Прогностические группы лимфомы Ходжкина

Глава первая карманных рекомендаций по лечению
лимфомы Ходжкина.
Специализированное издание,
предназначенное для медицинских и фармацевтических работников

⇐ Назад к содержанию 

Автор руководства: Демина Е.А. – д.м.н., профессор, профессор кафедры гематологии и клеточной терапии Института усовершенствования врачей ФГБУ«Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (заведующий кафедрой д.м.н., профессор В.Я. Мельниченко).

После завершения стадирования больной кЛХ должен быть отнесен к одной из прогностических групп: «ранние стадии с благоприятным прогнозом», «ранние стадии с неблагоприятным прогнозом» и «распространенные стадии» (табл. 1, рис. 1). В группе больных с распространенными стадиями для выбора терапии может использоваться также международный прогностический индекс (МПИ) (International Prognostic Score – IPS).

Таблица 1. Прогностические группы для выбора терапии при классической лимфоме Ходжкина

GHSG (German Hodgkin’s Lymphoma Study Group) – Германская группа по изучению лимфомы Ходжкина
EORTC/GELA (European Organization for Research and Treatment of Cancer / Groupe d’Etude des Lymphomes de l’Adult) – Европейская организация по изучению и лечению рака / Группа по изучению лимфом у взрослых.
*Массивное средостение – максимальный диаметр опухоли более 1/3 максимального диаметра грудной клетки на прямой рентгенограмме грудной клетки
**СОЭ > 30 мм/ч при стадии B и СОЭ > 50 мм/ч при стадии А по Панченкову (>35 или >65 по Вестергрену)

Рисунок 1. Соответствие областей и зон для определения прогностической группы при Клх

При определении прогностической группы используется понятие «область поражения» (area), которое может включать несколько зон (рис.2 )

Рисунок 2. Области (area) лимфатических коллекторов для определения прогностической группы по системе GHSG (адаптировано из [47])

Перечень областей:

а. правые шейные + правые над-/подключичные лимфатические узлы;
b. левые шейные + левые над-/подключичные лимфатические узлы;
c. лимфатические узлы правого/левого корня + медиастинальные;
d. правые подмышечные лимфатические узлы;
e. левые подмышечные лимфатические узлы;
f. верхние абдоминальные лимфатические узлы (ворот печени, ворот селезенки, чревные);
g. нижние абдоминальные лимфатические узлы (парааортальные и мезентериальные);
h. правые подвздошные лимфатические узлы;
i. левые подвздошные лимфатические узлы;
k. правые паховые + бедренные лимфатические узлы;
l. левые паховые + бедренные лимфатические узлы.

В России наибольшее распространение получила система определения прогностических групп GHSG (табл.1, схема. 3).

Схема 3. Схема определения прогностической группы и выбора терапии по критериям GHSG для кЛХ

МПИ для ЛХ, основанный на клинических и лабораторных признаках, был создан на основании анализа эффективности лечения по схемам ABVD и MOPP больных с распространенными стадиями (табл. 2). Целью создания МПИ было выделение группы больных, нуждающихся в более интенсивной терапии.

Таблица 2. Международный прогностический индекс для кЛХ

Иллюстрацией прогностического значения МПИ является исследование HD2000 Gruppo

Italiano per lo Studio dei Linfomi: интенсификация терапии не оказала влияния на ВБП у больных кЛХ с МПИ 0–2, но существенно улучшила результаты в группе с МПИ 3–7 (рис. 3).

Рисунок 3. Выживаемость без прогрессирования в зависимости от МПИ у больных с распространенными стадиями кЛХ [13]

Введение в практику ПЭТ-исследования и интенсивных программ лечения значительно снизило значение МПИ (рис. 10), но этот критерий по-прежнему играет роль при выборе терапии для больных с распространенными стадиями кЛХ, если планируется «золотой стандарт» – схема ABVD, а также для больных со стадиями I–IIА и IВ с массивными конгломератами и/или стадией Е, если выполнение ПЭТ невозможно, но предстоит сделать выбор между схемой ABVD и более интенсивным лечением по схемам ВEACOPP-эскалированный или ВЕАСОРР-14, ЕАСОРР-14.

Высокое прогностическое значение ПЭТ после 2-го цикла ХТ инициировало исследования по коррекции терапии кЛХ, основанные на результатах ПЭТ-2, как для эскалации, так и для деэскалации программ лечения.

Уже первое исследование A. Gallamini et al. показало перспективность такого подхода. Интенсификация терапии у больных с ПЭТ-2 позитивными результатами – 4 цикла
ВЕАСОРР-эскалированный вместо продолжения лечения по схеме ABVD увеличило выживаемость, свободную от неудач лечения (ВСНЛ), с 28% до 62% (рис. 4 а и б).

Рисунок 4. а. Выживаемость без прогрессирования больных с распространенными стадиями кЛХ согласно результатам ПЭТ после 2-го цикла полихимиотерапии и международному прогностическому индексу (IPS) (адаптировано из [59]) б. ПЭТ-адаптированная терапия: выживаемость, свободная от неудач лечения, больных кЛХ при интенсификации терапии по результатам ПЭТ-2 (адаптировано из [92]) Безрецидивная выживаемость

Еще несколько исследований (SWOG, GALGB, RATHL) подтвердили,что ПЭТ-адаптированная интенсификация терапии во всех прогностических группах при кЛХ может быть успешно применена у больных, выполнивших ПЭТ/КТ до начала терапии, лечение которых было начато по программе ABVD: при остающейся высокой метаболической активности опухоли перед 3-м циклом ABVD (ПЭТ-2 соответствует 4–5 баллам по шкале Deauville) интенсификация терапии до 4–6 циклов ВЕАСОРР-эскалированный или ВЕАСОРР-14 приводит к значительному повышению эффективности лечения – до 62–66%.

Целью исследований, проводимых в настоящее время, является снижение токсичности терапии без потери ее эффективности. В частности, изучается возможность использования данных промежуточной ПЭТ (выполненной накануне 3-го цикла ХТ – ПЭТ-2) для коррекции терапии в зависимости от результатов исследования, однако стратификация взрослых больных по данным ПЭТ пока не может быть отнесена к стандартным подходам, за исключением интенсификации терапии у больных, начавших лечение по схеме ABVD, у которых результат ПЭТ-2 оказался положительным.

Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием

В связи с низкой популяционной заболеваемостью и ограниченным числом наблюдений прогностические группы для НЛХЛП не выделены.

Принятые для кЛХ факторы риска и прогностические группы для выбора терапии при НЛХЛП не используются. Неблагоприятными прогностическими факторами для ранних рецидивов и трансформации в В-клеточную крупноклеточную лимфому, богатую Т-клетками/гистиоцитами, являются распространенные III–IV стадии, поражение лимфатических узлов ниже диафрагмы и селезенки, а также использование в первой линии терапии только ЛТ и ХТ по схемам типа ABVD.

ПЭТ/КТ может использоваться для стадирования и оценки эффективности терапии после ее окончания, однако исследований, указывающих на прогностическое значение промежуточной ПЭТ при НЛХЛП, не опубликовано.

Другие главы книги:

Глава 1. Определение, эпидемиология и иммуноморфологическая характеристика  лимфомы Ходжкина

Глава 2.  Патогенез и клиническая картина лимфомы Ходжкина

Глава 3.  Диагностика, стадирование, оценка риска и эффективности лечения лимфомы Ходжкина

Глава 4. Прогностические группы  лимфомы Ходжкина

Глава  5. Лечение  лимфомы Ходжкина: Первая линия терапии Классическая лимфома Ходжкина

Глава 6. Лечение  лимфомы Ходжкина: Вторая линия терапии Лечение рецидивов и резистентных форм классической лимфомы Ходжкина

Глава 7. Классическая лимфома Ходжкина у больных пожилого возраста

Глава  8. Лечение лимфомы Ходжкина во время беременности

Глава 9. Лучевая терапия в лечении больных лимфомой Ходжкина

Литература

© Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.