Роль гастростомии в терапии мукормикоза на фоне инсулинзависимого сахарного диабета

Журнал "Медицинский совет" №11/2025

DOI: 10.21518/ms2025-248

И.С. Новикова, ORCID: 0000-0002-2973-8231
А.Н. Завьялова, ORCID: 0000-0002-9532-9698
Е.Ю. Копытко, ORCID: 0009-0002-3468-9232
М.Н. Яковлева, ORCID: 0000-0001-8986-7599
Т.В. Яковлева, ORCID: 0000-0002-7698-3010

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет; 194100, Россия, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

В работе проводится разбор нутритивной поддержки ребенка с диссеминированной формой мукормикоза на фоне впервые выявленного сахарного диабета. Мукормикоз является агрессивной грибковой инфекцией, особо опасной для иммунокомпрометированных лиц, к которым относятся больные с первичными и вторичными иммунодефицитами. Сахарный диабет выступает как основное заболевание, приводящее к вторичному иммунодефициту, особенно при наличии кетоацидоза. Болевой синдром, косметический дефект твердого и мягкого нёба, отсутствие возможности есть обычным путем на фоне основного заболевания способствовали развитию прогрессирующей кахексии. Гастростомия и специализированное энтеральное питание дали шанс на выздоровление. Введение всех лекарственных препаратов производилось через гастростому, не причиняя боли. Динамику нутритивного статуса контролировали по данным биоимпедансометрии. На фоне нутритивной поддержки смесями на основе глубоко гидролизованного белка со среднецепочечными триглицеридами в начале кормления в гастростому удалось восстановить слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. В последующем пациент получал специализированные смеси, рекомендованные при нарушениях углеводного обмена. Благодаря сбалансированному составу и всем необходимым нутриентам в энтеральном питании удалось достигнуть стабильного уровня глюкозы крови, скорректировать гипопротеинемию, гипоальбуминемию и гипокалиемию, возникшие на фоне терапии противогрибковым средством. За 3 мес. наблюдения удалось достичь стабильно положительной динамики в компонентном составе тела, контроля за основным заболеванием и готовить пациента к восстановлению косметических дефектов. Восстановление глотания и удаление гастростомы возможно.

Для цитирования: Новикова ИС, Завьялова АН, Копытко ЕЮ, Яковлева МН, Яковлева ТВ. Роль гастростомии в терапии мукоромикоза на фоне инсулинзависимого сахарного диабета. Медицинский совет. 2025;19(11):157–161. https://doi.org/10.21518/ms2025-248.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов: Авторы внесли равный вклад на всех этапах работы и написания статьи.

Согласие пациентов на публикацию: пациент подписал информированное согласие на публикацию своих данных.

The role of gastrostomy in the therapy of mucoromycosis on the background of insulin-dependent diabetes mellitus

Irina S. Novikova, ORCID: 0000-0002-2973-8231
Anna N. Zavyalova, ORCID: 0000-0002-9532-9698
Elizaveta Yu. Kopytko, ORCID: 0009-0002-3468-9232
Milena N. Yakovleva, ORCID: 0000-0001-8986-7599
Tamara V. Yakovleva, ORCID: 0000-0002-7698-3010

St Petersburg State Pediatric Medical University; 2, Litovskaya St., St Petersburg, 194100, Russia

The paper analyzes nutritional support for a child with disseminated mucormycosis against the background of newly diagnosed diabetes mellitus. Mucormycosis is an aggressive fungal infection, especially dangerous for immunocompromised individuals, which include patients with primary and secondary immunodeficiencies. Diabetes mellitus acts as the main disease leading to secondary immunodeficiency, especially in the presence of ketoacidosis. Pain syndrome, cosmetic defect of the hard and soft palate, lack of ability to eat in the usual way against the background of the underlying disease contributed to the development of progressive cachexia. Gastrostomy and specialized enteral nutrition gave a chance for recovery. All medications were administered through a gastrostomy tube without causing pain. The dynamics of nutritional status were monitored using bioimpedancemetry data. With nutritional support from mixtures based on deeply hydrolyzed protein with medium-chain triglycerides at the beginning of feeding through a gastrostomy, it was possible to restore the mucous membrane of the gastrointestinal tract. Subsequently, the patient received specialized mixtures recommended for carbohydrate metabolism disorders. A balanced composition of enteral nutrition made it possible to achieve a stable blood glucose level, correct hypoproteinemia, hypoalbuminemia and hypokalemia that arose during therapy with an antifungal agent. Restoration of swallowing and removal of gastrostomy is possible with stable positive dynamics of nutritional status, control over the underlying disease and restoration of cosmetic defects.

For citation: Novikova IS, Zavyalova AN, Kopytko EYu, Yakovleva MN, Yakovleva TV. The role of gastrostomy in the therapy of mucoromycosis on the background of insulin-dependent diabetes mellitus. Meditsinskiy Sovet. 2025;19(11):157–161. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/ms2025-248.

Conflict of interest: the authors declare no conflict of interest.

Contribution of authors: All authors contributed equally to this work and writing of the article at all stages.

Basic patient privacy consent: patient signed informed consent regarding publishing their data.

Введение

Известный постулат для старта нутритивной поддержки посредством питательных трубок гласит «пациент не может, не должен или не хочет» питаться традиционным способом [1]. Причем у детей и подростков временной интервал голодания или неадекватного нутритивного обеспечения для начала энтерального питания короче, чем у взрослых пациентов. Рост и развитие во все возрастные периоды требует большего энергетического и нутриентного обеспечения [2]. Наиболее подвержены развитию тяжелой нутритивной недостаточности дети раннего возраста и подростки. Катаболизм, развивающийся при тяжелом заболевании, которое влияет на обмен основных нутриентов, часто носит фатальный характер [3, 4]. Именно в этот период решение о гастростомии пациента и старте энтерального питания является важным терапевтическим лечением [5].

Сочетание прогрессирующего нутритивного дефицита при впервые выявленном инсулинзависимом сахарном диабете [6, 7] и тяжелого инфекционного процесса мукормикоза, вызванного сапрофитными грибами Mucoraceae (классы Phygomycetes или Zygomycetes), у подростка может быть прогностически неблагоприятным. Эта инфекция поражает иммуносупрессированный организм и может протекать в разных клинических вариантах. При сахарном диабете чаще всего (в 80% случаев) встречается риноцеребральный мукормикоз [8, 9]. Симптомы риноцеребральной формы возникают в результате инвазивных некротических поражений носа и нёба, вызывающих боль, лихорадку, орбитальный целлюлит, проптоз и гнойные выделения из носа [8, 10, 11]. Клинические признаки неспецифичны, демонстрируют тяжелый инфекционный процесс, устойчивый к применению антибактериальных и противогрибковых препаратов, а смертность при мукормикозах достигает 34% [11].

Цель – описать возможности современной нутритивной поддержки и гастростомии пациента с диссеминированной формой мукормикоза с впервые выявленным сахарным диабетом на фоне дефицитного нутритивного статуса.

Клинический случай

Юноша 16 лет поступил в инфекционно-диагностическое отделение стационара 3-го уровня переводом из Республиканской детской больницы через 2 мес. от начала заболевания. Из анамнеза известно, что первые жалобы появились после возвращения с рыбалки на боли в горле, зубную боль и насморк. Назначенная стоматологом компьютерная томография патологии со стороны челюстно-лицевого аппарата не выявила. Отоларинголог лечил «острый синусит» защищенным антибактериальным и комбинированным растительным препаратами. В связи с отсутствием терапевтического эффекта от проводимой терапии пациент госпитализирован в стационар республиканской больницы. На фоне слабости, эпизодов тошноты и головокружения лабораторно зафиксирована гипергликемия до 19 ммоль/л, что позволило установить диагноз впервые выявленного сахарного диабета. Ранее уровень гликемии был в пределах референтных значений, однако, в течение последнего полугода наблюдалось снижение массы тела более чем на 10 кг, что было расценено родителями как подростковый ростовой «скачок». На эпизоды полидипсии, полиурии и периодическое появление «странного запаха изо рта» внимания не обращали. В стационаре по месту жительства начато комплексное лечение согласно клиническим рекомендациям впервые выявленного сахарного диабета с кетоацидозом [6, 7]. На 3-и сут. нахождения в отделении интенсивной терапии подросток начал предъявлять жалобы на боли в области нёба, отторжение тканей, появление дефекта нёба. Результаты биопсии из очага поражения свидетельствовали о течении деструктивного процесса без признаков опухолевого роста. Специалистами из НИИ микологии имени Кашкина было заподозрено течение мукормикоза околоносовых пазух, рекомендовано дообследование и специфическое лечение противомикотическими препаратами. На этом этапе пациент переведен в федеральный центр 3-го уровня с жалобами на заложенность носа, слизисто-гнойные выделения из левой половины носа, боль при открывании рта, в области левой щеки, отек левой половины лица, периодическую головную боль, прогрессирующее истощение, несмотря на коррекцию явлений сахарного диабета. Лихорадки не отмечалось. При объективном осмотре произведена оценка физического развития, в результате которой выявлена кахексия с SDS -2,71 по ИМТ: масса тела 49 кг, длина тела 178 см. Кожные покровы с явлениями ксеродермии, переносица запавшая, в области левого нижнего века отек, гиперемия, а при пальпации выявляется болезненность. Носовое дыхание затруднено, а при осмотре полости рта видны сухость, корки на слизистых оболочках, заметен костно-слизистый дефект в левой половине твердого нёба, размером 1,5 х 1,5 см, без отделяемого и признаков кровотечения, покрытый слоем фибрина. Патологии других систем органов и тканей при физикальном осмотре выявлено не было. Лабораторные признаки тяжелого нутритивного дефицита на фоне высокоинтенсивного воспаления: лимфопения 1,5*10⁹/л, повышение СОЭ до 54 мм/ч; повышение С-реактивного белка до 18 мг/л; гликозилированный гемоглобин – 11,8%; в моче – альбуминурия 5,94 мг/ммоль. Исключили первичные иммунодефициты, системные заболевания соединительной ткани, в том числе васкулиты и онкологический процесс. В микроскопии биоптатов из носовых ходов обнаружен мицелий мукормицета. На мультиспиральной компьютерной томографии придаточных пазух носа был выявлен обширный участок поражения (рис. 1). Процесс кормления доставлял невыносимую боль, вследствие чего пациент отказывался от еды, кахексия прогрессировала, подбор инсулинотерапии был затруднителен.

Рисунок 1. Изображения в аксиальной плоскости магнитно-резонансных томограмм головного мозга в начале лечения

На фоне специфического лечения мукормикоза выполнена полисинусотомия слева, некрэктомия полости рта с частичной резекцией твердого нёба. Питание через рот стало невозможным, потребовалась диетологическая помощь. Прогрессирующее снижение массы тела при поступлении ребенка в стационар было расценено как похудание на фоне течения впервые выявленного сахарного диабета. Однако резкий болевой синдром, дисфункция актов жевания и глотания, в связи с нарушением целостности твердого нёба, и негативный настрой на установленный диагноз, низкая комплаентность в лечении, личностные переживания о наличии косметических дефектов в лицевом черепе и интернет-информация о неблагоприятных исходах способствовали отказу от приема еды. К мультидисциплинарной команде присоединились клинический психолог, психотерапевт и невролог. Для коррекции нутритивного статуса были привлечены врачи-диетологи.

Комплексная оценка нутритивного статуса включала изучение компонентного состава тела методом биоимпедансометрии (Диамант Аист, Санкт-Петербург). По результатам обследования на фоне низкого индекса массы тела были выявлены дефициты жировой массы, безжировой массы, активной клеточной массы, общего объема воды и снижение уровня основного обмена (рис. 2).

Рисунок 2. Компонентный состав тела – 1 исследование (3-й день госпитализации). Площадь поверхности тела (ПТ) – 1,43 м²

Тяжелое течение инфекционного заболевания, выраженная белково-энергетическая недостаточность и негативный настрой на терапию осложняли лечение дебюта сахарного диабета и подбор инсулинотерапии. Образование дефекта в твердом и мягком нёбе на фоне инвазивного мукормикоза препятствовало пероральному приему пищи. Постановке чрескожной эндоскопической гастростомы (ЧЭГ) позволяло наиболее полно скорректировать нутритивный статус и обеспечить адекватную дотацию лекарственных препаратов, не доставляя при этом физического дискомфорта пациенту. Кормление проводилось лечебными энтеральными смесями микроструйно в соответствии с заболеванием под контролем нутритивного статуса.

В динамике после установки и долгосрочного использования гастростомы была проведена повторная оценка компонентного состава тела, продемонстрировавшая повышение вышеуказанных показателей, что доказывает эффективность ее установки для коррекции нутритивного статуса у данного пациента (рис. 3, 4).

Рисунок 3. Компонентный состав тела на 36-й день от госпитализации и 30-й день постановки гастростомы. Площадь поверхности тела (ПТ) – 1,49 м²

Рисунок 4. Компонентный состав тела на 91-й день от госпитализации и 81-й день постановки гастростомы. Площадь поверхности тела (ПТ) – 1,49 м²

На данный момент ребенок получает полное питание через рот, гастростомой не пользуется. В плане после завершения всех этапов лечения, в том числе и хирургического, снятие гастростомы.

Обсуждение

Данный клинический случай демонстрирует важность мультидисциплинарного подхода в диагностике и терапии инвазивного мукормикоза, в том числе особенность учета нутритивного статуса пациента и его адекватной коррекции. Гастростомия на ранних сроках лечения и в предоперационном периоде положительно повлияла на течение послеоперационного периода, а именно благодаря энтеральному питанию специализированной смесью [12–16], обогащенной белками и калием, удалось скорректировать белково-энергетическую недостаточность, достигнуть стабильного уровня глюкозы крови, скоррегировать гипопротеинемию, гипоальбуминемию и гипокалиемию, возникших на фоне терапии противогрибковым средством. Помимо этого, введение всех лекарственных препаратов производилось через гастростому. Высокая эффективность гастростомии при тяжелом течении инфекционного заболевания доказывает, что данная процедура безопасна и способствует восстановлению жизненно важных функций организма, а также улучшает качество жизни пациентов [16].

Заключение

Таким образом, врачам общей практики не стоит бояться постановки гастростомы при лечении детей с различной патологией при необходимости восстановления нутритивного статуса, т. к. эта процедура временная и достаточно эффективная.

Список литературы / References