Алгоритм обследования ребенка с болями в животе


Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

 672

Алгоритм обследования ребенка с болями в животе
Доступ по авторизации

Глава пятая карманных рекомендаций по
Болям в животе у ребенка – тактика педиатра
Захарова И.Н., Бережная И.В., Холодова И.Н., Зайденварг Г.Е
Специализированное издание,
предназначенное для медицинских и фармацевтических работников
.

⇐  Назад к содержанию

Методы исследования

1. Сбор анамнеза

Обследование больного начинают с опроса, целью которого является выяснение жалоб, длительности и характера боли, ее локализации, интенсивности, иррадиации. Уточняются данные об обстоятельствах болезни и жизни пациента, перенесенных ранее заболеваниях, травмах и операциях на брюшной стенке и органах брюшной полости (табл. 8–10).

Таблица 8. Дифференциальные составляющие при первичном обследовании пациента с болями в животе

ОСТРЫЕ СОСТОЯНИЯ ХРОНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
Острая внезапная боль характерна для большинства заболеваний группы «острого живота» Хроническая, давняя боль свойственна рецидивирующим заболеваниям ЖКТ или системным процессам
Резчайшая, сильная и внезапная, указывает на состояние «острого живота», с большой вероятностью перфорации или пенетрации язвы желудка или ДПК Слабовыраженная или умеренная, требует дифференциальной диагностики между абдоминальными и ложноабдоминальными заболеваниями
Схваткообразные боли, ноющие, жгущие, колющие, постоянного характера (непрерывные) характерны для острого воспалении брюшины: аппендицит, перитонит, эмболии, тромбозы мезентериальных сосудов Схваткообразные боли, ноющие, жгущие, колющие, но кратковременные (эпизодические) характерны для большинства заболеваний ЖКТ и для некоторых внеабдоминальных состояний
Острые сильные боли, разлитые без определенной локализации, характерные для абдоминальных заболеваний (начальная стадия аппендицита, кишечная непроходимость, перитонит, инвагинация, острый панкреатит, мезентериальный лимфаденит, острый гастроэнтероколит, тромбозы и эмболии мезентериальных артерий, острый дивертикулит)

Острые сильные боли, разлитые без определенной локализации, характерные для внеабдоминальных заболеваний (ацетонемическая рвота, диабетическая кома, менингит, ангина, пневмония, пиелонефрит и гломерулонефрит, абдоминальная эпилепсия, абдоминальная пурпура, острые отравления, гемолитико-уремический синдром)
Разлитая слабая боль без определенной локализации, чаще возникает при абдоминальных заболеваниях (легкие формы энтерита, продромальный период вирусного гепатита, лямблиоз, гельминтоз, опухоли брюшной полости, запоры, муковисцидоз)

Разлитая слабая боль без определенной локализации, при внеабдоминальных заболеваниях (продромальный период кори, коклюш, болезнь Борнхольма, миокардит и перикардит)

Таблица 9. Локализация боли в животе

Эпигастральная область и правое подреберье
Абдоминальные заболевания (патология диафрагмы, пищевода, кардиального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, толстого кишечника) Внеабдоминальные заболевания (правосторонняя пневмония и диафрагмальный плеврит, правосто- ронний пиелонефрит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, уролитиаз)
Эпигастральная область и левое подреберье
Абдоминальные заболевания (патология диафрагмы (хиатальная грыжа), фундальный гастрит, панкреатит, патология области левой кривизны толстой кишки и селезенки, синдром Менетрие, запор) Внеабдоминальные заболевания (левосторонний пиелонефрит, уролитиаз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, левосторонняя пневмония и диафрагмальный плеврит)
Околопупочная область
Абдоминальные заболевания (патология желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки, глистная инвазия, лямблиоз, подвижная слепая кишка (синдром порочной ротации), болезнь Крона, панкреатит) Внеабдоминальные заболевания (рецидивирующие инфекции с поражением мезентериальных узлов, ацетонемическая рвота, уролитиаз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, абдоминальная эпилепсия, психогенно-обусловленная абдоминальная боль, «пупочная колика неясного генеза» у детей первых месяцев жизни)
Правая подвздошная область
Абдоминальные заболевания (аппендицит, дивертикулит, тифлит и паратифлит, болезнь Крона, инвагинация, гастроэнтерит, мезентериальный лимфаденит, тяжелые формы запора (каловый завал), язвенный колит, аднексит и перекручивание яичников) Внеабдоминальные заболевания (пиелонефрит, уролитиаз, предменструальная боль, ангина, базальная правосторонняя пневмония)
Левая подвздошная область
Абдоминальные заболевания (патология сигмовидной кишки, острый колит, запор, аднексит и перекручивание яичников) Внеабдоминальные заболевания (пиелонефрит, уролитиаз, предменструальная боль)

2. Объективный осмотр больного

В первую очередь при осмотре больного обращают внимание на цвет кожи, наличие сыпи, симптомы интоксикации; данные изменения могут проявляться при инфекционных процессах. Оценить необходимо величину живота, его форму, симметричность, развитие подкожных вен, наличие и характер сыпи на коже, расположение послеоперационных рубцов и их особенности. Увеличение живота может быть обусловлено вздутием кишечника, асцитом, большой опухолью органов брюшной полости или брюшной стенки. Асимметрию живота наблюдают при опухолях брюшной полости или брюшной стенки, а также увеличении размеров органов брюшной полости, например желудка при стенозе его выходного отдела или петель кишечника при острой непроходимости. Расширение подкожных вен передней брюшной стенки свидетельствует о гипертензии в магистральных венах брюшной полости. При осмотре живота в вертикальном положении больного можно обнаружить грыжевое выпячивание передней брюшной стенки, выбухание нижней части живота при спланхноптозе или асците. В горизонтальном положении больного оценивают участие брюшной стенки в дыхании. Так, при местном перитоните дыхательные движения соответствующей области ограниченны, а при диффузном перитоните, как правило, вся брюшная стенка не участвует в дыхании.

Один из основных методов обследования живота, основанный на осязании исследователем тканей и органов больного при их прощупывании, – пальпация (лат. pal patio – ощупывание).

Историческая справка

Пальпация (от лат. palpatio ощупывание) – метод медицинского обследования больного. Как способ изучения свойств пульса пальпация упоминается еще в трудах Гиппократа. В качестве метода исследования внутренних органов пальпация получила широкое распространение в Европе лишь cо второй половины XIX в. после работ Р. Лаэннека, И. Шкоды, В.П. Образцова и др.

Таблица 10. Иррадиация боли и связь с раздражающими факторами

Иррадиация боли
В правое плечо и лопатку При заболевании печени и желчного пузыря
В межлопаточную область При заболевании пищевода
В область сердца При хиатальной грыже, язвенном процессе верхних отделов ЖКТ, патологии билиарной системы
В область крестца При заболеваниях аноректальной области
Опоясывающая боль При панкреатите, язве двенадцатиперстной кишки, дуодените
Время появления боли и ее связь с приемом пищи
Голодная и ночная боль При поражении желудка и двенадцатиперстной кишки (антральный гастрит, дуоденит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), раке поджелудочной железы
Боль во время еды или спустя 10–15 мин после еды При патологии пищевода, антрального и фундального отдела желудка, ишемическом колите
Поздняя боль (спустя 1–2 ч) Для гастродуоденита, язвы антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки
Связь боли с составом пищи
Жирная пища Стимулирует билиопанкреатические боли
Острая пища Боли при рефлюкс-эзофагите
Молочные продукты Провоцируют боль при мезогастрите
Мучные продукты Целиакия
Связь с объемом пищи
Боль при приеме небольших порций Ишемический колит, ахалазия кардии, стеноз привратника, злокачественная патология
Связь с актом дефекации
До акта дефекации Синдром раздраженного кишечника
Во время акта дефекации Трещины прямой кишки, геморрой
После акта дефекации Проктит, болезнь Крона, НЯК, геморрой, вирусные гепатиты, панкреатит, грыжа пищеводного отверстия

Также оцениваются ощущения, испытываемые пациентом во время исследования. Пальпация позволяет определить расположение органов, наличие патологических образований, оценить некоторые физические параметры исследуемых тканей и органов – плотность, эластичность, а также выявить болезненные участки.

Для правильного проведения пальпации ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (примерно под углом 45 º) ногами и вытянутыми вдоль туловища руками. Голова лежит на плоской поверхности. Врач садится справа от больного лицом к нему. Руки врача должны быть сухими, теплыми, чистыми, ногти подстрижены. Пальпация проводится в определенном порядке. Однако если врач знает о болезненности в конкретном участке живота – это место исследуется в последнюю очередь. В большинстве случаев пальпация проводится на фоне выдоха, что расслабляет брюшной пресс.

Каждый способ пальпации имеет свой набор элементов. Выполняемые в определенной последовательности – от установки руки в исходное положение до переноса ее в следующую позицию – они составляют цикл пальпации. Название способов пальпации зависит от ряда моментов.

Среди них:
  • задачи пальпации (ориентировочная, топографическая),
  • важнейшие элементы техники (толчкообразная, скользящая),
  • глубина погружения пальцев (поверхностная, глубокая),
  • положение рук врача (бимануальная, «двойной рукой»),
  • участие пациента в пальпации (диафрагмально-инспираторная) и др.
Ориентировочная пальпация живота – выявление болезненности передней брюшной стенки, оценка ее свойств (тонус, наличие или отсутствие активной и пассивной резистентности); предварительное суждение о внутренних органах (увеличение, вздутие); наличии свободной жидкости в брюшной полости.

Поверхностная скользящая пальпация живота:

1. При напряженных мышцах передней брюшной стенки – оценка состояния мышц и апоневроза (диастаз прямых мышц, грыжевые дефекты и др.).

Разнообразные способы и варианты пальпации имеют свои показания и задачи, но используемая при этом техника состоит из стандартных элементов. Эти элементы следующие:
✓ установка руки в исходную позицию
✓ неподвижное положение руки, иногда ее удерживание с усилием в определенном положении после выполнения одного из элементов
✓ давление кончиками или подушечками одного или нескольких пальцев
✓ скольжение по коже (поглаживание) или вместе с кожей по подлежащим тканям
✓ постепенное, медленное (во время нескольких выдохов) погружение пальцев в живот на определенную глубину
✓ толчок – быстрое погружение пальцев на нужную глубину, возврат руки в исходное положение ✓ перенос руки в новую позицию
✓ захват пальпируемых тканей или органов между пальцами одной или двух рук, смещение тканей или органов

2. При расслабленных мышцах – оценка поверхности увеличенных органов, опухолей и кист, расположенных непосредственно под брюшной стенкой, определение свойств петель кишок, находящихся между этими образованиями и брюшной стенкой.

Глубокая скользящая пальпация – нахождение органов (толстая, некоторые участки тонкой кишки, желудок, ПЖ, опущенная почка), аорты и общих подвздошных артерий, лимфоузлов, кист и опухолей, расположенных в забрюшинном пространстве или глубоко в брюшной полости, определение их свойств. Деление пальпации на поверхностную и глубокую довольно условно. Даже при ориентировочной пальпации, которую обычно и называют поверхностной, исследуя гиперстеника, врач может погружать пальцы в живот до 6 см, а глубокая скользящая пальпация многих отделов толстой кишки у астеника требует погружения пальцев всего на 2–4 см, причем пальцы свободно достигают задней брюшной стенки.

Во время пальпации должны работать не только пальцы, но и мысли исследователя, как писал известный немецкий врач Й. Боас. Важной является повседневная тренировка рук врача, чтобы образ исследуемого органа наиболее достоверно отражался в его сознании. Индивидуальное совершенствование беспредельно, и при желании можно достичь высочайшего уровня мануального исследования

Бимануальная пальпация – исследование органов, расположенных

1) кпереди от латеральной части задней брюшной стенки и
2) в полости малого таза. Пальпация кончиком пальца – определение болезненных точек (поверхностных и в глубине брюшной полости – проникающая пальпация), исследование пупочного кольца, наружных отверстий бедренного и пахового каналов и др.

Толчкообразная пальпация и ее варианты (баллотирующая пальпация почки, перкуторная пальпация желудка по Образцову) – нахождение увеличенных органов, опухолей и кист, определение их границ и расстояния от передней брюшной стенки, определение свойств, опущенных и несильно увеличенных еще подвижных почек, нахождение большой кривизны желудка.

Диафрагмально-инспираторная пальпация – нахождение и оценка свойств края печени и селезенки, исследование опущенной почки.

Соскальзывающая пальпация – нахождение границ плотных органов и опухолей и краев широких грыжевых ворот (обычно больших послеоперационных грыж).

Пальпация «двойной рукой» – это не самостоятельный способ пальпации, а прием, использующийся для облегчения глубокой скользящей или толчкообразной пальпации. Известно, что напряжение руки уменьшает осязательную способность. Ощущение внутренних органов правой рукой значительно улучшается, если физическое напряжение, связанное с углублением руки в живот, перекладывается на левую руку, ладонь которой лежит на кисти пальпирующей руки. Происходит как бы разделение функций: левая рука осуществляет физическую работу, а малонапряженная правая – ощущает.

Необходимо помнить: пальпация живота у детей должна быть щадящей и осторожной, что позволяет выявить локализацию максимальной болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки. Важна оценка реакции ребенка на пальпацию, которого во время обследования целесообразно отвлекать. Перкуссия брюшной стенки также должна осуществляться менее интенсивно, чем у взрослого. Если ребенок (особенно первых трех лет жизни) возбужден, то обследование целесообразно проводить во время естественного или медикаментозного сна.

Передняя брюшная стенка условно делится на несколько областей. Двумя горизонтальными линиями, из которых одна соединяет 10-е ребра, а вторая – верхние ости подвздошных костей, брюшную полость делят на 3 отдела: верхний – эпигастральная область; средний – мезогастральная; нижний – гипогастральная область. Две параллельные вертикальные линии, проводимые по наружным краям прямых мышц живота, дополнительно делят живот на 9 областей: в эпигастрии – правое и левое подреберья и, собственно, надчревный отдел; в мезогастрии – правый и левый боковые отделы и пупочная область; в гипогастрии – правый и левый подвздошные отделы и надлобковая область. Подобное деление брюшной полости на отделы необходимо для того, чтобы, зная обычную локализацию внутренних органов, отнести найденные при пальпации изменения к конкретному органу. На рис. 10 представлены области живота. Поверхностная пальпация – аккуратное скользящее надавливание кончиками сложенных пальцев слегка согнутой ладони (она практически лежит на брюшной стенке) по поверхности живота в направлении против часовой стрелки (рис. 11).

Пальпация начинается с сигмовидной кишки, нисходящего, поперечно-ободочного и восходящего отделов толстой кишки, слепой кишки, затем в эпигастральной области, подреберьях, области пупка, боковых отделах и гипогастрии.

Рисунок 10. Основные области живота [14]

Рисунок 10. Основные области живота [14]

Рисунок 11. Направление при пальпаторном исследовании брюшной стенки

Рисунок 11. Направление при пальпаторном исследовании брюшной стенки

При поверхностной пальпации определяются:
  • чувствительность (в норме ребенок на поверхностное прикосновение руки врача к животу не реагирует),
  • болезненность (в норме не возникает),
  • напряжение брюшной стенки (в норме она мягкая),
  • гипотония мышц брюшной стенки, возможно обнаружение грыж,
  • вздутие живота (в норме отсутствует),
  • размеры внутренних органов при их увеличении

Глубокая пальпация по методу Образцова – Стражеско

Ладонь (пальцы) пальпирующей руки располагается перпендикулярно к пальпируемому органу или его краю, несколько оттягивается кожа в сторону от органа. Во время вдоха пальцы осторожно погружаются вглубь к задней брюшной стенке, прижимая исследуемый орган. Скользящими движениями пальцев в направлении к органу исследуется весь орган или его край. Критерии оценки: локализация, форма, болезненность, размеры, плотность, состояние поверхности, подвижность, урчание.

Последовательность пальпации:

1) толстая кишка (сигмовидная, нисходящая, слепая, восходящая, поперечно-ободочная); 2) желудок;
3) двенадцатиперстная кишка;
4) тонкая кишка;
5) печень;
6) селезенка;
7) поджелудочная железа;
8) мезентериальные лимфоузлы.

Пальпация толстой кишки. Общие правила пальпации толстой кишки одинаковы для всех ее отделов. Ладонь правой руки расположена перпендикулярно кишке примерно на 2–3 см медиальнее ее, пальцы погружаются в глубину брюшной полости – движение снизу вверх и снаружи внутрь. Следующее движение – скользящее изнутри наружу, под пальцами ощущается сигмовидная кишка. В норме она безболезненная, поверхность гладкая, ширина около 1–2 см, мягкая, подвижная, урчания нет. При пальпации слепой кишки ладонь размещается перпендикулярно кишке по биссектрисе правого нижнего квадранта живота. В норме слепая кишка безболезненная, поперечный размер около 3 см, малоподвижная, относительно плотная, поверхность гладкая, при надавливании может быть слабое непостоянное урчание. Громкие урчащие звуки – борборигмы – относятся к патологии. Поперечно-ободочная кишка пальпируется двумя руками. Полусогнутые пальцы располагаются слева и справа по сторонам от наружных краев прямых мышц живота на 2–3 см выше пупка. В норме кишка определяется примерно на уровне пупка, размерами 2–2,5 см, безболезненная, подвижная, мягкая, без урчания.

Область желудка – от края мечевидного отростка постепенно рука при пальпации перемещается книзу. Иногда удается несколько выше пупка соскользнуть с мягкой складки, являющейся большой кривизной желудка.

Двенадцатиперстная кишка прощупывается следующим образом: поставив в несколько косое положение пальцы правой руки, сверху и справа вниз и влево пальпируют ниже края печени у наружного края правой прямой мышцы живота. При язвенной болезни ДПК может прощупываться в виде плотного болезненного тяжа. При пилоростенозе может пальпироваться привратник в виде плотного веретенообразного подвижного образования длиной до 2–4 см.

Тонкая кишка пальпируется ладонной поверхностью всех 4 пальцев мягким нажатием на подпупочную область. В норме петли тонкой кишки четко не определяются.

Печень – левая рука располагается со стороны спины под нижним отделом правой половины грудной клетки. Пальцы правой руки – по среднеключичной линии перпендикулярно нижнему краю печени приблизительно на 3–5 см ниже правой реберной дуги. Правая рука на выдохе опускается вглубь брюшной полости, при вдохе рука выводится из брюшной полости в направлении вперед и вверх, далее проводятся повторные движения снизу вверх изнутри наружу, перемещая руку все ближе к реберной дуге до ощущения края печени. В норме нижний край печени у детей до 5 лет может определяться примерно на 1 см ниже края правой реберной дуги, у старших детей не выступает из-под края ребра. Печень безболезненная, мягко-эластичной консистенции, край острый, поверхность гладкая. Если нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, его можно пропальпировать, попросив ребенка сделать глубокий вдох.

Поджелудочная железа – пальпацию проводят вдоль ее оси, которая соответствует горизонтальной линии, проведенной на 2–3 см выше большой кривизны желудка (на 4–5 см выше пупка), предварительно подложив кулак левой руки под поясницу больного. Предпочтительна бимануальная пальпация, при которой постепенно, осторожно, в моменты глубокого выдоха кончики полусогнутых пальцев вводят в брюшную полость. В норме поджелудочная железа не прощупывается, а глубокая пальпация не вызывает болевых ощущений. Измененная поджелудочная железа может пальпироваться в виде болезненного тестообразного или упругого (при отеке) образования либо малоболезненного плотного тяжа (при фиброзе). У детей подобный вариант встречается редко. Болезненность при пальпации усиливается при наклоне туловища вперед (в вертикальном положении). Для различения болезненности, обусловленной поражением поджелудочной железы и толстой кишки, используется симптом поворота: боль, вызванная пальпацией в проекции поджелудочной железы в положении больного на спине, усиливается при повороте его на правый бок.

Пальпация селезенки производится в левом подреберье теми же двумя методами, что и пальпация печени. Если в положении ребенка на спине селезенка не пальпируется, нужно провести пальпацию в положении больного на правом боку со слегка согнутыми ногами. У здоровых детей селезенка не прощупывается.

Пальпация мезентериальных лимфатических узлов производится в зонах Штернберга (левый верхний квадрант и правый нижний). Рука вводится по наружному краю прямых мышц живота в указанных зонах. Движения пальцев должны быть скользящими по направлению к позвоночнику.

Перкуссия живота позволяет выявить наличие в брюшной полости жидкости и свободного газа, а также получить ориентировочную информацию о размерах и границах органов и патологических образований. При наличии воздуха в брюшной полости, а также при расположении петель кишечника между печенью и диафрагмой на месте печеночной тупости возникает тимпанит. Притупление перкуторного звука в нижних отделах живота обусловлено присутствием свободной жидкости в брюшной полости, отмечается при увеличении матки, больших кистах яичников, переполненном мочевом пузыре. Свободную жидкость в брюшной полости можно определить перкуторно, если ее количество превышает 500 мл. При наличии значительного количества жидкости в брюшной полости выявляется феномен ундуляции («волны»), который вызывается толчком рукой при бимануальной пальпации живота.

Аускультация является следующим этапом объективного исследования живота. Стетофонендоскоп должен быть теплым, потому что прикосновение холодного инструмента к коже может вызывать защитную реакцию. Аускультацию живота следует выполнять не менее 5 мин, чтобы адекватно оценить состояние перистальтики кишечника. Значительную часть этого времени необходимо уделять оценке перистальтики (отсутствие или наличие и характер кишечных шумов). Как и при аускультации сердца, по мере приобретения врачом опыта время, необходимое для выслушивания и адекватной интерпретации перистальтики, уменьшается.

Перистальтические шумы меняются при различных заболеваниях: при механической непроходимости кишечника выслушиваются резко усиленные шумы, а при паралитической непроходимости они полностью отсутствуют. При некоторых заболеваниях определяют специфические звуковые феномены, например «шум падающей капли» при механической кишечной непроходимости или «шум плеска» в эпигастральной области при стенозе выходного отдела желудка, возникающий после небольшого сотрясения брюшной стенки. Если врач при аускультации живота слышит дыхательные шумы или тоны сердца, это означает, что все пространство между диафрагмой и передней брюшной стенкой заполнено петлями кишки. Для возникновения этого аускультативного феномена необходимо, чтобы петли кишки в достаточной степени были перерастянуты, что наиболее характерно для пареза кишки, а также может наблюдаться у пациентов с тонкокишечной непроходимостью, если препятствие расположено в дистальных отделах кишки. Иногда выслушиваются сосудистые шумы, например, при аневризмах и сужениях брюшной части аорты и ее ветвей.

При аускультации живота можно стетофонендоскопом осуществлять значительное давление на переднюю брюшную стенку, что представляет собой своеобразную пальпацию живота. Метод рекомендуется применять у притворяющихся пациентов – они часто не осознают, что врач делает значительно больше, чем просто выслушивает перистальтические шумы. Эту методику можно применять также для обнаружения области максимальной болезненности. Дети с болью в животе, как правило, очень напряжены, что в значительной степени затрудняет выявление локальной болезненности. В таких случаях, отвлекая внимание детей своими действиями, врач может проводить пальпацию живота стетофонендоскопом. Некоторые вариантывыраженной патологии, определяемой при осмотре, представленына рис. 12.

Рисунок 12. Дифференциальная диагностика пальпируемых в брюшной полости патологических образований и увеличенных органов

 Рисунок 12. Дифференциальная диагностика пальпируемых в брюшной полости патологических образований и увеличенных органов

Скоропомощные хирургические аспекты абдоминальной боли

Острая боль в животе – основной симптом острой хирургической патологии органов брюшной полости. При разных причинах развития острые хирургические заболевания брюшной полости приводят к фатальным нарушениям жизненно важных функций организма, представляя непосредственную угрозу жизни пациента. Особенность данных заболеваний – это почасовое изменение клинической картины и ухудшение прогноза тем более, чем более длительно не оказана хирургическая помощь. При обращении пациента с острой болью в животе врачу требуется в первую очередь исключать острую хирургическую патологию, чтобы как можно быстрее поставить диагноз и избежать развития осложнений, связанных с задержкой операции.

Всегда необходимо отмечать точное время (час и минуту) возникновения острой боли в животе и соотносить это со временем осмотра и с началом лечения. Особую группу составляют пациенты, недавно перенесшие закрытую травму живота (автомобильная авария, избиение, падение с высоты и т. д.). В этих случаях выявление временной связи между травмой и развитием острой абдоминальной боли позволяет заподозрить повреждение того или иного органа брюшной полости.

При осмотре лучше не применять обезболивающие препараты, которые могут исказить клиническую картину (за исключением осмотра под наркозом). Решение о назначении обезболивающих препаратов перед осмотром пациента принимает хирург. Совершенно очевидно, что в предоперационном периоде нет никаких причин для отказа от введения пациенту анальгетиков.

Острый аппендицит – неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка (processus vermicularis).

Острый аппендицит МКБ-10 K35

K35.0. Острый аппендицит с генерализованным перитонитом
Аппендицит (острый) с прободением, перитонитом (разлитым), разрывом
K35.1 Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом
Абсцесс червеобразного отростка
K35.9 Острый аппендицит неуточненный
Острый аппендицит без прободения, перитонеального абсцесса, перитонита, разрыва

Острый аппендицит – распространенное заболевание в развитых странах мира. Оперативное лечение острого аппендицита в детском возрасте составляет около 75% всех срочных операций на брюшной полости. Пик заболеваемости отмечается в возрасте 10–12 лет, что связано с развитием лимфатической системы. Наименьшая заболеваемость отмечена у детей до года, в пожилом возрасте. В среднем риск развития острого аппендицита у каждого отдельного человека около 7%. По данным ВОЗ, смертность от острого аппендицита в мире менее 1%. Клинические проявления острого аппендицита отличаются для разных возрастных групп. Заболевание начинается внезапно среди полного здоровья.

Боль встречается в 100% случаев. Обычно боли бывают средней интенсивности, иногда резкие, постоянные, реже периодически усиливающиеся, но терпимые (в отличие от колики). Возможна иррадиация боли в правую ногу, с усилением при движениях, кашле. Иногда боли сразу начинаются в правой подвздошной области, но чаще в эпигастрии или по всему животу. У детей часто вначале боль локализуется в области пупка и лишь спустя несколько часов – в правой подвздошной области (симптом Кохера – Волковича).

Историческая справка

Впервые описание червеобразного отростка встречается в трудах Леонардо да Винчи, а также Андреаса Везалия в XVI в. Позже европейскими врачами описаны случаи находок воспаленного червеобразного отростка на вскрытиях. В XIX в. британские хирурги Брайт и Аддисон подробно описали клинику острого аппендицита и привели доказательства существования данного заболевания и его первичности по отношению к воспалению кишки. В 1735 г. впервые аппендэктомию выполнил в Лондоне королевский хирург, основатель госпиталя Святого Георгия Claudius Amyand. Он оперировал 11-летнего мальчика, который вскоре поправился. С тех пор оперативный метод лечения острого аппендицита с различными доработками дошел до наших дней. В 1886 г. R.H. Fitz (1843–1913) ввел термин «аппендицит» и пришел к выводу, что лучшее лечение аппендицита – это удаление червеобразного отростка. В 1889 г. М.С. Burney описал клинические данные острого аппендицита, включая точку максимальной болезненности, который теперь носит его имя. Точка Мак-Бурнея – на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок с верхней передней остью правой подвздошной кости. В России первая операция удаления червеобразного отростка была сделана в 1888 г., провел ее врач К.П. Домбровский в Петропавловской больнице, затем – А.А. Троянов в Обуховской больнице Санкт-Петербурга. После Съезда российских хирургов в 1909 г. оперативное лечение острого аппендицита вошло в практику

У старших детей боли проявляются постепенно, обычно боль носит постоянный ноющий характер. Схваткообразная боль бывает редко и может возникать при закупорке просвета отростка инородным телом или внедрением в него гельминтов. Дети младшего возраста вообще не могут дифференцировать характер своих ощущений. К сожалению, хирурги лишены возможности объективного определения интенсивности боли у детей и судят о ней только по реакции пациента. Для острого аппендицита типична непрерывность боли, не купирующийся даже во сне. Установлено, что дети чаще всего хуже спят в первую ночь заболевания. Боли уменьшаются при положении больного на правом боку, в связи с чем больные ложатся на правый бок. Это имеет диагностическое значение, особенно у детей.

При атипичном расположении отростка локализация болей меняется соответственно его расположению.

Тошнота (41%) и рвота (в 42% случаев однократная) наблюдается в половине случаев, не приносит облегчения. Стул может быть задержан (10%), учащен (2%) – обычно при медиальном расположении отростка, чаще не нарушен. Мочеиспускание – нормальное, может быть учащено при тазовом расположении. В моче в тяжелых случаях отмечается белок, эритроциты. Пульс учащен, тахикардия появляется раньше повышения температуры. Температура – субфебрильная, изредка высокая, иногда с ознобом. Язык обложен белым налетом, суховатый, в тяжелых случаях сухой. При осмотре полости рта необходимо обращать внимание не только на язык, но и на слизистые полости рта и миндалины.

Местные изменения – со стороны живота:

1. Живот вначале участвует в акте дыхания равномерно, затем может отставать правая нижняя часть его, может быть уплощен, асимметрия пупка за счет смещения его вправо как результат напряжения мышц.
2. Активные движения, покашливание, поднятие головы вызывают болезненность в правой подвздошной области.
3. Локальная болезненность и защитное напряжение мышц в правой подвздошной области – самый главный признак (мало выражен у стариков, ослабленных людей, трудно диагностируется в раннем возрасте).
4. Перитонеальные симптомы: Щеткина – Блюмберга, Менделя (72%) – в правой подвздошной области.
5. Гиперестезия кожи в правой подвздошной области.
6. При наличии выпота, инфильтрата при перкуссии может отмечаться притупление в правой подвздошной области.
7. При аускультации возможно ослабление перистальтики. При пальпации живота выделяют специфические симптомы острого аппендицита:

  • Симптом Щеткина – Блюмберга – надавливание на брюшнуюстенку вызывает болезненность. Если при быстром отнятии руки боль резко усиливается – симптом считается положительным.
  • Симптом Ровзинга – появление боли в правой подвздошной области при толчкообразных движениях рукой по брюшной стенке в левой подвздошной области или левом мезогастрии. Этот прием фактически должен заменить обычно используемый традиционный способ выявления симптомов раздражения брюшины, при котором во время интенсивной глубокой пальпации живота хирург резко отнимает руку от передней брюшной стенки, что приводит к усилению боли (боль как бы «следует» за рукой). Это вызывает значительный дискомфорт у ребенка и иногда приводит к установлению ошибочного диагноза.
  • Симптом Воскресенского (симптом скольжения, симптом «рубашки»), по Русакову положителен у 97% больных. Левой рукой врач натягивает рубашку за нижний край, кончики 2, 3, 4-го пальцев правой руки устанавливаются в подложечной области и во время вдоха больного (при расслабленной брюшной стенке) начинают с умеренным давлением на живот быстро скользить к правой подвздошной области и далее на бедро. В момент скольжения пальцев больной отмечает резкое усиление боли в правой подвздошной области. Слева боль отсутствует.
  • Положительный симптом Ситковского, когда при повороте больного на левый бок усиливается боль в илеоцекальной области за счет перемещения аппендикса и натяжения его брыжейки.
  • Симптом Бартомье – Михельсона – считается положительным при усилении боли при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом боку по сравнению с положением на спине.
  • Симптом Образцова (псоас) – выявляется при ретроцекальномрасположении отростка. Врачу нужно придавить брюшнуюстенку в правой подвздошной области до появления умеренной боли и зафиксировать руку. Болезненность усиливается при поднимании больным выпрямленной правой ноги (характерно для ретроцекального положения червеобразного отростка).
  • Симптом Яуре – Розанова – возникновение болей при пальпации пальцем в треугольнике Пти справа – характерно для ретроцекального положения червеобразного отростка.
  • Симптом поясничной мышцы – у больного, лежащего на левом боку, при резком разгибании правой ноги в тазобедренном суставе возникает резкая боль в области большой поясничной мышцы, обусловленная ее раздражением воспаленным червеобразным отростком.
  • Симптом запирательной мышцы – при расположении червеобразного отростка вблизи внутренней запирательной мышцы появления или усиления боли можно добиться при ротации внутрь правого бедра, согнутого в коленном суставе у больного, лежащего на спине.
  • «КрикДугласа» – выявляется при проведении ректального обследования, болезненное нависание свода справа при воспалении тазовой брюшины вызывает острый болевой симптом – «крик Дугласа». Ректальное исследование при подозрении на острый аппендицит – строго обязательно!
  • Точка Мак-Бурнея – на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с верхней передней остью правой подвздошной кости.
  • Точка Ланца (на границе правой и средней трети линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей) – напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области.
Лабораторные исследования позволяют выявить в крови лейкоцитоз со сдвигом влево. Анализ мочи, как правило, без особенностей. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяет выявить увеличение размеров червеобразного отростка, утолщение стенки, наличие выпота. При ультразвуковомсканировании червеобразный отросток обнаруживается в виде округлого образования с анэхогенным просветом, окруженным гипоэхогенной и утолщенной (>2 мм) стенкой (рис. 13). Такие находки, наряду с усилением боли при давлении этой области датчиком, имеют диагностическую ценность до 95%, а избежать напрасной операции при отсутствии острого аппендицита ультразвуковое сканирование позволяет в 97% случаев.

Лапароскопия проводится при неясном диагнозе.

При атипичном расположении отростка картина заболевания может в значительной мере изменяться. По выражению П.И. Грекова, острый аппендицит – «хамелеоноподобное заболевание»

Рисунок 13. При ультразвуковом сканировании червеобразный отросток обнаруживается в виде округлого образования с анэхогенным просветом

Рисунок 13. При ультразвуковом сканировании червеобразный отросток обнаруживается в виде округлого образования с анэхогенным просветом

Особенности течения острого аппендицита у детей

Острый аппендицит встречается обычно в возрасте детей старше 3–4 лет, но чаще – в возрасте 8–13 лет. Это объясняется анатомическими особенностями (в раннем возрасте у детей отросток имеет воронкообразное строение), а также особенностями питания в раннем детском возрасте. Заболевание у дошкольников протекает тяжелее, имеет более яркую клиническую картину в связи с богатством отростка лимфоидной ткани и недоразвитостью большого сальника и менее выраженными пластическими свойствами брюшины, поэтому процесс не склонен к ограничению. В связи с этим у детей преобладают деструктивные формы острого аппендицита (до 75%), через 24 ч в 50% случаев наступает перфорация. Острый перитонит сразу носит характер разлитого и протекает с тяжелой интоксикацией. Диагностика часто затруднена, т. к. как дети плохо локализуют боль (чаще указывают на болезненность в области пупка), трудно выявить специальные симптомы. Для детей характерны такие симптомы, как «подтягивания ножки», «отталкивания руки». Чем более агрессивен ребенок, тем вероятнее наличие этого заболевания. Характерна поза ребенка на правом боку. Рвота наблюдается чаще, чем у взрослых, тахикардия выражена в большей степени. Решающий признак – локальное напряжение мышц, его проверять можно во сне или с применением седативных средств, даже наркоза. Важно ректальное исследование с измерением ректальной температуры. Рекомендуется пальпировать только теплыми руками, «ручкой самого ребенка».

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с вирусным мезаденитом, острой энтеровирусной инфекцией, а также с острым тонзиллитом, корью, скарлатиной, которые могут симулировать аппендицит в связи с вовлечением в процесс лимфоидной ткани червеобразного отростка. Необходимо собирать эпидемиологический анамнез, обязательно осматривать зев и миндалины, внутреннюю поверхность щек (пятна Филатова – Коплика), исключить наличие сыпи. В сомнительных случаях склоняются к операции.

Признаки осложненного аппендицита: тяжелое состояние, внезапное прекращение боли, мягкий живот, отсутствие перистальтики, обложенный сухой язык. При атипичной локализации червеобразного отростка (в 15% случаев) значительно меняются клинические проявления заболевания. Появляются дополнительные симптомы, обусловленные вовлечением в воспалительный процесс органов брюшной полости. Так, при низком (тазовом) расположении отростка боли обычно локализуются над лоном или несколько правее, чаще носят схваткообразный характер и иногда сопровождаются тенезмами. В таких случаях возможно появление жидкого стула.

При медиальной локализации (верхушка отростка находится ближе к срединной линии, у корня брыжейки) преобладают такие симптомы, как сильная приступообразная боль в животе, многократная рвота, жидкий стул, иногда – вздутие кишечника. Нередко в подобных случаях ребенок попадает в инфекционный стационар, что затрудняет своевременную диагностику.

Если червеобразный отросток располагается ретроцекально, боль в животе выражена умеренно (особенно при значительном подкожном жировом слое). Это связано с более поздним вовлечением в воспалительный процесс париетальной брюшины. Подпеченочный аппендицит начинается с боли в области правого подреберья, частой и многократной рвоты. Отмечается резкая болезненность при осторожном поколачивании по правой реберной дуге. Пальпация правого подреберья болезненна. Там же отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Вследствие резкой болезненности край печени не определяется. Правая подвздошная область свободна и безболезненна. У некоторых детей появляется легкая иктеричность кожи и слизистых оболочек. Эта форма аппендицита распознается обычно в поздние сроки, когда возникают перитонеальные симптомы.

Значительно меняется течение заболевания, развившегося на фоне лечения антибиотиками. Клинические признаки острого аппендицита становятся менее выраженными.

Диагностика острого аппендицита у детей требует от хирурга определенного опыта, поэтому у каждого ребенка с болью в животе и отсутствием в анамнезе аппендэктомии следует подозревать аппендицит

Клинический пример 1

Девочка 9 лет поступила в стационар с жалобами на боли в животе без четкой локализации, слабой интенсивности. Продолжительность заболевания около 6 ч, заболела остро, связи с погрешностями диеты не выявлено. В 15 ч дня в приемном отделении девочка осмотрена дежурным хирургом, симптомы раздражения брюшины отрицательные, пальпация живота затруднена из-за избыточного подкожно-жирового слоя. Стул после очистительной клизмы оформленный плотный. В анализе крови уровень лейкоцитов 10,5 - 109 , формула возрастная, в анализе мочи умеренная лейкоцитурия до 12 в поле зрения. Самочувствие ребенка удовлетворительное, тошноты и рвоты не отмечено. Ребенок госпитализирован для обследования в отделение гастроэнтерологии, за время наблюдения с 15 ч дня до 22 ч вечера ребенок вяловатый, но активных жалоб не предъявляет, аппетит снижен, рвоты, лихорадки, поноса не отмечено. Дежурный врач обратил внимание, что девочка все время лежит на правом боку, но выраженного болевого синдрома при перемене положения тела не отмечает, пальпация живота без значительной динамики от момента первичного осмотра. Положение тела ребенка дежурным врачом расценено как сомнительный (положительный) симптом Бартомье – Михельсона, повторно вызван дежурный хирург на консультацию. В анализе крови через 7 ч нарастание лейкоцитоза до 13,8 х 109 , палочкоядерный сдвиг 8% (1,104 х 109 ). Высказано предположение о наличии у ребенка острого аппендицита и с диагностической целью проведена лапароскопия, во время которой проведена аппендэктомия. Удален гангренозный червеобразный отросток, поставлены дренажи. Послеоперационный период протекал гладко. Данный клинический пример показывает, что даже при минимальных клинических проявлениях заболевания, внимательном отношении к микросимптоматике болезни и хирургической настороженности врача удалось избежать осложнений острого аппендицита.

Острая кишечная непроходимость, МКБ-10-К56

Острая кишечная непроходимость (ОКН, МКБ-10-К56) – это синдромная категория, объединяющая осложненное течение различных по этиологии заболеваний и патологических процессов, которые формируют морфологический субстрат острой кишечной непроходимости.

В зависимости от природы пускового механизма ОКН подразделяется на механическую и динамическую, в абсолютном большинстве – паралитическую, развивающуюся на основе пареза кишечника. Спастическая непроходимость может возникнуть при органических спинальных нарушениях. Если острое нарушение кишечной гемоциркуляции захватывает внеорганные брыжеечные сосуды, возникает странгуляционная острая кишечная непроходимость, основными формами которой являются ущемления, завороты и узлообразования. Значительно медленнее, но с вовлечением всего приводящего отдела кишечника процесс развивается при острой кишечной непроходимости, особенно это касается опухолевой толстокишечной острой кишечной непроходимости, когда просвет кишки перекрывается опухолью или иным объемным образованием. Промежуточное положение занимают смешанные формы ОКН – инвагинации и спаечная непроходимость, сочетающие странгуляционные и обтурационные компоненты.

У взрослых спаечная непроходимость составляет около 70–80% всех форм ОКН, однако у детей самым частым видом ОКН является кишечная инвагинация. В первый месяц жизни она наблюдается крайне редко. В грудном возрасте между 4 мес. и одним годом инвагинация возникает наиболее часто (80%). На второй год жизни приходится около 10% диагностированных случаев инвагинаций.

Характер и выраженность клинических проявлений зависят от уровня ОКН. Различают тонкокишечную и толстокишечную ОКН, а в тонкокишечной – высокую и низкую. При всех формах ОКН тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от фактора времени, что определяет неотложный характер лечебно-диагностических мероприятий. Инвагинация может возникнуть на любом уровне кишечного тракта. Изолированное внедрение толстой кишки в толстую и тонкой в тонкую встречается сравнительно редко, преимущественно у детей в возрасте после 1 года. Наиболее часто внедрение происходит в области илеоцекального угла, что связано с анатомическими особенностями этого отдела кишечника в грудном возрасте: большая подвижность слепой и подвздошной кишок, частое наличие общей брыжейки, недоразвитие клапанного аппарата баугиниевой заслонки, несоответствие между диаметром подвздошной кишки и ее ампулой.

На практике удобна для использования классификация инвагинаций X.И. Фельдмана:

1) инвагинация тонкокишечная (3,5%) – внедрение тонкой кишки в толстую,
2) инвагинация подвздошно-ободочная (41%) – внедрение подвздошной кишки в подвздошную и затем в ободочную через баугиниеву заслонку (простая подвздошно-ободочная инвагинация). При дальнейшем продвижении инвагината вовлекаются слепая и далее расположенные отделы толстой кишки (двойная, сложная подвздошно-ободочная инвагинация),
3) слепо-ободочная инвагинация (52,7%) – головкой инвагината является дно слепой кишки. Червеобразный отросток и терминальный отдел подвздошной кишки пассивно втягиваются между цилиндрами инвагината,
4) инвагинация толстокишечная (2,8%) – внедрение толстой кишки в толстую,
5) редкие формы инвагинации (изолированное внедрение червеобразного отростка, ретроградная инвагинация, множественная).

Патолого-анатомические изменения кишки при инвагинации зависят от локализации внедрения и его продолжительности. Клинические и патолого-анатомические исследования показывают, что при тонкокишечных инвагинациях омертвение кишки обычно наступает спустя 12–24 ч, а при подвздошно-ободочных (в связи с добавочным ущемлением в области баугиниевой заслонки) некроз можно ожидать в первые 6–12 ч. Только при слепо-ободочной и толстокишечной инвагинациях циркуляторные расстройства развиваются медленно, и некроз стенки кишки наступает значительно позднее

Илеоцекальная инвагинация является самым частым вариантом инвагинации у детей, чаще отмечена у детей в возрасте от 3 до 9 мес.

Боль наблюдается у 90% пациентов с инвагинацией кишечника. Приступ боли при инвагинации кишечника обычно бывает кратковременным, около 3–7 мин, может сопровождаться рвотой, резким беспокойством, криком. Дети старше года хватаются руками за живот и стараются принять коленно-локтевое положение. Острый болевой приступ, начавшись остро, прекращается так же внезапно, как начался. Ребенок сразу успокаивается, поведение его становится обычным – сосет грудь матери, интересуется игрушками и т. п. Через несколько минут (5–10, иногда 15–20) приступ боли повторяется с прежней силой. Вновь ребенок начинает стучать ножками, кричать, резко беспокоиться, метаться в кровати или на руках у родителей. «Светлые» промежутки между схватками постепенно делаются более продолжительными, но общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Он становится вялым, адинамичным, теряет интерес к окружающему, отказывается от пищи. Повторяющиеся приступы постепенно теряют остроту, не сопровождаются резким двигательным беспокойством.

Рвота: вскоре после первых приступов боли отмечается одно- или двукратная рвота, которая также возникает периодически. В начале заболевания рвота носит рефлекторный характер, а потом причиной становится обтурация просвета инвагинированной кишки, что более характерно для высокой непроходимости.
Язык: в начале заболевания розовый влажный, с дальнейшим прогрессированием процесса суховатый.
Температура тела, как правило, остается нормальной, на фоне длительности процесса может отмечаться снижение температуры тела на фоне тахикардии, которая нарастает во время приступа.
Стул: вначале у ребенка нормальный стул 1–2 раза, но позднее, через 6–10 ч, в испражнениях появляются примеси крови и слизи (характерный вид «малинового желе»).
Пальпация живота: брюшная стенка мягкая, без напряжения. При пальпации нередко удается прощупать инвагинат, который чаще имеет овальную или продолговатую форму. Особенно хорошо пальпируются инвагинаты слепой кишки, при этом она не обнаруживается в правой подвздошной области. При обследовании живота иногда можно отметить его вздутие, которое при высокой локализации инвагинации отсутствует.

Тонко-тонкокишечная инвагинация занимает второе место по частоте выявления. Клиническая картина тонкокишечной инвагинации имеет некоторые особенности, зависящие от тяжести нейротрофических нарушений в кишке.
Боль – у грудных детей отмечается сильное беспокойство с момента развития инвагината, которое сопровождается пронзительным громким криком. Старшие дети жалуются на выраженные резкие боли в животе.
Рвота – обычно многократная, не приносит облегчения, сопровождается резкой бледностью лица. Продолжительность беспокойства и крика около 10–20 мин, затем интенсивность жалоб несколько уменьшается, но типичный «светлый» промежуток не наступает, ребенок не берет соску, отказывается от груди матери, нарастает интоксикация. Остальные признаки характерны для всех вариантов инвагинации.

Толсто-толстокишечная инвагинация находится на третьем месте в структуре всех инвагинаций. Внедрение толстой кишки в толстую проявляется менее выраженными клиническими признаками, чем при других видах инвагинации. Особенно стертая симптоматика наблюдается у детей старшего возраста.

Боль – малоинтенсивная, общее состояние остается без изменений, болевые приступы сравнительно редкие.
Рвота – может быть однократная или отсутствует. Родители не всегда обращают должное внимание на изменение поведения ребенка, и только раннее (в первые часы от начала болевых приступов) появление крови в кале, иногда в виде «малинового желе» (кровь со слизью без примеси каловых масс), заставляет обратиться к врачу. Остальные признаки характерны для всех вариантов инвагинации.

Другие виды кишечной непроходимости у детей

Непроходимость кишечника (дословный перевод: ileus – заворот кишки, закупорка кишки) – заболевание, характеризующееся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту. Эта патология встречается в 3,5% случаев от всех больных хирургических стационаров, в которых оказывают экстренную хирургическую помощь. Кишечная непроходимость относится к тяжелой хирургической патологии, летальность при ней достигает 18–20%. Число больных с непроходимостью кишечника ежегодно возрастает за счет спаечной и опухолевой форм.

У детей старшего возраста причиной непроходимости кишечника могут быть узлообразование, обтурационная непроходимость, спаечная непроходимость, заворот кишечника. С учетом фактора времени О.С. Кочнев (1984 г.) выделяет в клиническом течении непроходимости кишечника три фазы: «илеусного крика», интоксикации и перитонита.
  • 1-й этап – начальные проявления кишечной непроходимости связаны с нарушением пассажа по кишечнику. Эта стадия характеризуется симптомокомплексом, отражающим острое нарушение нормального кишечного пассажа.
  • 2-й этап – это глубокие патологические изменения, возникающие в организме в результате декомпенсированного нарушения моторной функции кишечника. Это стадия нарушения внутристеночной гемоциркуляции.
  • 3-й этап связан с развитием перитонита
Боль относится к ее достаточно ранним признакам; она возникает внезапно, обычно схваткообразная и быстро нарастает по своей интенсивности, затем постепенно снижается по мере гибели нервных окончаний и развития некроза кишки. Схваткообразным характером боли при кишечной непроходимости обусловлен т. н. «илеусный стон». При подходе перистальтической волны к препятствию кишка растягивается содержимым, появляется постепенно нарастающая боль. Больной начинает стонать – сначала тихо, потом все громче и громче. С переходом перистальтической волны через препятствие боль и стоны больного прекращаются. Все это повторяется ритмично, частота схваток может зависеть от уровня непроходимости.
Рвота – нередко болевой синдром сопровождается рвотой (рвотные массы вначале содержат остатки пищи, затем желчь, а в дальнейшем могут приобретать каловый характер), а также задержкой стула и отхождения газов.
Осмотр и пальпация живота – отмечается вздутие и асимметрия живота, иногда видимая на глаз перистальтика кишечника, при пальпации живот остается мягким (до развития перитонита), определяется болезненность, соответствующая локализации препятствия (инвагината). При объективном исследовании дети часто бывают беспокойными, отмечаются бледность кожных покровов, тахикардия.
Рентгенограмма обзорная брюшной полости – для диагностики непроходимости большое значение имеет рентгенологическое исследование – выявление «чаш Клойбера» (наличие уровней жидкости с газовыми пузырями над ними, что соответствует перерастянутым петлям кишечника).

Алгоритм диагностики ОКН:

1-й этап – выяснение жалоб в зависимости от стадии патологического процесса.
2-й этап – тщательный сбор анамнеза заболевания с динамикой развития.
3-й этап – анализ объективного осмотра пациентов.
4-й этап – применение дополнительных методов исследования (обзорная рентгенография брюшной полости, очистительная клизма, медикаментозный сон или наркоз, пневмоколоноскопия, УЗИ).

Применение последовательного алгоритма диагностики в 95,4% способствует своевременной постановке диагноза и оказанию помощи пациентам с ОКН. При ранней госпитализации рентгенологические признаки ОКН достоверно диагностируются только у 30% пациентов. С помощью ультрасонографии возможно выявить «синдром внутрипросветного депонирования жидкости», характерный для ОКН. Жидкое содержимое позволяет визуализировать кишку и оценить диаметр, толщину стенки и складки слизистой, а также характер перистальтики. Ультразвуковая доплерография дает возможность качественно и количественно оценить перистальтическую активность кишки.

Паховая (пахово-мошоночная) грыжа у детей (МКБ-10 К40)

Грыжи делятся на врожденные, приобретенные, которые возникают в наиболее «слабых» точках живота (паховая грыжа, пупочное кольцо, бедренные грыжи и т. д.) и послеоперационные грыжи (после ранее произведенных операций в области рубца).

 МКБ-10 Паховая грыжа K40
 K40.0 Двусторонняя паховая грыжа с непроходимостью без гангрены
 K40.1 Двусторонняя паховая грыжа с гангреной
 K40.2 Двусторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены
 K40.3 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены
 K40.4 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с гангреной
 K40.9 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены

МКБ-10 Паховая грыжа K40 K40.0 Двусторонняя паховая грыжа с непроходимостью без гангрены K40.1 Двусторонняя паховая грыжа с гангреной K40.2 Двусторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены K40.3 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены K40.4 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с гангреной K40.9 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены

Грыжа паховая (пахово-мошоночная) характеризуется наличием грыжевого выпячивания в паховой области, обусловленного перемещением содержимого из брюшной полости в паховый канал и мошонку. Паховая грыжа встречается примерно у 1–3% детей, у 35% пациентов диагноз устанавливается в возрасте до 6 мес. Из них локализация справа составляет более 60%, слева – 30%, и только в 10–15% – двухсторонняя. Пахово-мошоночная грыжа в 6 раз чаще регистрируется у мальчиков, чем у девочек. Недоношенные дети имеют данную патологию в 1,5–2 раза чаще доношенных. Данная патология относится к порокам развития, которые не излечиваются консервативными методами и при отсутствии признаков ущемления подлежат хирургическому лечению с 6-месячного возраста. Если у ребенка имеется склонность к ущемлениям грыжи, его оперируют вне зависимости от возраста. Ущемление паховой или пахово-мошоночной грыжи является одним из самых грозных осложнений. Промедление приводит к омертвению ущемленного участка кишки и сальника или яичника и трубы у девочек с возможным развитием перитонита.

При ущемлении паховой грыжи

Боль – появляется сильная боль в нижних отделах живота, в паховой области, но дети младшего возраста указать локализацию боли могут не всегда. Очень редкий вариант, когда ущемление происходит во внутреннем кольце пахового канала и отчетливого выпячивания в паховой области не видно. В этом случае основным ранним симптомом ущемления является сильная боль в этой области.
Тошнота, рвота – тошнота не характерна, возможно появление рефлекторной рвоты, связанной с вовлечением в воспалительный процесс брыжейки кишки.
Стул – отмечается задержка стула и газов, нарастает тахикардия. При ущемлении кишки постепенно нарастают симптомы кишечной непроходимости. Рвота становится с примесью желчи и зелени, не отходят газы и происходит задержка в отхождении стула.
Живот – в области грыжи одновременно с болью определяется плотное образование округлой или продолговатой формы, резко болезненное, не вправляемое в брюшную полость; этим ущемленная грыжа отличается от вправляемой. Промедление с хирургической помощью может привести к некрозу ущемленной кишки. В первые часы заболевания кожные покровы над грыжей не изменены, в запущенных случаях в этой области появляются отечность тканей и гиперемия кожи
Температура тела в начале заболевания нормальная, при длительном процессе может повышаться до субфебрильных цифр.

Дифференциальный диагноз:
  • воспаленный лимфоузел паховой области (особенно у детей раннего возраста),
  • воспалительный процесс в неопустившемся яичке у мальчика,
  • остро возникшая водянка семенного канатика и яичка, особенно у детей раннего возраста. В сложных случаях уточнить диагноз можно только оперативным путем.
Алгоритм диагностики:

1-й этап – выяснение жалоб в зависимости от стадии патологического процесса.
2-й этап – тщательный сбор анамнеза заболевания с динамикой развития.
3-й этап – анализ объективного осмотра пациентов.
4-й этап – применение дополнительных методов исследования (клинический анализ крови, очистительная клизма, УЗИ).

SMA-синдром

МКБ-10 K31.5

Данный синдром имеет много названий. Наиболее часто встречающиеся: синдром верхней брыжеечной артерии (SMA-синдром), сосудистая компрессия двенадцатиперстной кишки, аортомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки, синдром Wilkie. В результате нарушения аортомезентериальных отношений развивается дуоденальная компрессия, дуоденостаз, дуоденальная непроходимость и/или хроническая сосудистая компрессия двенадцатиперстной кишки. Синдром верхней брыжеечной артерии (SMA-синдром) является редким желудочно-сосудистым расстройством, который характеризуется сжатием третьей части двенадцатиперстной кишки между брюшной частью аорты и верхней брыжеечной артерией. По разным литературным данным, SMAсиндром встречается с частотой от 3 до 17% среди причин хронической дуоденальной компрессии, однако диагностируется он значительно реже при проведении рентгеноконтрастных обследований верхних отделов ЖКТ. Данный синдром встречается в 2 раза чаще у женщин в возрасте 10–30 лет, причем у 2/3 из них параллельно с панкреатитом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. SMA-синдром у детей проявляется клиникой высокой неполной тонкокишечной непроходимости. Клинические проявления SMA-синдрома обусловлены особенностями патогенеза данного состояния. Наряду с острым болевым приступом, могут наблюдаться тяжесть в подложечной области, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, метеоризм, нарушения стула, нередко с явлениями астении, утомляемости, снижением работоспособности, апатией.

Боль: острая, длительная, больной находится в коленно-локтевом положении, некоторые дети засыпают в таком положении.

Историческая справка

Впервые данный синдром описан бароном Карлом Рокитанским в 1861 г., который предположил, что его причиной является сдавление третьей части двенадцатиперстной кишки в результате сжатия arteria mesenterica. Позже, в 1927 г., D. Wilkie дал более подробное клиническое и патофизиологическое описание в серии из 75 пациентов и предложил подходы к лечению

Рвота: многократная, не приносит облегчения. Родители ребенка связывают развитие данного патологического состояния с погрешностью в питании.
Температура тела нормальная, на высоте приступа выраженная тахикардия, холодный обильный пот.
Стул: вне приступа нормальный или отмечается склонность к запорам.
Пальпация живота: редко во время приступа болей можно прощупать напряженную, раздутую, перистальтирующую двенадцатиперстную кишку. При пальпации отмечается болезненность в пилородуоденальной зоне.

Диагностический алгоритм

1-й этап – выяснение жалоб в зависимости от стадии патологического процесса. 2-й этап – тщательный сбор анамнеза заболевания с динамикой развития. 3-й этап – анализ объективного осмотра пациентов. 4-й этап – применение дополнительных методов исследования:
  • Анализы крови: клинический анализ крови, КЩС, амилаза, сахар.
  • ЭГДС – для исключения механических причин нарушения дуоденальной проходимости. Характерным признаком являются расширение желудка и проксимальной части двенадцатиперстной кишки с сужением ее дистальной части за счет сдавления пульсирующими сосудами. Однако часто ЭГДС неинформативна.
  • УЗИ брюшной полости с доплерографией сосудов абдоминального отдела аорты. Результаты УЗИ вместе с данными рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки могут ответить на вопросы о причине и стадии заболевания. Однако, выполняя УЗИ с доплерографией сосудов абдоминального отдела аорты, сложно оценить функциональное состояние двенадцатиперстной кишки, аорто-мезентериальный угол, топографию горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, высоту фиксации связки Трейца.
  • Уточнению диагноза помогает контрастное рентгенологическое исследование верхнего отдела ЖКТ с барием, проведенное на высоте приступа, когда выявляется дефект наполнения на уровне двенадцатиперстной кишки, соответствующий сосудистой компрессии извне аномально отходящими от чревного ствола сосудами. Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастированием позволяет получить данные только о наличии дилатации двенадцатиперстной кишки, протяженности расширенного участка с уточнением продолжительности задержки контраста в кишке.
  • Компьютерная томография желудка и двенадцатиперстной кишки с дополнительным контрастированием с параллельным проведением ангиографии сосудов абдоминального отдела аорты в ходе одного исследования позволяет построить трехмерную реконструкцию зоны возможной операции.
Операция заключается в подшивании двенадцатиперстной кишки с целью ее фиксации для предотвращения ущемления мезентериальными сосудами.

Клинический пример 2

Девочка, поступила в стационар впервые в возрасте 5 лет с жалобами на многократную рвоту, боль в эпигастрии, которые родители связали с нарушением диеты. При проведении обследования: в клиническом анализе крови уровень лейкоцитов в крови 11 х 109 , формула возрастная умеренное ускорение СОЭ до 17 мм/ч, в анализе мочи кетоновые тела +++, микролейкоцитурия до 8 в поле зрения. В биохимическом анализе крови умеренное повышение уровня амилазы до 128 ед/л (норма до 100), диастаза мочи повышена до 588 ед/л (норма до 450). По данным УЗИ органов брюшной полости выявлено увеличение размеров поджелудочной железы 18 - 10 - 16 мм, неоднородность ее структуры, отмечено увеличение размера желудка с большим количеством содержимого натощак. По данным ЭГДС патологии не выявлено. На фоне проведенной терапии (ингибиторы протонной помпы, панкреатические ферменты, спазмолитики в/м) состояние ребенка значительно улучшилось, и ребенок был выписан домой с рекомендациями соблюдения диеты. Далее в течение 2 лет девочка неоднократно поступала в стационар с похожей клинической картиной. В связи с тем что девочка госпитализировалась в одно и то же отделение в течение нескольких лет с похожей клинической картиной, врачом была заподозрена врожденная аномалия развития верхних отделов ЖКТ, в связи с чем проведено рентгеноскопическое исследование с контрастированием. При проведении рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ с бариевой взвесью выявлен линейный дефект наполнения в динамике исследования. Однако в дальнейшем клиническая картина не нарастала и вопрос об оперативном лечении был отложен. В периоде наблюдения лечащий врач обратил внимание на то, что девочка лежит в постели или спит в коленно-локтевом положении. При прицельном сборе анамнеза у родителей выяснено, что такая поза характерна для данного ребенка, но чаще мама ее отмечала за некоторое время до начала острых приступов рвоты. Для исключения SMA-синдрома ребенку выполнена лапаротомия, при которой проведена фиксация двенадцатиперстной кишки и рассечена эмбриональная спайка между двенадцатиперстной кишкой и сосудами брыжейки. Далее в течение 3 лет девочка наблюдалась в консультативно-диагностическом отделении данного стационара, больше подобных приступов отмечено не было. В контроле по данным УЗИ патологии со стороны поджелудочной железы не выявлено. Данный клинический пример показывает трудности диагностики данной патологии, особенно на фоне течения сопутствующего панкреатита.

Осложнения пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки

МКБ-10

Язва желудка К25

K25.0 Острая с кровотечением.
K25.1 Острая с прободением.
K25.2 Острая с кровотечением и прободением.
K25.3 Острая без кровотечения или прободения.
K25.4 Хроническая или неуточненная с кровотечением.
K25.5 Хроническая или неуточненная с прободением.
K25.6 Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением.
K25.7 Хроническая без кровотечения или прободения.
K25.9 Неуточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения.

Язва двенадцатиперстной кишки К26

K26.0 Острая с кровотечением.
K26.1 Острая с прободением.
K26.2 Острая с кровотечением и прободением.
K26.3 Острая без кровотечения или прободения.
K26.4 Хроническая или неуточненная с кровотечением.
K26.5 Хроническая или неуточненная с прободением.
K26.6 Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением.
K26.7 Хроническая без кровотечения или прободения.
K26.9 Неуточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения.

В последнее время актуальной проблемой в педиатрической гастроэнтерологии стали острые язвы или осложненное (около 8,5%) течение язвенной болезни (ЯБ), составляющие 13,5% от всех гастроэнтерологических заболеваний в детском возрасте. У пациентов, перенесших тяжелые оперативные вмешательства на органах брюшной полости, в послеоперационном периоде острые язвы желудка выявляются у 63%, у больных тяжелой соматической патологией частота образования острых язв достигает, по разным данным, от 40 до 100%. У взрослых летальность от осложнений острых язв достигает колоссальной цифры – 75%.

Осложнения при язвенной болезни делят на две группы:

1) возникающие внезапно и непосредственно угрожающие жизни больного,
2) развивающиеся постепенно и имеющие хроническое течение. У подростков отсутствие ярко выраженных клинических признаков язвенной болезни приводит к тому, что манифестация патологического процесса в гастродуоденальной зоне выявляется именно в виде осложнений, причем в 2 раза чаще у мальчиков, чем у девочек. Наиболее частое осложнение язвенной болезни у подростков – кровотечение (до 80% всех осложнений). Это осложнение в 6 раз чаще встречается при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, нежели чем при язве желудка. Клинические проявления кровотечения: кровавая рвота, дегтеобразный стул и симптомы острой кровопотери. Болевой синдром может отступать на второй план или отсутствовать, у мужчин часто выявляются «немые» язвы, и диагноз ставится только при выявлении осложнений – перфорации, кровотечений. Более редким, но угрожающим жизни осложнением является перфорация язвы, что требует неотложного оперативного вмешательства. В 2 раза чаще перфорируют язвы желудка, чем язвы двенадцатиперстной кишки. В основном (до 80%) возникает перфорация язв, расположенных по передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. Это состояние при типичной клинической симптоматике легко диагностируется. Правильная внимательная трактовка клинических проявлений позволяет почти с полной достоверностью поставить диагноз перфорации язвы. У некоторых больных удается выявить предшествующую прободению предперфорационную симптоматику, характеризующуюся значительным усилением боли под ложечкой и тошноты, появлением рвоты. Названные симптомы являются свидетельством обострения воспалительного процесса в зоне язвенного дефекта. Данное обстоятельство предрасполагает к возникновению прободения. Способствующим этому осложнению обстоятельством служит повышение внутрижелудочного давления, обусловленного рвотой и физическим напряжением.

Клиника перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

По мнению Н.И. Неймарк (1972 г.), в клинической картине прободной гастродуоденальной язвы целесообразно выделение трех периодов.

I. Период «острого живота» (шока или перфорации). Продолжительность около 6–8 ч, является самой диагностически видимой и самой благоприятной для лечения при условии срочной операции.
Боль – внезапная, жестокая, мучительная, «кинжальная», до потери сознания. Боли обычно локализуются в эпигастрии или правом подреберье, продолжаются около 2–3 ч с иррадиацией в плечо, лопатку, ключицу (симптом Элеккера, или френикус-симптом). Температура тела нормальная.
Объективные данные: пациент лежит на спине или на правом боку с приведенными к животу ногами. Отмечается выраженная бледность кожных покровов, покрытых холодным потом, испуганное выражение лица, стон. В первые часы брадикардия (вагус – пульс) до 50– 60 уд/мин, однако в конце фазы шока брадикардия начинает сменяться выраженной тахикардией. Дыхание в первой фазе учащено до 25–30 в мин. Попытка больного вдохнуть глубже приводит к резкому усилению болей в животе, отмечается жажда. Артериальное давление в течение первой фазы снижено, но уже через 1,5–2 ч может нормализоваться. Снижение давления зависит от быстрого развития и тяжести перитонита.
Пальпация живота: передняя брюшная стенка в начале заболевания неподвижна, не принимает участия в дыхании, втянута. При пальпации отмечается значительная болезненность в надчревной области, эпигастрии справа и по центру. Основным симптомом является резкое напряжение брюшной стенки, выражена «мышечная защита». Пальпация напряженного живота болезненна. Напряжение брюшной стенки и симптом Щеткина – Блюмберга относятся к самому начальному периоду.
Перкуссия живота: определяется выраженная болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Выявляется исчезновение печеночной тупости, тимпанит, высокий коробочный звук над печенью, однако отсутствие этого симптома ни в коем случае не может служить основанием для исключения прободения. В более поздний период при перкуссии живота определяется притупление в отлогих частях.

II. Период «мнимого благополучия» – отмечается некоторое улучшение общего состояния, длится этот период около 8–12 ч, именно в этой фазе особенно часто встречаются диагностические ошибки, из-за которых поздно оказывается медицинская помощь («предательская фаза»).
Боль: острые, «кинжальные» боли становятся менее выраженными и менее резкими.
Температура тела: через 5–6 ч поднимается до 37,5–38 °С. Объективные данные: самочувствие пациента улучшается, испуг проходит, бледность кожи менее выражена, дыхание свободное и более глубокое. Субъективное улучшение обманчиво. Чем больше времени прошло, тем интенсивнее тахикардия и заметнее несоответствие между частотой пульса и температурой («ножницы»). Артериальное давление понижается. Дыхание учащенное, язык становится сухим.
Пальпация живота: отмечается вздутие живота, пальпаторно отчетливая ригидность, но уже не доскообразный живот, напряжение выражено в правой подвздошной области не меньше, чем в верхних отделах живота. Положительный симптом Щеткина – Блюмберга. При ректальном исследовании всегда определяется резкая болезненность.

III. Период перитонита развивается через 24 ч и более.
Боль непрерывная, стойкая, интенсивная.
Температура тела до 38–39 °С, выражена тахикардия, пульс слабого наполнения. Артериальное давление понижено значительно.
Объективные данные: состояние больного тяжелое: ввалившиеся глаза, синюшность губ, лица, частое и поверхностное дыхание, жажда, непрерывная боль в животе. Скорость развития перитонита зависит от количества желудочного содержимого, его кислотности, вида бактерий, величины прободного отверстия, локализации, возраста, сопутствующей патологии.
Пальпация живота: живот вздутый, напряженный, при пальпации резко болезненный. Выявляются положительные симптомы раздражения брюшины.
Диагностический алгоритм:
1-й этап – выяснение жалоб в зависимости от стадии патологического процесса.
2-й этап – тщательный сбор анамнеза заболевания с динамикой развития.
3-й этап – анализ объективного осмотра пациентов.
4-й этап – применение дополнительных методов исследования:
  • Анализы крови: клинический анализ крови, КЩС, амилаза, обзорный рентгеновский снимок органов брюшной полости. При отсутствии перфорации язвенного дефекта – проведение ЭГДС с гемостатическим комплексом (по возможности), при наличии перфорации язвенного дефекта – срочная операция.

Желчная колика у детей

Желчные колики у взрослых только в 5–10% случаев бывают функциональными. В детском и юношеском возрасте желчные колики в большинстве своем (90% случаев) являются функциональными, т. е. они возникают при отсутствии механического препятствия оттоку желчи. Однако примерно у 10% пациентов детского возраста при проведении обследования на фоне первого приступа выявляется ЖКБ. В развитии желчнокаменной болезни большое значение имеет возрастной фактор, пищевые привычки, наследственность, пол (у женщин ЖКБ встречается в 8–16 раз чаще, чем у мужчин). Частота заболевания резко возрастает с возрастом, достигая максимума между 50 и 60 годами жизни человека. По разным литературным данным, примерно 75% всех камней образуются у людей старше 40 лет, у детей желчные камни – большая редкость.

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) (K80)

K80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом
K80.1 Камни желчного пузыря с другим холециститом
K80.2 Камни желчного пузыря без холецистита
K80.3 Камни желчного протока с холангитом
K80.4 Камни желчного протока с холециститом
K80.5 Камни желчного протока без холангита или холецистита
K80.8 Другие формы холелитиаза

Камни желчного пузыря могут быть разной конфигурации и размера, крупные (>5 мм в диаметре) камни могут вклиниваться в пузырный проток, закупоривая его, и вызывать типичную желчно-пузырную колику. Мелкие камни и «песок» проходят через проток желчного пузыря в общий желчный проток и, раздражая его стенку, вызывают протоковую, или холедохеальную, колику. Эти камни могут надолго застревать на выходе из желчных путей в двенадцатиперстную кишку, закупоривая проток в дуоденальном соске. Данный вариант особенно опасен вследствие застоя не только желчи, но и панкреатического сока.
Боль: внезапная, резкая, начинается чаще вечером после плотного ужина. При желчнопузырной колике боли начинаются чаще в правом подреберье, при холедохеальной колике боль начинается по средней линии живота выше пупка и слегка вправо. Боль при желчной колике часто сопровождается чувством распирания в области печени, пациенту кажется, что нужно наклониться вперед и/или расстегнуть тесный ремень.
Иррадиация болей: при желчно-пузырной колике – в правую лопатку и правую ключицу, при холедохеальной – «опоясывают» оба подреберья до лопаток. Иногда возникает холецистокардиальный синдром (симулирует приступ стенокардии). Тошнота/рвота: тошнота – очень частый признак, на фоне острых болей многократная рвота (до пустого желудка), приносящая облегчение, особенно если в рвоте присутствует примесь желчи. Для желчных колик характерно также чувство горечи во рту. Температура тела: приступ чаще сопровождается ознобом и повышением температуры тела с первых минут боли, еще до развития воспаления, что свидетельствует о застое желчи.
Желтуха: если приступ желчной (холедохеальной) колики, вызванной движением камней желчного пузыря, не проходит в течение 6 ч, может развиться желтуха. Ранние признаки: желтушность склер, темная моча и обесцвеченный кал (симптомы могут появляться через 6–12 ч приступа).
Живот: вздут, при пальпации максимальная болезненность в точках желчного пузыря и протоков (правое подреберье, под мечевидным отростком). На высоте приступа можно пальпировать напряженный желчный пузырь в правом подреберье. Поколачивание по правой реберной дуге значительно болезненнее, чем по левой.

Алгоритм диагностики:

1-й этап – выяснение жалоб в зависимости от стадии патологического процесса.
2-й этап – тщательный сбор анамнеза заболевания с динамикой развития.
3-й этап – анализ объективного осмотра пациентов.
4-й этап – применение дополнительных методов исследования (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ желчного пузыря с оценкой сократительной функции, РХПГ, КТ).

Повторяющиеся холедохеальные колики у больных с ранее удаленным по поводу желчнокаменной болезни желчным пузырем свидетельствуют об оставленном камне в протоках, сужении большого соска двенадцатиперстной кишки или о заболевании поджелудочной железы

Клинический пример 3

Девочка 12 лет доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи 19.04.2010 г. с жалобами на тошноту, многократную рвоту, боли в правом подреберье. В анамнезе: боли в животе, сопровождающиеся рвотой, которая приносила облегчение, в течение 2010 г. За год мама ребенка отметила 3 приступа, которые протекали одинаково, после обильного ужина и физической нагрузки (в эти дни девочка занималась спортом), появлялись боли в правом подреберье, с нарастанием картины, далее многократная рвота, приносящая облегчение. Через несколько дней самочувствие ребенка улучшалось, на высоте приступа прием Но-шпы. Изменений кожных покровов, склер, цвета кала и мочи не отмечалось. На фоне болевого приступа девочка госпитализирована в отделение гастроэнтерологии ТДГБ. При проведении обследования у ребенка выявлена ЖКБ с обтурацией желчного протока в виде вентильного камня. Хронический гастродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс. Хронический панкреатит. Девочка оперирована профессором Ю.Ю. Соколовым 28.04. Под эндотрахеальным наркозом путем лапароскопического доступа проведена ревизия брюшной полости, выявлено расширение холедоха до 10–12 мм, пузырный проток удлинен, фиброзирован, удален полностью заполненный камнями желчный пузырь. Девочка прошла курс реабилитации в отделении гастроэнтерологии, выписана домой с диагнозом «Желчнокаменная болезнь. Состояние после холецистэктомии. Холангит. Хронический гастродуоденит, обострение. Дискинезия двенадцатиперстной кишки. Дуоденогастральный рефлюкс, хронический запор. Хронический панкреатит». В течение года жалоб не было, развивалась хорошо, но в течение месяца вновь появились редкие боли в животе, больше в правом подреберье. Девочка повторно обследована в отделении гастроэнтерологии ТДГБ – выявлено расширение общего желчного протока, явления холангита. Проведена КТ брюшной полости, при которой конкрементов в желчных протоках не выявлено, общий желчный проток расширен, стриктур и сужений нет, стенка его утолщена до 5 мм, просвет расширен до 5–6 мм. На фоне проведения противовоспалительной терапии состояние ребенка улучшилось, болей в животе нет. За последующие 2 года жалоб ребенок не предъявляет. Данный клинический пример показывает, что у детей, так же как у взрослых, встречаются варианты течения ЖКБ, осложненные желчной коликой. Стертая картина хронического воспалительного процесса в желчном пузыре на фоне ЖКБ обусловлена вентильным камнем, что, в свою очередь, способствовало хроническому воспалению общего желчного протока и панкреатиту.

Абсцессы печени (МКБ-10 К75.0)

Абсцессы печени у детей очень редкие и труднодиагностируемые состояния. Частота этой патологии, по разным данным, составляет от 0,006–0,022 до 0,05%. Абсцессы печени наблюдаются в любом возрасте, но значительно чаще у взрослых и детей старшего возраста, у грудных и новорожденных детей – крайне редко. По данным разных авторов, правильный диагноз устанавливается только у 10% пациентов, у остальных только во время операции или посмертно при вскрытии. На современном этапе данная патология не считается сложной задачей в диагностическом плане, чувствительность УЗИ при диагностике этой болезни варьирует от 85 до 95%, а КТ – от 90 до 97%. По разным литературным данным, уровень летальности при абсцессах печени варьирует от 11–31%, по другим – при единичных абсцессах печени летальность составляет от 25 до 50%, при множественных возрастает до 95%.

Причинами возникновения абсцессов печени являются:

1) травмы печени (разрыв паренхимы с образованием внутрипеченочной гематомы),
2) гнойный холангит вследствие нарушения проходимости желчных протоков,
3) осложненное течение деструктивного холецистита,
4) гематогенный занос инфекции при сепсисе, 
5) паразитарное поражение (эхинококкоз, альвеококкоз, амебиаз),
6) нагноение кист печени,
7) специфические инфекции.

Статистическая справка

По данным Р.П. Аскерханова и Н.Г. Мартыненко (1978), которые выполнили 272 операции по поводу абсцессов печени, отмечено, что у 64,7% больных они были амебного происхождения, у 12,5% – эхинококкового, у 6,5% – бактериального (вследствие дизентерии, протейного гнилостного колита, флегмонозного аппендицита, холецистита), у 5,2% – холангического, у 1,8% – травматического и только у 0,4% – лямблиозного. В то же время J. Neoptolemos et al. в 1982 г. наблюдали абсцессы печени аппендикулярного происхождения у 32% больных, а холангиогенного – у 39%. Редкой патологией считаются первичные туберкулезные абсцессы печени. По данным К. Ninoch et al., в мировой литературе описано лишь 98 подобных наблюдений. В то же время у 4–11% больных непосредственную причину образования абсцессов печени установить не удается (J. Casula et al.)

Боль: тупая боль в правом подреберье, усиливающаяся при дыхании и движениях, при распространении инфекции в плевральную полость – плевральные боли и кашель. Температура тела: субфебрилитет в начале заболевания, далее, при развитии процесса, гектическая лихорадка.
Объективные данные: в начале заболевания кожные покровы бледные, выражены симптомы интоксикации, снижение аппетита до анорексии, пациент отмечает прогрессирующую слабость, чувство дискомфорта в правом подреберье. Боли могут быть навязчиво тянущие, тупые. С нарастанием патологического процесса усиливается интоксикация, лихорадка, может появиться желтушность кожи при холангиогенных абсцессах.
Пальпация живота: выявляется гепатомегалия, в зависимости от расположения и размера абсцесса характер увеличения печени различен. Возможно увеличение всего органа, увеличение правой или левой доли, увеличение в нижнем и верхнем направлении, что вызывает компрессию диафрагмы. В такой ситуации затрудняется дыхание. При абсцессах большого размера замечается выпячивание в области правого подреберья или в эпигастральной области, абсцесс левой доли обнаруживается пальпаторно.

Различают три типа болезни:

I. Ухудшение самочувствия, снижение массы тела, желтуха сочетается с ознобом, болью в животе, напряженной увеличенной печенью.
II. Симптомы абсцесса печени маскируются клиническими проявлениями предшествующего заболевания.
III. Заболевание развивается исподволь, нет четких клинических проявлений. Последний тип течения болезни характерен для абсцессов печени, возникающих на фоне заболеваний крови или других иммунодефицитных состояний.

Длительное существование непаразитарного абсцесса печени может сопровождаться рядом гнойно-септических осложнений.

Наиболее часто наблюдаются септицемия, экссудативный плеврит, реже – бронхопневмония, ателектаз нижней доли легкого, эмпиема плевры, околопеченочные абсцессы (чаще справа), в единичных случаях – менингит, кровотечение. Более тяжелым осложнением абсцесса печени является прорыв гноя в брюшную полость. В зависимости от локализации места прорыва гнойное содержимое попадает или в относительно ограниченное поддиафрагмальное пространство чаще справа, или в свободную брюшную полость, давая начало развитию местного или общего перитонита. Клиническая картина у новорожденных неспецифичная, часто напоминает сепсис. У малышей наиболее часто отмечается бледность кожи, повышение температуры тела, тахипноэ, гепатомегалия, может быть парез кишечника, усиление венозного рисунка на животе, болезненность при пальпации живота, выражен цианоз, пальпируется объемное образование печени. У некоторых новорожденных состояние сопровождается апноэ (37,5%).

Алгоритм диагностики:

1-й этап – выяснение жалоб в зависимости от стадии патологического процесса.
2-й этап – тщательный сбор анамнеза заболевания с динамикой развития.
3-й этап – анализ объективного осмотра пациентов.
4-й этап – применение дополнительных методов исследования (клинический анализ крови, УЗИ, КТ).


Другие главы из книги:


© Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.





Последние статьи

Контент доступен под лицензией Сreative Commons Attribution 4.0 License.