А.П. АФАНАСЬЕВ, к.м.н., А.В. КОРОЛЕВ, д.м.н., профессор, Д.О. ГЕРАСИМОВ, С.Ю. АКСЕНОВ, М.М. ХАСАНШИН, Д.О. ИЛЬИН, к.м.н., Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии, Российский университет дружбы народов
В статье представлены результаты анализа лечения пациентов с острым латеральным травматическим вывихом надколенника и профилактики тромбоэмболических осложнений. Проведены исследования, посвященные сравнению консервативного и оперативного лечения пациентов с острым латеральным вывихом надколенника и сравнению различных препаратов, применяемых для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений. Полученные данные указывают на отличные результаты применения хирургической тактики в остром периоде травмы и высокую эффективность пероральных препаратов для профилактики тромбоэмболических осложнений.
Введение
Повреждения элементов коленного сустава (костей, связок, менисков, синовиальных сумок, хрящей и др.) занимают одно из первых мест среди поражений опорно-двигательного аппарата. По данным ряда авторов, на них приходится от 4,9% до 9,8% всех травм опорно-двигательной системы и до 50% - среди повреждений всех суставов. Среди травм самого коленного сустава от 43% до 80% случаев приходится на повреждения его капсульно-связочного аппарата [1].
Вывих надколенника составляет от 0,3% до 11,8% среди всех внутренних повреждений коленного сустава [2]. Одним из наиболее частых повреждений связочного аппарата коленного сустава, после разрыва передней крестообразной связки, является вывих надколенника, частота выявления пателлярного вывиха достигает 35% [4], что обусловливает развитие нестабильности коленного сустава и, как следствие, ведет к появлению и прогрессированию тяжелых дегенеративных изменений в суставе.
Во всем мире роль артроскопических методов лечения и диагностики повреждений коленного сустава значительно выросла, однако преобладала и преобладает консервативная тактика лечения острых вывихов надколенника (аспирация крови из сустава, иммобилизация, физиотерапия), которая дает хорошие результаты лечения в 47-85% наблюдений, но сопровождается развитием привычного вывиха надколенника в 13-52% наблюдений, что часто является следствием постановки неправильного диагноза и лечением гемартроза, а не вывиха надколенника [3, 9, 10].
На сегодняшний день наиболее радикальным и полноценным способом лечения вывихов надколенника является оперативное вмешательство, которое применятся при остром вывихе надколенника, но чаще хирургическое лечение выполняется при формировании уже рецидивной формы пателлярной нестабильности.
Венозная тромбоэмболия является наиболее частой причиной заболеваемости и смертности во всем мире, особенно при применении длительной иммобилизации нижних конечностей у травматологических пациентов или при выполнении хирургического пособия в условиях ишемии нижних конечностей [5]. В настоящее время на Российском рынке представлены несколько пероральных антикоагулянтов, одним из которых является первый пероральный ингибитор Ха фактора – Ривароксабан (Ксарелто) [6]. Эффективность данного препарата была доказана в различных исследованиях и превосходила стандартную терапию (эноксапарин) в клинических исследованиях RECORD 14 [11-14].
Таким образом, существует много разногласий по установлению показаний к оперативному лечению при повреждениях коленного сустава и по выбору хирургической тактики, и проведению тромбопрофилактики [8] в период лечения пациентов с острым латеральным травматическим вывихом надколенника.
Материалы и методы
Настоящая работа выполнена по результатам лечения 100 пациентов, проходивших лечение в период с 2007 по 2011 годы по поводу острых латеральных вывихов надколенника. В соответствии с целью исследования пациенты были разделены на группы: пациенты, получавшие консервативное лечение (I группа - 40 пациентов) и пациенты, получавшие артроскопическое оперативное лечение (II группа - 60 пациентов). Всем пациентам, как после оперативного, так и консервативного лечения проводилась тромбопрофилактика пероральным препаратом ривароксабан (Ксарелто) и инъекционным препаратом надропарин (Фраксипарин).
В обязательном порядке, перед оперативным или консервативным лечением, как и после лечения, через 3 и 6 недель, пациентам выполнялось УЗДГ вен нижних конечностей. В качестве тромбопрофилактики после оперативного лечения мы применяли Ксарелто 10 мг – 1 раз в день и Фраксипарин 0.3 мл подкожно – 1 раз в день (2 группы пациентов, по 30 человек в каждой) в течение 10 дней, а в период консервативного лечения (иммобилизация в туторе) ривароксабан 10 мг и Фраксипарин 0,3 мл п/к (2 группы пациентов, по 20 человек в каждой) на все время иммобилизации – 3 недели. При использовании препарата ривароксабан у данных пациентов, нами не было получено ни одного серьезного кровотечения, также не было выявлено признаков венозной тромбоэмболии как за время пребывания в стационаре, так и на контрольных осмотрах. Учитывая пероральный прием Ксарелто, данный препарат воспринимался пациентами значительно лучше по сравнению с подкожными инъекциями препарата Фраксипарин.
Хирургическое лечение
Артроскопическую ревизию коленного сустава проводили по стандартному протоколу, позволяющему документировать находки в форме фото и видеоизображения и описывать их в стандартизованном протоколе операций. Пальпаторной и визуальной оценке подвергались синовиальная оболочка, хрящевые поверхности, мениски, передняя, задняя крестообразные, внутренняя боковая связки. Все особенности оперативных вмешательств документировали: цифровая фотодокументация, DVD документация, в стандартном протоколе операции.
Преимущественным методом анестезиологического пособия была спинальная анестезия. Реже пациенты предпочитали общую анестезию (наркоз эндотрахеальный или с использованием ларингеальной маски). Антибиотикопрофилактику в виде внутривенного введения цефалоспоринов 1 поколения (Цефазолин) использовали всегда за 30 минут до наложения пневматического турникета, за исключением случаев положительной кожной аллергической пробы, говорящей о повышенной чувствительности пациента к данному препарату. В таком случае антибиотикотерапию в послеоперационном периоде проводили только по показаниям и теми препаратами, к которым не было отмечено аллергической реакции.
Пациента укладывали на операционном столе в положении на спине с выпрямленной ногой. Обескровливание нижней конечности путем наложения пневматического турникета проводили всегда, за исключением случаев тромбоэмболических осложнений в анамнезе у пациентов, предоперационное обследование включало в себя, обязательное выполнение УЗДГ (допплерографию). Держатель ноги, в котором закреплен турникет, располагали таким образом, чтобы была возможность вальгусного и варусного раскрытия щели коленного сустава для улучшения обзора и доступа к медиальному мениску и латеральному менискам, а также к пателло-феморальному суставу.
Артроскопическое вмешательство проводили, используя стандартные порты: нижнемедиальный и нижнелатеральный.
Во время артроскопической ревизии уделяли внимание выявлению степени латерального подвывиха надколенника, состоянию хрящевого покрова надколенника и латерального мыщелка бедренной кости, состоянию медиального ретинакулюма.
Степень латерального подвывиха во время артроскопической ревизии определяли согласно общепринятой классификации [Kohn D., 1991]
• I степень латерального подвывиха - подвывих надколенника в положении сгибания голени в коленном суставе от 0 до 30 градусов, а при дальнейшем сгибании положение надколенника в межмыщелковой борозде восстанавливалось;
• II степень латерального подвывиха надколенника – латеральное смещение надколенника сохранялось до угла сгибания 60 градусов;
• III степень латерального подвывиха надколенника - латеральное смещение сохранялось при сгибании до угла 90 градусов.
Виды выполняемых оперативных вмешательств
1. основные:
- артроскопически контролируемая пластика медиальной бедренно-надколенниковой связки (MPFL) из сухожилия полусухожильной мышцы;
- артроскопический латеральный релиз - изолированный (проксимальный латеральный релиз, неполный проксимальный латеральный релиз – у пациентов с генерализованной гипермобильностью суставов);
- артроскопический латеральный релиз в сочетании с закрытым швом медиального ретинакулюма (модифицированная методика Ямамото);
- артроскопический латеральный релиз в сочетании с открытым экстрасиновиальным дупликатурным швом медиального ретинакулюма.
2. дополнительные:
- удаление (остео) хондральных тел;
- обработка зон поврежденного хрящевого покрова (резекция нестабильных фрагментов, высокочастотная коабляция);
- туннелизация и микрофрактурирование дефектов хрящевого покрова;
3. другие:
- резекция поврежденной части мениска, патологической медиопателлярной складки, инфрапателлярной складки, полной наднадколенниковой перегородки, гипертрофированного жирового тела Гоффа.
В послеоперационном периоде проводилась тромбопрофилактика в течение 10 дней, прием пероральных антикоагулянтов ривароксабан (Ксарелто10 мг х 1р/день) и подкожного введения препарата надропарин (Фраксипарин 0.3 мл п/к) (2 группы пациентов, по 50 человек в каждой).
Консервативное лечение
Показания к консервативному лечению:
- первый вывих в анамнезе
- отсутствие свободных тел в полости сустава
- частичный разрыв медиальной бедренно-надколенниковой связки
Консервативный метод лечения заключается в иммобилизации нижней конечности в прямом ортезе на 3 недели, в этот период проводится реабилитационная терапия, также учитывая длительную иммобилизацию конечности, обязательным условием, является прием антикоагулянтов и применение компрессионного трикотажа.
ВЫВОДЫ
1. Консервативное лечение пациентов с острыми латеральными вывихами надколенника позволяет получить отличные и хорошие результаты только у 27,5% пострадавших и влечет за собой развитие симптоматического хрониче¬ского латерального подвывиха надколенника в 43,6% и повторяющегося вы¬виха - в 41,8% наблюдений.
2. Наиболее обоснованным способом лечения пациентов с острыми латеральными вывихами надколенника является артроскопически контролируемая пластика медиальной бедренно-надколенниковой связки (83,3% случаев отличный функциональный результат), так как необходимым условием пра¬вильного скольжения надколенника является восстановление целостности и длины связки.
3. Применение артроскопических технологий в комплексном лечении пациентов с острыми латеральными вывихами надколенника позволило получить отличные и хорошие результаты у 93,5% пострадавших с восстановлением правильной ориентации надколенника у 87% пациентов.
4. Пероральный препарат ривароксабан (Ксарелто) является эффективным, удобным в приеме и, что очень важно, безопасным средством профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с острым латеральным травматическим вывихом надколенника, получающих как операционное, так и консервативное лечение.
Список литературы
1. Королев А.В. Комплексное восстановительное лечение пациентов с повреждениями менисков и связок коленного сустава с использованием артроскопических методик// Автореф. дис. докт. мед. наук. - М., 2004. - 24 с.
2. Куляба Т.А., Новоселов К.В., Корнилов Н.Н. Эндоскопическое лечение хондральных и остеохондральных повреждений коленного сустава // Сб. материалов зимнего всерос. симп. «Коленный и плечевой сустав - XXI век». - М, 2000.-С. 103-104.
3. Лазишвили Г.Д. Оперативное лечение повреждений связочно-капсульного аппарата коленного сустава // Автореф. дис. докт. мед. наук. - М., 2005. - 21 с.
4. Аndrikoula S., Tokis A., Vasialiadis H.S., Georgoulis A. The extensor mechanism of the joint: an anatomical study // Knee Surg. Sports Truam. Arthrosc.- 2006.- Vol. 14, N. 3. – P. 214-220.
5. Моисеев В.С. Ривароксабан – новый прямой ингибитор фактора Ха для приема внутрь // Клин. фарм. и терапия. – 2010; 9 (4): 2-7.
6. Божкова С.А. Особенности выбора антикоагулянтов для профилактики тромбозов и эмболий после крупных ортопедических операция:взгляд клинического фармаколога/С.А. Божкова// Травматология и ортопедия России. – 2011.-№ 1.-С. 138-143.
7. Sambrook P. Osteoporosis./ Sambrook P., Cooper C./ Lancet. – 2006/-367/-P.2010-18
8. Geerts W.H. Prevention of venous thromboembolism/ Geerts W.H. Pineo C.F., Heit J.A.// Chest.- 2004.-126.-Suppl:338S-400S.
9. Petri M et al. Operative vs conservative treatment of traumatic patellar dislocation: results of a prospective randomized controlled clinical trial. Arch Orthop Trauma Surg. 2013 Feb;133(2):209-13
10. Frosch S et al. The treatment of patellar dislocation: a systematic review. Z Orthop Unfall. 2011 Dec;149(6):630-45
11. Eriksson et al. Rivaroxaban versus Enoxaparin for Thromboprophylaxis after Hip Arthroplasty. N Engl J Med 2008; 358;26: 2765-2775.
12. Kakkar AK et al. Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2008;372:31–9.
13. Lassen et al. Rivaroxaban versus Enoxaparin for Thromboprophylaxis after Total Knee Arthroplasty. N Engl J Med 2008; 358: 2776-86.
14. Turpie et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty (RECORD4): a randomised trial. Lancet 2009; 373: 1673–80.
Источник: Амбулаторная хирургия, № 1-2, 2014
