Синдром эмоционального выгорания

Глава вторая из книги "Междисциплинарная неврология".
Руководство для врачей
Под редакцией Ал.Б. Данилова, Ан.Б. Данилова

Данилов Ал.Б., Бочавер К.А., Чутко Л.С

⇐ Назад к содержанию книги

1. Феномен выгорания
2. Выгорание медицинского работника: современные исследования
3. Профилактика эмоционального выгорания
4. Фармакологическая поддержка при синдроме эмоционального выгорания
5. Выгорание врача и комплаентность пациента
6. Образ жизни и офисный синдром
7. О пище и стрессе
8. Умная рабочая среда
9. Брейн-фитнес
10. Физическая активность
11. Заключение: о чем говорят факты

Феномен выгорания

Врачи и иные специалисты помогающих профессий защищают общество от болезней и критических ситуаций социального и природного происхождения, однако сами зачастую лишены системной помощи и поддержки. Выступая эдаким «сапожником без сапог», врач постепенно выгорает, с трудом преодолевая острый и хронический стресс, – к сожалению, неотъемлемый атрибут нашей благородной профессии. Современное общество знает множество примеров эффективной поддержки врачей, однако в настоящее время мало какие организации выполняют эти задачи, сохраняя работоспособность, благополучие и здоровье врача. Административное решение по профилактике выгорания очень трудно принять, поскольку до последнего времени оно часто даже не ассоциировалось с серьезными категориями вредных факторов рабочего процесса. Кроме того, выгорание становится заметным, лишь переходя в критическую фазу развития, и поэтому многие интервенции предпринимаются слишком поздно, когда специалист-врач уже принимает решение об уходе из профессии, а в особо тяжелых ситуациях – даже из жизни.

В настоящее время синдром выгорания (далее – выгорание, синдром профессионального/эмоционального выгорания) традиционно изучается большинством исследователей в русле патогенеза. Этому способствует сформированность представлений об этиологии и динамике выгорания, большой пул исследований посвящен поиску связей выгорания со стрессом, тревогой, депрессией, агрессивностью и суицидальным поведением. Также стоит отметить включенность выгорания в основные клинические классификаторы (Z73.0 в МКБ-10, D002055 в MeSH). Как правило, большая часть исследований выгорания рассматривает этот феномен с позиций клинической психологии и психиатрии (хотя основоположник идей о выгорании Г. Фрейденбергер не относил его к психическим расстройствам), а также психологии труда – как фактор, снижающий продуктивность и работоспособность, мотивацию работника, его качество жизни и психологическое благополучие. Причины возникновения выгорания хорошо изучены. К их числу обычно относят:

1. Завышенные требования к работнику или работнице, которые не соответствуют его или ее реальным возможностям и умениям. В результате появляется ощущение своей несостоятельности, самокритика, сопротивление к самореализации.
2. Ограничения самостоятельности людей – жесткие нормативы и запреты со стороны руководства или регламента организации. Энтузиазм и вдохновение иссякают, возникает ощущение своей бесполезности, озлобленность и безответственное отношение к обязанностям.
3. Несоответствие вознаграждения ожиданиям работника, который субъективно оценивает свой труд и вклад в общее дело существенно выше. Возникает оценивает свой труд и вклад в общее дело существенно выше. Возникает разочарование, обида и обесценивание деятельности – своей и всей организации в целом. 
4. Отсутствие поддержки от коллег, начальства и подчиненных. Часто это происходит из-за общего выгорания, которым друг друга заражают члены коллектива. В результате каждый из них чувствует изолированность и непонимание, затруднения в коммуникации, сопротивление командной работе.
5. Отсутствие признания заслуг, унижение, издевательства, дискриминация. К сожалению, представители помогающих профессий часто сталкиваются с общественным непониманием, обесцениванием своей деятельности, и далеко не всем удается найти в себе силы противостоять этой несправедливости.
6. Несоответствие между морально-этическими принципами человека и тем, что от него требуется делать во время профессиональной деятельности. С этим внутренним несогласием могут сталкиваться не только полицейские, военные, миротворцы и спасатели, но не меньше – учителя, врачи и психологи.

Выгорание понимается как особое психическое состояние здоровых людей, изнеможение и ощущение своей бесполезности, ответная реакция на продолжительные рабочие стрессы. Ведущим исследователем выгорания К. Маслак были выделены три основные группы нервно-психических проявлений данного состояния:

• эмоциональное истощение;
• деперсонализация;
• редукция профессиональных достижений.

Под эмоциональным истощением обычно понимают чувство эмоциональной опустошенности и усталости, обусловленное профессиональной деятельностью. Деперсонализация в таком случае трактуется не как классическое психиатрическое понимание данного термина, а скорее как понижение личностного компонента в профессиональной деятельности. Деперсонализация проявляется в виде дегуманизации отношений к объектам своей деятельности (пациентам/клиентам), холодности, формализации контактов, черствости, цинизма. Возникающие негативные установки могут поначалу иметь скрытый характер и проявляться во внутренне сдерживаемом раздражении, которое со временем прорывается наружу и приводит к конфликтам. Редукция личных профессиональных достижений – это занижение профессиональных успехов, возникновение чувства некомпетентности в своей профессиональной сфере.

Задачей данной статьи является освещение новых позиций в отношении выгорания, дающих больше вариантов своевременной профилактики. Основными теоретическими обоснованиями нового подхода служат модели проактивного совладания со стрессом Е. Грингласс и салютогенеза А. Антоновского. Эти подходы объединяет направленность на перспективу будущего, тогда как традиционные подходы (например, Р. Лазаруса и С. Фолкман) ориентированы на прошлый опыт, порождающий стресс, формирующий копинг-репертуары и объясняющий причины формирования нарушения или заболевания (патогенез).

По словам Е. Белинской, перспектива проактивного совладания со стрессом «вопервых, в организации личной временной перспективы: подобный копинг¹ ориентирован в будущее, человек создает собственные ресурсы для будущего совладания, к каковым относятся, например, оптимизм, самоконтроль, поиск смысла. Во-вторых, проактивное совладание представляет собой процесс специфического целеполагания – рефлексируя возможные риски, субъект не оценивает их как угрозу непосредственному существованию, а потому может оценить трудную ситуацию позитивно, как вызов и возможность достижения цели. В-третьих, проактивный копинг опирается на специфическое восприятие потенциальных трудных ситуаций – как принципиально вероятностных событий, что приводит к динамике самой мотивации совладания».

Последние годы ознаменовались включением идей салютогенеза (формирования здоровья, а не лечения уже выраженного заболевания) в официальную политику ВОЗ. Салютогенное отношение к стрессу, трудностям и невзгодам включает в себя постижимость (ясность контекста), управляемость (понимание результата своих действий) и осознанность (стимуляция опыта). Именно эта триада может возникнуть при повышении включенности врача в процессы его собственного психического здоровья и благополучия. В российской практике наиболее близкой к позициям салютогенеза нам видится модель 4П-медицины, включающая персонализацию (индивидуальный подход), предикцию (выявление редрасположенности к рискам), превентивность (меры профилактики будущих рисков) и партисипативность (деятельное участие).

Салютогенный подход в отношении выгорания позволяет врачу не ждать, когда выгорание заставит его завершить карьеру, а самостоятельно преодолевать возникающие трудности, часто даже не прибегая к помощи других людей, что особенно важно, учитывая интимный и отчасти стигматизированный образ накопившейся усталости, стресса, что стоит скрывать от других. Основной формой салютогенной профилактики выгорания служит стресс-менеджмент, или управление стрессом. Вспомним золотые слова невролога и отца современных учений о стрессе Ганса Селье: «Слово«стресс», так же как «успех» и «неудача», имеет различное значение для разных людей. Что это, усилие, утомление, боль, страх, необходимость сосредоточиться, унижение публичного порицания, потеря крови или даже неожиданный огромный успех, ведущий к ломке всего жизненного уклада? Любое из перечисленных условий может вызвать стресс. Как же справиться со стрессом? Бизнесмен, испытывающий постоянное давление со стороны клиентов и служащих; диспетчер аэропорта, который знает, что минутное ослабление внимания — это сотни погибших; спортсмен, безумно жаждущий победы, — все они испытывают стресс. Их проблемы совершенно различны, но организм реагирует стереотипно, одинаковыми биохимическими изменениями, назначение которых — справиться с возросшими требованиями к человеческой машине. Вопреки расхожему мнению мы не должны — да и не в состоянии — избегать стресса. Но мы можем использовать его и наслаждаться им, если лучше узнаем механизм и выработаем соответствующую философию жизни».

Система управления стрессом, в противоположность попыткам избежать его, помогает заранее подготовить мозг и тело к тем испытаниям, которые готовит нам интересная и насыщенная жизнь и работа в помогающей профессии.

И все же отсутствие системных интервенций, даже в «простой форме» регулярных балинтовских групп, усиливает нехватку ресурсов и знаний в области противодействия выгоранию, которые характерны для современного медицинского образования. Так, несмотря на то, что выгорание упомянуто в МКБ-10 и сохранено в МКБ-11, в большинстве российских медицинских вузов нет курсов и программ, посвященных проблемам собственной психогигиены и профилактики стресса и выгорания у врача. При этом стоит вспомнить, что именно СССР стал одним из первых государств, внедривших на предприятиях комнаты психологической разгрузки (первым таким предприятием, о котором есть официальное подтверждение, стал крупный завод в Одессе, 1974 г.). Идеи профилактики и превенции профессиональных стрессов были взяты на вооружение и внедрялись еще с 1950-х гг. на производстве, железных дорогах, в санаториях, на Военно-морском флоте, в авиационной отрасли. Даже в тяжелые для отечественной науки и общества годы продолжались исследования, посвященные изучению вопросов, связанных со стрессом, большая часть таких исследований появилась в 2000-е гг., вышли работы М.А. Багрий, Б.А. Ясько, В.Е. Орла, Н.Е. Водопьяновой. Ниже мы проанализируем контекст, в котором работают современные врачи, и далее перейдем к путям профилактики выгорания.

Выгорание медицинского работника: современные исследования

Синдром эмоционального выгорания (СЭВ) является очень частым осложнением работы, так, например, по данным П.И. Сидорова и его коллег, выгорание поражает 30–90% медицинских работников. При этом степень выраженности «перегорания» неодинакова у различных специалистов. К группе специалистов с высоким уровнем СЭВ относятся лица, работа которых связана с хроническими больными, неизлечимыми или умирающими пациентами, а к группе с низким уровнем СЭВ – работа которых связана с пациентами с заболеваниями, имеющими благоприятный прогноз. Наиболее высокие показатели СЭВ обнаружены, прежде всего, у психиатров и онкологов (Olkinuora M. et al., 1990). Так, в исследовании М. Скугаревской (2002), проведенном среди врачей-психиатров, психиатров-наркологов, психотерапевтов, показано, что почти 80% из их числа имеют различной степени выраженности признаки СЭВ; 7,8% имеют резко выраженные проявления синдрома, ведущие к психосоматическим нарушениям и зависимостям. По данным П.И. Сидорова и соавт. (2009), почти 80% врачей-психиатров, психотерапевтов, психиатров-наркологов, 73% психологов-консультантов и психотерапевтов, 62,9% медицинских сестер психиатрических отделений, 85% социальных работников, 61,8% стоматологов имеют признаки СЭВ различной степени выраженности. Среди обследованных Л. Золотухиной (2011) врачей-психиатров СЭВ в различной степени выраженности встречается в 73,2% случаев.

По данным Н. Водопьяновой и Е. Старченковой (2005), выгорание чаще встречается у сотрудников государственных медицинских учреждений по сравнению с частными клиниками. Это может быть обусловлено различиями в оплате труда и организационных условиях работы.

Проведенное в 2008 г. Европейское исследование встречаемости СЭВ среди семейных врачей (the EGPRN study) показало, что истощаемость отмечалась у 43% респондентов, деперсонализация – у 35%, редукция профессиональных достижений – у 32% врачей. В 12% случаев отмечалось повышение показателей по всем составляющим СЭВ (Soler J.K. и соавт., 2008). Согласно данным Т. Фокиной (2009), распространенность сформированного СЭВ среди врачей-стоматологов составляет 7,3%. В то же время отдельные признаки СЭВ выявлены в 57,3% случаев, что может свидетельствовать о высоком уровне профессионального психоэмоционального напряжения у врачей-стоматологов. S. BenItzhak и соавт. (2015) отметили признаки выгорания у 71% врачей отделений неотложной помощи. По данным H. Kroll и соавт. (2016), признаки выгорания регистрируются более чем у 60% врачей противоболевых центров (pain medicine physicians). О высокой частоте СЭВ у врачей отделений интенсивной терапии свидетельствуют C. Chuang и соавт. (2016). E. Costa и соавт. (2012) отмечают, что СЭВ развивается у 10% студентов медицинских факультетов уже в процессе обучения.

СЭВ представляет собой многофакторный процесс, включающий взаимодействие стресса, особенностей центральной нервной системы и личности, производственной среды и др. В. Oрел рaccмaтривaет «пcиxичеcкoе выгoрaние» кaк cлoжный пcиxoфизиoлoгичеcкий фенoмен эмoциoнaльнoгo, умcтвеннoгo и физичеcкoгo иcтoщения, вoзникaющегo из-зa прoдoлжительнoй эмoциoнaльнoй нaгрузки, рaзвивaющийcя нa треx урoвняx – индивидуaльнoм, межличнocтнoм и oргaнизaциoннoм.

По мнению А. Рines и E. Aronson (1988), главной причиной выгорания является неудачный поиск смысла жизни в профессиональной сфере. У лиц с высокой мотивацией в профессиональной деятельности, отождествляющих себя со своей работой и считающих ее высокозначимой и общественно полезной, в случае неудачи утрачивается смысл жизни и возникает «экзистенциальный вакуум».

Следует отметить специфические профессиональные причины стресса у медицинских работников. Согласно Ю. Щербатых, это:

1. Огромная ответственность за жизнь и здоровье пациентов.
2. Длительное нахождение в поле отрицательных эмоций – страдания, боли, отчаяния и т. д.
3. Неравномерный режим работы с ночными и суточными дежурствами.
4. Низкий уровень заработной платы.

В этот список, как нам кажется, стоит добавить столкновение с такими отрицательными факторами, как риск заражения инфекционными заболеваниями, непосредственную опасность, исходящую от некоторых пациентов (преступников, наркоманов, агрессивных больных). Кроме этого, особенностью врачей является отрицание проблем, связанных с личным здоровьем. Профессия врача характеризуется необходимостью постоянной рефлексии в отношении содержания предмета своей деятельности. Врач на уровне эмоционального переживания постоянно имеет дело со смертью.

Она может выступать для него в трех формах:

• реальная;
• потенциальная (когда от результатов деятельности врача, его профессионализма зависит здоровье, а возможно, и жизнь человека);
• фантомная (в виде ее могут выступать жалобы на состояние здоровья мнительного человека, страх и тревога хронического больного, взаимоотношения с родственниками тяжелобольных).

В каждом из этих случаев для врача существует проблема «не-включения» своих чувств в ситуацию. Это далеко не всегда удается, потому что со всеми этими образованиями ему просто необходимо строить отношения. Только эмоционально зрелая, целостная личность в состоянии решать эти задачи и справляться с подобными трудностями. Особенностью врачебной профессии является способность отрицать проблемы, связанные с личным здоровьем, в силу чего вмешательства осуществляются, как правило, слишком поздно. Студентам во время обучения в медицинском вузе предлагают идеалистические, а не реалистические модели, которые в конечном счете не пригодны для работы (Сидоров П. и соавт., 2009).

По мнению О. Рыбиной (2005), в основе механизма формирования профессионального стресса у врачей лежит сочетание высокого уровня контроля над проявлениями негативных реакций, высокого уровня тревоги, пессимистичности и снижения способности к интегрированности поведения в стрессовых ситуациях, связанных с профессиональной деятельностью. Выраженность профессионального стресса у врачей связана со стажем работы. Показатели фактора «профессиональный стресс» у врачей со стажем работы свыше 15 лет достоверно выше аналогичного показателя у врачей, чей стаж менее 15 лет. У врачей со стажем работы более 15 лет субъективная оценка эмоционального дискомфорта не соответствует объективно регистрируемой выраженности профессионального стресса вследствие активного использования психологической защиты «вытеснение».

В частности, можно отметить особенности деятельности врачей-психиатров, к которым относятся: специфический контингент пациентов, зачастую с некритичным отношением к своему заболеванию, длительность и трудоемкость терапевтического процесса по достижению ремиссии психически больных, большое количество рецидивов (Лозинская Е., 2002; Юрьева Л., 2004; Рыбина О., 2005).

М. Deahl и Т. Turner (1997) выделяют в качестве главных источников напряжения для психиатров насилие и страх перед насилием, ограниченные ресурсы, переполнение стационаров и негативный настрой общества по отношению к работникам сферы психического здоровья. На «недостаток терапевтического успеха» как наиболее стрессовый аспект в их работе ссылаются 74% опрошенных психиатров и психологов (Farber В., Heifetz L., 1982). Кроме того, диагноз психического расстройства несет на себе такую негативную социально-этическую нагрузку, какой не имеет ни одна другая медицинская специальность. Это нередко приводит к стигматизации не только самих пациентов, но и врачей. По данным Л. Золотухиной (2011), выгорание у врачей-психиатров протекает по двум вариантам: без явных психопатологических проявлений на преневротическом уровне и с явными психопатологическими проявлениями на невротическом уровне (36,7% и 63,3% соответственно).

S. Ben-Itzhak и соавт. (2015) отметили неудовлетворенность своей работой как ведущую причину СЭВ у врачей отделения неотложной помощи. СЭВ у медицинских сестер возникает не реже, чем у врачей. Можно выделить три типа медицинских сестер, для которых характерно развитие СЭВ:
I тип – «педантичный»; основными характеристиками его являются: добросовестность, возведенная в абсолют, чрезмерная, болезненная аккуратность, стремление в любом деле добиться образцового порядка (пусть и в ущерб себе);

II тип – «демонстративный»; люди этого типа стремятся первенствовать во всем, всегда быть на виду, им свойственна высокая степень истощаемости при выполнении незаметной, рутинной работы;

III – «эмотивный»; это впечатлительные и чувствительные люди; их отзывчивость, склонность воспринимать чужую боль как собственную граничит с патологией, саморазрушением (Кадырова С., Степанов А., 2004).

Профилактика эмоционального выгорания

Высокая актуальность и массовое распространение СЭВ в медицинской профессиональной области привели к появлению работ, направленных на купирование и дальнейшую профилактику выгорания. О популярности этой темы могут говорить даже результаты поиска в Google: первый запрос, связанный с выгоранием, – это именно СЭВ в медицине («burnout in medicine»), и этот запрос отражен на более чем полумиллионе веб-страниц, часть из которых ведет к программам тренингов и психотерапии, а часть – к научной и популярной литературе.

Если рассматривать снижение и профилактику выгорания как задачу психологической интервенции, то встает ряд вопросов первостепенной важности:

1. Каким образом можно определить наличие и степень выраженности СЭВ в конкретном коллективе или в трудовой деятельности отдельного специалиста?
2. Какие задачи должна решать направленная против СЭВ интервенция?
3. Каким образом приблизить работу к доказательной модели, чтобы ориентироваться не только на субъективный результат, ведь кратковременный эмоциональный подъем не является достоверным маркером решения проблемы СЭВ?

Постараемся последовательно раскрыть эти вопросы.

Традиционно наличие и степень выраженности СЭВ определяется психологической диагностикой, и для этого в российской и международной практике используется множество тестов, в числе которых, например MBI (Maslach Burnout Inventory) и «Экспресс-диагностика выгорания» (Каппони В., Новак Т.).

Подобные тесты верифицированы и состоят из прямых утверждений, например:

• Когда в воскресенье днем я вспоминаю о том, что завтра снова идти на работу, то остаток моего выходного уже испорчен.
• Если бы у меня была возможность уйти на пенсию, я сделал (-а) бы это без промедления.
• Коллеги на работе раздражают меня. Невозможно терпеть их одни и те же разговоры.
• То, насколько меня раздражают коллеги, – еще мелочи по сравнению с тем, как выводят меня из равновесия пациенты.

Очевидно, что в большей части исследований мы вынуждены опираться на данные бланковых тестов; в то же время их естественным ограничением становится неискренность респондентов, мотивированная опасением за карьеру или недоверием к исследователю.

Особые задачи интервенции (индивидуальной и групповой) можно разделить на три уровня (Л. Ларенцова. 2006):

1. Индивидуальный уровень: выработка адаптивных форм поведения, лечение клинических проявлений.
2. Межличностный уровень: оптимизация взаимоотношений с коллегами, клиентами/пациентами, членами семьи.
3. Организационный уровень включает в себя вопросы, связанные с оптимизацией обстановки на работе, улучшение условий труда.

Наконец, возникает проблема доказательности. Измеряемый эффект интервенции отражает повторная диагностика, но также и объективные изменения: в числе больничных листов/трудодней, «текучке» кадров, продуктивность работы.

Таким образом, мы можем отметить, что выгорание – комплексный процесс, обусловленный стрессом, специфическим для профессии. Это психическое истощение в процессе профессионального общения с людьми (коллеги, подчиненные, начальники, пациенты), длительный конфликт душевных возможностей и намерений человека с условиями их реализации в жизни. Статистика последних лет показывает удручающую картину:

• 4 из 10 молодых специалистов (38%) уходят из помогающей профессии через год после выхода на работу (2011).
• Примерно две трети врачей в РФ работает с выраженным синдромом выгорания (ИММ, 2017).
• 42% работников чувствуют, что сгорают к концу каждого рабочего дня (Families and Work Institute, 2010).
• У 60% выгоревших сотрудников показатели не улучшаются в течение года, выгорание само не проходит (Poulin & Walter, 1993).
• Три самых вредных фактора для здоровья специалиста: стресс, травля, переработки (UK Statista, 2014–2016).
• 59 % населения считает, что стресс на работе негативно влияет на их здоровье, 74% указывают, что имеют проблемы в семейных отношениях из-за стресса на работе (National Life Insurance Company, США).
• В России в 2010 г. было зафиксировано около 1,8 млн случаев невыхода на работу из-за сильной психологической и эмоциональной усталости.

Фармакологическая поддержка при синдроме эмоционального выгорания

Профилактика синдрома эмоционального выгорания прежде всего основана на изменении мышления (отношения к себе и окружающей среде) и поведения. В то же время, учитывая то, что эмоциональное выгорание тесно связано со стрессом, тревогой, депрессией, которые на молекулярном уровне обусловлены оксидативным стрессом, нарушением нейромедиации, метаболизма липидов и глюкозы, что ведет к повреждению нейронов и другим неблагоприятным последствиям, для коррекции этих нарушений целесообразно применение лекарственных препаратов, воздействующих на эти звенья патогенеза.

В зависимости от клинических проявлений и тяжести состояния для коррекции синдрома эмоционального выгорания могут применяться анксиолитики, антидепрессанты, антиоксиданты, антигипоксанты, стресс-протекторы и другие.

В качестве препарата, воздействующего сразу на несколько звеньев патогенеза синдрома эмоционального выгорания, представляется перспективным назначение комбинированного препарата МексиВ 6®, в состав которого входит этилметилгидроксипиридина сукцинат, витамин В6 (пиридоксина гидрохлорид) и Mg лактата дигидрат (315,9 мг – в качестве дополнительного компонента). Эта комбинация активных веществ обеспечивает:

•  улучшение когнитивных функций, нейромышечной передачи, снижение уровня тревоги за счет активации рецепторов ацетилхолина, ГАМК и дофамина;
• нормализацию метаболизма липидов и глюкозы благодаря уменьшению гипергликемии и улучшению переработки жиров;
• защиту нейронов от повреждения за счет противодействия эксайтотоксичности клеток и обезвреживание избытка гомоцистеина (снижение риска развития ишемического и тромботического инсульта, инфаркта миокарда, ИБС).

Содержащиеся в препарате МексиВ 6® пиридоксин и магний существенно усиливают антиоксидантный, мембранопротекторный, антигипоксический, ноотропный, анксиолитический и стресс-протекторный эффекты этилметилгидроксипиридина. Препарат МексиВ 6® применяется внутрь, по 1 таблетке 3 раза в сутки; начальная доза по 1–2 таблетке 1–2 раза в сутки с постепенным повышением до получения терапевтического эффекта. Максимальная суточная доза – 6 таблеток в сутки. Длительность лечения – 2–8 недель. При необходимости возможно проведение повторных курсов.

Таким образом, фармакологическая поддержка позволяет улучшить эмоциональное состояние, когнитивные функции и предотвратить развитие многих соматических нарушений.

Выгорание врача и комплаентность пациента

Теперь рассмотрим основные компоненты психогигиены врача, которые помогают преодолеть трудности, вызываемые выгоранием. Приверженность пациента лечению, его лояльность врачу и доверие – своего рода обратная сторона выгорания. Если мы справились с выгоранием, то пациент верит нам и проявляет терпение и мотивацию к лечению; если же мы страдаем от хронического стресса, то это чувствуется, и контакт с пациентом бывает не столь плодотворным. Что такое выгорание, или синдром профессионального (эмоционального) выгорания? Это комплекс, включающий в себя деперсонализацию пациента, отказ видеть в нем личность, а также эмоциональную истощенность и выраженные сомнения в себе и своем профессионализме. В современном мире никому не спрятаться от стресса. Из-за него организации теряют доход, а специалисты выгорают на работе, их семейные вечера могут оборачиваться ссорами, продуктивность падает, а радость и оптимизм сменяются грустью и тревогой. Секреты благополучия и здоровья врача заключаются в правильном понимании механизмов стресса и чутком отношении к своему организму, образу жизни и образу мыслей.
А что такое комплаентность? Это сложный и многогранный медико-психологический феномен, который требует пристального изучения со стороны врача, поскольку напрямую обусловливает эффективность его работы. Низкий уровень комплаентности, приверженности пациента лечению может свести его результативность к минимуму, в то время как высокая лояльность и доверие многократно повышают шансы на выздоровление.

Решения видятся достаточно простыми, но они требуют регулярного включения и волевого усилия:

• Общайтесь, просите совета у коллег, вам нужен взгляд со стороны!
• Повышайте квалификацию, ищите новые знания, и работать станет интереснее!
• Учитесь снова радоваться мелочам! В детстве мы все умели радоваться.
• Пересмотрите заново свое отношение к работе. Определите, что именно не так.
• Люди разные! Определитесь, чем именно вы можете помочь каждому из них.
• Придумывайте цели и старайтесь их достигать. Забудьте постоянную рутину!

Образ жизни и офисный синдром

Здоровье городского населения, в первую очередь специалистов, работающих сидя в замкнутой среде, нуждается в укреплении и значительном объеме профилактических мер. Мы с вами обычно не знаем тех рисков, с которыми сталкиваются альпинисты, подводники и шахтеры, но и наше здоровье подвергается угрозам, которые складываются в так называемый офисный синдром:

• бессонница и иные нарушения сна;
• высокий уровень стресса и психосоматические заболевания;
• тревожные расстройства;
• депрессия;
• СЭВ;
• хронические боли;
• нарушения работы желудочно-кишечного тракта;
• низкая физическая активность и избыточный вес.

До того, как мы столкнемся с разрушительными последствиями хронического офисного синдрома, можно попробовать более чутко относиться к потребностям своего организма. В противоположность вечно спешащему куда-то, нервному, истощенному человеку представьте следующую картину: «Никогда он не был, что называется, «весь в поту» – нет, все обдуманно, по порядку и будто на досуге, невозмутимо, стройно, сильно, внутренне согласно» (Марк Аврелий).

Очевидно, требуется поменять свой образ жизни и образ мыслей? Не стоит затягивать до того момента, когда нам самим точно потребуются профильные специалисты.

Попробуйте простые рецепты:

1. Чаще входить в особое состояние потока, когда мы мотивированы, работа спорится, а течение времени ускоряется; если мы поглощены осмысленным любимым делом, то день пролетает за пару часов, а усталость чувствуется меньше.
2. Каждый день находите время на практику саморегуляции. Кому-то больше подходит медитация, кому-то – классическая аутогенная тренировка или тренинг биологической обратной связи. Так или иначе, меньше, чем за 40 тренировок вы при должном старании научитесь лучше чувствовать свой организм и купировать признаки острого стресса – учащенное дыхание, тахикардию, нервозность и агрессивность, ваши ладони станут теплыми и сухими, а концентрация повысится.

О пище и стрессе

Многие в наше время относятся к нарушениям, связанным с приемом пищи, как к неизбежному злу, и, махнув рукой, пренебрегают какими-либо изменениями в этой важнейшей стороне жизни. «Мы есть то, что мы едим», – сказал Гиппократ, однако к его словам прислушивается далеко не каждый. Гастриты, язвы, избыточный вес, изжога – это знакомо большинству из нас.

Когда мы испытываем стресс, «простым решением» является прием пищи. Заедая волнение, мы насильно говорим своему организму: «Успокойся, лежи и переваривай». Он слушается, однако всему свое время, и, нарушая гармоничный процесс пищеварения своими привычками – есть на бегу, жевать, не смотря на еду, а глядя на экран смартфона, голодать весь день и наедаться к ночи – мы оказываем себе дурную услугу.
Если в вашем теле еще нет ощущений болезни, то все равно не стоит забывать о том, как и что вы едите.

1. Средиземноморская диета делает греков, итальянцев и испанцев долгожителями не только благодаря волшебному сочетанию оливкового масла, морской соли, хороших овощей и красного вина. Вспомните, в этих странах едят не торопясь и очень редко в одиночестве. Научите организм расслабляться за приятной беседой и не торопиться поскорее все съесть и побежать дальше.
2. Полезным приобретением для вас станут «умные весы», определяющие не просто массу вашего тела, но и его компонентный состав. Полезно знать, как жировая и мышечная масса меняются в зависимости от вашего образа жизни.
3. Проконсультируйтесь с диетологом и выясните, какие продукты могут вызывать у вас непереносимость. Интуитивно мы много не понимаем в своем организме. Как знать, может, рыба, мясо или молоко не усваиваются вами хорошо, усугубляя трудности пищеварения.
4. Ешьте умеренно, но никогда не «садитесь на диету» без консультации специали-

ста. Диета – это всегда дополнительный стресс для организма, и за коротким периодом похудания может начаться обратный процесс, а недоедание вызовет побочные трудности: бессонницу, упадок работоспособности и даже самоконтроля.

Умная рабочая среда

В 1997 г. Всемирная организация здравоохранения констатировала, что арена борьбы за здоровье должна располагаться там, где люди проводят большую часть своего времени: на рабочих местах, в школах, больницах, офисах коммерческих учреждений, общественных пространствах городов, да и в наших собственных домах. В начале XX в. причиной высокой заболеваемости и смертности в крупных городах были инфекционные заболевания, связанные со средой обитания, а в наше время городские сооружения стали причиной уже неинфекционных заболеваний. Городская среда несет факторы риска новых заболеваний (способствует гиподинамии, нарушению циркадианных ритмов, повышает уровень стресса). Исследования показывают, что сооружения, построенные в соответствии с принципами салютогенного (дословно «порождающего здоровье») дизайна, позволяют не только снизить бремя заболеваний, но и способствуют укреплению здоровья, улучшают настроение, повышают производительность. Салютогенез основывается на выявлении оздоровительных факторов, способствующих сохранению и укреплению здоровья.

Основные риски работы в замкнутом помещении – противоестественная напряженность в сочетании с гиподинамией. Нам не нужно охотиться и защищаться от врагов, наше тело больше не инструмент выживания, как у далеких предков, однако сильнейший психоэмоциональный стресс негативно влияет на наши способности и ресурсы к адаптации в меняющихся условиях. Разумеется, работать в свое удовольствие, расслабленно и вальяжно, удается далеко не каждому, однако излишний тонус и напряжение приносят больше вреда, чем пользы.

Вспомним слова датчанина Мартина Бьяуго: «Путь к успеху лежит через расслабление — пусть это и звучит как парадокс. Повышать эффективность за счет напряжения всех своих сил можно лишь до известного предела. Все те успехи, которыми я больше всего горжусь, были достигнуты в состоянии спокойствия и легкости, когда все получалось само собой, и я работал гораздо эффективнее своего обычного уровня». Вот основные направления того, что можно поменять с тем, чтобы чувствовать себя лучше и продуктивнее работать:

• организация пространства для физической активности, гимнастики;
• персонализация рабочего места, элементы, указывающие на то, что это место ваше и несет на себе отпечаток того, что вы любите, что вам дорого;
• решение проблемы, связанной с дефицитом природы; любые растения, за которыми вы ухаживаете, помогают восстановить концентрацию внимания и улучшить настроение;
• здоровая эргономика; даже если вы не чувствуете приватности, организуйте место так, чтобы вам было удобно, и десятки людей не смотрели вам через плечо.

Брейн-фитнес

Работники умственного труда – врачи, учителя, юристы, программисты, психологи, брокеры и многие другие – зачастую считают, что если они «работают головой», то голове нужно «дать отдохнуть» после работы. Приходя домой, многие включают телевизор и за сериалами бездарно тратят драгоценное время, не понимая, что это не помогает, но только вредит нашему мозгу – удивительной машине, работающей днем и ночью с того самого часа, как мы появились на свет.

Великому ученому Готфриду Лейбницу принадлежат слова: «Я стою на том, что плохая голова, обладая вспомогательными преимуществами и упражняя их, может перещеголять самую лучшую, подобно тому, как ребенок может провести по линейке линию лучше, чем величайший мастер от руки».

Исследования показывают, что беспрестанные упражнения для нашего мозга не только повышают стрессоустойчивость и жизнестойкость, но и являются лучшей профилактикой многих болезней пожилого возраста.

Как часто повторяют тренеры, взрастившие олимпийских чемпионов, мозг – это главная мышца в теле. Иными словами, мозг нуждается в тренировке.
Концентрация внимания. На работе, в переговорах, за рулем – всюду нам необходимо переключать, распределять и удерживать внимание. Есть множество способов натренировать эти функции, но какими из них пользуетесь вы?

Воображение. Это не то, что ассоциируется с мечтами и грезами. Воображение – база нашей креативности, и оно подпитывается новыми ощущениями и впечатлениями. Если чего-то нет в нашей копилке памяти, воображение не сможет создать это ниоткуда. Ищите новые впечатления!
Мышление. Сориентироваться в ситуации и быстро принять верное решение – такова задача не только космонавта или бойца спецназа, но часто и ваша, не правда ли? Есть ли в вашей практике что-то, способствующее гибкости и остроте интеллекта? Память. Как давно вы что-то учили наизусть? Можете ли вы в деталях рассказать, что видели на сцене наутро после «Лебединого озера» или другого балета? Легко ли вы запоминаете новую иностранную терминологию? Возможно, обычно цепкая память подводит вас в моменты стресса? Почему бы не потренировать ее с удовольствием?
Речь. Если вы общаетесь с людьми, то помните, что нет пределов совершенству. Достаточно найти источник вдохновения, будь то нобелевская речь, программное обращение или театральный монолог. Учитесь всегда!

Физическая активность

В наше время модно выглядеть худыми, сильными и подтянутыми. Но в какой мере мода должна определять ваше поведение и время? В любой физической активности и спорте все начинается с мотивации. Каким будет честный ответ на вопрос: зачем лично вы на самом деле тренируетесь?
К сожалению, работая в поликлинике или больнице, мы неизбежно сталкиваемся с гиподинамией, и, казалось бы, любая профилактическая тренировка должна вызывать позитивные эмоции. Однако это не всегда так, и спорт для многих становится тягомотной обязанностью, занятия им вызывают дискомфорт. Перед тем, как переходить к решениям проблемы низкой физической активности или низкой мотивации в этой области, вдумайтесь в слова: «Ты находишься там, где пребывают твои мысли. Позаботься, чтобы твои мысли пребывали там, где ты хочешь быть!» (Нахман из Бреслава). Итак, какой именно результат вы хотите привнести в свою жизнь через спорт?

Предлагаем вам подумать вместе с нами о том, из чего складывается наша хорошая физическая подготовка.

1. Мотивация. Для того чтобы заниматься спортом, не бывает плохой мотивации. Просто она меняется, и это надо учитывать, когда вам станет тяжело и скучно. Что движет вами на тренировках? Возможно, саморазвитие, видимое улучшение внешнего облика и ощущений в теле. Или эмоции – чистое удовольствие от новых упражнений? Познание – только занимаясь спортом, вы узнали о своем теле много нового и не устаете учиться? Чувство долга, возможно, или ожидания других? Примирите между собой мотивы и найдите приятный компромисс.
2. Привычка. Для того чтобы новые кроссовки не ждали сиротливо, когда вы начнете бегать, а абонемент в зал не пылился в столе, ваша физическая активность должна стать привычкой. Для этого нужны только две вещи: удовольствие и дисциплина. Занимайтесь тем, что вам нравится, сейчас множество вариантов для любого типа характера и телосложения. И ведите дневник тренировок, тогда через 20–30 занятий вам уже не захочется прерывать позитивную динамику.
3. Цель. На работе вы, возможно, производите впечатление всегда энергичного человека, но помогает ли это на тренировках? Когда вы занимаетесь каким-то спортом, попробуйте удержать свои мысли на том образе, который вам приятен: ваша красота, легкость движений, комфорт и уверенность в близких отношениях, новые впечатления, в которых вы себе отказывали раньше. Идите к приятной цели!

Заключение: о чем говорят факты

В 2018–2019 гг. авторами было проведено оригинальное исследование, посвященное актуальному состоянию синдрома выгорания в среде российских врачей. Целью исследования стал поиск связей выгорания с личностными ресурсами специалиста. К их числу были отнесены личностная аутентичность, опыт и моральные мотивы как личностная диспозиционная черта. Такой репертуар обусловлен структурой синдрома выгорания, которая включает в себя обозначенные ранее компоненты эмоционального истощения, деперсонализации и редукции достижений. Соответственно, личностная включенность в работу, опыт достижений и подлинное отношение к себе и другим, как предполагается, могут служить одними из основных ресурсов, позволяющих совладать с выгоранием как результатом пролонгированного рабочего стресса. Выборку исследования составили 700 врачей из 10 городов (регионов) России, работающих в государственных медицинских организациях – госпиталях, стационарах, поликлинических учреждениях.

Проведенное исследование и осуществленная программа повышения квалификации показали, что в действительности наиболее уязвимы к выгоранию молодые врачи, еще не успевшие на многолетней практике проверить и подтвердить свои принципы, верные не столько себе и своим убеждениям, сколько декларируемым ценностям. Выгорание в регионах связано не столько с климатом и заработной платой, сколько с дефицитом опыта и знаний. Информация из открытых источников, например, «Рейтинг 150 городов России по качеству жизни в 2018 году» дает противоречивые представления: так, Самара и Иркутск, где врачи выгорают слабее, находятся в рейтинге по уровню жизни ниже, чем Новосибирск и Краснодар (93, 84, 64 и 19 соответственно). Как правило, в мировой практике проводится регулярный мониторинг «выгорающих специальностей». Так, например, в бюллетене «Medscape National Physician Burnout, Depression & Suicide Report 2019» указывается, что 44% всех врачей переживают СЭВ, еще 15% находятся в состоянии выраженной депрессии; самыми выгорающими специальностями являются неврологи, реаниматологи и урологи, самыми «безопасными» – офтальмологи и отоларингологи. В группу нашего исследования вошли врачи разных специальностей, стоматологи и ортодонты, хирурги, неврологи, терапевты, травматологи и ортопеды, а также представители группы ВОП – врачей общей практики. Интересным и закономерным стало положение «крайних» специальностей – наименее и наиболее выгорающих. Стоматология как очень прикладная дисциплина ассоциируется в отечественной медицине с нелетальными заболеваниями, постоянно совершенствующимися материалами и протоколами; кроме того, врачи-стоматологи в большей мере, чем другие специалисты, обладают возможностью вести частную практику, что (с высокой востребованностью и стоимостью услуг) может говорить о хорошем качестве жизни. С другой стороны, наиболее выгорающий контингент – врачи-универсалы (ВОП). Подготовка врача общей практики – инициатива, в основном получившая поддержку в 2010-х гг., и ее декларируемая цель состоит в разгрузке узких специалистов. Это означает, что именно на ВОП приходится значительное число первичных обращений, что неминуемо связано с ощущением фрустрации (несоответствия подготовки узкоспециализированным задачам в ряде случаев), стресса (по причине большого числа агрессивных пациентов), тревоги (ответственность и отсутствие безопасности из-за возможности жалоб и обращений со стороны пациентов). Полагаем, можно говорить о том, что будущие интервенции и программы профилактики СЭВ могут быть ориентированы в первую очередь на врачей общей практики.

Что касается возраста, то наиболее зрелые специалисты если не резистентны к выгоранию, то, во всяком случае, более устойчивы относительно молодых коллег. Это может объясняться как опытом, накопленным за годы работы, так и культурно-биографическим контекстом: врачи старше 1964 г. р. пережили события, связанные с развалом СССР и советской системы здравоохранения и образования в сознательном возрасте, уже будучи специалистами, и остались в профессии, несмотря на эти изменения. С другой стороны, молодые специалисты в силу возраста и стажа еще не обладают достаточным копинг-репертуаром и становятся более уязвимыми перед лицом хронического стресса. Наконец, в силу естественных причин в выборку не попали специалисты старшего возраста, которые покинули профессию в том числе по причине выгорания, и те, кто принял участие в исследовании, по умолчанию справились (или неоднократно справлялись) с ним за годы профессиональной деятельности.

Мы можем со всей ответственностью говорить о том, что большая часть врачей и медработников в России не только когда-либо сталкивались в своей практике с синдромом выгорания, но и в настоящий момент преодолевают его. Единого решения этой проблемы нет, но, как мы показали ранее, определенный оптимизм вызывает салютогенный подход, направленный не на реагирование, а на превенцию угнетающего стресса (дистресса). Если врачу удается модифицировать образ жизни и образ мыслей, то многие обстоятельства рабочего процесса превращаются из досадных помех в вызовы, а прессинг усталости, контроля и агрессивных пациентов переходит в область эустресса – полезного, закаляющего и успешно преодолимого стресса.

_________________
¹ Копинг (от англ. to cope with) – это устоявшийся термин, означающий стратегию или ресурс, позволяющий успешно преодолевать стресс.

Список литературы

1. Antonovsky A. The salutogenic model as a theory to guide health promotion. Health promotion international. 1996;11(1):11–18.
2. Ben-Itzhak S., Dvash J., Maor M., Rosenberg N., Halpern P. Sense of meaning as a predictor of burnout in emergency physicians in Israel: a national survey. Clin Exp Emerg Med. 2015 Dec 28;2(4):217–225.3. Chuang C.H., Tseng P.C., Lin C.Y., Lin K.H., Chen Y.Y. Burnout in the intensive care unit professionals: A systematic review.Medicine (Baltimore). 2016 Dec;95(50):e5629.
4. Costa E.F., Santos S.A., Santos A.T., Melo E.V., Andrade T.M. Burnout Syndrome and associated factors among medical students: a cross-sectional study. Clinics (Sao Paulo). 2012;67(6):573–580.
5. Deahl M., Turner T. General psychiatry in no-man’s land. Br JPsychiatry. 1997;171(7):6–8.
6. Freudenberger H.J. Staff burn-out. J. Soc. Issues. 1974;30:159–166.
7. Greenglass E.R. Proactive coping and quality of life management. 2002.
8. Kroll H.R., Macaulay T., Jesse M.A. Preliminary Survey Examining Predictors of Burnout in Pain Medicine Physicians in the United States. Pain Physician. 2016 Jul;19(5):E689-96.
9. Maslach C. Burnout: A multidimensional perspective. Professional burnout: Recent developments in the theory and research / Ed. W.B. Shaufeli, Cr. Maslach and T. Marek., Washington D.C.: Taylor & Trancis, 1993:19–32.
10. Norlund S., Reuterwall C., Höög J., Lindahl B., Janlert U., Birgander L.S. Burnout, working conditions and gender-results from the northern Sweden MONICA Study. BMC Public Health. 2010;9(10):326.
11. Olkinuora M., Asp S., Juntunen J., Kauttu K., Strid L., Aärimaa M. Stress symptoms, burnout and suicidal thoughts in Finnish physicians. Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. 1990;25(2):81–86.
12. Pines A., Aronson E. Career burnout: causes and cures. New York,1988. 123 p.
13. Soler J.K., Yaman H., Esteva M., Dobbs F., Asenova R.S., Katic M., et al. Burnout in European family doctors: the EGPRN study. Fam Pract. 2008;25(4):245–265.
14. Багрий М.А. Особенности развития профессионального стресса у врачей разных специализаций. Российский научный журнал. 2009;1:92–105.
15. Белинская Е.П., Вечерин А.В. Адаптация диагностического инструментария: опросник «Проактивный копинг». Социальная психология и общество. 2018;9(3):137–145.
16. Бойко В.В. Методика диагностики уровня эмоционального выгорания. Практическая психодиагностика. 1999:161–169.
17. Водопьянова Н.Е., Старченкова Е.С. Синдром выгорания: диагностика и профилактика. СПб., Питер; 2005. 336 с.
18. Золотухина Л.В. Особенности психического здоровья врачей-психиатров с синдромом профессионального выгорания. Автореферат дис. … канд. мед. наук. СПб., 2011. 22 с.
19. Лозинская Е.И. Механизмы формирования и способы профилактики синдрома перегорания у врачей-психиатров: Пособие для врачей. СПб., 2002. 16 с.
20. Нартова-Бочавер С.К. Понятие аутентичности в зарубежной психологии личности: история, феноменология, исследования. Психологический журнал. 2011;32(6):18-29.
21. Орел В.Е. Феномен «выгорания» в зарубежной психологии: эмпирические исследования и перспективы (Физическое, эмоциональное и умственное истощение). Психологический журнал. 2001;22(1):90–101.
22. Рыбина О.В. Психологические характеристики врачей в состоянии профессионального стресса. Автореферат дис. … канд. мед. наук. СПб., 2005.
23. Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Новикова И.А. Синдром профессионального выгорания (Руководство для врачей). 2009. 202 с.
24. Скугаревская М.М. Синдром эмоционального выгорания. Мед. новости. 2002;7:3–9.
25. Фокина Т.Ю. Личностно-психологические аспекты синдрома эмоционального выгорания у врачейстоматологов. Автореферат дис. … канд. мед. наук. М., 2009. 26 с.
26. Человек работающий. Междисциплинарный подход в психологии здоровья. Под ред. К.А. Бочавера, А.Б. Данилова. М.: Перо, 2018. 384 с.
27. Щербатых Ю.В. Психология стресса и методы коррекции. 2006. 256 с.
28. Юрьева Л.Н. Профессиональное выгорание у медицинских работников: формирование, профилактика, коррекция. Киев: Сфера, 2004. 272 с.
29. Ясько Б.А. Психология медицинского труда: личность врача в процессе профессионализации: Дис. … канд. психол. наук. Краснодар, 2004.