А.А. Кулаков, к.м.н., ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по г. Москве», kulakov200775@mail.ru;
А.А. Никитин, ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по г.Москве» tonny-dg@mail.ru;
М.Е. Рождественский, д.м.н., проф., НП «Научно-исследовательский институт новых медицинских технологий», m.e.55@yandex.ru;
В.Е. Рождественский, к.м.н., НП «Научно-исследовательский институт новых медицинских технологий», necator@mail.ru
Авторами изучена вентиляционная способность легких у практически здоровых субъектов для сопоставления с заранее определенной степенью риска развития хронических болезней нижних дыхательных путей.
Подтверждена ценность рекомендованных в доклинической диагностике факторов риска. Функциональный скрининг целесообразно проводить после установления индивидуального и группового риска развития ХБНДП и с применением провокационных проб. Получение дополнительных персональных данных повышает качество профилактических медицинских осмотров в дополнительной диспансеризации работающих.
Актуальность проблемы
Известны высокая социально-экономическая значимость хронических болезней нижних дыхательных путей (ХБНДП), вероятность развития гиперреактивности бронхолегочной системы у определенной части лиц с высоким риском их в условиях выраженных экзогенных воздействий и, прежде всего, промышленного производства [1, 2, 3]. Описаны отдельные проявления в виде респираторных микросимптомов, возникающих лишь при дополнительных нагрузках (кашель сухой, кашель с мокротой, нехватка воздуха или дыхательный дискомфорт, заложенность носа, першение в горле и др.) [3, 4]. Вместе с тем, параллельная функциональная оценка внешнего дыхания не всегда однозначно подтверждает наличие риска и его степень и не может быть использована изолированно [1].
Целью исследования явилась оценка вентиляционной способности легких (ВСЛ) для объективизации степени риска развития ХБНДП. В русле сказанного решались задачи сопоставления оценки ВСЛ с ранее рассчитанным индексом риска (ИР) ХБНДП, факторами риска (ФР) и микросимптомами [2, 4, 5] для получения новых персональных данных при проведении профилактических медицинских осмотров в дополнительной диспансеризации работающих.
Объект и методы исследования
Обследована группа условно здоровых лиц (101 человек без ХБНДП) при помощи электронного спирографа «Pneumoskope» («E.Jaeger» Германия). Группа сформирована из числа рабочих приборостроительного производства и служащих, не связанных в своей работе с профессиональными вредностями. В группу вошло 67 человек из числа рабочих в возрасте от 19 до 53 лет (из них 13 мужчин и 54 женщины) и 34 человека из числа служащих в возрасте от 18 до 52 лет (из них 18 мужчин и 16 женщин).
Исследования проводились в состоянии относительного покоя в дневные часы натощак. При анализе полученных данных использованы рекомендации по применению должных величин и градации отклонений фактических показателей ВСЛ от должных величин [5, 6, 7]. Проведена группировка результатов по градациям «норма», «условная норма», «умеренные нарушения», «легкие нарушения».
Результаты и обсуждение
Результаты проведенных исследований представлены в таблице 1.
Как видно из таблицы 1, на основании проведенных исследований у 28 человек (f - 0,28) отмечены нарушения ВСЛ преимущественно обструктивного типа «легкой» степени. Однако в ряде случаев обструктивные нарушения оценивались как «умеренные» (f - 0,07).
Следовательно, уже на ранних этапах формирования ХБНДП отмечались нарушения ВСЛ обструктивного типа, которое определялось при помощи анализа спирографической кривой «поток – объем». Указанные нарушения не превышали степень «умеренные», а чаще характеризовались, как «легкие».
Используя проведенный ранее количественный анализ степени риска развития ХБНДП [2], было оценено распределение полученных результатов состояния ВСЛ по группам риска заболевания. Результаты приведены в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, в группе 1 отмечались только нормальные показатели, не превышающие с частотой (f - 0,23) степени «условная норма»; начиная со 2 группы риска, регистрировались нарушения ВСЛ обструктивного типа «легкой» степени, а в группах 3 и 4 имелись нарушения ВСЛ типа «умеренных». Нарастание частоты нарушений ВСЛ в зависимости от увеличения степени риска было заметно по абсолютным и относительным значениям убывания градаций «норма» и «условная норма». Проведенные таким образом сопоставления показали нарастание частоты и степени обструктивных нарушений с увеличением риска, рассчитанного ранее [2], подтверждая обоснованность группировки признаков, их информативность и классификацию доклинического периода ХБНДП.
При оценке результатов исследования ВСЛ возникал вопрос, какие же из ФР наиболее способствуют развитию бронхиальной обструкции? В соответствии с поставленными задачами дана оценка группе лиц с выявленными нарушениями ВСЛ.
В группе лиц с наличием нарушений ВСЛ по обструктивному типу «легкой» и «умеренной» степени (28 человек) было 9 мужчин и 19 женщин, средний возраст 34,75 ± 1,39 лет. По производственному принципу практически все (27 человек) были рабочими приборостроительного производства. Только 1 человек (мужчина 52 лет, активный курильщик со стажем курения более 30 лет) был рабочим мебельного производства - столяр. Средний стаж работы на производстве в группе был 10,5 ± 1,58 лет. Среднее число признаков, оцениваемых как ФР ХБНДП, равнялось 4,14 ± 0,14. Последний показатель в анализируемой группе варьировал от 3 до 6.
При анализе респираторных симптомов в группе лиц с наличием обструктивных нарушений учитывалось наличие, интенсивность и продолжительность кашля, мокроты и одышки (дыхательного дискомфорта), а также исследовались причины их возникновения.
Как видно из таблицы 3, в группе лиц с обструктивными нарушениями упоминание признака «кашель» достаточно велико (f - 0,86). Указанный симптом преимущественно отмечался в связи с конкретными причинами: простудные заболевания, воздействие курения, поллютантов, холодного воздуха. В таблице 4 приведена характеристика признака «мокрота».
Как следует из таблицы 4, упоминание признака «мокрота» с частотой 0,65 достаточно велико и отмечалось преимущественно в связи с простудными заболеваниями или в утренние часы. Имеются, однако, данные о появлении мокроты при дополнительных нагрузках на органы дыхания в виде ингаляций поллютантов (f - 0,26) и вдыхании холодного воздуха (f - 0,10).
Анализ признака «одышка» включал в себя характеристику появления ее при дополнительных нагрузках. Результаты представлены в таблице 5.
Как видно из таблицы 5, при дополнительных нагрузках на органы дыхания с частотой 0,39 возникали неприятные ощущения в виде одышки или затрудненного дыхания. Физическая нагрузка не являлась провоцирующим фактором, в то время как простудные заболевания (f - 0,54) и наличие резких запахов (f - 0,54) достаточно часто провоцировали указанный симптом. В характеризуемой группе определенное значение имели также такие факторы воздействия как наличие резких запахов, контакт с производственными поллютантами. Низкую значимость имели причинные факторы «вдыхание холодного воздуха» и «цветение растений».
Таким образом, при изучении частоты встречаемости симптомов ХБНДП в группе лиц с установленными нарушениями ВСЛ по обструктивному типу наиболее частым является кашель (f-0,86). С высокой частотой отмечаются также выделение мокроты (f - 0,65) и появление одышки или дыхательного дискомфорта (f - 0,39). Указанные симптомы в основном возникают при дополнительных воздействиях на органы дыхания, среди которых следует отметить простудные заболевания, работу в обстановке активных промышленных поллютантов, резких запахов, табачного дыма. Результаты сопоставлений симптомов ХБНДП с частотой их встречаемости и зависимостью от провоцирующих моментов в группе с ухудшением бронхиальной проходимости позволили предположить наличие у некоторых лиц гиперреактивности бронхов.
Наряду с проведенным анализом группы по стажу, возрасту, полу, частоте и проявлениям респираторных симптомов целесообразной оказалась оценка по учтенным ФР: курение табака, патология лор-органов, частота ОРВИ, наличие аллергии, перенесенные в прошлом ОЗЛ. В указанный перечень были также включены признаки: избыточная масса тела и наследственность по ХБНДП, которые при предыдущих сопоставлениях не дали однозначных результатов [2]. Частотный анализ перечисленных ФР приведен в таблице 6.
Как видно из таблицы 6, все перечисленные признаки имели достаточно существенное значение при обструктивных нарушениях. Однако наиболее значимыми являются лор-патология (f -0,79), избыточная масса тела (f - 0,71), факт курения как активного, так и пассивного, что в целом встречалось с частотой 0,71. Несомненно, важными оказались: частые ОРВИ (3 и более раз в году), перенесенные в прошлом ОЗЛ, аллергия. Недостаточно высокая частота встречаемости признака наследственность по ХБНДП, видимо, должна быть объяснена невысокой информативностью анамнестического метода в его выявлении.
Таким образом, для лиц с обструктивными нарушениями ВСЛ были характерны в основном те же ФР, что и проявившиеся в результате применения программы доклинической диагностики [2]. Дополнительную высокую значимость получила избыточная масса тела. Следует также отметить средний возраст в группе 34,75 ± 1,39 лет, что не отличалось от групп 3 и 4 риска. Средний стаж работы 10,5 ± 1,58 лет также соответствовал стажу работы для лиц 3 и 4 групп риска [2].
Особенно важными признаками для диагностики обструктивных нарушений органов дыхания на ранних этапах развития ХБНДП являлось сочетание нескольких (более 4-х) из перечисленных ФР, а также наличие симптомов гиперреактивности бронхов в условиях дополнительных нагрузок в виде респираторных инфекций, работы в обстановке активных поллютантов, курения, что нужно учитывать до активного проведения скринига ВСЛ в массовых профилактических осмотрах [8]. Последнее позволяет определить направления дальнейшего поиска в плане разработки неинвазивных провокационных тестов для качественного и количественного уточнения синдрома гиперреактивности бронхо-легочной системы и его роли в доклинической диагностике ХБНДП.
Выводы
1. Исследование ВСЛ в доклиническом периоде ХБНДП существенно дополняет диагностику, базирующуюся на анализе и синтезе ФР.
2. При наличии обструктивных нарушений ВСЛ наиболее значимыми ФР явились: лор-патология, активное или пассивное курение, частые ОРВИ (3 и более раз в году), перенесенные в прошлом ОЗЛ, аллергия, которые следует считать облигатными признаками доклинического периода ХБНДП.
3. Избыточная масса тела должна быть оценена как факультативный признак в доклинической диагностике, но при значительной выраженности могла бы иметь самостоятельное значение в нарушении ВСЛ.
4. Функциональный скрининг целесообразно проводить после установления высокого риска развития ХБНДП и с применением провокационных проб (холодовая).
Литература
1. Абрамов А.Ю., Еселевич С.А., Кулаков А.А. и др. Хронические болезни нижних дыхательных путей: социально-экономическое значение, эволюция взглядов, факторы риска, проблема ранней диагностики.- Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития.- 2011.- №1(07).- С.74 – 85.
2. Еселевич С.А., Кулаков А.А. Рождественский М.Е. и др. Хронические болезни нижних дыхательных путей: расчет индивидуального индекса риска в формировании патологии.- Вестник Росздравнадзора.- 2012. - №1. – С. 60 – 62.
3. Федосеев Г.Б. Механизмы обструкции бронхов.- СПб.- Мед. информ. агентство.- 1995.- 336 с.
4. Федосеев Г.Б., Трофимов В.И. Бронхиальная астма.- СПб: Нордмедиздат, 2006.- 308 с.
5. Диагностика и лечение ранних и доклинических стадий хронического бронхита: Методические рекомендации / Шевченко Р.Н. и др. - Киев, 1984.-14с.
6. Палеев Н.Р., Царькова Л.Н, Борохов А.И. Хронические неспецифические заболевания легких. - М.: Медицина, 1985. - 240 с.
7. Шик Л.Л., Канаев Н.Н. Руководство по клинической физиологии дыхания. - Л.: Медицина, 1980. - 376 с.
8. Макаркин А.С., Новожилов В.К., Шестовицкий В.А. и др. Нарушение функции внешнего дыхания в скрининг-диагностике хронической обструктивной болезни легких.- Клиническая практика.- 2010, -№4.- С. 45 – 47.
