Критерии отнесения детей к группам риска по атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеваниям

Фото: Kateryna Kon/FOTODOM/Shutterstoсk

Журнал "Медицинский совет" №11/2025

DOI: 10.21518/ms2025-275

И.И. Пшеничникова^1,2,3, М.Е. Ежов⁴, И.И. Трунина^2,5,
И.М. Османов^1,5, А.В. Мирошина^2,3, С.Н. Борзакова^1,2,3, И.Н. Захарова¹

¹ Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования; 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1
² Детская городская клиническая больница имени З.А. Башляевой; 125373, Россия, Москва, ул. Героев Панфиловцев, д. 28
³ Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента; 115088, Россия, Москва, ул. Шарикоподшипниковская, д. 9
⁴ Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии имени академика Е.И. Чазова; 121552, Россия, Москва, ул. Академика Чазова, д. 15а
⁵ Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; 125412, Россия, Москва, ул. Талдомская, д. 2

Атеросклероз, формирующийся с ранних лет, обусловливает значительную долю сердечно-сосудистой заболеваемости во взрослом возрасте. При этом распространенность ожирения, артериальной гипертензии и дислипидемий среди детей в отдельных регионах Российской Федерации достигает двузначных значений. Новый приказ № 211н Минздрава России предусматривает таргетный липидный скрининг в возрасте 6 и 10 лет, однако конкретные клинико-анамнестические основания и критерии выделения детей группы риска пока не регламентированы. Настоящая работа представляет аналитический обзор федеральных нормативных актов, действующих клинических рекомендаций и отечественных многоцентровых исследований (2014–2024 гг.), на основе которого сформулирован перечень показаний к направленному определению липидного профиля у детей и подростков. Предлагаемый чек-лист включает 17 клинико-анамнестических и фенотипических критериев, сгруппированных в восемь блоков: (1) наследственная предрасположенность, (2) фенотипические маркеры гиперлипидемии, (3) наличие избыточной массы тела/ожирения, (4) стойкое повышение артериального давления, (5) тяжелые метаболические и системные заболевания, (6) врожденные и приобретенные пороки сердца, (7) модифицируемые поведенческие факторы, (8) перенесенные кардиотоксичные состояния. Наличие одного ключевого либо двух дополнительных признаков служит основанием для расширенного липидного спектра с последующим наблюдением. Представленная модель не обладает нормативным статусом и отражает позицию авторского коллектива; она предназначена для экспертного обсуждения, совершенствования и дальнейшей клинической валидации. Предлагаемый инструмент легко интегрируется в электронные медицинские карты, автоматизируя маршрутизацию пациентов и формируя основу для проспективных исследований российских педиатрических когорт.

Для цитирования: Пшеничникова ИИ, Ежов МЕ, Трунина ИИ, Османов ИМ, Мирошина АВ, Борзакова СН, Захарова ИН. Критерии отнесения детей к группам риска по атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеваниям. Медицинский совет. 2025;19(11):206–211. https://doi.org/10.21518/ms2025-275.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Criteria for classifying children into risk groups according to atherosclerotic cardiovascular diseases

Irina I. Pshenichnikova^1,2,3, Marat V. Ezhov⁴, Inna I. Trunina^2,5,
Ismail M. Osmanov^1,5, Aleksandra V. Miroshina^2,3, Svetlana N. Borzakova^1,2,3, Irina N. Zakharova¹

¹ Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, Bldg. 1, Barrikadnaya St., Moscow, 125993, Russia
² Bashlyaeva Children’s City Clinical Hospital; 28, Geroyev Panfilovtsev St., Moscow, 125373, Russia
³ Research Institute of Healthcare Organization and Medical Management; 9, Sharikopodshipnikovskaya St., Moscow, 115088, Russia
⁴ National Medical Research Centre of Cardiology named after Academician E.I. Chazov; 15a, Academician Chazov St., Moscow, 121552, Russia
⁵ Pirogov Russian National Research Medical University; 2, Taldomskaya St., Moscow, 125412, Russia

Atherosclerosis, which begins early in life, accounts for a significant share of cardiovascular diseases in adulthood. At the same time, the prevalence of obesity, high blood pressure and dyslipidemia among children in certain regions of the Russian Federation reaches double figures. New order No. 211n of the Ministry of Health of Russia provides for the targeted lipid screening of children aged 6 and 10 years, however specific clinical and anamnestic grounds and criteria for being qualified as children at risk have not yet been regulated. This paper presents an analytical review of federal regulatory acts, current clinical guidelines and national multicenter studies (2014–2024), which gave rise to a list of indications for targeted screening for lipid profile in children and adolescents. The proposed checklist includes 17 clinical, anamnestic and phenotypic criteria grouped into eight blocks: (1) hereditary predisposition, (2) phenotypic markers for hyperlipidemia, (3) the presence of overweight/obesity, (4) resistant hypertension, (5) severe metabolic and systemic diseases, (6) congenital and acquired valvular heart diseases, (7) modifiable behavioural factors, (8) earlier cardiotoxic conditions. The presence of one key or two additional symptoms serves as a basis for an extended lipid panel testing and subsequent follow-up care. The presented model does not have a regulatory status and reflects the point of view of the authors' team; it is intended for expert discussion, improvement and further clinical validation. The proposed tool can be easily integrated into electronic health records, automating patient routing and creating the groundwork for prospective studies of Russian pediatric cohorts.

For citation: Pshenichnikova II, Ezhov MV, Trunina IN, Osmanov IM, Miroshina AV, Borzakova SN, Zakharova IN. Criteria for classifying children into risk groups according to atherosclerotic cardiovascular diseases. Meditsinskiy Sovet. 2025;19(11):206–211. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/ms2025-275.

Conflict of interest: the authors declare no conflict of interest.

Введение

Атеросклероз и связанные с ним сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) представляют собой длительно формирующийся процесс, начало которого нередко приходится на детский возраст [1]. Имеются убедительные данные, что факторы риска, выявленные в детстве, ускоряют развитие атеросклероза и, как правило, сохраняются во взрослой жизни [2]. Последние десятилетия отмечены ростом распространенности традиционных факторов риска ССЗ среди детей и подростков [3, 4]. К ним относятся избыточная масса тела, артериальная гипертензия, дислипидемии и снижение физической активности. В одномоментном исследовании, проведенном в 17 регионах России в 2013–2015 гг., были проанализированы факторы риска атеросклеротических заболеваний у детей по данным центров здоровья. Частота избыточной массы тела (МТ), ожирения, повышенного артериального давления и гиперхолестеринемии (ГХС) составила, соответственно, 18,2, 6,9, 5,2 и 3,0% у мальчиков и 15,9, 5,3, 4,8 и 4,1% среди девочек. Частота ГХC превышала стандартизованные показатели (3,5%) по 17 регионам РФ в Пермском крае (18,8%), Чувашской Республике (6,9%) и Владимирской области (8,5%). Максимальная частота избыточной МТ и ожирения наблюдалась в Пермском крае – 39,1 и 17,1%. Распространенность повышенного АД превышала стандартизованные показатели (4,9%) по 17 регионам РФ в два раза – в Воронежской области (10,6%) и в три раза в регионе ХМАО – Югра (15,2%) [4]. В региональном скрининговом исследовании, проведенном в Республике Татарстан, у 35% детей 10-летнего возраста выявлен повышенный уровень общего холестерина крови, а у 7% – повышенное артериальное давление [3]. Это подчеркивает необходимость раннего выявления и коррекции факторов риска у несовершеннолетних.

Для профилактики раннего развития ССЗ особое значение имеет выделение групп риска уже в детском и подростковом возрасте. К детям группы риска относят пациентов, имеющих отягощающие анамнестические, клинические или поведенческие признаки, ассоциированные с повышенным сердечно-сосудистым риском [1]. Выявление групп риска позволяет правильно определить объем дополнительных обследований и проводить мероприятия по снижению потенциальных угроз здоровью. В частности, обновленные нормативные документы Министерства здравоохранения РФ (Приказ Минздрава России № 211н от 14.04.2025 г., вступающий в силу с 01.09.2025 г. взамен утратившего силу Приказа № 514н) предписывают проведение экспресс-оценки уровня общего холестерина в крови у детей 6 и 10 лет, относящихся к группе риска, а также занесение в медкарту ребенка не только показателей роста и веса, но и величину отклонения массы тела от нормы¹. Это нововведение отражает современную стратегию раннего выявления значимых нарушений липидного обмена. Ниже представлен актуализированный перечень критериев отнесения детей и подростков к группам риска по развитию атеросклеротических ССЗ, составленный на основании действующих рекомендаций и нормативных документов.

Критерии отнесения детей к группам риска

Отягощенный семейный анамнез раннего ССЗ. Наличие у близких родственников (родителей, бабушек/дедушек, родных тетей или дядей) случаев раннего сердечно-сосудистого заболевания – инфаркта миокарда, инсульта или внезапной сердечной смерти. Критическим порогом принято считать возраст < 55 лет у мужчин и < 65 лет у женщин [5, 6]. Кроме того, к тому же блоку относится подтвержденная гиперхолестеринемия у одного из родителей (ЛНП-холестерин ≥ 4,1 ммоль/л [160 мг/дл] или текущая гиполипидемическая терапия) независимо от наличия клинических событий [7]. Такой анамнез указывает на наследственную предрасположенность к раннему атеросклерозу и требует более пристального наблюдения за ребенком.

Избыточная масса тела или ожирение. Ожирение у детей диагностируют при индексе массы тела выше +2 SDS (Standard Deviation Score, z-оценка – показатель, отражающий, на сколько стандартных отклонений индивидуальное значение отличается от среднего в соответствующей возрастно-половой группе) для пола и возраста; значения между +1 SDS и +2 SDS расцениваются как избыточная масса тела [8]. Ожирение в детском возрасте тесно связано с метаболическими нарушениями (инсулинорезистентность, дислипидемия) и значительно повышает риск преждевременного развития атеросклероза [7]. Дети с ожирением должны получать рекомендации по коррекции питания и повышению физической активности, а также обследоваться на наличие сопутствующих факторов риска (артериальная гипертензия, нарушения углеводного обмена и др.).

Артериальная гипертензия. Повышенные значения артериального давления (АД), равные или превышающие 95-й перцентиль для пола, возраста и роста ребенка при повторных измерениях, квалифицируются как артериальная гипертензия (АГ) у детей. Несмотря на частое бессимптомное течение, детская АГ приводит к формированию гипертрофии миокарда левого желудочка и ускоренному поражению сосудов [7, 9]. При подтверждении диагноза необходимо провести углубленное обследование (для исключения вторичных причин АГ, например заболеваний почек, эндокринных органов) и своевременно начать коррекцию образа жизни, а при необходимости – медикаментозное лечение АГ.

Хронические заболевания, ассоциированные с высоким кардиоваскулярным риском. Наличие у ребенка ряда хронических болезней автоматически относит его к группе высокого риска по ССЗ. К таким состояниям прежде всего относятся сахарный диабет 1-го или 2-го типа, поскольку длительная гипергликемия существенно ускоряет развитие атеросклероза за счет эндотелиальной дисфункции, хронического воспаления и окислительной модификации липопротеинов [10]. Кроме того, значимый риск формирует хроническая болезнь почек (ХБП) с прогрессирующим снижением функции почек [11], а также системные аутоиммунные заболевания с васкулитами. Эти заболевания сопровождаются хроническим воспалением и эндотелиальной дисфункцией, что повышает риск преждевременной ишемической болезни сердца.

Нарушения анатомии и функции сердца. Дети с врожденными и приобретенными пороками сердца относятся к группе риска развития сердечно-сосудистых осложнений. К врожденным порокам (МКБ-10: Q20–Q28) относятся разнообразные аномалии сердца и крупных сосудов (дефекты перегородок, коарктация аорты, тетрада Фалло и др.), которые приводят к хронической перегрузке сердца и сосудов [12]. Известно, что у детей с двухстворчатым аортальным клапаном необходим контроль уровня общего холестерина сыворотки крови, т. к. его повышение сопряжено с преждевременным старением клапана и нарушением его функции [13]. Приобретенные пороки (МКБ-10: I34–I38, например, ревматические поражения клапанов) также ассоциированы с длительной гемодинамической нагрузкой и склеротическими изменениями миокарда. Наличие порока сердца требует диспансерного наблюдения и профилактики осложнений.

Неблагоприятные факторы образа жизни. К модифицируемым факторам риска, начинающим действовать уже в детстве, относят низкую физическую активность, нездоровое питание и курение [1]. Гиподинамия, нарушение режима дня у детей приводят к избыточному весу, снижению толерантности к глюкозе и нарушению липидного профиля². Курение (в т. ч. пассивное воздействие табачного дыма) оказывает прямое повреждающее влияние на эндотелий сосудов и ускоряет формирование атеросклеротических изменений. Несбалансированное питание (избыток насыщенных жиров, соли и сахара) способствует развитию ожирения, гипертонии и дислипидемии [14]. Наличие любого из этих поведенческих факторов (особенно в комбинации) является основанием отнести ребенка к группе риска и активно проводить коррекцию образа жизни совместно с его семьей.

Перенесенные тяжелые заболевания и синдромы. Определенные заболевания, перенесенные в детстве, могут приводить к отдаленному поражению сердечно-сосудистой системы. В первую очередь к ним относятся онкологические заболевания у детей, лечение которых проводится с применением химиотерапии и/или лучевой терапии. Такие пациенты в дальнейшем сталкиваются со значительно более высоким риском ССЗ (по данным исследований, риск возрастает в несколько раз по сравнению со средним по популяции) [15]. Отдаленные кардиотоксические эффекты антрациклиновых препаратов и лучевого воздействия на сердце и сосуды могут приводить к преждевременному атеросклерозу [16]. Еще один пример – болезнь Кавасаки, острый системный васкулит детского возраста, поражающий стенки артерий (преимущественно коронарных). У части пациентов болезнь Кавасаки вызывает аневризмы коронарных артерий, и даже после выздоровления дети (особенно с коронарными осложнениями) имеют повышенный риск ишемической болезни сердца в будущем [17].

Таким образом, отягощенный анамнез, включающий подобные тяжелые состояния, должен учитываться при стратификации риска и определении групп пациентов, нуждающихся в усиленном диспансерном наблюдении и профилактике сердечно-сосудистых факторов риска.

Для выявления детей из группы риска на амбулаторном этапе рекомендуется использовать следующий чек-лист, который необходимо заполнять во время приема врача (таблица).

Таблица. Выбор детей (6 и 10 лет) для целевого скрининга холестерина (ориентирован на Приказ Минздрава РФ № 211н, ред. 14.04.2025 г., но может заполняться при любом обращении)

^* Категория признака:
• К (ключевой – может быть маркирован красным цветом) – для назначения скрининга достаточно ≥ 1 признака.
• Д (дополнительный – может быть маркирован желтым цветом) – скрининг показан при наличии ≥ 2 признаков данной категории.

Правило отбора

■ Скрининг липидного профиля (ОХС, ХС-ЛНП, ХС-ЛВП, ТГ) проводится, если:

• отмечен ≥ 1 ключевой критерий или
• отмечено ≥ 2 дополнительных критериев.

■ Как использовать
Заполните чек-лист при любом обращении.
При наличии ≥ 1 ключевого или ≥ 2 дополнительных критериев назначьте:

• общий и фракционный холестерин (ЛВП, ЛНП), ТГ;
• оценку вторичных причин при необходимости.

Нормальные значения – повторная проверка в возрасте следующего скрининга (10 лет).

Патологические показатели – наблюдение у кардиолога/липидолога, коррекция образа жизни, при показаниях – медикаментозная терапия.

Чек-лист можно интегрировать в любую электронную медицинскую систему: при выборе «да» система автоматически генерирует направление на липидный профиль.

Заключение

Выделение групп риска в педиатрической когорте является важной стратегией профилактики атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний. На основании проанализированных нами источников выделены наиболее распространенные факторы риска, которые позволяют на уровне поликлинического звена выявить детей, предрасположенных к раннему развитию ССЗ, и правильно их маршрутизировать. Такие пациенты нуждаются в более тщательном медицинском наблюдении, проведении дополнительных обследований (например, анализ липидного профиля крови, ультразвуковая оценка сонных артерий) и коррекции выявленных нарушений. К последним относятся профилактические меры по коррекции образа жизни (диета, физическая активность, предотвращение пассивного курения) и при необходимости лечение выявленных отклонений (контроль АД, уровня глюкозы, липид-снижающая терапия по показаниям).

Своевременная работа с детьми из группы риска способна предотвратить развитие клинических форм атеросклероза в последующей жизни. Популяции, у которых с детского возраста поддерживаются оптимальные уровни факторов риска, впоследствии значительно реже страдают коронарным атеросклерозом. Таким образом, реализация профилактических мер в детском и подростковом возрасте может внести вклад в снижение бремени сердечно-сосудистых заболеваний трудоспособного населения. Перечисленные критерии помогут практикующим врачам своевременно выявлять детей из группы риска и проводить необходимые профилактические мероприятия.

¹ Министерство здравоохранения Российской Федерации. О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних: приказ Минздрава России от 10 авг. 2017 г. №514н (ред. от 19 нояб. 2020 г.). Зарег. в Минюсте РФ 18 авг. 2017 г. №47855. 46 с. Режим доступа: https://www.consultant.ru/ (дата обращения: 22.06.2025); Министерство здравоохранения Российской Федерации.
Об утверждении Порядка прохождения несовершеннолетними профилактических медицинских осмотров…: приказ Минздрава России от 14 апр. 2025 г. №211н. Зарег. в Минюсте РФ 22 мая 2025 г. №82300. 60 с. Режим доступа: https://www.consultant.ru/ (дата обращения: 22.06.2025).
² World Health Organization. WHO guidelines on physical activity and sedentary behaviour. Geneva: WHO; 2020. 103 p.

Список литературы / References