Циститы вирусной этиологии у детей с точки зрения уролога

Журнал "Медицинский совет" №19/2024

DOI: 10.21518/ms2024-377

С.С. Никитин^1,2, ORCID: 0000-0002-4920-1722
Н.Б. Гусева^3,4,5, ORCID: 0000-0002-1583-1769
С.А. Кононова¹

¹ Петрозаводский государственный университет; 185910, Россия, Республика Карелия, Петрозаводск, проспект Ленина, д. 33
² Детская республиканская больница имени И.Н. Григовича; 185002, Россия, Республика Карелия, Петрозаводск, ул. Парковая, д. 58
³ Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования; 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1
⁴ Детская городская клиническая больница №9 имени Г.Н. Сперанского; 123317, Россия, Москва, Шмитовский проезд, д. 29
⁵ Научно-исследовательский клинический институт педиатрии и детской хирургии имени академика Ю.Е. Вельтищева; 125412, Россия, Москва, ул. Талдомская, д. 2

Разработка отечественных клинических рекомендаций по лечению детей с рецидивирующей инфекцией мочевых путей и циститами была практически завершена к 2019 г. Но высокий уровень осложнений вирусной и инфекционной природы во время пандемии коронавирусной инфекции внес существенные коррективы в диагностический и лечебный комплекс ведения таких пациентов. Клинические рекомендации представлены по инфекции мочевых путей у детей, в которые включены как циститы, так и пиелонефриты. Исключительно по циститам имеются только клинические рекомендации «Цистит у женщин». В определении острого цистита в клинических рекомендациях по инфекции мочевых путей у детей указано на бактериальное происхождение воспаления. При этом подразумевается, что наиболее распространенными возбудителями циститов являются Е. соli и другие представители кишечной группы. В практике детского уролога встречаются наблюдения, когда обращаются пациенты с характерными для цистита жалобами на фоне или после перенесенных вирусных инфекций. При этом у пациентов, за небольшим исключением, выявляются нормальные результаты анализов мочи, а в наблюдениях, когда диагностический процесс доходит до проведения цистоскопии, на слизистой выявляется гиперемия и гиперплазия эпителия, не характерная для бактериальной этиологии цистита. Учитывая особенности строения стенки мочевого пузыря у детей, считаем важным понимание именно этиологии цистита. В статье приводится описание особенностей цистита, вызванного различными вирусами: вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом, папиллома-вирусной инфекцией, полиомавирусом и коронавирусом. Ярко выраженных отличий в проявлениях цистита коронавирусной этиологии пока не выявлено. Клинически он проявляется, как и цистит бактериальной этиологии, симптомами нижних мочевых путей: императивными позывами, дизурией, ноктурией. Для окончательной редакции клинических рекомендаций по лечению детей с циститом и профилактике осложнений со стороны верхних мочевых путей при бактериальных, вирусных и иных инфекционных заболеваниях следует проанализировать опыт урологов и хирургов.

Для цитирования: Никитин СС, Гусева НБ, Кононова СА. Циститы вирусной этиологии у детей с точки зрения уролога. Медицинский совет. 2024;18(19):146–151. https://doi.org/10.21518/ms2024-377.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Cystitis of viral etiology in children from the point of view of a urologist

Sergei S. Nikitin^1,2, ORCID: 0000-0002-4920-1722
Natalia B. Guseva^3,4,5, ORCID: 0000-0002-1583-1769
Svetlana A. Kononova¹

¹ Petrozavodsk State University; 33, Lenin Ave., Petrozavodsk, Republic of Karelia, 185910, Russia
² Children’s Republican Hospital named after I.N. Grigovich; 58, Parkovaya St., Petrozavodsk, Republic of Karelia, 185002, Russia
³ Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, Bldg. 1, Barrikadnaya St., Moscow, 125993, Russia
⁴ Children’s City Clinical Hospital No. 9 named after G.N. Speransky; 29, Shmitovsky Proezd, Moscow, 123317, Russia
⁵ Veltischev Research and Clinical Institute for Pediatrics and Pediatric Surgery of the Pirogov Russian National Research Medical University; 2, Taldomskaya St., Moscow, 125412, Russia

The development of Russian clinical guidelines for the treatment of children with recurrent urinary tract infection and cystitis was almost completed by 2019. But the high level of complications of viral and infectious nature during the coronavirus pandemic has made significant adjustments to the diagnostic and therapeutic complex of management of such patients. Clinical recommendations are presented for urinary tract infections in children, which include both cystitis and pyelonephritis. Exclusively for cystitis, there are only clinical recommendations “Cystitis in women”. Cystitis is classified according to various signs: etiology, course, primary lesion and complicated forms. In determining acute cystitis in clinical recommendations for urinary tract infection in children, the bacterial origin of inflammation is indicated. It is assumed that the most common causative agents of cystitis are E. coli and other representatives of the intestinal group. In the practice of a pediatric urologist, there are observations when patients with complaints characteristic of cystitis are treated against or after viral infections (respiratory viral, and in recent years, including against the background of a new coronavirus infection). At the same time, with a few exceptions, normal results of urine tests are revealed in patients, and in observations when the diagnostic process comes to cystoscopy, hyperemia and hyperplasia of the epithelium, not characteristic of the bacterial etiology of cystitis, is detected on the mucosa (usually in the lower part of the Lieto triangle and in the neck of the bladder). Taking into account the peculiarities of the structure of the bladder wall in children, we consider it important to understand the etiology of cystitis. The article describes the features of cystitis caused by various viruses: herpes simplex virus, cytomegalovirus, papillomavirus infection, polyomavirus and coronavirus. For the final revision of clinical recommendations for the treatment of children with cystitis and the prevention of complications from the upper urinary tract in bacterial, viral and other infectious diseases, the experience of urologists and surgeons should be analyzed.

For citation: Nikitin SS, Guseva NB, Kononova SA. Cystitis of viral etiology in children from the point of view of a urologist. Meditsinskiy Sovet. 2024;18(19):146–151. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/ms2024-377.

Conflict of interest: the authors declare no conflict of interest.

Введение

Острым циститом в отечественной педиатрической практике называют воспалительное заболевание мочевого пузыря бактериального происхождения – такое определение дано в клинических рекомендациях (КР) 2021 г. В европейских рекомендациях нет указания на бактериальное происхождение цистита. Европейские эксперты используют такое определение цистита: «воспаление слизистой мочевого пузыря, сопровождаемое такими симптомами, как дизурия, странгурия, частое мочеиспускание, неотложные позывы к мочеиспусканию, неприятный запах мочи, недержание, гематурия и надлобковая боль» [1, 2]. Следовательно, определение содержит клинические составляющие цистита.

Этиология и формы цистита

По этиологии выделяют инфекционный (бактериальный) и неинфекционный (лекарственный, лучевой, токсический, химический, аллергический, травматический и др.) цистит. По течению цистит делят на острый и рецидивирующий (хронический), в котором выделяют фазы обострения и ремиссии. Выделяют также первичный (неосложненный) цистит (самостоятельное заболевание, возникающее на фоне условно-нормального пассажа мочи у женщин 18–45 лет без сопутствующих заболеваний) и вторичный (осложненный) у всех остальных, т. е. возникающий на фоне уродинамических нарушений и как осложнение другого заболевания: туберкулез, камни, опухоли мочевого пузыря, когда повышен риск неэффективности эмпирически назначенной антибактериальной терапии. По определению, бактериальный цистит – это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке. С учетом имеющихся у взрослых КР очевидным шагом будет сравнение стратегии ведения детей и взрослых с бактериурией. У взрослых пациентов с типичными симптомами микробное число 10²–10³ КОЕ/мл может быть приемлемым, если выделена монокультура [3]. Очень важно отличать бессимптомную бактериурию от симптоматической инфекции нижних мочевых путей, т. е. цистита. Колонизация мочевыводящих путей и, соответственно, наличие бактерий в моче без клинических проявлений определяются как асимптоматическая бактериурия (АСБ). АСБ диагностируется в случае выделения одного или более видов бактерий, растущих в моче с количеством ≥ 105 КОЕ/мл или ≥ 108 КОЕ/мл, независимо от наличия пиурии, при отсутствии признаков и симптомов, присущих инфекции мочевых путей (ИМП). Бессимптомная бактериурия (комменсальная колонизация) может защищать от суперинфекции вирулентными уропатогенами [4].

Особенности течения цистита у детей

В отличие от взрослых у детей слизистая оболочка мочевого пузыря имеет возрастные особенности: переходный эпителий более тонкий, меньше желез в стенке. Подслизистая оболочка состоит из соединительной ткани, которая выражена хорошо и занимает большую часть стенки мочевого пузыря. Стенка пузыря хорошо васкуляризирована, длина интрамурального отдела мочеточника короче, чем у взрослых. В этой связи бактериальная инфекция мочевых путей в сочетании с общим воспалительным процессом даже в небольшой концентрации дает манифестацию цистита [5].

Большинство исследований по проблеме циститов у детей посвящено воспалению именно бактериальной природы. Известно, что наиболее распространенным возбудителем циститов является Escherichia coli. При этом довольно часто выявляются и другие возбудители из кишечной группы [6, 7]. Кроме того, имеются сообщения об увеличении частоты встречаемости Streptococcus pneumonia и Hemophilus influenza при циститах у детей с дефицитом IgA [8].

Вирусные инфекции и цистит

В практике детского уролога встречаются наблюдения, когда обращаются пациенты с характерными для цистита жалобами на фоне или после перенесенных вирусных инфекций (респираторно-вирусных, а в последние годы в т. ч. и на фоне новой коронавирусной инфекции). При этом у пациентов, за некоторым исключением, выявляются нормальные результаты анализов мочи, а в наблюдениях, когда диагностический процесс доходит до проведения цистоскопии, на слизистой (обычно в нижней части треугольника Льето и в области шейки мочевого пузыря) выявляется гиперемия и гиперплазия эпителия, не характерная для бактериальной этиологии цистита. Увеличение частоты таких наблюдений побудило нас изучить современное состояние вопроса по вирусным циститам у детей и опубликовать литературный обзор.

Вирус простого герпеса. Одним из вариантов вирусного цистита является поражение вирусом простого герпеса 2-го типа (ВПГ). Эпителий мочевого пузыря чувствителен к поражению ВПГ, имеются описания наблюдений острого геморрагического цистита, вызванного ВПГ, а также хронического рецидивирующего цистита [9]. При проведении цистоскопии можно выявить и характерные герпетические пузырьковые высыпания, но чаще цистоскопия проводится уже вне обострения и на месте высыпаний визуализируются отцветающие геморрагические элементы.

Кроме поражения слизистой мочевого пузыря при ВПГ-инфекции, выявляется и поражение уретры. Поражение уретры возможно ВПГ как 2-го, так и 1-го типа [9]. Герпетические уретриты преимущественно встречаются у подростков – мальчиков в 16–17-летнем возрасте, а наиболее распространенный путь передачи половой. При этом пациенты предъявляют жалобы на боли при мочеиспускании, жжение в уретре. Стандартные методы лечения, которые назначаются при первом обращении (преимущественно антибактериальная терапия), малоэффективны, и их действие непродолжительно. Проблема в длительности диагностического поиска – первоначально применяют методы неинвазивной диагностики, стараясь ограничиться выполнением ультразвуковых и лабораторных исследований. Цистоуретроскопия выполняется уже после второго-третьего рецидива, что объясняется необходимостью госпитализации, использования наркоза при данной манипуляции. При этом характерных герпетических везикул уже, как правило, нет. Выявляется гиперемия в уретре, легкая травматизация и кровоточивость, иногда фибрин на слизистой.

Диагностика герпетической инфекции заключается в прямом выявлении вируса в очаге или антител против ВПГ серологическими исследованиями. Для прямого выявления вируса используют мазки из основания высыпаний с последующими несколькими вариантами диагностики. Среди них культуральное исследование, ферментативный иммуносорбентный анализ (выявление антигенов ВПГ), методы иммунофлюоресценции и амплификации нуклеиновых кислот вируса. Антитела к ВПГ можно выявить только через 8–12 нед. после начала болезни.

При лечении цистита и уретрита герпетической этиологии используют противовирусные средства: ацикловир, валацикловир, фамцикловир.

Цитомегаловирусная инфекция – инфекционное заболевание, вызванное герпесвирусом 5-го типа Cytomegalovirus, характеризующееся полиморфной клинической симптоматикой и специфичной морфологической картиной с присутствием цитомегалических клеток (ЦМК) на фоне лимфогистиоцитарных инфильтратов. Цитомегаловирус (ЦМВ) – наиболее частый возбудитель врожденной инфекции¹. ЦМВ тропен к эндотелию почечных сосудов и чашечно-лоханочной системы. Активация ЦМВ-инфекции может являться причиной развития острого пиелонефрита, в процессе развития которого активируются условно-патогенные бактерии, присутствующие в моче. По данным Р.А. Ушаковой и соавт., рецидивирующее течение инфекции мочевых путей может у детей формироваться после перенесенной респираторно-вирусной инфекции ЦМВ-этиологии. При этом на фоне длительной лихорадки выявляется гепатомегалия, нормохромная анемия и моноцитоз [10].

Папиллома-вирусная инфекция. В литературе представлено явно недостаточное количество работ по связи папиллома-вирусной инфекции и цистита у детей и подростков. Х.С. Ибиишев и соавт. приводят в своих исследованиях описание эндоскопической картины при папиллома-вирусной инфекции у женщин. Характерны очаговые или диффузные экзофитные белесоватые или белесовато-серые, слегка возвышающиеся изменения слизистой мочевого пузыря, локализующиеся преимущественно в зоне треугольника Льето. Они могут сочетаться с сосудистыми изменениями слизистой. В 55% случаев авторы выявляли папиллярные вегетации в области шейки и треугольника Льето, которые дифференцировали с папиллярной уротелиальной карциномой. При этом наличие папиллома-вирусной инфекции подтверждалось методом ПЦР – мочи и биоптата слизистой мочевого пузыря. При гистологическом исследовании выявляли папиллярную сквамозную гиперплазию с койлоцитозом и светлой цитоплазмой, а также наличие хронического воспалительного процесса, полнокровия, гиперплазии уротелия и очаговой плоскоклеточной метаплазии с пикнозом [11, 12].

Для цистита папиллома-вирусной этиологии характерны боли в нижних отделах живота, императивные позывы к мочеиспусканию. В анализах мочи регистрируется лейкоцитурия и микрогематурия, а методом ПЦР в моче выявляется папиллома-вирус [11].

Бетаполиомавирусная инфекция при определенных условиях может быть возбудителем геморрагического цистита. Полиомавирус распространен повсеместно, первичная инфекция обычно протекает в детском возрасте субклинически в виде проявлений респираторно-вирусной инфекции, возможно, с поражением миндалин (источником является больной человек или носитель вируса, основной путь передачи – воздушно-капельный) [13, 14]. Далее гематогенным путем вирус распространяется в другие органы и ткани и обычно не представляет серьезной угрозы [15]. Реактивация вируса происходит при иммунодефицитных состояниях, при проведении иммуносупрессивной терапии, особенно после трансплантации почки и стволовых клеток. У реципиентов трансплантации почки развитие виремии происходит в 1,5–33% наблюдений, наиболее часто в первый год после трансплантации [16, 17]. Высокая концентрация вируса в моче обусловливает развитие геморрагического цистита. По данным S. Cesaro et al., после трансплантации стволовых клеток у детей геморрагический цистит развивается в 8–25% наблюдений, а после трансплантации почки – 8–20% [18]. Геморрагический цистит сопровождается дизурическими проявлениями, а выраженность гематурии может быть различной, до образования сгустков крови в мочевом пузыре [13]. Диагноз геморрагического цистита бетаполиомавирусной этиологии правомочен при наличии трех признаков: дизурии, макрогематурии и высокой концентрации бетаполиомавируса в моче [18]. Исследование бетаполиомавируса в моче проводится методом ПЦР-диагностики. Резюмируя изложенное, риски полиомавирусного цистита выявляются у пациентов после трансплантации почки и стволовых клеток. В популяции здоровых детей нет серьезных опасений по развитию циститов, обусловленных полиомавирусной инфекцией.

Цистит и коронавирусная инфекция. В настоящее время появляются сообщения о выделении коронавируса с мочой и о возможной связи появления цистита с коронавирусной инфекцией [19–21]. Появились даже термины «мочевые симптомы de novo» и «ассоциированный цистит COVID-19 » [22]. Однако в 2020 г. опубликован материал W. Wang et al., показывающий определенные противоречия по этой позиции: в анализах мочи 72 больных коронавирусом вирус в моче выявлен не был [23]. Мы в своей практике видим пациентов – детей, у которых в острый период или практически сразу после выздоровления появляются симптомы нижних мочевых путей – клиника острого цистита с императивными позывами, чувством неполного опорожнения, поллакиурией. Такие проявления у взрослых пациентов описаны L.E. Lamb et al., N. Dhar et al. [24, 25]. А.В. Новицкий и соавт. опубликовали наблюдение инкрустирующего цистита у женщины 51 года после перенесенной тяжелой коронавирусной инфекции [26].

Если обратиться к теоретическим основам – может ли коронавирус оказывать какое-либо действие на органы мочевыделительной системы, то здесь выявляется определенная связь. По структуре SARS-CoV-2 – это белок, имеющий сродство к рецепторам ангиотензин-превращающего фермента 2 (АПФ-2). Данное сродство определяет возможность клеток, экспрессирующих АПФ-2, являться клетками-мишенями для коронавируса [27]. Клетки, экспрессирующие АПФ-2, выявляются в эпителии мочевого пузыря и в проксимальных извитых канальцах нефрона [28]. Кроме того, рецепторы АПФ-2 выявляются в яичке [29]. Исходя из изложенного, все области присутствия рецепторов АПФ-2 могут поражаться коронавирусом. Так, хорошо известно острое повреждение почек коронавирусной этиологии, встречаются и коронавирусные орхиты. Соответственно, и цистит коронавирусной этиологии – вполне реальное заболевание. При цистите коронавирусной этиологии выделяется вирус с мочой. Теоретически выделение вируса с мочой можно объяснить и поражением проксимальных извитых канальцев. Но дифференциальная диагностика цистита с острым повреждением почек не представляет трудностей: клиника цистита, коронавирусная инфекция, нормальные показатели креатинина, мочевины, диуреза и выделение вируса с мочой. Клинические проявления цистита при коронавирусной инфекции не отличаются от таковых при циститах бактериальной этиологии – это симптомы нижних мочевых путей: императивные позывы, дизурия, ноктурия.

Говоря о коронавирусной инфекции и цистите, хочется привести еще две интересные работы. Дизурические проявления при коронавирусной инфекции могут быть связаны также и с психосоматическими причинами [30]. Такой клинический пример показан И.Ю. Дороженок – проявления гиперактивного мочевого пузыря при коронавирусной инфекции у молодой женщины с расстройством адаптации, нозогенной депрессивной реакцией [31]. Есть сведения, что и, наоборот, при цистите на фоне коронавирусной инфекции выявляются психотические нарушения [32].

Некоторые моменты дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных циститов представлены в таблице.

Таблица. Дифференциальная диагностика вирусных и бактериальных циститов у детей

Заключение

В настоящее время не вызывает сомнения возможность вирусного поражения слизистой мочевого пузыря. Вероятно, определение цистита в этой связи можно скорректировать, удалить термин «бактериального происхождения». Классическими вирусными возбудителями цистита являются ВПГ, ЦМВ, папилломаи бетаполиомавирусы, к которым в последние годы присоединился коронавирус. Исследование на вирусы целесообразно при наличии клиники цистита и нормальных результатах анализов мочи, при наличии геморрагического цистита. Патогенетическая терапия при вирусном цистите будет заключаться в проведении соответствующей противовирусной терапии, назначение которой целесообразно выполнять урологам вместе с инфекционистом. Антибактериальная терапия при вирусном цистите является малоэффективной, поэтому при точной дифференцировке этиологии цистита ее применение нужно ограничить.

Подавляющее большинство случаев острой ИМП заканчивается выздоровлением. Но не цистит, который при неправильном ведении приходит в постоянно рецидивирующее течение без возможности излечения. В этой связи КР по лечению детей с инфекцией мочевой системы были отредактированы и увидели свет. Цистит указан в рекомендациях среди остальных нозологий, отдельно диагностического и лечебного формата алгоритмом в настоящий момент не сформировано [33]. Необходимость консолидации опыта работы педиатров, детских нефрологов, детских урологов, детских хирургов требуется для скорейшего формирования отечественных КР по лечению детей с циститом.

¹ Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям, больным цитомегаловирусной инфекцией. 2015. 33 с. Режим доступа: https://rsmu.ru/.

Список литературы / References