Хронический тонзиллит и привычное невынашивание беременности

Журнал "Медицинский совет" №7/2025

DOI: 10.21518/ms2025-150

П.В. Филипьева¹, https://orcid.org/0009-0001-0606-1774
В.М. Свистушкин¹, https://orcid.org/0000-0002-1257-9879
П.А. Кирющенков², https://orcid.org/0009-0008-1459-8038
А.В. Золотова¹, https://orcid.org/0000-0002-3700-7367

¹ Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет); 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
² Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы; 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6

Введение. Установлено негативное влияние хронического тонзиллита на репродуктивную систему женщин. Длительная персистенция инфекционных агентов приводит к нарушению кровоснабжения эндометрия и препятствует нормальной имплантации трофобласта. Часть необъяснимых репродуктивных потерь может быть вызвана иммунными причинами, в том числе ассоциированными с хроническим тонзиллитом.

Цель. Изучить распространенность различных форм хронического тонзиллита и состояние гуморального иммунитета у женщин с привычным выкидышем, оценить исходы беременности после лечения хронического тонзиллита у данной группы больных.

Материалы и методы.  Основную группу составили 45 пациенток с выкидышами в анамнезе и хроническим тонзиллитом, которым проводилось лечение хронического тонзиллита до планирования беременности. Контрольную группу составила 41 пациентка с самопроизвольными выкидышами и хроническим тонзиллитом, которым не проводилось лечение хронического тонзиллита перед планированием беременности. Лечение включало в себя промывание лакун миндалин и физиопроцедуры. Иммунологическое исследование включало спектр антифосфолипидных антител методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА).

Результаты и обсуждение. При исследовании гуморального иммунитета в основной группе отмечены повышенные уровни аβ2-ГП-I – у 25 (55,6%), анти-ХГЧ– у 22 (48,9%), аКЛ– у 17 (37,7%), аПТ – у 12 (26,7%), аАнV – у 10 (22,2%), аФС – у 8 (17,8%) пациенток. Все пациентки основной группы прошли курсовое лечение хронического тонзиллита перед планированием беременности. Через месяц после лечения было отмечено снижение уровня антифосфолипидных антител. Самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках произошло у 2 (4,4%) женщин основной группы и у 8 (19,5%) пациенток группы сравнения (p = 0,043).

Выводы. Доказана взаимосвязь бактериальной и вирусной инфекции с ранними выкидышами и преждевременными родами. Инфекции, сопровождающиеся повышением продукции провоспалительных цитокинов, играют важную роль в невынашивании беременности. Уменьшение аутоиммунной активности и снижение уровня аутоантител после лечения ХТ помогает снизить частоту осложнений беременности. 

Для цитирования: Филипьева ПВ, Свистушкин ВМ, Кирющенков ПА, Золотова АВ. Хронический тонзиллит и привычное невынашивание беременности. Медицинский Совет. 2025;(7):141-149. https://doi.org/10.21518/ms2025-150

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Chronic tonsillitis and habitual miscarriage

Polina V. Filipeva¹, https://orcid.org/0009-0001-0606-1774
Valery M. Svistushkin¹, https://orcid.org/0000-0002-1257-9879
Petr A. Kiryushchenkov², https://orcid.org/0009-0008-1459-8038
Anna V. Zolotova¹, https://orcid.org/0000-0002-3700-7367

¹ Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8, Bldg. 2, Trubetskaya St., Moscow, 119991, Russia
² RUDN University; 6, Miklukho-Maklai St., Moscow, 117198, Russia

Introduction. The negative impact of chronic tonsillitis on the reproductive system of women has been established. Prolonged persistence of infectious agents leads to disruption of blood supply to the endometrium and prevents normal implantation of the trophoblast. Some unexplained reproductive losses may be caused by immune causes, including those associated with chronic tonsillitis.

Aim. To study the prevalence of various forms of chronic tonsillitis and the state of humoral immunity in women with habitual miscarriage, to evaluate pregnancy outcomes after treatment of chronic tonsillitis in this group of patients.

Materials and methods. The main group consisted of 45 patients with a history of miscarriages and chronic tonsillitis who were treated for chronic tonsillitis before planning pregnancy. The control group consisted of 41 patients with spontaneous miscarriages and chronic tonsillitis who were not treated for chronic tonsillitis before planning pregnancy. The treatment included flushing of the tonsillar lacunae and physiotherapy. The immunological study included a spectrum of antiphospholipid antibodies by solid-phase enzyme immunoassay (ELISA).

Results. In the study of humoral immunity in the main group, elevated levels of aß2-GP-I were noted in 25 (55.6%), anti–HCG in 22 (48.9%), aCL in 17 (37.7%), aPT in 12 (26.7%), and aAnV in 10 (22.2%), aFS – in 8 (17.8%) patients. All patients in the main group underwent a course of treatment for chronic tonsillitis before planning pregnancy. A month after treatment, a decrease in the level of antiphospholipid antibodies was noted. Spontaneous termination of pregnancy in the early stages occurred in 2 (4.4%) women of the main group and in 8 (19.5%) patients of the comparison group (p = 0.043).

Conclusions. Clinical studies have proven the relationship of bacterial and viral infections with early miscarriages and premature birth. Infections accompanied by increased production of pro-inflammatory cytokines play an important role in miscarriage. Reducing autoimmune activity and reducing autoantibody levels after CT treatment helps reduce the incidence of pregnancy complications.

For citation: Filipeva PV, Svistushkin VM, Kiryushchenkov PA, Zolotova AV. Chronic tonsillitis and habitual miscarriage. Meditsinskiy sovet = Medical Council. 2025;(7):141-149. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/ms2025-150

Conflict of interest: the authors declare no conflict of interest.

Введение

Привычное невынашивание беременности (ПНБ) представляет собой наличие у женщины 2 и более клинических потерь беременности в сроках до 22 нед. Основными причинами развития ПНБ являются генетические, анатомические, эндокринные, иммунологические, инфекционные, гемостазиологические, метаболические и системные заболевания [1–4].

Взаимоотношения между ayтоиммунитетом и репродукцией представляют большой научный интерес и активно исследуются уже более 3 десятилетий. Аутоиммунитет может оказывать влияние на все стадии репродуктивного процесса, включая оогенез, имплантацию и беременность [5].

Около 80% самопроизвольных репродуктивных потерь беременности связано с иммунологическими проблемами. Один из вариантов таких нарушений связан с выработкой аутоантител к фосфолипидам или фосфолипид-связывающим протеинам, хорионическому гонадотропину, повышенной активностью естественных киллерных клеток [6, 7].

Существует мнение, что длительная персистенция инфекционных агентов приводит к нарушению кровоснабжения эндометрия и препятствует нормальной имплантации и плацентации [8–10]. В связи с этим наличие в организме женщины бактериальных и вирусных инфекций может приводить к потере беременности на разных сроках гестации.

Хронический тонзиллит (ХТ) остается одной из основных актуальных проблем в оториноларингологии и считается полиэтиологическим заболеванием [11, 12]. Среди этиологических факторов в развитии ХТ основное место занимает условно-патогенная микрофлора [13–16]. В посевах со слизистой оболочки миндалин у больных чаще выявляются микробные ассоциации стрептококка (ведущая роль отводится β-гемолитическому стрептококку группы А – S.pyogenes), стафилококка (S.aureus), неферментирующих бактерий, грибов рода Candida, [17, 18]. Также особое место в этиологии занимают внутриклеточные микроорганизмы (вирусы, хламидии, микоплазмы), которые способны длительно поддерживать воспаление в миндалинах, снижая местную иммунную реакцию [19, 20].

Патогенез пиогенных стрептококковых инфекций связан с активацией данных микроорганизмов в глубоких отделах крипт нёбных миндалин, их последующей инвазией в структуры лимфоидной ткани миндалин за счет наличия большого количества экстрацеллюлярных ферментов. Выработка при пиогенных стрептококковых инфекциях мембраноповреждающих токсинов О- и S-стрептолизинов приводит к развитию системной интоксикации. Токсин также обладает гемолитической активностью и иммуногенными свойствами. Действие S-стрептолизина связано с подавлением активности фагоцитарных клеток и разрушением мембран митохондрий клеток в очаге поражения. Специфичность клинических симптомов поражения нёбных миндалин обусловлена, в первую очередь, действием именно этих факторов патогенности [18]. Образующиеся в ткани миндалин иммунные комплексы антиген-антитело, обладая хемотаксической активностью, повышают протеолитическую способность ферментов макрофагов, что приводит к лизису ткани миндалин, денатурации тканевых белков, приобретающих антигенные свойства. Попадание в кровяное русло аутоантигенов вызывает образование аутоантител, которые, фиксируясь на клетках, повреждает их [18].

В настоящее время известно множество нарушений, формирующихся на фоне ХТ, такие как коллагеновые, нейроэндокринные заболевания, заболевания глаз, печени и легких и т.д. [21, 22]. Установлено также негативное влияние и на репродуктивную систему женщин [11, 23]. Нарушение продукции гормонов, гипоменструального синдрома, аменореи центрального генеза у больных ХТ рассматривается как проявление гипоталамо-тонзиллярного синдрома. Также описан нервно-рефлекторный механизм влияния ХТ на формирование сопряженной патологии. Афферентные связи нёбных миндалин со структурами заднего отдела подбугорной области гипоталамуса играют важную роль – они первыми реагируют на антигены [24].

Таким образом, можно предположить, что часть необъяснимых репродуктивных потерь может быть вызвана иммунологическими причинами, в том числе ассоциированными с ХТ [25, 26]. Своевременное лечение оториноларингологом в сочетании со стандартными протоколами терапии ПНБ у данной группы пациенток позволят улучшить исходы беременности.

Исходя из этого, целью нашего исследования явилось изучение распространенности различных форм ХТ и состояние гуморального иммунитета у женщин с ПНБ, а также оценка исходов беременности после курса лечения ХТ у данной группы больных.

Материалы и методы

Всего нами обследовано 105 пациенток, обратившихся за амбулаторной помощью в клинику болезней уха, горла и носа Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, в ООО Клиника вспомогательных репродуктивных технологий «Дети из пробирки», клиника «ООО МЕГАИНФО».

В исследовании приняли участие пациентки, давшие добровольное информированное согласие на включение в исследование, изучение клинических и лабораторных показателей, статистическую обработку и публикацию полученных результатов.

В исследование включены женщины в возрасте от 18 до 35 лет с привычным невынашиванием беременности и хроническим тонзиллитом простой или токсико-аллергической формой 1 (ТАФ1), согласно клинической классификации академика Б.С. Преображенского – член-корреспондента РАН В.Т. Пальчуна [18, 27].

Для постановки диагноза «хронический тонзиллит» и определения его формы мы использовали клинические рекомендации «Хронический тонзиллит» [18]. Диагноз ХТ устанавливали при наличии местных признаков ХТ, таких как гиперемия и валикообразное утолщение краев нёбных дужек; рубцовые спайки между миндалинами и нёбными дужками; разрыхленные или рубцово-измененные и уплотненные миндалины; казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин; увеличение регионарных лимфатических узлов. Простая форма ХТ характеризуется местными признаками ХТ, при этом у большинства пациентов имеются анамнестические данные на перенесенные ранее ангины [18].

К признакам ХТ ТАФ I степени относили: периодические эпизоды субфебрильной температуры тела; эпизоды слабости, разбитости, недомогания; быстрая утомляемость, сниженная работоспособность, плохое самочувствие; периодическая боль в суставах; увеличение и болезненность при пальпации регионарных лимфатических узлов (при отсутствии других очагов инфекции); функциональные нарушения сердечной деятельности; неустойчивые и непостоянные отклонения от нормы лабораторных данных показателей [18, 27].

При сборе анамнеза у всех обследованных пациенток изучались жалобы и анамнез настоящего заболевания, данные социально-экономического статуса, репродуктивного, соматического анамнеза, вредные привычки.

Основную группу составили 45 пациенток с выкидышами в анамнезе и ХТ, которым проводилось лечение ХТ до планирования беременности. Контрольную группу составила 41 пациентка с самопроизвольными выкидышами и ХТ, которым не проводилось лечение ХТ перед планированием беременности.

Лабораторные диагностические исследования ХТ включали в себя исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, определение содержания ревматоидного фактора в крови, определение содержания антистрептолизина-O в сыворотке крови [18]. 

Иммунологическое исследование включало спектр антифосфолипидных антител: к β2-гликопротеину-I (β2-ГП-I), кардиолипину (КЛ), фосфатидилсерину (ФС), к аннексину V (АнV), к протромбину (ПТ), а также антител к хорионическому гонадотропину человека (анти-ХГЧ). Их определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческих тест-систем производства “Diagnostic systems Laboratories”, INC (США).

Антифосфолипидные антитела (АФАТ) IgG и IgM в крови исследовали в средних или высоких титрах 2 или более раз подряд с интервалом в 12 нед., согласно руководству Международного общества тромбозов и гемостаза [28]. 

Лечение ХТ включало в себя аппаратное и ручное промывание лакун миндалин и физиопроцедуры (воздействие непрерывным лазерным излучением на ткань миндалины с оптической насадкой на аппарате «Матрикс»). Курс лечения составлял 10 процедур через день. Оценка динамики жалоб и изменения АФАТ проводились через месяц после лечения.

Нормальность распределения значений в выборках оценивали с помощью теста Шапиро – Уилка с дополнительной оценкой асимметрии, эксцесса и гистограмм.

Межгрупповые различия изучены с помощью критерия Стьюдента. Внутригрупповые различия изучены с помощью парного критерия Стьюдента. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия χ2 Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10) или точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Статистический анализ полученных в ходе исследования данных выполнен с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel 2013», программ JAMOVI, MATLAB и StatTech v. 4.7.2.

Результаты

Из 105 обследованных пациенток с самопроизвольными выкидышами ХТ диагностирован у 86 женщин (81,9%). Эти пациентки разделены на основную и контрольную группы для дальнейшего исследования. В основной группе диагноз ХТ простой формы наблюдался у 24 пациенток (53,3%) и ХТ ТАФ1 у 21 пациентки (44,4%).

В контрольной группе диагноз ХТ простой формы встречался у 24 пациенток (58,5%) и ХТ ТАФ1 у 17 пациенток (41,5%).

Жалобы со стороны лор-органов не предъявляли 6 пациентов (13,0%) в основной группе и 8 пациентов (19,5%) в группе контроля.

Дискомфорт (першение, саднение в горле) встречался у 39 пациенток (86,7%) в основной группе и у 26 пациенток (63,4%) в контрольной группе. В табл. 1 представлены предъявляемые жалобы в основной и контрольной группах.

Таблица 1. Частота предъявляемых жалоб пациентов с хроническим тонзиллитом и привычным невынашиванием беременности

Статистических различий между изучаемыми группами на момент начала обследования не было.

В период наблюдения за пациентками оценивали динамику субъективных жалоб.

Оценка жалоб пациентов основной группы до лечения и через 1 мес. после проведенного лечения представлена на рис. 1.

Рисунок 1. Динамика жалоб пациентов с хроническим тонзиллитом в основной группе до лечения и через 1 мес. после проведенного лечения

Валикообразное утолщение краев нёбных дужек до начала проводимого лечения было отмечено у 40 пациенток (88,9%). В ходе лечения на 5-й процедуре отек полностью исчез у 23 человек (57,5%), к 10-й процедуре не наблюдался у 35 пациентов (87,5% случаев).

Оценка содержимого лакун нёбных миндалин продемонстрировала следующие результаты: казеозные пробки определялись у всех пациентов в 100% случаев, к 5-й процедуре исчезли у 33 человек (73,3%), а к 10-й процедуре не визуализировались в 100%.

Дальнейшее наблюдение за пациентами продемонстрировало, что через 1 мес. после проведенного лечения ХТ казеозные массы в лакунах нёбных миндалин после курса терапии вновь возникли через 1 мес. у 6 больных (13,3%).

В результате бактериологического исследования материала с поверхности нёбных миндалин выделено 15 видов микроорганизмов, составивших 6 групп: стрептококки, стафилококки, микрококки, энтеробактерии, грибы и вирусы (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная характеристика групп исследования по частоте встречаемости различных возбудителей в зависимости от формы хронического тонзиллита, n (%)

Примечание. * Различия статистически значимы.

Для выяснения влияния формы ХТ на риск самопроизвольного выкидыша нами был проведен однофакторный дисперсионный анализ, а пациентки исследуемых групп разделены на 4 подгруппы.

• Подгруппа 1а – 25 пациенток с простой формой ХТ, получивших лечение ХТ на прегравидарном этапе.
• Подгруппа 1б – 20 пациенток с ТАФ1, получивших лечение ХТ на прегравидарном этапе.
• Подгруппа 2а – 24 пациентки с простой формой ХТ, не получавших лечение ХТ.
• Подгруппа 2б – 17 пациенток с ТАФ1, не получавших лечение ХТ.

В ходе однофакторного дисперсионного анализа было установлено, что разница в исходах беременности по показателю «самопроизвольный выкидыш произошел» существует как минимум между 3 подгруппами (F [3, 82] = 8,232; p = 0,119), однако эти различия статистически незначимы (табл. 3).

Таблица 3. Результаты однофакторного дисперсионного анализа ANOVA

Дополнительно проведенный тест Тьюки для множественных сравнений показал, что исследуемые подгруппы достоверно не различаются между собой по параметру «самопроизвольный выкидыш произошел» (табл. 4).

Таблица 4. Результаты множественных сравнений методом Тьюки

Примечание. * Различия статистически незначимы.

Представленные данные свидетельствуют о том, что лечение ХТ на прегравидарном этапе достоверно снижает риск самопроизвольного прерывания беременности, тогда как форма ХТ не влияет на частоту выкидыша.

Анализ крови на ревматологические пробы в основной группе не показал специфической картины: АСЛО – 60 МЕ/мл (норма 0–200 МЕ/мл), РФ – 2,3 УЕ/мл (норма 0–25 УЕ/мл) и СРБ медиана 2,1 (норма 0–8,0 мг/л). В группе сравнения: АСЛО – 65 МЕ/мл (норма 0–200 МЕ/мл), РФ – 3,7 УЕ/мл (норма 0–25 УЕ/мл) и СРБ медиана 3,3 (норма 0–8,0 мг/л).

При исследовании гуморального иммунитета в основной группе отмечены повышенные уровни аβ2-ГП-I – у 25 (55,6%), анти-ХГЧ– у 22 (48,9%), аКЛ– у 17 (37,7%), аПТ – у 12 (26,7%), аАнV – у 10 (22,2%), аФС – у 8 (17,8%) пациенток.

В контрольной группе повышенные аβ2-ГП-I установлены у 25 (60,9%) пациенток, уровни анти-ХГЧ – у 24 (58,5%), аПТ – у 16 (39%), аКЛ– у 14 (34,1%), аФС – у 8 (19,5%), аАнV – у 7 (17,1%) пациенток.

Все пациентки основной группы прошли курсовое лечение ХТ перед планированием беременности. Оценка спектра антифосфолипидных антител проводилась через месяц после лечения и представлена в табл. 5.

Таблица 5. Оценка достоверности различий в показателях пациентов до и после лечения. Спектр антифосфолипидных антител

При проверке гипотезы об улучшении показателей пациенток основной группы после лечения был применен анализ достоверности различий (парный t критерий Стьюдента), в результате которого получено, что существуют значимые различия в показателях аутоантител после лечения, по отношению к показателям до лечения (p < 0,001). Анализ средних значений (табл. 3) позволяет увидеть, что изучаемые показатели после лечения снизились.

На рис. 2–4 изображены аппроксимированные данные пациенток до и после лечения по таким показателям, как значения антител к бета-2 гликопротеину Ig A, M, G, значения антител с бета-ХГЧ IgM и значения антител с бета-ХГЧ IgG.

Рисунок 2. Значение антител к бета-2 гликопротеину Ig А, М, G

Рисунок 3. Значение антител к бета-ХГЧ  Ig М

Рисунок 4. Значение антител к бета-ХГЧ  Ig G

Анализируя частоту осложнений беременности в исследуемых группах, обращает на себя внимание тот факт, что самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках произошло у 2 (4,4%) женщин основной группы и у 8 (19,5%) пациенток группы сравнения (p = 0,043, точный критерий Фишера), и различия шансов были статистически значимыми (ОШ = 0,192; 95% ДИ 0,038–0,964, p = 0,043).

Обсуждение и выводы

Из 105 обследованных пациенток с самопроизвольными выкидышами ХТ встречался у 86 пациенток (81,9%).

При анализе данных анамнеза было выявлено, что нередко регистрировались признаки вторичного иммунодефицита. Частые ОРВИ (2 и более раз в год) свидетельствуют о снижении иммунологической реактивности организма при данных заболеваниях, на что указывают и данные в литературе [29].

При анализе частоты встречаемости патогенов в зависимости от формы ХТ статистически значимых различий между группами не выявлено, кроме показателей Str. viridans при ХТ ТАФ 1, однако этим фактом можно пренебречь, поскольку микроорганизм относится к группе комменсантных малопатогенных стрептококковых бактерий.

У пациенток с ПНБ и ХТ выделялся небольшой спектр возбудителей. Микробный пейзаж составили 6 групп микроорганизмов. Бактериальная флора не превалировала над вирусной. Наличие сапрофитной микрофлоры у всех пациенток свидетельствует о нарушенном биоценозе в глотке, что способствует поддержанию хронического воспаления в нёбных миндалинах.

При консервативном лечении XT особое внимание нами уделялось очищению лакун миндалин, использованию антисептических препаратов, повышению общей реактивности организма с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения.

Клинические исследования доказали взаимосвязь бактериальной и вирусной инфекции с ранними выкидышами, преждевременными родами, задержкой внутриутробного развития плода и поздним гестозом. Инфекционные заболевания, сопровождающиеся повышением продукции провоспалительных цитокинов, занимают важную роль в невынашивании беременности [30, 31].

β2-ГП-I обладает тропизмом к плацентарной ткани, вследствие повышенной локальной экспрессии β2-ГП-I на клетках трофобласта и децидуальных клетках, поэтому рассматривается как главная мишень аФЛ [32]. Образование комплекса β2-ГП-I с антителами может активировать комплемент, индуцируя местное воспалительное повреждение [33].

Антитела к ХГЧ ассоциируются с угрозой прерывания беременности на ранних сроках гестации, развитием плацентарной недостаточности и другими осложнениями беременности и рассматриваются как причина невынашивания беременности и неудач в программах вспомогательных репродуктивных технологий [34, 35].

Аннексин V – белок, обладающий мощной антикоагулянтной активностью вследствие высокого сродства с анионными фосфолипидами и способности вытеснять факторы свертывания крови с поверхности фосфолипидных клеточных мембран. Именно аннексин V содержится в ворсинах трофобласта с самых ранних этапов физиологической беременности и образует своеобразный «антикоагулянтный щит» [36, 37].

Полученные результаты позволяют сделать заключение о том, что антитела (IgM, IgG) к β2-ГП-I, анти-ХГЧ, АнV, IgG к КЛ, ФС в значительной степени ассоциируются с привычной потерей беременности неясного генеза.

Анализ частоты осложнений беременности показал, что самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках происходило значительно реже в основной группе (4,4%), чем в группе сравнения (19,5%). Подобные результаты могут быть обусловлены уменьшением аутоиммунной активности и снижением уровня аутоантител после лечения ХТ.

Заключение

Таким образом, устранение хронического очага инфекции можно рассматривать важным этапом подготовки к беременности у женщин с ХТ, особенно в сочетании с привычными репродуктивными потерями.

При наличии простой формы и токсико-аллергической формы 1 хронического тонзиллита методами выбора могут быть консервативные способы лечения, а именно промывание лакун нёбных миндалин ручным и аппаратным способами, а также воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения.

Список литературы / References