
• Этиопатогенетическое лечение основного заболевания.
• Нормализация моторно-эвакуаторных расстройств.
• Снижение висцеральной чувствительности.
• Коррекция механизмов восприятия боли.
С целью купирования абдоминального болевого синдрома В.Т. Ивашкиным еще в 2002 г. был предложен ступенчатый подход (рис. 27). Проблема рационального обезболивания в детской гастроэнтерологии имеет свои особенности: реже, чем у взрослых, используются НПВП, психотропные препараты, наркотики. Этиопатогенетическое лечение заболеваний органов пищеварения представлено в соответствующей литературе и не входит в данное пособие.
Рисунок 27. Ступенчатый алгоритм выбора препаратов для купирования хронической боли в животе в зависимости от ее интенсивности и ведущего механизма развития
Нарушения двигательной функции органов желудочно-кишечного тракта играют основную роль в формировании не только болевого синдрома, но и большинства диспептических расстройств (чувство переполнения в желудке, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, метеоризм, диарея, запоры). Растяжение гладких мышц желудочно-кишечного тракта, превышающее предельную физиологическую эластичность, сопровождается характерными болевыми ощущениями. Большинство из указанных выше симптомов наблюдается как при гипокинетическом, так и гиперкинетическом типе дискинезии. Лечебные мероприятия, направленные на устранение дискинетических расстройств (самостоятельных при функциональной патологии или сопутствующих воспалению), включают нормализацию питания, моторно-эвакуаторной функции пищевода, желудка и кишечника, психофармакотерапию. При гипомоторике, стазе, рефлюксоподобном и дискинетическом вариантах используются прокинетики.
Физиологическими эффектами прокинетиков являются:
• Повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера.
• Повышение эвакуаторной функции желудка.
• Нормализация соотношения фаз мигрирующего моторного комплекса.
• Повышение антродуоденальной координации.
• Повышение продуктивной перистальтики кишки.
• Повышение сократительной способности желчного пузыря.
Метоклопрамид (Церукал), диклопрамид являются первыми прокинетиками. В основе их действия лежит блокада дофаминовых рецепторов, вследствие чего подавляются рвотный рефлекс, тошнота, икота. Важными свойствами метоклопрамида являются способность повышать тонус нижнего сфинктера пищевода с одновременным расслаблением сфинктера привратника и луковицы ДПК, усилением перистальтики и ускорением опорожнения желудка. Препарат быстро и хорошо всасывается в ЖКТ с достижением максимальной концентрации через 1–2 ч. Проникает через гематоэнцефалический барьер. Время наступления эффекта зависит от способа введения: внутривенно – через 1–3 мин, внутримышечно – через 10–15 мин, внутрь – через 60 мин, длительность около 2 ч.
Противопоказания:
• Гиперчувствительность к метоклопрамиду или любому из компонентов препарата.
• Патология ЖКТ: кровотечения из ЖКТ и перфорации, стеноз привратника, рвота в послеоперационном периоде после операции на ЖКТ.
• Феохромоцитома.
• Патология ЦНС: эпилепсия; глаукома; экстрапирамидные нарушения; болезнь Паркинсона.
• Пролактинозависимые опухоли.
• Рвота на фоне лечения или передозировки нейролептиками и у больных раком молочной железы.
• Бронхиальная астма у больных с повышенной чувствительностью к сульфитам.
• Беременность (I триместр), период лактации.
• Ранний детский возраст (детям до 2 лет противопоказано применение метоклопрамида в виде любых лекарственных форм, детям до 6 лет противопоказано парентеральное введение).
Особенно необходимо обратить внимание на возможности использования метоклопрамида в детском возрасте:
• детям до 2 лет – противопоказано применение метоклопрамида в виде любых лекарственных форм,
• детям до 6 лет – противопоказано парентеральное введение
Д о м п е р и д о н (М о т и л и у м , М о т и л а к , Мотониум) по механизму и результату действия близок к метоклопрамиду, антагонист
дофаминовых рецепторов, обладающий аналогично метоклопрамиду и некоторым нейролептикам противорвотными свойствами.
Фармакодинамика: домперидон плохо проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Блокирует в большей степени
периферические и в меньшей степени центральные (в триггерной зоне рвотного центра) дофаминовые рецепторы, устраняет ингибирующее влияние дофамина на моторную функцию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и повышает эвакуаторную и двигательную активность желудка. Оказывает противорвотное действие, успокаивает икоту и устраняет тошноту. Не оказывает действия на желудочную секрецию. Повышает концентрацию пролактина в сыворотке крови.
Фармакокинетика: абсорбция после приема внутрь натощак – быстрая (прием после еды, сниженная кислотность желудочного сока замедляют и уменьшают абсорбцию). Время достижения максимальной концентрации 1 ч. Биодоступность 15% (эффект первого прохождения через печень). Связь с белками плазмы 90%. Проникает в различные ткани, плохо проходит через ГЭБ.
Домперидон не кумулирует и не индуцирует собственный метаболизм. Метаболизируется в печени и в стенке кишечника (путем гидроксилирования и N-дезалкилирования с участием цитохрома Р450). Выводится через кишечник 66%, почками – 33%, в т. ч. в неизмененном виде – 10 и 1% соответственно. Период полувыведения (Т½) – 7–9 ч, при выраженной хронической почечной
недостаточности удлиняется.
Противопоказания. Гиперчувствительность, кровотечения из ЖКТ, механическая кишечная непроходимость, перфорация желудка или кишечника, пролактинома, период лактации, детский возраст (до 5 лет и детям с массой тела до 20 кг).
Способ применения и дозы. Внутрь за 15–20 мин до еды. Взрослым и детям старше 5 лет при хронических диспепсических явлениях – по 10 мг 3–4 раза в сутки, в т. ч. и перед сном в случае необходимости.
При выраженной тошноте и рвоте – по 20 мг 3–4 раза в день, последний прием перед сном.
Максимальная суточная доза – 80 мг.
Для больных с почечной недостаточностью необходима коррекция дозы, кратность приема не должна превышать 1–2 раз в течение дня.
Отдельного внимания заслуживает универсальный регулятор моторики ЖКТ тримебутин (Тримедат).
Тримебутин действует на μ-, δ- и κ-рецепторы энкефалинергической системы ЖКТ.
Обладая сродством к рецепторам возбуждения и подавления, тримебутин оказывает стимулирующее действие при гипокинетических состояниях гладкой мускулатуры ЖКТ и спазмолитическое – при гиперкинетических. Кроме того, тормозя проведение импульсов
от нервных окончаний в стенке ЖКТ в нейроны спинного мозга, тримебутин нормализует висцеральную чувствительность. Таким образом, тримебутин восстанавливает нормальную физиологическую активность мускулатуры ЖКТ и оказывает анальгетический эффект при абдоминальном болевом синдроме.
За длительное время существования тримебутина на фармацевтическом рынке многих стран (молекула тримебутина была синтезирована во Франции в 1969 г.; в настоящий момент тримебутин применяется в 39 странах мира) было проведено более 80 его клинических исследований (КИ) с участием более 5 000 человек (из них около 14 КИ у детей с участием около 700 пациентов), в т. ч. двойные слепые плацебо-контролируемые исследования. Эффективность тримебутина в лечении функциональных заболеваний ЖКТ была подтверждена в метаанализах, в т. ч. в метаанализе Кохрейновской библиотеки.
Остановимся подробнее на некоторых клинических исследованиях тримебутина у детей.
Отметим, что все исследования в педиатрической практике, проведенные в РФ до сегодняшнего дня, были осуществлены с использованием препарата тримебутина под торговым наимено ванием Тримедат.
Boige N. et al. оценили влияние тримебутина на моторику д венадцатиперстной кишки у пяти детей в возрасте от 1,5 до 20 мес. (средний возраст 11,7 ± 6,8 мес.), находящихся на парентеральном питании из-за тяжелых заболеваний ЖКТ (у одного ребенка – энтеропатия после резекции тонкой кишки по поводу ее врожденной атрезии, у остальных четырех – псевдообструкция кишечника). Запись перистальтической активности двенадцатиперстной кишки проводилась натощак: 3 ч до введения тримебутина и в течение 30 мин после. У всех участников исследования наблюдалась гипомоторная дискинезия двенадцатиперстной кишки, за все три часа наблюдения не возникло ни одного мигрирующего моторного комплекса. Мигрирующий моторный комплекс (ММК) – это циклическая, стереотипно повторяющаяся сократительная активность желудка и тонкой кишки в межпищеварительный период, которая способствует очищению тонкой кишки от остатков химуса и препятствует размножению бактерий в тонкой кишке. Отсутствие ММК, таким образом, способствует избыточному бактериальному росту в тонкой кишке.
Примерно через 90 с после введения Тримедата у четырех из пяти пациентов возник ММК (среднее время до возникновения ММК 88 ± 121 с).
Bekem O. et al. включили Тримедат, наряду с рекомендациями по коррекции образа жизни, в схему лечения детей с плохим аппетитом и замедленным опорожнением желудка. Из 21 ребенка (в возрасте от 1 до 12 лет, средний возраст 7 ± 3 года) у 17 (81%) наблюдалась белково-энергетическая недостаточность (БЭН) (определялась по классификации Waterlow J.C.): у 6 (29%) – острая БЭН (проявляется дефицитом массы тела по отношению к долженствующей массе тела по росту); у 8 (38%) – хроническая БЭН (задержка роста в соответствии с возрастом), что неудивительно, т. к. участники исследования потребляли в сутки меньше калорий (73,8 ± 29,9 ккал/кг/день), чем им было необходимо (90,3 ± 18,0 ккал/кг/день).
Тримедат был назначен в качестве прокинетика в дозе 5–6 мг/кг/день на 6 мес. Кроме того, как уже говорилось выше, участники исследования, а точнее их родители, получили необходимые рекомендации по коррекции образа жизни и питания.
Результаты лечения представлены в табл. 23: наблюдалось статистически значимое увеличение средних показателей роста, веса и количества потребляемых в сутки калорий; статистически значимое снижение оценки аппетита по ВАШ (чем выше оценка, тем хуже аппетит). Доля участников исследования с БЭН уменьшилась с 81 до 66,7%.
В исследование G.S. Karabulut et al. было включено 78 детей с синдромом раздраженного кишечника (СРК) (средний возраст 9,79 ± 3,45; 42,3% пациентов с СРК с запором, 33,3% – с СРК с диареей, 12,8% – смешанный вариант СРК, 11,5% – неклассифицируемый вариант СРК). Участники исследования были случайным образом разделены на две группы (по 39 человек в каждой).
Пациенты основной группы получали тримебутин в дозе 3 мг/кг/день (доза была разделена на три приема) в течение 3 нед. Пациенты контрольной группы не принимали никаких лекарственных препаратов.
По окончании 3 нед. исследования родителям участников предлагали ответить «да» или «нет» на следующий вопрос: «Наблюдалось ли у вашего ребенка значительное уменьшение боли и дискомфорта, связанных с СРК, в течение последних 7 дней?». В основной группе «да» ответили 95% родителей, тогда как в контрольной группе – только 20,5%, разница между показателями в двух группах была статистически значимой (p < 0,0001).
В исследовании О.Г. Шадрина и соавт. тримебутин (в виде сиропа в суточной дозе 144 мг/сут, разделенной на три приема в день по 10 мл (48 мг) в течение 14 дней) в комплексе с диетотерапией принимали 24 ребенка в возрасте 6–18 лет (средний возраст 12 ± 2 года) с сочетанием СРК с запором и функционального расстройства желчного пузыря. Положительный эффект был отмечен уже на 3–4-й дни лечения, что проявилось уменьшением выраженности боли в животе. К 7-му дню лечения боль в животе сохранялась лишь у 8 человек (33,3%), запор – у 7 (29,1%). К 14-му дню от начала лечения слабоинтенсивная боль в животе отмечалась у 2 человек (4,2%), запор – у 1 (4,1%), метеоризм – у 2 (4,2%). Ремиссия наблюдалась у 22 человек (91,6%), у 2 человек (8,3%) – улучшение.
Целями исследования И.С. Лембрика и соавт. были изучение особенностей течения хронического панкреатита у детей и определение эффективности комплексной терапии с добавлением тримебутина. В исследовании участвовали 100 детей в возрасте от 7 до 18 лет с хроническим панкреатитом. Пациенты основной группы (n = 50) получали в составе комплексной терапии тримебутин внутрь по 40 мг 3 раза в сутки в течение 1 мес. Пациенты группы сравнения (n = 50) получали только традиционную терапию в соответствии со стандартными протоколами диагностики и лечения хронического панкреатита в детском возрасте. В основной группе наблюдался более быстрый регресс клинических проявлений по сравнению с группой сравнения (рис. 28).
Рисунок 28. Доля пациентов с хроническим панкреатитом с наличием абдоминальной боли. Динамика на фоне лечения
Н.Г. Короткий и соавт. в статье «Коррекция функциональных нарушений моторики органов пищеварения при атопическом дерматите у детей» сообщают, что атопический дерматит часто сопровождается нарушениями функций органов пищеварения, которые могут способствовать прогрессированию основного заболевания. Авторы также указывают, что поражение ЖКТ при атопическом дерматите является результатом комплексного процесса, непосредственно связанного с атопическим процессом, им инициированным и его поддерживающим. В проведенном исследовании Н.Г. Короткий и соавт. оценили влияние добавления тримебутина (в возрастной дозе в течение 4 нед.) к базисной терапии атопического дерматита у детей (n = 41, в возрасте от 5 до 16 лет, средний возраст 10,95 ± 0,51 лет). Результаты исследования представлены на рис. 29: через 4 нед. лечения в обеих группах наблюдалось статистически значимое уменьшение средних значений индекса SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis). Однако через 7–9 мес. после окончания лечения в основной группе достигнутое улучшение сохранялось, тогда как у детей контрольной группы наблюдалось возращение к первоначальным значениям индекса SCORAD.
Рисунок 29. Динамика тяжести атопического дерматита у детей основной и контрольной группы на фоне лечения
Таблица 24. Симптомы функциональной диспепсии до и после лечения тримебутином
В исследовании оценивали выраженность симптомов функциональной диспепсии (от 0 до 3 баллов, где 0 – отсутствие симптома, 1 – слабые, 2 – умеренные, 3 – выраженные симптомы) до лечения и через 6 мес. после приема последней дозы препарата. Результаты исследования представлены в табл. 24: положительная динамика отмечалась в отношении каждого симптома функциональной диспепсии. Исследователи оценили эффективность тримебутина в лечении функциональной диспепсии как высокую.
Е.А. Корниенко и М.Ю. Типикина обследовали детей с СРК (n = 121) в возрасте от 5 до 17 лет; СРК с запорами – у 36 человек (29,8%), СРК с диареей – у 48 (39,7%), смешанный вариант СРК – у 6 человек (4,9%), недифференцированный вариант СРК – у 31 человека (25,6%) и показали, что помимо висцеральной гиперчувствительности у большинства участников исследования наблюдались признаки слабого хронического воспаления в толстой кишке (по данным микроскопии, уровня кальпротектина в кале и провоспалительных цитокинов в слизистой оболочке толстой кишки), а также изменения состава микробиоты толстой кишки, в 85% случаев в сочетании с синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР).
Участники исследования были разделены на группы, каждая из которых получала разное лечение в течение 1 мес.: тримебутин (Тримедат), пробиотики, тримебутин и пробиотики. Наиболее эффективной в отношении купирования симптомов СРК, увеличения показателя объемно-пороговой чувствительности, коррекции дисбиотических изменений в кишечнике, а также снижения уровня кальпротектина в кале оказалась комбинация тримебутина и пробиотиков. Обращает на себя внимание нормализация уровня кальпротектина в группе пациентов, принимавших тримебутин в монотерапии (верхняя граница нормы – 50 мкг/г кала) (рис. 30). Эти данные позволяют предположить, что нормализация моторики кишечника при применении тримебутина способствует нормализации состава микробиоты кишечника, что, в свою очередь, способствует купированию воспаления, маркером которого и является кальпротектин.
Эти результаты согласуются с результатами исследования, проведенного С.В. Бельмер и соавт., в котором была показана тенденция к нормализации метаболической активности кишечной микрофлоры у детей с СРК с запором (n = 98 детей в возрасте от 4 до 18 лет) на фоне лечения тримебутином (Тримедат). Тримедат назначался в возрастной дозе в течение 4 нед. Его в качестве монотерапии получали 18 детей (рис. 31).
Рисунок 30. Средние значения уровня кальпротектина в кале
Рисунок 31. Динамика показателей спектра короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) на фоне проводимого лечения у детей с СРК с запором
Кроме того, в этом исследовании была изучена моторика ЖКТ у детей с СРК с запором. Исследователи обнаружили, что при СРК с запором нарушается моторика не только нижних, но и верхних отделов ЖКТ. При этом нарушения моторики в разных отделах ЖКТ носят разнонаправленный характер. Курсовое лечение тримебутином приводило к нормализации моторики ЖКТ (рис. 32). При этом наблюдалась положительная динамика в отношении клинических проявлений заболевания: полная нормализация частоты и консистенции стула наблюдалась у 15 из 18 детей (83%), боли в животе полностью купировались у 17 из 18 детей (94%).
На сегодняшний день в РФ показаниями к применению препаратов тримебутина являются симптоматическое лечение функциональных заболеваний ЖКТ и желчных путей и послеоперационная паралитическая кишечная непроходимость (ИМП Тримедат ЛП 002527-090119; ИМП Тримедат форте ЛП 004600-030518; ИМП Необутин ЛП-003098-070618; ИМП Необутин ретард ЛП-003209-080219; ИМП Тримебутн-СЗ ЛП-005227-270519).
Способ применения и дозы (согласно ИМП Тримедат ЛП 002527-090119).
Внутрь. Взрослым и детям с 12 лет: по 100–200 мг 3 раза в сутки.
Детям 3–5 лет: по 25 мг 3 раза в сутки. Детям 5–12 лет: по 50 мг 3 раза в сутки.
Для взрослых и детей с 12 лет на российском фармацевтическом рынке в настоящее время есть тримебутин в лекарственной форме «таблетки с пролонгированным высвобождением» (например, Тримедат форте), которые принимают 2 раза в сутки, что удобно для пациентов (согласно ИМП Тримедат форте ЛП 004600-030518).
Таким образом, способность тримебутина действовать при наличии у пациента разнонаправленных (гипо- и гиперкинетические) нарушений моторики в разных отделах ЖКТ и возможность его применения у детей делают тримебутин практически незаменимым средством в педиатрии.
Спазмолитики (от греч. spasmos – судорога, спазм и lyticos – освобождающий, избавляющий) – лекарственные средства, ослабляющие или полностью устраняющие спазмы гладкой мускулатуры внутренних органов и кровеносных сосудов. Спазмолитики не только купируют боль, но и способствуют восстановлению пассажа содержимого полого органа. Благодаря устранению патологического спазма улучшается кровоснабжение его стенки. Именно спазмолитические препараты прочно удерживают лидирующие позиции при лечении боли слабой и средней интенсивности. Современные спазмолитики способны воздействовать на разные стороны механизма спастического сокращения гладкой мускулатуры органов пищеварения.
По механизму действия они подразделяются на два класса:
1. Миотропные спазмолитики, напрямую влияющие на биохимические процессы в гладкомышечных клетках либо избирательно действующие на отдельные гладкомышечные органы.
2. Нейротропные спазмолитики, нарушающие передачу нервных импульсов в вегетативных ганглиях или окончаниях вегетативных нервов (табл. 17).
Нейротропные спазмолитики – холинолитики (холиноблокаторы). Родоначальником этой группы препаратов был атропин, в гастроэнтерологии применялись его производные – платифиллин и метацин. В последние годы применение холинолитиков, особенно неселективных, ограниченно. Это объясняется значительным числом побочных эффектов, которые сопровождают их прием (головная боль, сухость во рту, снижение секреции других желез, атония кишечника). Интересна следующая закономерность: эффект холинолитиков тем выше, а побочные действия тем ниже, чем значительнее преобладание у пациента ваготонической иннервации. Вопрос о выборе антихолинергического препарата непрост. Широко распространенные и недорогие препараты красавки (Белалгин, Белластезин) обладают выраженными побочными эффектами и для курсового лечения, как правило, непригодны. Возможно однократное использование в амбулаторных условиях (например, в школьном медпункте) (табл. 25).
Следует помнить, что применение спазмолитиков с особой осторожностью должно быть при обострении хронических воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), кишечных инфекциях и инвазиях, протекающих с выраженной интоксикацией. В этих случаях существует угроза развития токсической дилатации кишечника. В практике педиатра препаратами для купирования острой боли умеренной интенсивности могут использоваться неопиоидные анальгетики, в то время как опиоидные анальгетики остаются ведущей группой в лечении острой боли, обусловленной хирургическим вмешательством или травмой.
В настоящее время из неопиоидных анальгетиков только парацетамол и ибупрофен полностью отвечают критериям высокой эффективности и безопасности и официально рекомендуются Всемирной организацией здравоохранения и национальными программами для широкого использования в педиатрической практике. Парацетамол и ибупрофен можно назначать детям с 3-месячного возраста. Рекомендованные разовые дозы: парацетамола 10–15 мг/кг, ибупрофена – 5–10 мг/кг. Повторное их использование возможно не ранее чем через 4–5 ч, но не более 4 раз в сутки.
Ибупрофен обладает выраженным жаропонижающим, анальгезирующим и противовоспалительным действием, блокирует ЦОГ как в ЦНС (центральный механизм), так и в очаге воспаления (периферический механизм). В результате уменьшается фагоцитарная продукция медиаторов острой фазы воспаления. Болеутоляющее действие проявляется уже при дозе 5 мг/кг, более выражено и продолжительно, чем у парацетамола. Это позволяет эффективно использовать ибупрофен при слабой и умеренной боли. Ибупрофен в дозе 10 мг/кг не уступает парацетамолу в дозе 15 мг/кг (табл. 26).
Таблица 26. Анальгетические средства, используемые для купирования боли в животе у детей
В терапии хронической абдоминальной боли возможно применение альтернативных возможностей, например гомеопатических средств. Следующий раздел посвящен возможностям использования гомеопатии.
Лечение болевого синдрома у детей, связанного с запорами и нарушением микрофлоры Одним из слабительных, применяемых в педиатрии, является невсасывающийся дисахарид лактитол. Он пришел в клиническую практику в 80-х гг. как альтернатива лактулозе (применяется с 60-х гг.) в лечении запоров и печеночной энцефалопатии: при сходном механизме действия и сопоставимой эффективности лактитол более приятен на вкус и лучше переносится пациентами.
Лактитол устойчив к действию пищеварительных ферментов человека, поэтому не расщепляется и не всасывается в тонкой кишке. В толстой кишке лактитол расщепляется местными бактериями с образованием короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК) (масляная, уксусная, пропионовая), воды и углекислого газа, благодаря чему лактитол обладает слабительным, пребиотическим и антиаммониемическим действием (рис. 33).
Рисунок 33. Механизм слабительного и пребиотического действия лактитола
При этом в исследовании М.Д. Ардатской и соавт. было показано, что после курса лечения лактитолом в кале пациентов с запором обнаруживается больше масляной кислоты – основного источника энергии для колоноцитов, чем после курса лечения лактулозой (рис. 34).
Рисунок 34. Абсолютное содержание масляной кислоты в кале пациентов с запором исходно и после лечения лактитолом и лактулозой (исследование М.Д. Ардатской и соавт.)
Федерации лекарственного препарата с действующим веществом лактитол):
• Дети 1–6 лет – 2,5–5 г (1/2–1 чайная ложка порошка) в сутки.
• Дети 6–12 лет – 5–10 г (1–2 чайные ложки порошка) в сутки.
• Дети 12–16 лет – 10–20 г (2–4 чайные ложки порошка) в сутки.
В ИМП Экспортал (ЛСР-003898/07-211118) также указано, что в ряде случаев для получения необходимого эффекта достаточно бывает половины рекомендованной суточной дозы и что после наступления стабильного слабительного эффекта в течение нескольких дней применения препарата его дозу можно снизить. Таким образом, хорошо переносимая пациентом доза, на которой достигается цель лечения запора – один мягкий стул в сутки, в ряде случаев подбирается для пациента индивидуально и может корректироваться в процессе лечения.
R. Minella et al. назначали лактитол в дозе 0,4–0,8 г/кг/сут 15 пациентам (средний возраст 7,6 ± 1,6) с запором в течение 12 нед. в сочетании с туалетным тренингом. По окончании лечения наблюдалось статистически значимое увеличение частоты дефекаций и статистически значимое уменьшение времени кишечного транзита (рис. 35, 36).
В работе В.П. Новиковой было исследовано состояние пристеночной микробиоты кишечника у 20 детей с запорами (в возрасте от 1 до 3 лет), до и после 2 нед. лечения лекарственным препаратом Экспортал (лактитол) в дозе 2,5 г/сут (путем исследования состава микробных маркеров в плазме крови методом газовой хроматографии – масс-спектрометрии). На фоне приема лактитола наблюдалась положительная динамика состояния кишечного биоценоза: увеличение количества лактобацилл и уменьшение количества протеолитических бактерий (рис. 37).
Рисунок 35. Частота дефекаций в неделю у детей с запором до и после лечения лактитолом (исследование R. Minella et al.). Рисунок 36. Время кишечного транзита у детей с запором до и после лечения лактитолом (исследование R. Minella et al.)
Рисунок 37. Влияние лактитола на состояние кишечного биоценоза у детей с запором (исследование В.П. Новиковой)
В исследование M. Bonamico было включено 26 детей в возрасте от 8 мес. до 16 лет, из них 14 мальчиков и 12 девочек. 15 детей получали в течение 30 дней лактитол в дозе 250 мг/кг/день и 11 детей – лактулозу в дозе 500 мг/кг/день. Было показано, что лактитол более эффективен в увеличении частоты дефекаций, чем лактулоза (табл. 27).
Таблица 27. Среднее количество дефекаций в день (исследование M. Bonamico et al.)
Завершая раздел, посвященный лактитолу, отметим несколько его преимуществ на примере единственного на сегодняшний день в РФ лекарственного препарата на его основе Экспортал.
В связи с вышесказанным среди пробиотических продуктов заслуживают внимания отечественные пробиотические комплексы Флорасан-D и Флорасан-Малыш. Это мультиштаммовые мультивидовые пробиотики, не содержащие лактозу: в состав Флорасана-D входят штаммы B. bifidum, B. longum, B. infantis и L. rhamnosus; в состав Флорасана-Малыш – B. bifidum, B. longum, B. breve и L. rhamnosus. Бактерии защищены кишечнорастворимой капсулой. Флорасан-Малыш, помимо пробиотических бактерий, содержит и пребиотический компонент – инулин. В исследованиях по использованию продукта при различных вариантах СРК (В.Т. Ивашкин и соавт.) были получены положительные результаты по целому ряду симптомов и влиянию на СИБР. Флорасан-D разрешен к применению с 5 лет, Флорасан-Малыш – с 1,5 года.
Симптоматические средства при метеоризме
Одной из причин боли в животе может быть избыточное газообразование, связанное с употреблением в пищу неусвояемых углеводов. Неусвояемые человеком углеводы – это углеводы, которые не могут быть расщеплены пищеварительными ферментами человека до конечных, способных всосаться из тонкой кишки в кровь продуктов – моносахаридов, поэтому в неизмененном виде поступают в толстую кишку, где ферментируются бактериями с образованием короткоцепочечных жирных кислот и газа (рис. 38).
Рисунок 38. Механизм действия альфа-галактозидазы (Tester R.F., Karkalas J. Carbohydrates classifi cation and properties. 2003)
Исследование подтвердило эффективность альфа-галактозидазы в отношении газ-ассоциированных симптомов, связанных с характером питания: разница между снижением среднего балла по шкале Faces Pain Scale-Revised на фоне лечения в основной и контрольной группах была статистически значимой в пользу альфа-галактозидазы, p = 0,02. Нежелательные явления в ходе исследования не зафиксированы (табл. 28).
Таблица 28. Продукты, содержащие раффинозу, стахиозу, вербаскозу (Di Stefano M. et al. The eff ect of oral α-galactosidase on intestinal gas production and gas-related symptoms. Digestive diseases and sciences. 2007;52(1):78–83)
Орликс (альфа-галактозидаза) разрешен к применению с 3 лет. Орликс принимают с первыми порциями бобовых, овощей и злаков по 1–3 таблетки в зависимости от размера порции.
Антарейт – магалдрат – обладает решетчато-слоистой кристаллической структурой, которая обуславливает особенности антацидного действия магалдрата:
• Развивается быстро (развивается в течение 1–2 мин).
• Магалдрат вступает в реакцию с соляной кислотой послойно. Сначала в реакцию вступают наружные слои. При достижении рН больше 5 химическая реакция останавливается.
Оставшиеся слои сохраняются до тех пор, пока количество соляной кислоты в просвете желудка вновь не возрастет. Это позволяет устанавливать и длительно поддерживать стабильным рН в желудке в терапевтически оптимальном интервале – в диапазоне от 3 до 5 без пиков повышения pH больше 5, которые могут провоцировать т. н. феномен рикошета.
• Антацидное действие продолжается до 3 ч (рис. 39).
Рисунок 39. Антацидное действие магалдрата
Помимо антацидного действия, магалдрат обладает дополнительными лечебными эффектами:
1) способностью связывать желчные кислоты, которые при возникновении дуоденогастроэзофагеального рефлюкса могут повреждать слизистую оболочку желудка и пищевода с развитием гастрита и эзофагита соответственно. Причем магалдрат связывает желчные кислоты активнее, чем другие невсасывающиеся антациды (табл. 29);
2) цитопротективное и регенераторное действие за счет стимуляции синтеза простагландина E2 в слизистой оболочке желудка.
Таблица 29. Процент связывания желчных кислот различными антацидами
Рисунок 40. Качественные особенности фармакокинетики растворения магалдрата и гидроксидов алюминия/магния в HCl (по результатам анализа светорассеяния)
Магалдрат, в отличие от алюминиево-магниевых антацидов, состоящих из смесей гидроксидов алюминия и магния, является стабильным веществом с решетчато-слоистой кристаллической структурой и содержит алюминия и магния гидроксиды в одной молекуле. Растворение смесей гидроксидов алюминия и магния приводит к формированию более выраженного пика концентрации ионов алюминия (рис. 40).
Возможности использования гомеопатических средств в терапии абдоминального синдрома у детей
Более 220 лет назад великий немецкий доктор Самуил Ганеман открыл метод гомеопатии, который не потерял свою актуальность и в наши дни. Гомеопатия является холестической (целостной) терапией, основанной на стимуляции и регуляции собственных защитных сил
организма, тем самым способствующей восстановлению здоровья. Экспериментируя с травами, Ганеман установил эффективность применения хинина (коры хинного дерева) при лечении малярии. Результаты заинтересовали его и побудили к проведению ряда экспериментов на самом себе. После многократного применения коры хинного дерева у него развилась реакция на токсическую дозу в виде лихорадки, озноба и других симптомов, характерных для малярии. С данными симптомами Ганеман был хорошо знаком, т. к. в детстве сам перенес малярию.
В ряде работ отечественных и зарубежных авторов показано, что использование средств природного происхождения (гомеопатические лекарственные средства) с доказанной эффективностью, прошедших клинические испытания и зарегистрированных в РФ, а также с учетом индивидуальных особенностей больного повышает эффективность лечения заболеваний ЖКТ.
Функциональная боль
Одним из препаратов для лечения функциональной боли у детей является комплексный гомеопатический препарат Энтерокинд (DHU, Германия), применяемый при лечении кишечных колик, спазма и метеоризма у детей с 1-го дня жизни и до 6 лет. Он состоит из пяти активных компонентов: Chamomilla D6 (ромашка аптечная), Cina D6 (полынь цитварная), Colocynthis D6 (тыква горькая), Lac defl oratum D6 (снятое молоко), Magnesium chloratum D6 (магния хлорид), которые обуславливают его действие. Применяется при остром процессе по 3 капли через каждый час за 30 мин до еды или через 30 мин после еды, но не более 6 раз в день, а при ослаблении симптоматики – по 3 капли 3 раза в день. Проведенные клинические исследования по изучению эффективности и безопасности данного гомеопатического средства показали, что применение Энтерокинда уже к 3-му дню позволяет уменьшить болевой синдром, который возникает при коликах, а к 7-му дню лечения достигнуть положительного эффекта у 95% больных. Данные были подтверждены в исследовании, проведенном в России (2010), эффективность Энтерокинда оказалась выше, чем симетикона. К 3-му дню терапии было доказано, что оба препарата являются эффективными и безопасными лекарственными средствами и могут быть рекомендованы для
лечения синдрома колик у детей. К 10-му дню лечения суммарный балл выраженности жалоб и симптомов у детей с коликами достоверно уменьшился в группе Энтерокинда на 11,8 балла, в отличие от группы Симетикона, где он изменился только на 7,9 балла, p < 0,0001 (рис. 41).
Рисунок 41. Эффективность терапии колик у детей при применении энтерокинда и симетикона в баллах [50]
![Рисунок 41. Эффективность терапии колик у детей при применении энтерокинда и симетикона в баллах [50]](/upload/medialibrary/913/f3qfc4qm5rv3k6tr4zk5jdv3w7dccg44/pic41.jpg "Рисунок 41. Эффективность терапии колик у детей при применении энтерокинда и симетикона в баллах [50]")
В терапии болевого синдрома при дисфункции билиарного тракта наиболее эффективен гомеопатический препарат Хепель («Хель», Германия), в состав которого входят средства природного и растительного происхождения с выраженным гепатопротективным эффектом
(табл. 30). Наряду со спазмолитическим действием, Хепель оказывает гепатопротективный и антигеморрагический эффект, что позволяет его использовать у детей с гемолитической болезнью новорожденных.
Таблица 30. Гомеопатические средства при функциональной абдоминальной боли
Лечение болевого синдрома, связанного с органическим поражением органов ЖКТ
Для лечения острых и хронических заболеваний печени и желчного пузыря и связанного с ними болевого синдрома используется препарат Гепар композитум («Хель», Германия), в состав которого входят следующие активные компоненты: Hepar suis, Vesica fellea suis, Lycopodium clavatum, Chelidonium majus, Taraxacum offi cinale (табл. 31). При этом действие препарата охватывает как функции и клетки самой печени, так и функции сопряженных с ней органов пищеварения (желчный пузырь, поджелудочная железа, кишечник), обменные процессы, дезинтоксикационные функции, иммунные реакции.
Таблица 31. Свойства отдельных компонентов препарата Гепар композитум
Гомеопатическое лечение гастродуоденальной патологии включает препараты, направленные на улучшение структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и нормализацию соотношения факторов защиты и агрессии (табл. 32).
Таблица 32. Гомеопатические препараты в комплексной терапии болевого синдрома, связанного с органическим поражением органов ЖКТ
Использование средств природного происхождения в комплексной терапии болевого синдрома, особенно при синдроме метеоризма, позволяет повысить эффективность терапии и улучшить качество их жизни.
Итак, наряду с этиотропной и патогенетической терапией заболевания, целесообразно раннее фармакологическое купирование боли. Не надо уговаривать ребенка потерпеть и убеждать его в том, что у него ничего не болит. Адекватное лечение острой, в т. ч. послеоперационной, боли является методом профилактики ее хронизации. Педиатр всегда должен помнить: Periculum in mora (опасность в промедлении), а своевременная обезболивающая терапия, безусловно, принесет облегчение больному ребенку и ускорит его выздоровление.
Другие главы из книги:
- Глава 1. Введение
- Глава 2. Анатомия органов брюшной полости
- Глава 3. Характеристика болевого синдрома
- Глава 4. Классификация болевого синдрома
- Глава 5. Механизмы возникновения абдоминальной боли
- Глава 6. Алгоритм обследования ребенка с болями в животе
- Глава 7. Хирургические аспекты болей в животе
- Глава 8. Хроническая рецидивирующая боль в животе
- Глава 9. Психогенная боль в животе
- Глава 10. Ложноабдоминальная боль
- Глава 11. Врачебная тактика при боли в животе
- Глава 12. Фармакотерапия абдоминальной боли
© Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.
