Эффективность комбинированного применения биополимерных материалов для стимулирования регенерации поврежденной слизистой оболочки носа при хирургических вмешательствах

Резюме

Введение. Одной из типичных проблем в синоназальной хирургии являются интраоперационные разрывы слизистой оболочки полости носа, приводящие к нарушению микроциркуляции в мукоперихондрии и развитию впоследствии осложнений, включая перфорации перегородки носа. Применяемые в клинической практике методы их коррекции не всегда обеспечивают полноценное восстановление ткани, что определяет необходимость разработки новых подходов к восстановлению поврежденной слизистой оболочки полости носа.

Цель. Изучить возможности совместного применения 2 резорбируемых биоимплантатов: коллагенсодержащего микрогетерогенного гидрогеля – биомиметика внеклеточного матрикса и биополимерной мембраны на основе бактериального сополимера в восстановлении сквозных дефектов перегородки носа и для профилактики образования послеоперационных перфораций в эксперименте на лабораторных животных.

Материалы и методы .Экспериментальная работа выполнена на 12 кроликах, которым формировалась модель сквозного дефекта перегородки носа. Животные были распределены на 2 группы: опытную (n = 6) и контрольную группу без лечения (n = 6). Интактные образцы (n = 6) были получены из биобанка. В опытной группе дефект закрывали резорбируемыми биоимплантатами. За животными осуществлялось наблюдение с эндоскопическим контролем. Животные выводились из эксперимента на 30-е сут. с последующим морфологическим исследованием тканей.

Результаты. В контрольной группе к 30-м сут. закрытия дефектов не отмечено, выявлено увеличение их размеров и формирование в 33% случаев синехий в области повреждения. В опытной группе полное восстановление достигнуто у 50% животных, в остальных случаях отмечено значительное уменьшение дефекта. При морфологическом исследовании в опытной группе выявлена полноценная эпителизация, формирование зрелого хряща, меньшая выраженность воспаления и фиброза, более физиологичная васкуляризация по сравнению с контролем (p < 0,05).

Выводы. Совместное применение гидрогелевого биомиметика внеклеточного матрикса и биополимерной мембраны при дефектах слизистой оболочки полости носа способствует более полному анатомическому и морфологическому восстановлению ткани, снижая риск послеоперационных осложнений и обеспечивая формирование ткани, морфологически приближенной к неповрежденной перегородке носа.

Ключевые слова: перегородка носа, разрывы слизистой оболочки, полость носа, регенеративная медицина, тканеинженерные технологии, биомиметики внеклеточного матрикса

Для цитирования: Свистушкин МВ, Никифорова ГН, Севастьянов ВИ, Перова НВ, Сережникова НБ, Зинченко ИА, Мальцев АБ, Платонова АА, Кудрявцева ВА, Лазарева ПИ, Свистушкин ВМ. Эффективность комбинированного применения биополимерных материалов для стимулирования регенерации поврежденной слизистой оболочки носа при хирургических вмешательствах. Медицинский совет. 2026;20(6):118–189. https://doi.org/10.21518/ms2026-125.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Септопластика является одной из самых распространенных операций в ринохирургии. По статистике от 31,1 до 87,6% людей в мире имеют искривление перегородки носа (ПН) различной степени выраженности [1, 2]. Типичной проблемой при выполнении септопластики являются ятрогенные интраоперационные разрывы слизистой оболочки ПН. Разрывы слизистой оболочки приводят к нарушению микроциркуляции в тканях ПН, вызывают некротическое поражение мукоперихондрия и хондромаляцию с последующей резорбцией части реимплантированного хряща, что в комбинации с бактериальной инвазией приводит к формированию послеоперационных перфораций [3, 4]. Частота послеоперационных перфораций ПН варьируется от 1,6 до 5,4%, а единственным методом их лечения является повторная операция с закрытием перфорации различными лоскутами. Помимо перфораций, интраоперационные разрывы слизистой оболочки могут приводить к носовым кровотечениям, спайкам, синехиям и остаточной девиации ПН [5, 6].

Интраоперационные разрывы слизистой оболочки ПН чаще всего ушиваются простыми узловыми швами, но данный метод не всегда оптимален. Наложенные швы способны прорезываться и увеличивать бактериальную инвазию в поврежденную область. Помимо этого, формирование и затягивание узлов интраназально – достаточно сложная манипуляционная задача [7]. Поэтому для большей защиты дополнительно могут применяться методы экранирования слизистой оболочки посредством внутриносовых сплинтов (шин). Сплинты изготавливаются из силикона и устанавливаются в полости носа по бокам от ПН, защищая ее от дополнительных внешних воздействий [8].

Из арсенала регенеративной медицины известны методы применения биологических клеев, биологических и синтетических мембран, различных гелеобразных композиций (на основе гиалуроновой кислоты и других полимеров), плазменных и тромбоцитарных продуктов крови, а также клеточных технологий с применением стромально-васкулярной фракции жировой ткани и тканеинженерных конструкций хряща. Эти материалы используются как для профилактики формирования перфораций ПН при септопластике, так и для закрытия уже сформированных дефектов, обеспечивая экранирование хряща, стимуляцию регенерации слизистой оболочки и создание механически стабильного каркаса [9, 10].

Биологические клеи, прежде всего фибриновые и цианоакрилатные, рассматриваются как один из наиболее физиологичных способов герметизации интраоперационных разрывов слизистой оболочки и фиксации трансплантатов. Фибриновый клей, имитируя финальные этапы коагуляционного каскада, образует сгусток, который одновременно обеспечивает гемостаз, склеивание листков мукоперихондрия и служит матриксом для клеточной миграции и эпителизации. Так, в двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании [11] с участием 146 пациентов было показано, что применение фибринового клея при септопластике и конхотомии, вместо наложения транссептальных швов, не уступает им в эффективности, а в некоторых случаях даже показывает лучшие результаты в отношении профилактики поздних послеоперационных носовых кровотечений.

Биологические и синтетические материалы, включая коллагеновые и целлюлозные мембраны, полимерные пластинки из полидиоксанона и поликапролактона используются как межпозиционные и экранирующие материалы. Они обеспечивают механическую стабильность, разделяют полости, препятствуя турбулентному потоку воздуха через дефект ПН, и служат основой для прорастания соединительной и эпителиальной ткани [9]. В клиническом исследовании [3] с участием 46 пациентов было показано, что установка резорбируемой коллаген-полиэкапролактоновой мембраны между листками поврежденного мукоперихондрия после двустороннего разрыва слизистой оболочки при септопластике приводит к более благоприятному заживлению ПН по сравнению с традиционным применением аутогенного хряща. В группе пациентов с применением данных мембран отмечали более частое формирование непрерывного слизистого покрова без стойкой перфорации ПН и отсутствие специфических осложнений, связанных с имплантатом.

Биополимерные гидрогели, в том числе на основе гиалуроновой кислоты, хитозана и композитных биополимерных материалов входят в состав раневых покрытий, способствующих увлажнению, снижению воспаления и ускорению эпителизации слизистой оболочки ПН. Гиалуроновая кислота обладает мукоадгезивными и осмопротективными свойствами, связывает воду и формирует защитную пленку на поверхности раны. По данным метаанализов отмечено, что топическое применение гиалуроновой кислоты после синусохирургических вмешательств и септопластики достоверно снижает частоту формирования послеоперационных синехий, уменьшает выраженность отёка и способствует более быстрому и полному восстановлению эпителия по сравнению со стандартной терапией [12].

Значительным регенеративным потенциалом обладает совместное применение гидрогелевых и пленочных биоимплантатов [13]. Предположительно, при двусторонних разрывах слизистой оболочки ПН они могут обеспечивать одновременное экранирование зоны повреждения и создание оптимальных условий для направленного роста и восстановления тканей. Пленочный имплантат в данном случае выполняет функцию защитного барьера и механического каркаса, экранируя зону дефекта от травматизирующего воздушного потока и контакта с окружающей средой. Гидрогелевый биоимплантат, заполняя пространство в области разрыва, формирует трехмерную матрицу, поддерживающую миграцию клеток и неоангиогенез, а также оптимальный уровень увлажнения. В совокупности такая конструкция может обладать регенераторной способностью, способствуя ускоренной эпителизации и снижению риска формирования перфорации ПН.

Основываясь на вышеуказанных положениях, целью данной работы является изучение возможности совместного применения 2 резорбируемых биоимплантатов: коллагенсодержащего микрогетерогенного гидрогеля – биомиметика внеклеточного матрикса и биополимерной мембраны на основе бактериального сополимера в восстановлении сквозных дефектов ПН и профилактики образования послеоперационных перфораций ПН в эксперименте на лабораторных животных.

Материалы и методы

Дизайн исследования

Данная работа представляет собой экспериментальное контролируемое исследование, проведенное на 12 самцах лабораторных кроликов породы советская шиншилла возрастом 1–1,5 года и массой 3,0–3,5 кг. Исследование на животных было одобрено локальным этическим комитетом Сеченовского Университета (протокол № 12-24 от 16.05.2024). В качестве экспериментальной модели использовался смоделированный острый сквозной дефект ПН кроликов в переднем отделе. Животные в эксперименте были распределены на 2 группы: опытную группу (n = 6), у которых дефекты ПН закрывали с применением коллагенсодержащего биоимплантата и резорбируемой мембраны и контрольную группу (n = 6), у которых не проводилось никакого лечения. В качестве интактной группы (n = 6) использовались 6 биопрепаратов ПН лабораторных кроликов, предоставленные из биобанка (рис. 1).

Рисунок 1. Схема исследования и эндофото методики закрытия смоделированных сквозных дефектов перегородки носа в эксперименте с совместным применением двух резорбируемых биоимплантатов: коллагенсодержащего микрогетероген ного гидрогеля – биомиметика внеклеточного матрикса и биополимерной мембраны на основе бактериального сополимера
Figure 1. Schematic of the study and endoscopic photographs illustrating closure of experimentally created full-thickness nasal septum defects using the combined application of two resorbable bioimplants: a collagen- containing microheterogeneous hydrogel – an extracellular matrix (ECM) biomimetic and a bacterial copolymer- based biopolymer membrane

Коллагенсодержащий гидрогелевый биомиметик внеклеточного матрикса (ВКМ) и биополимерная мембрана на основе бактериального сополимера

В качестве коллагенсодержащего гидрогеля применяли зарегистрированное в Российской Федерации медицинское изделие – композиция гетерогенного имплантируемого геля в инъекционной форме [14]. Основными компонентами биополимерного гидрогеля являются коллагенсодержащий экстракт тканей животного происхождения (гомогенная фаза, 30%) и микронизированная фракция сшитого частично гидролизованного коллагена животного происхождения (гетерогенная фаза, 70%). Средний размер микрочастиц коллагена – 40–100 мкм. Внешне представляет собой прозрачный, слегка опалесцирующий гидрогель в шприце объемом 1,0 мл (рис. 2). В качестве резорбируемой мембраны использовали зарегистрированное в Российской Федерации медицинское изделие – мембрана имплантируемая биополимерная, представляющее собой прозрачную пленку толщиной 35–50 мкм из бактериального сополимера β-оксибутирата и β-оксивалерата (рис. 2) [15].

Рисунок 2. Эндофото динамики заживления дефектов перегородки носа в эксперименте с совместным применением двух резорбируемых биоимплантатов: коллагенсодержащего гидрогеля – биомиметика внеклеточного матрикса и биополимер ной мембраны и без них. Фотография применяемых биоимплантатов. Эндофото образовавшихся в области дефекта перего родки носа синехий в контрольной группе животных. Макропрепарат перегородки носа интактной группы
Figure 2. Endoscopic photographs of the healing dynamics of nasal septum defects with combined application of two resorba ble bioimplants: a collagen- containing hydrogel – an extracellular matrix (ECM) biomimetic and a biopolymer membrane- versus without bioimplants. Photograph of the bioimplants used. Endoscopic photographs of synechiae formed at the nasal septum defect site in the control group. Gross specimen of the nasal septum from the intact group

Хирургические методы

Для безболезненности манипуляций и миорелаксации животных применяли аналгоседацию путем внутримышечного введения тилетамина/золазепама из расчета 10–15 мг на 1 кг массы тела кролика и раствора ксилазина – 1–2 мг на 1 кг массы тела. После достижения необходимого уровня седации и снижения мышечного тонуса животное фиксировалось ассистентом в носоподбородочном подъеме. Для интраназального доступа использовали ригидный эндоскоп 0° диаметром 2,7 мм. После достижения адекватного обзора полости носа создание сквозного дефекта ПН в переднем отделе проводили с использованием серповидного скальпеля и остроконечных ножниц. Размер моделируемых дефектов ПН в среднем составил во всех группах животных 5,5 ± 0,3 мм в длину и 3,0 ± 0,3 мм в высоту. Размер дефектов ПН измеряли эндоскопическим распатором с нанесенной на него разметкой до применения гидрогеля и мембраны и на 30-е сут. после операции.

После формирования в опытной группе животных (n = 6) сквозного дефекта ПН сначала в область повреждения ПН в мукоперихондриальный слой краев внутритканно вводили коллагенсодержащий гидрогель, который также наносили поверхностно непосредственно на края дефекта ПН. Далее нанесенный на область повреждения коллагенсодержащий гидрогель закрывали мембраной из бактериального сополимера. Размер и форма мембраны подбирались интраоперационно и вырезались ножницами. Фиксацию мембраны швами и введение интраназальных тампонов не осуществляли.

В послеоперационном периоде проводили антибактериальную терапию: цефтриаксон внутримышечно из расчета 40 мг на 1 кг массы тела животного 2 раз в сут. в течение 7 дней. За животными проводилось динамическое наблюдение. Животных выводили из эксперимента на 30-е сут. после операции с предварительным эндоскопическим осмотром полости носа путем внутримышечной инъекции летальной дозы тилетамина/золазепама с последующим забором биопрепарата ПН для дальнейшего морфологического исследования.

Морфологическое исследование

Образцы тканей ПН фиксировали в нейтральном формалине, обезвоживали в изопропаноле, заливали в парафин. Срезы биопрепаратов толщиной 4 микрона окрашивали гематоксилином-эозином и сафранином О / Fast Green. Гистопрепараты были оцифрованы на гистосканере NanoZoomer S20MD (Hamamatsu, Япония). Для количественного морфометрического анализа использовали программу NDP.view2 (Hamamatsu, Япония) с измерением площади новообразованного хряща ПН. Полуколичественным морфометрическим анализом по 5-балльной шкале оценивали степень эпителизации, фиброза, воспалительной инфильтрации, васкуляризации и регенерации хряща ПН (табл. 1).

Статистический анализ

Статистический анализ экспериментальных данных проводили с использованием программного пакета GraphPad Prism 10.00 (GraphPad Software, Inc., США). Нормальность распределения определяли с помощью теста Шапиро – Уилка (ɑ ˃0,05). Поиск различий в гистологических показателях балльной оценки оценивали по тесту Крускала –Уоллиса с последующим тестом множественного сравнения Данна. Межгрупповые различия количественных данных были проанализированы с помощью непарного t-теста. Результаты статистического анализа представлены в виде гистограмм средних значений и стандартных отклонений для количественных данных и в виде медианных значений и межквартильного диапазона для гистологических параметров оценки. Значения p ≤ 0,05 считались статистически значимыми.

Результаты

Эффективность закрытия дефектов перегородки носа

На 30-е сут. после операции в контрольной группе (n = 6) ни один из дефектов ПН у животных не был закрыт. Кроме того, остаточные размеры дефектов увеличились по сравнению с изначально моделированными и составили 8,0 ± 0,58 мм в длину и 4,0 ± 1,15 мм в высоту. Края дефектов имели омозолелый вид и были покрыты обильными слизистыми выделениями. В 2 случаях контрольной группы (33%) отмечалось образование синехий полости носа в области изначального дефекта ПН (рис. 2).

В опытной группе (n = 6) с применением коллагенсодержащего гидрогеля и биополимерной мембраны на 30-е сут. размер дефектов существенно уменьшился, а в 3/6 случаях (50%) дефекты ПН полностью закрылись. В 3 других случаях (50%) остаточные размеры дефектов ПН в среднем составили 1,08 ± 0,87 мм в длину и 0,50 ± 0,35 мм в высоту. Восстановленная часть ПН была представлена участком непрерывного слизистого покрова без случаев образования синехий и спаек полости носа в области прежнего дефекта (рис. 2).

Морфологическое исследование

При морфологическом исследовании ПН интактной группы (n = 6) представлена хрящевой пластинкой, покрытой слизистой оболочкой, выстланной многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В рыхлой соединительной ткани собственной пластинки располагаются концевые отделы слизистых желез и кровеносные сосуды. Хрящевая пластинка образована гиалиновым хрящом, окруженным тонким слоем надхрящницы. Гиалиновая хрящевая ткань содержит многочисленные хондроциты в лакунах различной величины, расположенные в межклеточном матриксе, который при окраске сафранином окрашивается в красный цвет. Надхрящница состоит из продольно ориентированных коллагеновых волокон и веретеновидных фибробластоподобных клеток. Хондроциты под перихондрием имеют меньший размер, чем в глубине хрящевой пластинки (рис. 3 – панель изображений D).

Рисунок 3. Морфологическое строение перегородок носа через 1 мес. после операции
Figure 3. Nasal septum morphology 1 month after surgery

В опытной группе (n = 6) с применением резорбируемых коллагенсодержащего гидрогеля и биополимерной мембраны из бактериального сополимера в 3 случаях (50%) отмечалось полное восстановление дефектов ПН. Дефекты полностью зажили, слизистая оболочка в области повреждений регенерировала, многорядный цилиндрический мерцательный эпителий восстановился полностью, был дифференцированным со слабой нейтрофильной инфильтрацией. В области схождения восстановленных краев дефекта отмечалась незначительная гиперплазия эпителия. Под эпителием в фиброзной ткани, заместившей дефект, наблюдали немногочисленные кровеносные сосуды, редкие железы и слабую лимфо-макрофагальную инфильтрацию. При этом в более дальних от области дефекта участках слизистая оболочка соответствовала норме и была представлена рыхлой соединительной тканью с многочисленными кровеносными сосудами и железами. Новообразованный хрящ был зрелым с большим количеством хондроцитов, низкой долей межклеточного вещества между ними и развитой надхрящницей. Сафранином новообразованный хрящ окрашивался интенсивно и однородно, что сопоставимо с нормой (рис. 3 – панель изображений A).

В другой половине образцов опытной группы в 3 случаях (50%) отмечалось частичное восстановление дефектов ПН. При морфологическом исследовании данных образцов, эпителизация фрагментов ПН была полная, эпителий дифференцированным, под ним располагалась фиброзная ткань с редкими кровеносными сосудами и слабой очаговой лимфо-макрофагальной инфильтрацией. Фиброзная ткань окружала фрагменты новообразованного хряща и формировала основу концов ПН, регенерировавших навстречу друг другу. Восстановление дефекта ПН в основном происходило за счет регенерирующей слизистой оболочки (рис. 3 – панель изображений B).

В контрольной группе (n = 6) дефекты ПН не восстановились ни у одного из животных. Во всех образцах дефекты были отграничены двумя фрагментами ПН. В этих фрагментах новообразованный хрящ был покрыт регенерировавшим многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием, на поверхности которого выявлялись крупные очаги фибринозного экссудата с многочисленными нейтрофилами. Под эпителием располагалась фиброзная ткань с редкими кровеносными сосудами и незначительной лимфо-макрофагальной инфильтрацией. Новообразованный хрящ был уже относительно зрелым с большим количеством хондроцитов разного размера и тонкими прослойками межклеточного вещества между ними и лишь на самом конце вблизи дефекта отмечался небольшой участок более молодого хряща с многочисленными мелкими хондробластами (рис. 3 – панель изображений C).

Статистический анализ

По результатам полуколичественной морфометрической оценки по 5-балльной шкале морфологическая организация восстановленных ПН в опытной группе с применением коллагенсодержащего биоимплантата и резорбируемой мембраны была более физиологически верной по сравнению с контрольной группой и в наибольшей степени приближенной к интактной группе ПН. В опытной группе отмечалась более высокая степень эпителизации слизистой оболочки, менее выраженные фиброзные изменения и воспалительная инфильтрация, более физиологичная васкуляризация зоны дефекта и более выраженная регенерация хрящевой ткани по сравнению с контролем (таблица).

Статистический анализ выявил достоверные межгрупповые различия по всем оцениваемым полуколичественным морфологическим показателям. Степень эпителизации слизистой оболочки составила 3,67 ± 0,52 балла в группе с применением биоимплантатов, 2,50 ± 0,55 балла в контрольной группе и 3,83 ± 0,41 балла в интактной группе. Выявлены статистически значимые различия между интактной и контрольной группами (p = 0,0055), а также между контрольной группой и группой с применением биоимплантатов (p = 0,0205). Степень фиброза составила 0,67 ± 0,82 балла в группе с применением биоимплантатов, 1,83 ± 0,75 балла в контрольной группе и 0,00 ± 0,00 балла в интактной группе. Различия между интактной и контрольной группами были статистически значимыми (p = 0,0023). Показатель воспалительной инфильтрации составил 1,00 ± 0,00 балла в группе с применением биоимплантатов, 2,67 ± 0,52 балла в контрольной группе и 0,17 ± 0,41 балла в интактной группе. Статистически значимые различия выявлены между интактной и контрольной группами (p = 0,0003). Уровень васкуляризации составил 3,50 ± 0,84 балла в группе с применением биоимплантатов, 2,00 ± 0,89 балла в контрольной группе и 3,67 ± 0,52 балла в интактной группе. Статистически значимые различия выявлены между интактной и контрольной группами (p = 0,0209), а также между контрольной группой и группой с применением биоимплантатов (p = 0,0407). Показатель регенерации хрящевой ткани составил 3,50 ± 0,55 балла в группе с применением биоимплантатов, 1,50 ± 0,84 балла в контрольной группе и 4,00 ± 0,00 балла в интактной группе. Статистически значимые различия выявлены между интактной и контрольной группами (p = 0,0010), а также между контрольной группой и группой с применением биоимплантатов (p = 0,0422) (рис. 4A).

Наблюдается выраженная тенденция к увеличению площади новообразованного хряща в опытной группе при применении коллагенсодержащего биоимплантата и резорбируемой мембраны, по сравнению с контрольной группой. Площадь новообразованного хряща составила 0,888 ± 0,392 мм² в группе с применением биоимплантатов и 0,244 ± 0,115 мм² в контрольной группе (p = 0,0088) (рис. 4B).

Рисунок 4. Статистический анализ морфологического строения восстановленных перегородок носа через 1 мес. после операции
Figure 4. Semiquantitative analysis of nasal septum morphology 1 month after surgery

Обсуждение

Данная работа посвящена оценке эффективности совместного применения гидрогелевого коллагенсодержащего биомиметика ВКМ и биополимерной мембраны из бактериального сополимера в восстановлении дефектов ПН и для профилактики образования послеоперационных перфораций ПН. Совместное применение коллагенсодержащего гелевого биоимплантата и резорбируемой мембраны в условиях двусторонних разрывов слизистой оболочки или сквозных дефектов ПН представляется патогенетически обоснованным подходом, обеспечивающим не только механическое закрытие дефекта, но и формирование контролируемой регенераторной ниши [13]. Гидрогелевый микрогетерогенный коллагенсодержащий биоимплантат используется в качестве временной трехмерной матрицы, создающей благоприятные условия для адгезии, миграции и пролиферации клеток, неоангиогенеза и поддержания оптимального уровня увлажнения слизистой оболочки ПН [16–18]. Пленочный биоимплантат из бактериального сополимера выполняет роль резорбируемой барьерной мембраны и механического каркаса, изолируя область дефекта от внешних воздействий, стабилизируя положение гидрогелевого биоимплантата под ним и обеспечивая направленную регенерацию слизистой оболочки в области дефекта [19–21].

Положительный регенераторный эффект совместного применения этих 2 биоимплантатов по результатам морфологического исследования был показан в работе [13], проведенной in vivo на модели травмы седалищного нерва у крыс. По результатам морфологического исследования в эксперименте было сделано заключение об эффективности совместного применения коллагенсодержащего биомиметика ВКМ и резорбируемых мембран при травмах периферических нервов. При таком виде комбинированного лечения поврежденный нерв в зоне травмы полностью замещался соединительной тканью в виде ажурной сети, заменявшей гидрогелевый компонент и четко отграничивавшей нерв от окружающих тканей, без признаков лейкоцитарной инфильтрации и выраженной воспалительной реакции.

Полученные в эксперименте результаты на модели сквозного дефекта ПН у кроликов свидетельствуют о выраженном регенеративном эффекте совместного применения гидрогелевого коллагенсодержащего биомиметика ВКМ и биополимерной мембраны из бактериального сополимера в восстановлении дефектов слизистой оболочки полости носа. Это подтверждается результатами опытной группы, в которой в половине случаев наблюдения (3 из 6) было достигнуто полное анатомическое восстановление моделированных дефектов ПН, тогда как в контрольной группе ни один из дефектов не закрылся, а кроме того, к 30-м сут. после операции наблюдалось увеличение размеров остаточных дефектов ПН с формированием хронического омозолелого края. Помимо этого, представленная комбинация биоимплантатов обеспечивает профилактику формирования других осложнений сквозных дефектов ПН. В трети случаев наблюдения (2 из 6) в контрольной группе на 30-е сут. после операции отмечалось образование синехий полости носа в области изначального дефекта, в сравнении с опытной группой, где подобных осложнений выявлено не было. Комбинированное применение гелевого и пленочного биоимплантатов создает оптимальные условия для стимуляции регенерации, протекции, отграничения и увлажнения тканей в области повреждения ПН, что способствует профилактике послеоперационных перфораций.

Представленные результаты подтверждаются морфологической оценкой степени восстановления ткани в образцах ПН. В опытной группе животных с комбинированным применением двух биополимерных материалов наблюдались более полная и зрелая эпителизация дефектов ПН, менее выраженные фиброзные изменения и воспалительная инфильтрация, более упорядоченная и физиологическая васкуляризация и более активная регенерация хрящевой ткани. Статистический анализ подтвердил достоверные межгрупповые различия по всем оцениваемым полуколичественным параметрам.

В литературе представлено достаточно много работ, посвященных возможностям различных имплантируемых субстратов, обладающих регенераторным потенциалом, в восстановлении дефектов ПН [22–33].

Рассматриваются варианты применения биологических клеев для фиксации листков мукоперихондрия в области дефектов ПН. Так, в ретроспективном клиническом исследовании [25] проанализированы 463 операции на ПН и в 34 случаях у пациентов был выявлен двусторонний разрыв слизистой оболочки в зоне вмешательства. В сравнении была проанализирована фиксация аутологичного хряща в области дефекта посредством транссептальных швов и фибриновым клеем. По результатам исследования, в группе с применением фибринового клея частота послеоперационных перфораций ПН составила 9,1% (1 из 11 случаев) в сравнении с 34,8% (8 из 23 случаев) в группе с фиксацией хрящевого трансплантата швами. В другом проспективном рандомизированном клиническом исследовании [26] оценивалась эффективность фибринового клея (герметика) как альтернатива носовым тампонам при эндоназальных операциях. В исследование включено 494 пациента, у которых применялись либо стандартное тампонирование носа, либо фибриновый клей без носовых тампонов. Частота послеоперационного кровотечения в группах с носовыми тампонами составила 22,9–25%, тогда как при использовании фибринового клея – 3,12–4,65%. Дренажная и вентиляционная функции околоносовых пазух оставались сохранными в группе с применением фибринового клея, тогда как тампонада во всех случаях приводила к их нарушению. Авторы заключают, что применение фибринового клея аэрозольным способом обеспечивает более эффективный и комфортный гемостаз по сравнению с носовыми тампонами.

In vivo на модели кроликов исследовали применение медицинского клея сульфакрилата для фиксации тканей ПН при септопластике [27]. Показано, что использование клея обеспечивало достоверно меньшее смещение аутотрансплантата, менее выраженную воспалительную реакцию и сохранение структуры хряща по сравнению с контрольной группой. По заключению авторов, клеевая фиксация может рассматриваться как эффективная альтернатива тампонаде носа при септопластике.

Также рассматриваются варианты применения гидрогелей для обеспечения раневого покрытия, способствуя увлажнению, снижению воспаления и ускорению эпителизации слизистой оболочки после операций на ПН. Эффективность применения полиэтиленоксидного гидрогеля в качестве интраназальной гелеобразной повязки после риносептопластики была показана в клиническом исследовании [28] с участием 48 пациентов. При использовании такого вида профилактики послеоперационных осложнений за время наблюдения ни у одного из 48 пациентов не было выявлено носовых кровотечений, за исключением 2 пациентов, у которых наблюдалось кратковременное кровотечение при удалении самой гелеобразной повязки. Других послеоперационных осложнений в исследовании также выявлено не было. В экспериментальном in vivo исследовании Y. Takizawa et al. [29] оценивалось влияние коллаген-желатинового гидрогеля с добавлением факторов роста фибробластов на заживление перфораций ПН на модели сквозного дефекта ПН у кроликов. Через 1 мес. наблюдения в опытной группе животных в 14,3% случаев (1 из 7) отмечали полное закрытие перфорации ПН, в 85,7% случаев (6 из 7) площадь перфораций ПН существенно уменьшалась в 72,7–100% от изначальных размеров, в сравнении с контрольной группой, в которой ни одна из перфораций ПН не зажила.

В качестве перспективного направления рассматриваются методы, основанные на технологиях клеточной терапии. К ним относятся минимально-манипулированные клеточные продукты (ММКП), такие как обогащенная тромбоцитами плазма и обогащенный тромбоцитами фибрин, а также биомедицинские клеточные продукты (БМКП) [30, 31]. Высокая концентрация тромбоцитов и факторов роста в обогащенной тромбоцитами плазме и обогащенном тромбоцитами фибрине стимулирует ангиогенез, пролиферацию фибробластов и эпителия, а также ускоряет ремоделирование грануляционной ткани. Cреди БМКП рассматриваются варианты терапии мезенхимными стромальными клетками, а также тканеинженерные конструкции хряща, сформированные из аутологичных хондроцитов ПН [32, 33].

Результаты представленных работ соотносятся с данными нашего исследования об эффективности совместного применения коллагенсодержащего микрогетерогенного гидрогеля и биополимерной мембраны из бактериального сополимера в лечении дефектов ПН и профилактики образования послеоперационных перфораций. При совместном применении двух данных биоимплантатов дефекты ПН заживают более полно, с формированием ткани, морфологически приближенной к структуре неповрежденной ПН.