Проблема некомплаенса к лечению при хронических сердечно-сосудистых заболеваниях

Резюме

В настоящем научном обзоре представлен анализ литературы, посвященной значимости некомплаенса пациентов к лечению при хронических сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ): артериальной гипертонии (АГ), хронической сердечной недостаточности (ХСН), атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваниях (АССЗ). Проведен анализ частоты распространенности некомплаенса пациентов в популяционных и когортных исследованиях, взаимосвязи между некомплаенсом и исходами заболеваний. Самостоятельное значение получил системный анализ роли различных факторов, влияющих на некомплаенс пациентов к лечению при ССЗ с аспектом некомплаенса, обусловленного социально-экономическими факторами, включая стоимость лекарственных препаратов. Поиск статей, опубликованных не ранее 2000 г. и до марта 2026 г., производился в научных базах данных PubMed, MEDLINE, ScienceDirect, E-library с использованием ключевых слов: приверженность к лечению, антигипертензивная терапия, лечение ХСН, лечение статинами, дженерики кардиоваскулярных препаратов, стоимость препаратов. Было отобрано более 120 статей, из них 52 статьи для качественного анализа, а 25 статей для количественного анализа. Показано, что частота встречаемости некомплаенса при ССЗ в реальной клинической практике достаточно высока и оказывает негативное влияние на развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, ухудшает качество жизни. В обзоре нашло отражение описание специфических факторов и барьеров для оптимального соблюдения режима терапии пациентами с разными ССЗ; показана важная роль социально-экономических факторов и факторов, обусловленных стоимостью лекарственных препаратов. Изучение некомплаенса, обусловленного стоимостью лекарственных средств (ЛС), выявило 3 основных механизма: 1) задержка с получением рецепта из-за стоимости ЛС, 2) пропуск доз, 3) прием меньших доз ЛС, чем предписано, чтобы продлить срок использования (т.е. «растягивание периода»). Одним из решений данной проблемы является более широкое применение генерических препаратов, эффективность и безопасность которых доказаны в клинической практике.

Ключевые слова: приверженность к лечению, антигипертензивная терапия, лечение ХСН, лечение статинами, генерики кардиоваскулярных препаратов, стоимость препаратов

Для цитирования: Леонова МВ, Ларина ВН, Ларин ВГ. Проблема некомплаенса к лечению при хронических сердечно-сосудистых заболеваниях. Медицинский Совет. 2026;20(5):18-30. https://doi.org/10.21518/ms2026-152.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

На протяжении последних лет во многих странах мира, включая Российскую Федерацию, низкую и недостаточную приверженность пациентов лечению рассматривают в качестве одного из актуальных аспектов медицины. Объяснением этому факту могут служить доказательства тесной ассоциации низкой приверженности с серьезными последствиями в виде жизнеугрожающих осложнений, снижения качества и продолжительности жизни [1]. Особенно наглядно данная связь прослеживается при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ), представляющих собой достаточно гетерогенную группу болезней, требующих персонифицированного подхода к профилактике, диагностике и нередко пожизненного лечения, включая строгое соблюдение рекомендаций врача и активное участие в контроле течения за заболеванием со стороны самого пациента. ССЗ продолжают занимать лидирующую позицию в качестве причины преждевременной смерти и плохих показателей состояния здоровья людей в мире, бремя ССЗ затрагивает не только стационарные ресурсы, но и широкий спектр амбулаторных услуг, служб ухода за маломобильными пациентами на дому и учреждений по уходу за людьми пожилого и старческого возраста [2].

В настоящее время основной целью лечения большинства ССЗ является снижение риска развития осложнений и улучшение прогноза в долгосрочной перспективе, что невозможно достичь без высокой приверженности пациентов к фармакотерапии, основанной на медицине доказательств.

Целью настоящего обзора явился анализ частоты распространенности некомплаенса пациентов к терапии ССЗ, взаимосвязи между некомплаенсом и исходами заболеваний и системный анализ роли различных факторов, влияющих на некомплаенс пациентов с аспектом некомплаенса, обусловленного социально-экономическими факторами, включая стоимость лекарственных препаратов.

Материалы и методы

Данный обзор представляет собой несистематический анализ публикаций на русском и английском языках, полученных в результате поиска литературы в научных базах данных: PubMed, MEDLINE, ScienceDirect, E-library с использованием следующих поисковых слов: некомплаенс, приверженность к лечению, сердечно-сосудистые заболевания, антигипертензивная терапия, лечение ХСН, лечение статинами, генерики кардиоваскулярных препаратов, стоимость препаратов, опубликованных не ранее 2000 г. и до марта 2026 г. Было отобрано более 120 статей, из них 52 статьи для качественного анализа, а 25 статей для количественного анализа. В итоге в обзор были включены научные обзоры, клинические руководства, консенсусы, систематические обзоры и метаанализы, когортные и наблюдательные исследования, рандомизированные контролируемые исследования.

Факторы, влияющие на приверженность к лечению у пациентов с хроническими заболеваниями

Приверженность к лечению у больных, страдающих хроническими заболеваниями, остается серьезной проблемой в здравоохранении и является одним из важнейших факторов, обеспечивающих качество терапии и непосредственно влияющих на прогноз. В 2003 г. Всемирная организация здравоохранения установила, что только 50% пациентов с хроническими заболеваниями принимают лекарства в соответствии с предписаниями в развитых странах [1]. Именно ВОЗ в 2001 г. определила данное понятие как «степень соответствия поведения, в которой пациент следует согласованным медицинским указаниям» при приеме лекарственной терапии. И в этой связи ВОЗ предложила определить круг заболеваний, для которых имеет место наибольшая значимость по приверженности пациента: «Заболевания, обладающие одной или несколькими из следующих характеристик: они являются необратимыми, оставляют остаточные нарушения, вызваны необратимыми патологическими изменениями, требуют специальной подготовки пациента для реабилитации или могут потребовать длительного наблюдения, контроля или ухода» [2].

Современный анализ 13 систематических обзоров 89 исследований, посвященных приверженности к лечению, большинство которых относились к ССЗ и СД, позволил структурировать основные факторы и барьеры (рисунок) [3].

Рисунок. Специфические барьеры для соблюдения режима приема лекарств
Figure. Специфические барьеры для соблюдения режима приема лекарств

Традиционно термин «соблюдение режима лечения» используется для обозначения степени, в которой пациент, принимая лекарство, следует рекомендациям врача и соблюдает режим лечения. Отечественными экспертами консенсуса по приверженности к лечению определено понятие приверженности к лекарственной терапии – «способность пациента выполнять рекомендации врача в отношении приема препаратов и применения медикаментов на протяжении неопределенно долгого времени» [4, 5]. Долгосрочная приверженность к любому лечению низкая независимо от заболевания и в большинстве случаев не превышает 50% от теоретически возможной и снижается с течением времени [4]. Консенсус утверждает, что проблемой для комплаенса к лекарственной терапии могут быть прием одного ЛС с кратностью более 2 раз в день, раздельный прием 2 ЛС более 1 раза в день или раздельный прием 3 или более ЛС более 1 раза в день; также проблемной может быть потребность в мероприятиях по медицинскому сопровождению (мониторингу) лекарственной терапии: частота плановых визитов, включая выполнение лабораторных и инструментальных исследований, и необходимость самоконтроля пациентом состояния здоровья или его отдельных параметров [4, 5]. Современное состояние проблемы некомплаенса при ССЗ отражено в согласительном документе Консорциум академических исследований по проблеме несоблюдения режима лечения (Non-adherence Academic Research Consortium – NARC) [6].

Не существует золотого стандарта для измерения приверженности к лечению. Методология измерения комплаенса включает несколько подходов, включая субъективные методы, такие как опросники самооценки пациентов (например, шкала Мориски – Грина – MMAS-8), и объективные методы, которые могут быть косвенными (например, расчет доли дней, охваченных лечением (proportion of days covered – PDC), коэффициент владения лекарством (medication possession ratio – MPR, или системы мониторинга приема лекарств – MEMS) или прямыми (определение концентрации лекарств в биологических жидкостях, таких как кровь или моча) [7, 8]. Отмечается расхождение в уровнях приверженности при использовании различных методов, причем субъективные методы чаще недооценивают распространенность низкой приверженности [7]. Кроме того, нет единого мнения относительно порогового значения, определяющего оптимальную приверженность к приему лекарственных препаратов при хронических заболеваниях, хотя порог в 80% для целевого клинического результата представляется оптимальным по данным клинических исследований [7, 8].

Некомплаенс пациентов с артериальной гипертонией

Масштабные клинические исследования доказали, что лечение артериальной гипертонии (АГ) позволяет снизить риск развития серьезных неблагоприятных осложнений: инсульта на 27%, инфаркта миокарда на 17%, хронической сердечной недостаточности (ХСН) на 28%, а также деменции, нарушения функции почек в том числе у пациентов с сахарным диабетом (СД) и АГ [9, 10]. Плохая приверженность к антигипертензивному лечению является наиболее важной причиной неконтролируемого артериального давления (АД) и приводит к развитию осложнений [11]. В большинстве исследований несоблюдение режима лечения (некомплаенс) считается, если пациенты не принимают ≥80% назначенных им антигипертензивных препаратов (АГП) [12, 13].

Проведено большое количество исследований по оценке распространенности некомплаенса в популяциях пациентов с АГ в разных странах мира. Результаты метаанализов последних лет свидетельствуют о высоком уровне некомплаенса – от 3,5 до 86% в зависимости от страны и различий социально-экономического уровня, затрат на систему здравоохранения (табл. 1) [14–19].

Примечание. КИ – клинические исследования; * – методы включали опросники (шкала Мориски – Грина и другие опросники, PDC, MPR, MEMS), расчетные коэффициенты, подсчет таблеток, электронный мониторинг (MEMS); ** – те же и определение концентраций в биоматериалах.

По данным систематического обзора российских исследований по изучению приверженности к лечению у пациентов с АГ, уровень ее составлял от 5 до 44,2%, а после проведения вмешательств по повышению комплаенса отмечалось увеличение до 96,4% [20].

Применение тестирования содержания АГП или метаболитов в биоматериалах (кровь или моча), являющегося наиболее объективным методом оценки некомплаенса, по данным метаанализа 61 КИ (n = 14 570) показало совокупную распространенность полного несоблюдения режима приема препаратов на уровне 15,0% (95% ДИ 12,0–19,0), увеличившись до 33,0% (95% ДИ от 29,0 до 38,0), при оценке любого вида несоблюдения, а при резистентной к лечению АГ – до 40,0% [21]. Причем при каждом увеличении количества назначенных АГП относительный риск некомплаенса возрастал в 2,9 раза (р < 0,001) [22].

В последнее время во многих исследованиях изучалась связь между комплаенсом к приему АГП и риском сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ. Так, в крупном метаанализе 16 когортных исследований из США, Европы, Азии с участием 2 769 700 пациентов с АГ и периодом наблюдения от 1 до 10 лет проводили сравнение групп с высоким и низким уровнем комплаенса по влиянию на риск развития сердечно-сосудистых событий [23]. Было установлено, что относительный риск сердечно-сосудистых исходов снижался на 34% (ОР 0,66, р < 0,001) для категории пациентов с высоким против низкого уровня комплаенса к АГП, в том числе по снижению риска инфаркта миокaрда (ОР 0,76, р < 0,001) и инсульта (ОР 0,65, р < 0,001). Объединенный относительный риск сердечно-сосудистых событий снижался на 13% при каждом увеличении приверженности на 20% (р < 0,001). Сходные результаты были получены в другом метаанализе 17 исследований у пациентов с АГ: увеличение на 20% уровня комплаенса к приему АГП снижало риск сердечно-сосудистых событий на 7% (ОР 0,93, 95% ДИ 0,84–1,03), риск общей смертности на 12% (ОР 0,88, 95% ДИ 0,82–0,94), риск инсульта на 17% (ОР 0,83, 95% ДИ 0,78–0,89) (для всех р < 0,001) [24].

Таким образом, комплаенс к приему АГП имеет важное значение для эффективного контроля АД, и существует обратная зависимость между высоким уровнем приверженности и риском сердечно-сосудистых осложнений, а повышение комплаенса улучшает исходы АГ.

ВОЗ в 2003 г. определила наряду с общими факторами и барьерами, влияющими на комплаенс пациентов к лечению, дополнительную значимость еще ряда факторов при АГ (табл. 2) [10]. Так, наиболее важными факторами, способствующими низкой приверженности лечению при АГ, являются демографические факторы (возраст и образование), бессимптомный и пожизненный характер заболевания, понимание и восприятие риска для здоровья, связанного с АГ, осведомленность о затратах и выгодах лечения. Ряд известных факторов, определяющих комплаенс к антигипертензивной терапии, связан с аспектами самого медикаментозного лечения и включает сложность схемы лечения, переносимость и побочные эффекты препаратов, необходимость мониторинга, а также стоимость препаратов [9].

Спустя почти 20 лет группа китайских авторов провела качественное метаинтегративное исследование, в котором были систематически описаны факторы, способствующие и препятствующие соблюдению режима приема лекарств у пациентов с АГ с точки зрения самих пациентов [13]. В анализ было отобрано 21 опросное исследование, выполненное в 14 странах мира (n = 728, возрастной диапазон от 23 до 90 лет) (табл. 3) [13]. Среди барьерных факторов пациенты указывали на тяжелое экономическое бремя заболевания, включая нехватку средств на покупку лекарственных препаратов. Кроме того, наличие сопутствующих заболеваний у пациентов с АГ более чем в 2 раза повышает частоту некомплаенса [13].

В ряде метаанализов изучалось значение социально-экономического уровня в разных странах мира в распространенности комплаенса к АГП. Так, в крупном метаанализе A.S. Carvalho et al. 2019 г. при проведении корреляционного анализа среди 31 страны мира не было показано значимой данной взаимосвязи, кроме 12 стран Европы, для которых была выявлена положительная корреляция между приверженностью к АГП и увеличением государственных расходов на здравоохранение по доле ВВП (ρ = 0,742, p = 0,004) и доле на душу населения (ρ = 0,819, p = 0,001) [12]. В другом крупном метаанализе E.K.P. Lee et al. 2022 г. также было отмечено, что некомплаенс к АГП чаще встречался в странах с низким и средним уровнем дохода, чем в странах с высоким уровнем дохода, если судить по результатам анкетирования (43 против 38%), повторному получению рецептов (50 против 28%) и подсчету таблеток (66 против 25%) [14]. По данным метаанализа S. Mahmood et al. 2021 г. в странах Азии более высокий уровень некомплаенса к АГП наблюдался в странах с низким и средне-низким уровнем дохода по сравнению со странами с средневысоким и высоким уровнем дохода (50% против 37 и 44% соответственно, р = 0,001) [15]. А в метаанализе J.Ø. Nielsen et al. 2021 г. в странах Ближнего Востока и Азии значимость социально-экономических факторов, включая такие как способ оплаты и беспокойство по поводу медицинских расходов, достигали 77% [18].

По данным консенсуса экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РОАГ), низкий комплаенс к терапии является общепризнанным фактором, способствующим высокой распространенности неконтролируемой АГ, и негативно влияет на прогноз в отношении сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому важно внедрять стратегии по повышению уровня комплаенса к АГП [25].

Некомплаенс пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Сердечная недостаточность (СН) в современных условиях представляет глобальную пандемию, которая охватывает более 60 млн человек во всем мире, и, по прогнозам, бремя заболевания будет расти [26]. При этом показано, что применение современных комбинированных методов лечения, модифицирующих течение сердечной недостаточности и основанных на рекомендациях, снижают сердечно-сосудистую смертность и количество госпитализаций по поводу ХСН со сниженной фракцией выброса (СНнФВ) на 64% [27]. Недавние достижения по фармакотерапии ХСН, такие как применение ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT2i), комбинации блокатора РААС/ингибитора неприлизина, антагонистов минералокортикоидного рецептора, подтверждают целесообразность применения этих методов лечения при всех фенотипах фракции выброса, включая ХСН с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) [28].

Однако клинические преимущества оптимальной медикаментозной терапии при ХСН могут быть значимы только в том случае, если эти вмешательства назначаются надлежащим образом, оптимизируются / дозируются и соблюдаются пациентами. Как определено научным отчетом Ассоциации по сердечной недостаточности (HFA) Европейского общества кардиологии (ESC) в сотрудничестве с рабочей группой по сердечно-сосудистой фармакотерапии, приверженность терапии стала фундаментальным фактором, определяющим как качество жизни, так и улучшение прогноза у пациентов с ХСН [29]. Несоблюдение режима приема лекарств при ХСН связано с ухудшением симптомов, частыми госпитализациями и преждевременной смертью и является критическим препятствием, ограничивающим реальную эффективность современных методов лечения, основанных на рекомендациях. Отчет о результатах международного опроса врачей показал, что 42% респондентов назвали приверженность пациентов к лечению основным клиническим препятствием для успешного внедрения оптимальной медикаментозной терапии у пациентов с ХСН со сниженной фракцией выброса (ФВ) [30]. Существует проблема с оценкой приверженности к терапии ХСН в виде значительного расхождения между данными, полученными в РКИ, и распространенностью в условиях реальной клинической практики.

Приверженность к лечению при ХСН можно оценить с помощью нескольких концептуальных показателей: начало приема (интервал между назначением лекарства и приемом первой дозы), продолжительность приема (продолжительность от начала приема до прекращения приема), частота перерывов в приеме лекарств, самоотчеты пациентов, данные Европейской шкалы оценки поведения при самообслуживании при СН (EHFScB-9), а также традиционными методами оценки (PDC, MPR, опросники, MEMS); пороговым значением является >80% [29]. Применение объективного метода измерения концентраций препаратов в биоматериалах не получило широкого распространения при лечении ХСН.

Распространенность хорошей приверженности к современной фармакотерапии ХСН среди пациентов со сниженной ФВ по данным исследований реальной практики сильно варьирует от 3 до 79%, что связано с различиями стран и регионов, возрастом когорты, а также методов оценки, в основном косвенных (табл. 4) [31–42]. Проблему при оценке приверженности к фармакотерапии ХСН представляет не только прием разных лекарственных средств, но и достижение целевых доз препаратов. В субанализе Российского многоцентрового регистрового исследования ПРИОРИТЕТ-ХСН (n = 15 575) 4-компонентную терапию получали 28,1%, в том числе при СНнФВ – 47,4%, а целевые дозы препаратов назначались гораздо реже пациентам со сниженной, чем с умеренно сниженной и сохраненной ФВ (р < 0,001). В результате наблюдения через 12 мес. рекомендованную 4-компонентную терапию в целевых дозах принимали только 1,2% пациентов с СНнФВ [43]. В регистровом исследовании ХСН в Нидерландах TITRATE-HF study (n = 4288) в общей сложности лишь 44% пациентам с СНнФВ была назначена 4-компонентная терапия, при этом только 1% пациентов достигли целевой дозы для всех препаратов [44]. Общенациональное итальянское исследование BRING-UP 3 Heart Failure study (n = 3201), которое оценивало частоту применения 4-компонентной терапии в реальной клинической практике, показало долю 63,9% у пациентов с СНнФВ, но достижение рекомендованных доз препаратов было неоптимальное, и большинство препаратов назначались в дозах менее 50% от целевых [45].

Примечание. НОДФ – шкала приверженности Национального общества доказательной фармакотерапии.

Во многих исследованиях отмечена тесная взаимосвязь между уровнем приверженности к терапии ХСН и частотой развития неблагоприятных событий. Так, в исследовании из США у пациентов с высокой приверженностью (PDC > 80%) по сравнению с низкой приверженностью (PDC<40%) вероятность госпитализации была на 15% ниже (ОР 0,85, 95% ДИ 0,75–0,96) [31]. В российском исследовании было выявлено значимое увеличение риска возникновения исходов (смерть/госпитализации) у пациентов с некомплаенсом к терапии ХСН (ОР 3,6, 95% ДИ 1,5–8,5, р = 0,003) [41]. По данным крупного когортного исследования из Великобритании при оценке комплаенса к терапии ХСН каждое снижение уровня PDC на 10% было связано с увеличением риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 6% (ОР 1,06, 95% ДИ 1,05–1,06) [34].

Наряду с субъективной оценкой комплаенса при ХСН имеются результаты объективной оценки по уровню концентрации препаратов в биоматериалах. Так, в ретроспективном анализе 1296 пациентов с СНнФВ, включенных в крупное многоцентровое проспективное наблюдательное исследование BIOSTAT-CHF (11 стран Европы), через 9 мес. после оптимизации, рекомендованной руководствами терапии, проводилось определение концентраций препаратов в моче, и было выявлено несоблюдение режима приема хотя бы одного назначенного препарата у 45,9% пациентов [46]. В ходе наблюдения в течение 21 мес. отмечено, что несоблюдение режима приема ингибиторов АПФ / блокаторов рецепторов ангиотензина-II и бета-блокаторов было связано с повышенным риском достижения комбинированной конечной точки (ОР 1,38, р = 0,008 и ОР 1,48, р = 0,006 соответственно), а также с повышенным риском смертности (ОР 1,55, р = 0,021 и ОР 2,48, р < 0,0005 соответственно).

Таким образом, не вызывает сомнений, что приверженность терапии рассматривается в качестве фундаментального фактора, определяющего качество и продолжительность жизни пациентов с ХСН, в связи с чем поддержание долгосрочной приверженности к медикаментозному лечению требует прояснения факторов, оказывающих негативное влияние на нее.

Приверженность к фармакотерапии при ХСН зависит от множества взаимосвязанных факторов, которые в совокупности определяют способность пациентов выполнять и поддерживать предписанные терапевтические схемы. Факторы, оказывающие влияние на комплаенс фармакотерапии ХСН, были систематизированы в консенсусном документе ЕОК [29] и включают в себя поведенческие и социально-экономические показатели, особенности системы здравоохранения, индивидуальные, культурные и духовные особенности (табл. 5).

Проблема полипрагмазии пациентов с ХСН, особенно пожилого и старческого возраста, имеет самостоятельное важное негативное влияние на комплаенс. Хотя современная фармакотерапия ХСН 4-компонентная, наличие сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, фибрилляция предсердий, хроническая болезнь почек, ИБС, АГ, существенно увеличивает лекарственную нагрузку и способствует возникновению проблем с соблюдением режима лечения, обуславливает высокий риск развития побочных эффектов, ухудшая качество жизни и прогноз пациентов. Прием ≥5 ЛС у пациентов с ХСН варьирует от 17,2 до 99% [47], а доля пациентов с ХСН, принимающих ≥10 препаратов, достигает 55% [48]. Поэтому при наличии полипрагмазии (полифармации) при ХСН необходимо уделять внимание контролю целесообразности назначаемых препаратов, при множественной сопутствующей патологии – приоритету медикаментозных средств с множественными показаниями (включая ХСН) [49].

В последние годы активно изучается вклад социально-экономических факторов (уровень доходов, образования, профессия) в недостаточную приверженность лечению при ХСН. Жизнь с ХСН, особенно в старшем возрасте, характеризуется чувством бессилия, безнадежности и социальной изоляции в результате высокой встречаемости сопутствующих хронических заболеваний, снижения когнитивных функций, инвалидности, сокращения экономических ресурсов, потери супругов и сверстников. Установлено, что неприверженность лечению ассоциирована с одиночеством и более низким уровнем социальной мотивации к физической активности (р = 0,018), с низким доходом семьи (р = 0,003) [50, 51]. Подтверждена связь между более низким качеством жизни, связанным со здоровьем (EQ-5D), симптомами депрессии и некомплаенсом к лечению у пациентов с ХСН [52].

Таким образом, необходимы системные усилия для увеличения доли пациентов, получающих рекомендованную терапию при ХСН. Эти возможности должны быть сконцентрированы на раннем этапе начала комбинированной терапии, а также на поддержании лечения пациентов в течение длительного периода времени. При принятии решений о приоритетах лечения следует руководствоваться пациентоориентированным подходом, уделяя основное внимание общему клиническому состоянию пациента c учетом физических и функциональных ограничений, сопутствующих заболеваний и возможным социально-экономическим барьерам.

Некомплаенс пациентов к приему статинов

Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания (АССЗ) являются ведущей причиной заболеваемости и смертности в мире, увеличивая бремя ССЗ [53]. Устранение и контроль дислипидемии как одного из главных факторов АССЗ с помощью гиполипидемической терапии, основанной преимущественно на статинах, имеет решающее значение для профилактики АССЗ [54]. Многочисленные исследования показывают, что фармакотерапия АССЗ эффективна как в первичной, так и во вторичной профилактике при условии соблюдения режима приема лекарств. Комплаенс к терапии статинами остается неоптимальным и в значительной степени зависит от клинических факторов. Некомплаенс к статинам часто встречается при первичной и вторичной профилактике, нередко опускаясь ниже 50% через год приема, что значительно увеличивает риск неблагоприятных осложнений [54]. Пациенты с низким комплаенсом к приему статинов не могут достичь целевого уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), при этом повышаются показатели серьезных сердечно-сосудистых событий (MACE), общая и сердечно-сосудистая смертность [15, 55, 56].

Распространенными методами оценки комплаенса к приему статинов являются доля дней приема лекарств (PDC) и коэффициент владения лекарством (MPR) с показателем высокой приверженности ³80% [55], но также могут использоваться шкала Мориски – Грина (MMAS-8) и система мониторинга приема лекарств (MEMS) [57].

В ряде крупных популяционных исследований изучался комплаенс к приему статинов для первичной или вторичной профилактики и показана неоптимальная приверженность, которая оказалась более высокой в когорте пациентов с АССЗ (табл. 6) [58–64]. В России по данным наблюдательной программы ПРИОРИТЕТ приверженность к статинам по шкале MMAS-8 составила лишь 36,6% [65]. По данным крупного метаанализа A. Basios et al. (76 КИ, n = 5 898 141) была подтверждена неоптимальная приверженность к статинам: высокая приверженность к лечению (PDC ≥ 80%) составила 62,4% (95% ДИ 58,3–66,5%), что ниже для первичной, чем вторичной профилактики (57,5 против 64,4%) [56].

Примечание. PDC – доля дней приема препаратов; MPR – коэффициент владения препаратом.

Связь уровня комплаенса с исходами выявила клиническую значимость высокой приверженности к терапии статинами для предотвращения сердечно-сосудистых событий и смертности – снижение риска на 25–39% в сравнении с низкой приверженностью [58, 59]. Средний уровень комплаенса после ОКС или инфаркта миокарда составлял около 60% [66–68], но каждое увеличение приверженности к соблюдению режима приема статинов способствовало снижению риска исходов на 6–9% и повышению частоты достижения целевого уровня ЛПНП на 12–42% [68].

По результатам крупного метаанализа A. Basios et al. (66 КИ, n = 3 345 718) – высокая приверженность к приему статинов по сравнению с низкой снижала риск общей смертности на 35% (ОР 0,65; 95 % ДИ 0,56–0,76), риск любых сердечно-сосудистых событий на 24% (ОР 0,76; 95 % ДИ 0,72–0,80), риск инфаркта миокарда на 30% (ОР 0,70; 95 % ДИ 0,62–0,80) и риск инсульта на 32% (ОР 0,68; 95 % ДИ 0,58–0,79), особенно значимое снижение частоты исходов отмечалось в когорте пациентов с АССЗ [69]. Высокая приверженность к лечению статинами по сравнению со средней (40–79 %) снижала риск любого сердечно-сосудистого события на 32%, а прекращение приема статинов увеличило риск смертности на 90%.

Причины неоптимального комплаенса к приему статинов в реальной клинической практике многогранны и включают факторы, связанные с пациентом, врачом и системой здравоохранения.

В 2 систематических обзорах проводился анализ факторов, влияющих на комплаенс к статинам, при первичной и вторичной профилактике ССЗ. В наиболее крупном систематическом обзоре A. Basios et al. 2025 г. проводился анализ значимости ряда факторов, влияющих на комплаенс к приему статинов на большой популяции пациентов (76 КИ, n = 5 898 141) [56]. Было подтверждено влияние таких факторов, как возраст, целевое применение (первичная или вторичная профилактика), сопутствующие заболевания и полипрагмазия, а также социально-экономические факторы. Так, пациенты старшего возраста более привержены лечению по сравнению с более молодыми (≥65 против <65 лет, ОР 1,34). Наличие одного сопутствующего заболевания было связано с повышением комплаенса на 13% (ОР 1,13), а 2 сопутствующих заболеваний – на 25% (ОР 1,25), в том числе для сопутствующего инфаркта миокарда – на 28% или АГ – на 12%. Полипрагмазия положительно коррелирует с высоким комплаенсом (5–9 ЛС против <5 ЛС ОР 1,24).

В другом метаанализе 19 КИ (n = 620 724) по применению статинов для первичной профилактики ведущими факторами лучшего комплаенса были традиционные факторы риска ССЗ, такие как возраст, мужской пол, диабет и АГ, а также высокий доход семьи [57]. Также в одном из исследований были отмечены и другие факторы некомплаенса, связанные с лечением: опасение (63%) и страх (53%) побочных эффектов, ненужность (39%) и непонимание причин назначения статинов (11%), страх лекарственных взаимодействий (16%) и опасения чрезмерного использования лекарств (16%), финансовые трудности (12%) [70].

В целом все представленные данные исследований и метаанализов, посвященных изучению комплаенса к приему статинов на популяционном уровне и в когортах, свидетельствуют о неоптимальной приверженности. Это подчеркивает важность мер по ее повышению, особенно среди пациентов, получающих первичную профилактику ССЗ.

Некомплаенс, обусловленный экономическими факторами и стоимостью лекарственных средств

Низкий социально-экономический статус, проявляющийся в низком уровне дохода, образования и занятости, как известно, связан с ССЗ. Одним из механизмов, посредством которого может возникать эта связь, является низкая приверженность к приему лекарств для лечения хронических заболеваний.

Финансовые проблемы занимают важное место среди социально-экономических факторов, влияющих на некомплаенс пациентов с ССЗ. Так, в исследовании у 203 пациентов с ССЗ, у которых проводилась оценка комплаенса с помощью шкалы MMAS-8, в общей сложности приверженность к лечению составила 79,3%, и финансовые проблемы были указаны в наибольшем числе случаев (38%) [71]. Причем значимость финансовых проблем была высокой для категории низкой приверженности (<6 баллов по шкале MMAS-8), наряду с отсутствием эффекта и забывчивостью, и существенной для категории умеренной приверженности (6–7 баллов по шкале MMAS-8).

В метаанализе L.N. Aminde et al. 2025 г. в странах Африки изучалась роль факторов, связанных с покрытием расходов на лекарства для лечения АГ. Было показано, что по сравнению с бесплатным обеспечением лекарствами или финансированием за счет страхования / государственных программ, оплата из собственного кармана пациента напрямую повышала некомплаенс к АГП [19].

Изучение некомплаенса, обусловленного стоимостью ЛС, среди пациентов с ХСН показало рост с 3,09% в 2012 г. до 8,71 в 2021 г. (n = 1754, Китай) и был выше среди пациентов моложе 65 лет, чем среди пациентов старше 65 лет (11,78 против 6,04%), среди пациентов с низким семейным доходом, без страховки или с государственной страховкой, а также с большей сопутствующей патологией [72].

Имеются умеренные и убедительные доказательства того, что социально-экономические факторы, такие как доход / богатство, статус занятости и уровень образования, связаны с комплаенсом к приему статинов, что отмечается в систематических обзорах с разными когортами первичной и вторичной профилактики [56, 57]. Комплаенс к приему статинов при первичной профилактике показал прямую зависимость с уровнем дохода семьи. По сравнению с низким доходом, при более высоком доходе вероятность лучшей приверженности возрастала у пациентов среднего и пенсионного возраста; наиболее сильные эффекты наблюдались у мужчин среднего возраста (ОР 1,56) [73]. Такая же зависимость отмечена в другом исследовании, в котором у мужчин наблюдалась сильная прямая связь между доходом и комплаенсом, и в сравнении с самым богатым доходом, мужчины самого бедного дохода имели снижение частоты высокого комплаенса на 26% (ОР 0,74) [67].

Опросники по изучению некомплаенса, обусловленного стоимостью ЛС, обычно включают 3 основных механизма: 1) задержка с получением рецепта из-за стоимости ЛС, 2) пропуск доз, 3) прием меньших доз ЛС, чем предписано, чтобы продлить срок использования (т.е. «растягивание периода») [74]. Кроме того, такие опросники могут включать другие показатели, влияющие на снижение комплаенса, обусловленного стоимостью ЛС: 1) сокращение расходов на предметы первой необходимости, такие как продукты питания, коммунальные услуги; 2) совместное использование лекарств с другим человеком; 3) обращение к дженерикам вместо брендовых лекарств [74].

В популяционном репрезентативном опросном исследовании National Health Interview Survey в США за период 2000–2014 гг. проводилось изучение влияния некомплаенса, обусловленного стоимостью ЛС, на смертность пациентов с ССЗ [75]. Были включены пациенты с ИБС (n = 48211), АГ (n = 133967), сахарным диабетом (СД) (n = 39571); средний возраст составил 62 года. Результаты изучения причин некомплаенса, обусловленного стоимостью ЛС, выявил хотя бы 1 механизм у 15,1% пациентов с ССЗ, 12,7% пациентов с АГ, 15,9% пациентов с СД. Наиболее распространенными механизмами некомплаенса, обусловленного стоимостью ЛС, были невозможность приобрести (88,4–86,9% для всех 3 заболеваний) или отсрочка в приобретении ЛС (68,4–70,3%), прием меньшего количества лекарств, чем предписано (55,7–57,9%), пропуск приема лекарств (52,9–56,2%). При этом 37,8% пациентов сообщили обо всех 3 механизмах некомплаенса, включая задержку приобретения, снижение дозы и пропуск приема лекарств. Анализ общей смертности среди пациентов с некомплаенсом, обусловленным стоимостью ЛС, выявил увеличение риска на 15% среди пациентов с ИБС (ОР 1,15, 95%ДИ 1,07–1,23), на 22% среди пациентов с АГ (ОР 1,22, 95%ДИ 1,15–1,29), на 18% среди пациентов с СД (ОР 1,18, 95%ДИ 1,10–1,23).

В еще одном исследовании, проведенном в рамках системы медицинских услуг Medicare за 2016 г. в США, при изучении некомплаенса, обусловленного стоимостью ЛС, была выявлена частота 34,5% среди пациентов с инвалидностью до 65 лет и 14,4% у пациентов старше 65 лет [76].

Одним из путей преодоления проблемы некомплаенса, обусловленного стоимостью ЛС, является использование препаратов-генериков. Приверженность к приему генерических сердечно-сосудистых препаратов, как правило, высока и часто превосходит приверженность к приему оригинальных аналогов. В значительной степени это объясняется сопоставимой терапевтической эффективностью, согласно исследованиям антигипертензивных препаратов и статинов. Генерики показывают эквивалентные клинические результаты при ССЗ без существенной разницы в безопасности, что способствует аналогичной или лучшей долгосрочной приверженности лечению по сравнению с оригинальными препаратами. Так, в ряде проведенных метаанализов исследований из разных регионов мира (Европа, Америка, Азия и др.) для сравнения генерических и оригинальных препаратов кардиоваскулярных групп (антигипертензивных, гиполипидемических, антикоагулянтов и др.) по эффективности и безопасности было показано отсутствие превосходства оригинальных препаратов над генериками [77–79]. Крупные наблюдательные когортные исследования также свидетельствуют, что генерики имеют не худшую эффективность, иногда даже превосходят таковую оригинальных препаратов [77, 80] и могут оправданно применяться в клинической практике. Так, в крупном наблюдательном исследовании в Австрии в когорте 986 149 пациентов оценивали частоту сердечно­сосудистых исходов для 12 антигипертензивных препаратов в течение 6 мес. наблюдения (1 920 544 пациенто­лет) [80]. Кумулятивная скорректированная 5­летняя выживаемость для оригинальных препаратов и генериков составила 79,8 и 82,7% соответственно (ОР 1,15, ДИ 1,06–1,26 в пользу генериков). Частота сердечно­сосудистых событий также оказалась несколько выше для оригинальных препаратов в сравнении с генериками (72,3 и 64,1 на 1 тыс. пациенто­лет соответственно, ОР 1,13, ДИ 1,07–1,20).

Близкие результаты получены в исследованиях по оценке приверженности к приему генерических и оригинальных препаратов группы статинов. В крупном наблюдательном исследовании в США при сравнении комплаенса и эффективности оригинальных статинов и генериков в когорте 90 111 пациентов: приверженность в группе генериков статинов по показателю PDC оказалась выше (77 против 71% для оригинальных препаратов, р < 0,001), что сопровождалось достоверным снижением частоты комбинированного исхода (общая смертность, острый коронарный синдром и инсульт) на 8% по сравнению с оригинальными препаратами (ОР 0,92, ДИ 0,86–0,99) [81]. В другом наблюдательном исследовании в Японии в когорте 47 770 также была выявлена более высокая приверженность к приему генериков статинов: показатель PDC был достоверно выше (медиана 90,2 против 87,9%, p < 0,001) и доля приверженных пациентов с уровнем PDC > 80% была больше (60,2 против 57,1%; ОР 1,14, ДИ 1,09–1,19 в пользу генериков, p < 0,001), при этом терапевтическая эффективность по частоте МАСЕ была сопоставимой (частота возникновения MACCE между группами были незначительными (ОР 1,04, ДИ 0,93–1,17) [82].

Практика широкого применения генериков была оценена в программе Medicare (США, 2017 г.), в ходе которой было отмечено широкое назначение врачами генериков (доля оригинальных препаратов составила 2,4%), способствовавшее получению значимой экономии средств и снижению доли софинансирования за препараты [83].

Таким образом, расширение применения генерических препаратов с сохранением их эффективности и переносимости позволяет значительно снизить финансовую нагрузку на пациентов и повысить приверженность к лечению при ССЗ. Данный подход обосновывает целесообразность их масштабного использования в терапии сердечно-сосудистых заболеваний.

[1] World Health Organization (2003). Adherence to long-term therapies: evidence for action. World Health Organization. Available at: https://iris.who.int/handle/10665/42682.
[2] Ibid.