Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, Е.В. ГАРОВ, д.м.н., А.Ф. ЗАХАРОВА, к.м.н., Г.Б. ШАДРИН, к.м.н., Е.В. ФОМИНА, ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ
В статье излагаются основные подходы к лечению острого среднего отита. Авторы представляют дифференцированный подход к лечению данных заболеваний в зависимости от формы, стадии и этиологии. Особое внимание в статье уделяется купированию болевого синдрома с помощью ушных капель.
Среди общего числа лиц с патологией ЛОР-органов ежегодно в России острый средний отит (ОСО) развивается примерно у 10 млн человек, что составляет почти треть всех пациентов с заболеванием органа слуха [1]. Течение ОСО зависит от этиологии, совокупности предрасполагающих факторов, специфики морфологических проявлений, функциональных расстройств.
В основе ОСО лежит воспаление слизистой оболочки барабанной полости, слуховой трубы и ячеек сосцевидного отростка. Довольно часто развитию этого заболевания предшествуют острая инфекция или аллергические заболевания верхних дыхательных путей (ВДП) -- острый назофарингит, острый риносинусит, вдыхание табачного дыма, а также воздействие других экзогенных факторов -- что может привести к нарушению функции слуховой трубы, и, как следствие, к развитию воспаления в полостях среднего уха [1, 2]. Кроме того, возникновение ОСО и его последующее течение находится в связи с сопутствующей невоспалительной патологией (гипертрофия глоточной и тубарных миндалин, искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, эндокринопатии, ожирение и т. д.).
Основным этиологическим фактором в развитии ОСО у пациентов во всем мире до настоящего времени остается Streptococcus pneumoniae (40--50% случаев). Чаще всего в развитии заболевания принимают участие серотипы 19F, 23F, 14, 6B, 6A, 19A, 9V). Пенициллин-устойчивые штаммы S. pneumoniae являются основной причиной рецидивирующего ОСО. Помимо этого, существенное значение имеет также Haemophilus influenzae, которую высевают в 30--40% случаев. Достаточно часто обнаруживают штаммы, продуцирующие β-лактамазы). Определенное значение, особенно в детской практике, сохраняет Moraxella catarrhalis (10--15%), большая часть штаммов которой продуцируют β-лактамазы. Редко причиной ОСО бывают Streptococcus группы А (что наиболее характерно для детей старшего возраста, при этом часто ОСО осложняется мастоидитом), Staphylococcus aureus, облигатно-анаэробные бактерии (часто при сопутствующей хронической инфекции), грамотрицательные палочки и другие микроорганизмы (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia traсhomatis (у детей младше 6 мес.), грибковые возбудители.
В 10% случаев ОСО вызывают вирусы (респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус, риновирус, вирус гриппа), причем больше чем у 40% вирус-индуцированный ОСО сопровождается ко-инфицированием бактериальной инфекцией. В 20--30% случаев бактериальный патоген не выделяется [3, 4, 5]. По данным американских коллег, на сегодняшний день в связи с активным применением конъюгированной пневмококковой вакцины PCV7 для профилактики развития заболеваний, вызванных S.pneumoniae, значимость данного патогена уменьшается, а вот роль H. influenzae возрастает [5].
Ключевую роль в патогенезе ОСО играет переход воспаления из носоглотки на слизистую оболочку среднего уха -- опосредованно через глоточное устье слуховой трубы. Вирусы и бактерии, попадающие на слизистую оболочку полости носа, глотки, слуховой трубы инициируют каскад последовательных реакций со стороны иммунной системы: продукция медиаторов воспаления (гистамин, гликопротеины, цитокины, сосудистый эндотелиальный фактор роста, арахидоновая кислота и ее метаболиты простагландины и лейкотриены) приводит к высвобождению свободных радикалов, увеличению проницаемости сосудов на уровне микроциркуляторного русла, активации хемотаксиса полиморфно-ядерных лейкоцитов, фагоцитоза и стимуляции секреторной активности бокаловидных клеток эпителия. В результате повышения секреции слизистой оболочкой гликопротеинов и других медиаторов возникает расширение сосудов, отек подслизистого слоя, инфильтрация оболочки полости среднего уха лейкоцитами [2, 6]. Воспаление слизистой оболочки слуховой трубы приводит к ее обтурации, в результате чего нарушается мукоцилиарный транспорт как в просвете самой слуховой трубы, так и в барабанной полости, нарушается вентиляция полостей среднего уха. Это, в свою очередь, приводит к созданию отрицательного давления в барабанной полости и увеличению транссудации интерстициальной жидкости в ее просвет. При нарушенном мукоцилиарном транспорте микробный агент легко попадает в полость среднего уха и провоцирует дальнейшую воспалительную реакцию с лейкоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки и последующим гноеобразованием.
Существуют и другие пути проникновения инфекции в барабанную полость: травматический, чаще связанный с повреждением барабанной перепонки, а также менингогенный -- ретроградное распространение инфекционного воспалительного процесса из полости черепа в среднее ухо, наконец, сравнительно редко встречается четвертый путь -- гематогенный (сепсис, скарлатина, корь, туберкулез, тиф).
Не существует строгого соответствия этиологии ОСО клинической картине заболевания, однако, следует отметить, что пневмококковый ОСО обычно протекает тяжелее, чаще приводит к развитию осложнений и не склонен к саморазрешению.
ОСО -- заболевание с достаточно четко выраженной стадийностью течения. Большинство авторов выделяют 3 стадии (фазы): катаральную, гнойную и репаративную. Однако представляется более целесообразным различать 5 последовательных стадий острого воспаления среднего уха [7]: острого евстахиита, острого катарального воспаления, доперфоративная, постперфоративная, репаративная. При своевременно начатом адекватном лечении заболевание может разрешиться на любой стадии.
Симптомы острого вос¬паления постепенно купируются, гноетечение прекращается, восстанавливается дренажная функция слуховой трубы, края перфорации гранулируют и закрываются рубцом.
Для диагностики ОСО, помимо сбора жалоб, анамнеза и стандартного осмотра ЛОР-органов зачастую необходимо проведение дополнительных инструментальных методов: пневматическая отоскопия, камертональные пробы, тимпанометрия, речевая и тональная аудиометрия, акустическая рефлексометрия [4, 8]. Методы импедансометрии актуальны только на первых 3 стадиях заболевания, т. к. при наличии перфорации барабанной перепонки они теряют информативность. При камертональном и аудиологическом обследовании на любой стадии определяются, в разной степени выраженности, признаки кондуктивной (иногда смешанной) тугоухости. Посев отделяемого из уха имеет значение в случае затянувшегося, осложненного или не поддающегося консервативному лечению заболевания.
Лечение. У соматически здорового человека длительность заболевания обычно не превышает 2--3 недель. Необходимо систематизиро¬вать лечение ОСО соответственно стадийности патологического процесса в среднем ухе и выявленным особенностям патогенеза. В обязательном порядке необходимо проводить лечение заболеваний, спровоцировавших воспаление в области глоточного устья слуховой трубы и развитие ОСО (назофарингит, синусит, аденоидит). Согласно исследованиям, проведенным на моделях животных (мыши, шиншиллы), длительное нахождение в слизистой оболочке экзотоксина S. pneumoniae приводит к увеличению отёка слизистой оболочки, метаплазии эпителиоцитов, увеличению клеточной пролиферации слизистой оболочки и экссудации, что формирует формирование вялотекущих форм экссудативного среднего отита, рецидивирующего ОСО, а также повышает риск развития хронического гнойного среднего отита. Также эндотоксин способен проникать через мембрану круглого окна и вызывать нейросенсорную потерю слуха [2]. Исходя из этиологии и патогенеза ОСО, лечение должно быть своевременным, комплексным и адекватным, направленным не только на ликвидацию воспаления и восстановление функции слуховой трубы, но и на купирование болевого синдрома.
Учитывая тот факт, что на первых трех стадиях заболевания ведущей жалобой является боль в ухе, сила и выраженность которой напрямую зависят от стадии воспаления и крайне негативно сказывается на качестве жизни пациента, назначение анальгетиков является необходимым условием терапии ОСО. Обычно назначают пероральные нестероидные противовоспалительные препараты. Однако при применении этих средств в виде таблеток, капсул, растворов возможно развитие побочных эффектов со стороны органов желудочно-кишечного тракта, изменения в составе крови, аллергические реакции. В связи с этим более безопасным считается применение местноанестезирующих препаратов в виде ушных капель. Антибактериальное действие ушных капель является значимым лишь при перфоративных формах отита, так как через не поврежденную барабанную перепонку ни антибиотики, ни антисептики не проникают. В то же время большинство существующих на сегодняшний день ушных капель содержат аминогликозиды, попадание которых в барабанную полость недопустимо ввиду их ототоксического действия [9].
На этом фоне выгодно отличается препарат Отипакс, который обладает двойным эффектом: уменьшает явления воспаления в среднем ухе и снимает боль в ухе. Отипакс производится французской компанией Biocodex с 1979 г. В его состав входят НПВС феназон (40 мг) и анестетик местного действия лидокаина гидрохлорид (10 мг). Феназон оказывает противовоспалительное действие, свойственное неселективным ингибиторам циклооксигеназы, а лидокаин, как сильное местноанестезирующее средство, дает местный обезболивающий эффект. Наполнитель препарата состоит из 95%-ного этилового спирта, глицерина и тиосульфата натрия (до 100 г). Комбинация феназона и лидокаина сокращает время наступления анестезии, увеличивает ее длительность и выраженность [10]. Уменьшение выраженности боли и воспаления барабанной перепонки отмечают примерно через 5 минут после закапывания, практически полное устранение болевого синдрома -- через 15--30 мин [11]. Противовоспалительный эффект бывает особенно заметен на 2-е сутки. При закапывании в ухо компоненты препарата Отипакс действуют локально, не резорбируются и не оказывают системного действия на организм. При местном применении активные компоненты препарата и их метаболиты не определяются в крови и других биологических средах организма современными методами исследования. Описан механизм физиологического действия препарата Отипакс, стимулирующего разжижение и выход слизи из полости среднего уха через барабанную перепонку (транстимпанальный путь), а также усиливающего дренаж через слуховую трубу и местную резорбцию. В проведенных зарубежных и отечественных клинических испытаниях подтверждена высокая эффективность препарата Отипакс. Препарат безопасен даже для применения у грудных детей и детей младшего возраста. Так, согласно данным проведенного исследования под руководством профессора М.Р. Богомильского, в которое вошли 69 детей в возрасте от 3-х дней до 1 года, полное выздоровление при применении данного препарата в качестве монотерапии наступило на 6--7-й день после лечения 57 детей (82,6%), в то время как у остальных выздоровление наступило на 9-й день лечения. Побочных эффектов и аллергической реакции отмечено не было [12]. Учитывая, что в состав препарата не входит ототоксический компонент, применение данного средства можно считать безопасным на первых трех стадиях заболевания.
Сотрудники отдела клинической фармакологии, клинико-экспериментальной лаборатории и организационно-методического отдела МНПЦО в период с сентября 2013 по август 2014 г. в рамках плановых проверок отоларингологов ЛПУ городского подчинения проводили анализ врачебных назначений больным с острым катаральным средним отитом -- первые 3 стадии ОСО. Анализировали анонимные анкеты и назначения в амбулаторных картах. Всего проанализировано 100 источников в 9 округах города Москвы. По результатам проведенного анализа установлено следующее: всем пациентам (100%) были назначены ушные капли, системные антибактериальные препараты в 63% случаев, сосудосуживающие капли в нос -- 44% пациентам, нестероидные противовоспалительные препараты внутрь -- 6% пациентам, противовоспалительное средство с бронхолитической активностью фенспирид -- 5% пациентам, фитотерапевтический препрат -- в 2%, топический назальный кортикостериод мометазона фуроат -- в 1% случаев. Катетеризация слуховой трубы выполнена -- 3% пациентам. Физиотерапевтическое лечение (коротковолновое ультрафиолетовое облучение) назначено и проведено у 11% пациентов. Среди назначенных ушных капель, частота их назначений распределилась следующим образом: комплексный препарат, содержащий полимиксина B сульфат, неомицина сульфат и лидокаина гидрохлорид -- 18%; холина салицилат -- 15%; Отипакс -- 10%; ципрофлоксацин -- 10%; препарат, содержащий беклометазона дипропионат, хлорамфеникол, клотримазол и лидокаина гидрохлорид -- 9%; норфлоксацин -- 8%; рифамицин, комбинация неомицина сульфата, полимиксина B сульфата, дексаметазона и метасульфобензоата натрия, -- 3%; раствор борной кислоты -- по 5%; компресс по М.Ф. Цытовичу (с осмотолом) -- по 3%; комплекс из фрамицетина сульфата, грамицидина и дексаметазона и левомицетиновый спирт -- по 2% назначений, соответственно.
Назначение топических средств с обезболивающим компонентом произведено лишь 21% пациентов. При этом, учитывая тот факт, что 6% пациентов, получали нестероидные противовоспалительные препараты, доля больных с купированным болевым синдромом составила лишь 27%. На наш взгляд этого недостаточно, т. к. болевой синдром, выраженный в той или иной степени, присутствует у всех без исключения пациентов ОСО и является доминирующей жалобой, особенно в третью стадию заболевания. Большое количество вопросов вызывает назначение пациентам в доперфоративную фазу отита топических антибактериальных средств, в особенности, ототоксичных антибиотиков (в 23% случаев по результатам анализа назначений.
В заключение следует отметить, что лучшим методом лечения является отита является его профилактика, т. е. своевременное лечение ОРВИ, заболеваний носа, околоносовых пазух и носоглотки.
Оценка эффективности проводимой терапии должна основываться на регрессировании жалоб пациента, уменьшении воспалительных явлений в барабанной полости, нормализации общего состояния. Лечение, прежде всего, должно соответствовать стадии заболевания, быть комплексным и направленным не только на ликвидацию воспалительного процесса, но и на облегчение состояния пациента.
В связи с этим особое значение на начальных стадиях заболевания имеют анальгезирующие и противовоспалительные препараты, потребность в назначении которых у взрослых не менее выражена, чем у детей. Адекватное применение средств данной группы зачастую ведет к разрешению ОСО без применения антибиотиков.
Среди назначений отоларингологами амбулаторно-поликлинического звена доля препаратов, оказывающих обезболивающий эффект, недостаточна, т.к. болевой синдром является ведущей жалобой у больных ОСО и требует адекватной терапии, в то время как назначение топических антибактериальных препаратов на первых 3 стадиях ОСО является абсолютно необоснованным.
Литература
1. Пальчун В.Т. Оториноларингология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2008. Гл. 11. С. 565–571.
2. Juhn S et al. The role of inflammatory mediators in the pathogenesis of otitis media and sequelae. Clin. Exp.Otorhinolaryngol., 2008, 1 (3): 117-138.
3. Marchisio P et al. Acute otitis media: From diagnosis to prevention. Summary of the Italian guideline. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2010, 74: 1209-1216.
4. Ramakrishnan K et al. Diagnosis and treatment of Otitis Media. Am. Fam. Physician., 2007, 76 (11): 1650-1658.
5. Coker T et al. Diagnosis, microbial epidemiology and antibiotic treatment of acute otitis media in children:a systematic review. JAMA, 2010, 304 (19): 2161-2169.
6. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Ивойлов А.Ю., Гаров Е.В., Гарова Е.Е., Яновский В.В. Новые тенденции в лечении острого неосложненного среднего отита у взрослых с позиций доказательной медицины. Медицинский совет, 2013, 7: 36-41.
7. А.И. Крюков, Н.Л. Кунельская, А.Б. Туровский, О.Г. Сидорина. Лечебно-диагностическая тактика при остром воспалении среднего уха. Лечебное дело, 2007, 2: 62-71.
8. http://www.nidcd.nih.gov/health/hearing/pages/earinfections.aspx Ear Infections in Children -- National Institute on Deafness and other Communicative Disorders of U.S. Department of Health and Human Science.
9. Оковитый С.В., Ивкин Д.Ю., Малыгин С.В. Медикаментозная терапия наружного и среднего отита. Вестник оториноларингологии, 2012, 1: 19-25.
10. Verleye M, Girard P, Gillardin J. Potentiation of local anesthesic action of lidocaine by phenasone. J. of neurochemistry, 1993, 61: 225-227.
11. Франсуа М., Нарси Ф. Эффективность и безопасность ушных капель феназон + лидокаин (Отипакс) у младенцев и детей с катаральным отитом. Анналы педиатрии, 1993, Т. 40. №7.
12. Минасян В.С., Бондаренко М.Г. Применение препарат Отипакс при лечении острых средних отитов у новорожденных и детей грудного возраста. Вестник оториноларингологии, 2004.
13. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Инфекции верхних дыхательных путей, 2001.
Источник: Медицинский совет, № 15, 2014
