Определение, эпидемиология и иммуноморфологическая характеристика лимфомы Ходжкина

Глава первая карманных рекомендаций по лечению
лимфомы Ходжкина.
Специализированное издание,
предназначенное для медицинских и фармацевтических работников

⇐ Назад к содержанию 

Автор руководства: Демина Е.А. – д.м.н., профессор, профессор кафедры гематологии и клеточной терапии Института усовершенствования врачей ФГБУ«Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (заведующий кафедрой д.м.н., профессор В.Я. Мельниченко).

Введение

Лимфома Ходжкина (ЛХ) – это злокачественное опухолевое заболевание лимфатической системы. Впервые как самостоятельное заболевание, а не как сочетание отдельных признаков было описано в 1832 г. Томасом Ходжкиным (Thomas Hodgkin). Социальную значимость проблемы определяют молодой возраст (заболевают ЛХ преимущественно в возрасте 18–35 лет, т. е. в наиболее социально активном и репродуктивном возрасте) и возможность излечения большинства больных. ЛХ – первое онкологическое заболевание, которое было признано потенциально излечимым уже в середине прошлого века, а введение в лечебную практику комбинированного химиолучевого лечения и принципа «объем лечения должен соответствовать объему поражения» позволили к началу текущего столетия увеличить 5-летнюю общую выживаемость (ОВ) больных при любых стадиях заболевания до 90% и предоставить шанс на излечение 80–90% пациентов (рис. 1).

Рисунок 1. Выживаемость больных лимфомой Ходжкина по данным Германской группы по изучению лимфомы Ходжкина (German Hodgkin Study Group (GHSG)), протоколы HD9, HD8 и HD7

Определение

ЛХ – злокачественная опухоль, возникающая при нарушении нормального лимфопоэза В-лимфоцитов в герминальном центре лимфатического узла и распространяющаяся преимущественно путем лимфогенного метастазирования, на первых этапах – в близлежащие лимфатические коллекторы, а при генерализации процесса – в органы и ткани. 

Название «лимфома Ходжкина» отражает патогенез заболевания и введено ВОЗ в 2001 г. (устаревшие названия: «лимфогранулематоз», «болезнь Ходжкина»). 

В 4-м издании Классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ 2017 г. в главе 15 рассматриваются два различных заболевания: классическая ЛХ (кЛХ), на долю которой приходится 95% всех случаев ЛХ, и нодулярная с лимфоидным преобладанием ЛХ (НЛПЛХ), которая составляет лишь 5%.

Эпидемиология

Классическая лимфома Ходжкина

Заболеваемость кЛХ в России в 2016 г. составила 2,13 на 100 тыс. населения в год (3129 впервые диагностированных больных), смертность – 0,6. Болеют ЛХ люди любого возраста. Пик заболеваемости кЛХ приходится на возраст 20–35 лет (рис. 2). Мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины. Среди молодых больных преобладают женщины, а среди больных старших возрастных групп – мужчины. Заболеваемость ЛХ за несколько последних десятилетий почти не изменилась, а смертность снизилась с 2,7 до 0,6–0,7. Случаи кЛХ в одной семье редки – стандартизированный показатель частоты (standardized incidence ratios (SIRs)) у родственников первой степени составляет 5,3.

Рисунок 2. Заболеваемость лимфомой Ходжкина в России (адаптировано из [72])

Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием

НЛХЛП не является вариантом кЛХ. Это самостоятельная редкая (заболеваемость – 1,5 на 1 млн) лимфома с иным, чем у кЛХ, патогенезом и иммунофенотипом (табл. 1), иной клинической картиной, отли чающейся индолентным течением. Болеют НЛХЛП в любом возрасте, но пик заболеваемости смещен на возрастной интервал 35–50 лет, среди заболевших преобладают мужчины, SIRs у родственников первой степени достигает 19 и наиболее высок у родственниц молодых пациентов.

Таблица 1. Морфологическая классификация лимфомы Ходжкина (ВОЗ, 2017)

Иммуноморфологическая характеристика

Классическая лимфома Ходжкина

Опухолевым субстратом кЛХ является гигантская двух- или многоядерная клетка Березовского – Рид – Штернберга (Б-Р-Ш) (синонимы: клетка Березовского – Штернберга или Штернберга – Рид) (рис. 3а). Кроме того, к опухолевой популяции кЛХ относят также клетки Ходжкина, лакунарные, мумифицированные и LP-клетки.

Рисунок 3. Классическая лимфома Ходжкина

При гистологическом исследовании в опухолевом субстрате опухолевые клетки Б-Р-Ш располагаются одиночно среди выраженного реактивного микроокружения и составля-ют лишь около 10% всей опухолевой массы (рис. 3б). Основная масса опухоли представ-лена многочисленными и разнообразными неопухолевыми клетками микроокружения: Т-лимфоцитами, макрофагами, NK-клетками, эозинофильными и нейтрофильными гранулоцитами. Это разнообразное клеточное окружение отражает неэффективный иммунный ответ при кЛХ.

Морфологически при кЛХ выделяют 4 гистологических варианта, которые характеризуются единым иммунофенотипом (табл. 1). Особенностью опухолевых клеток Б-Р-Ш является потеря классического В-клеточного тиммунофенотипа. Клетки Б-Р-Ш экспрессируют CD30 и CD15, только в 20–40% случаев – CD20, не экспрессируют CD45 и BоB.1, PAX5 – слабая ядерная экспрессия, Oct-2 не экспрессируется или окрашивается в части клеток. При отсутствии экспрессии CD30 диагноз кЛХ сомнителен и требует расширенного иммуногистохимического исследования.

Вариант кЛХ с нодулярным склерозом преобладает у молодых больных в возрастном интервале 16–35 лет, а смешанно-клеточный – у детей и больных старшей возрастной группы. Варианты с лимфоидным истощением и с нодулярным склерозом II типа прогностически менее благоприятны, однако они встречаются редко – не более чем в 10% случаев.

Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием

В отличие от кЛХ опухолевые клетки при НЛХЛП одинаково интенсивно экспрессируют CD20, Pax5 и другие В-клеточные антигены, при этом CD30 и CD15 отсутствуют. Опухолевый субстрат при НЛХЛП представлен популяцией злокачественных клеток, классифицированных как LP (lymphocyte predominant, классификация ВОЗ 2008 г.). Ядра LP-клеток светлые с мелкодисперсным хроматином, часто многодольчатые и имеют вид «вздувшихся», что послужило поводом назвать LP-клетки «popcorn»-клетками – клетками типа «воздушной кукурузы» (рис. 4). Рисунок строения лимфатического узла стерт тотально или частично за счет многочисленных крупных нодулей, которые образованы мелкими лимфоидными клетками, более компактно расположенными по периферии нодулей (рис. 5а), что отличает НЛХЛП от варианта с нодулярным склерозом кЛХ, при котором нодули окружены коллагеновыми волокнами (рис. 5б). Так же как и клетки Б-Р-Ш при кЛХ, LP-клетки дискретно и довольно равномерно располагаются в пределах нодулей среди реактивного В-клеточного микроокружения и составляют около 1% всех клеток опухоли. НЛХЛП может содержать участки трансформации по типу В-клеточной крупноклеточной лимфомы, богатой Т-клетками / гистиоцитами (ТHRLBCL), которая может выявляться при любой стадии заболевания

Рисунок 4. Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием

Рисунок 5. Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием (а) и классическая лимфома Ходжкина, вариант с нодулярным склерозом (б)

Диагноз ЛХ устанавливается только при патологоанатомическом (гистологическом, иммуногистохимическом) исследовании по биопсированному лимфатическому узлу и считается доказанным только в том случае, если при гистологическом исследовании найдены опухолевые клетки (Б-Р-Ш, Ходжкина, лакунарные или близкие к ним). Иммуногистохимическое исследование для подтверждения диагноза ЛХ сегодня является обязательным, т. к. только оно позволяет решить вопрос о назначении адекватной терапии, в первую очередь иммунотерапии. При современных требованиях к верификации диагноза ЛХ COR-биопсия в большинстве случаев оказывается недостаточной, т. к. не позволяет изучить структуру лимфоузла и ограничивает возможности проведения иммунофенотипирования из-за малого количества биопсийного материала и его деформации. Цитологическое исследование является очень ценной диагностической процедурой, но не достаточной для выбора программы лечения.

Другие главы книги: Содержание:

Глава 1. Определение, эпидемиология и иммуноморфологическая характеристика  лимфомы Ходжкина
Глава 2. Патогенез и клиническая картина лимфомы Ходжкина
Глава 3. Диагностика, стадирование, оценка риска и эффективности лечения лимфомы Ходжкина
Глава 4. Прогностические группы  лимфомы Ходжкина
Глава 5. Лечение  лимфомы Ходжкина: Первая линия терапии Классическая лимфома Ходжкина
Глава 6. Лечение  лимфомы Ходжкина: Вторая линия терапии Лечение рецидивов и резистентных форм классической лимфомы Ходжкина
Глава 7. Классическая лимфома Ходжкина у больных пожилого возраста
Глава 8. Лечение лимфомы Ходжкина во время беременности
Глава 9. Лучевая терапия в лечении больных лимфомой Ходжкина (Литература)

По вопросам заказа книги обращайтесь в отдел подписки:

Тел/факс (495) 780-34-25 
podpiska@remedium.ru

© Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.