, д.м.н., профессор, РГМУ, Москва
Угревая болезнь (акне) является проявлением гиперандрогенемии и, помимо медицинской проблемы, серьезной психоэмоциональной травмой. Многокомпонентные схемы лечения акне включают специальные очищающие средства и противовоспалительную терапию. Особое значение в последнее время уделяется терапии топическими ретиноидами не только в период обострения, но и для профилактики рецидивов заболевания.
Одним из наиболее распространенных дерматозов является угревая болезнь. В пубертатном периоде она выявляется более чем у 90% подростков. У взрослых женщин проявления заболевания различной степени отмечаются при гиперандрогенемии. Так как основные клинические проявления выявляются на коже лица, шеи, области декольте, заболевание нередко является мощной психоэмоциональной травмой. У пациентов могут отмечаться тревога, депрессия, снижение социальной адаптации.
Гиперандрогенемия стимулирует деятельность сальных желез. Избыток кожного сала с нарушенным качественным составом (увеличение содержания сквалена, холестерина, уменьшение содержания линолевой кислоты) приводит к развитию себореи, способствующей возникновению акне.
В патогенезе заболевания необходимо отметить патологическую кератинизацию фолликулярного канала. У пациентов, страдающих акне, наблюдается замедление отторжения кератиноцитов в устье сально-волосяного фолликула, что обусловлено снижением дезинтеграции десмосом, а также изменением качественного и количественного состава кожного сала. В результате наступает закупорка протока роговыми массами и образование комедонов.
В условиях нарушения оттока кожного сала начинает активно размножаться резидентная липофильная микрофлора. Пропионбактерии повышают липолитическую активность микрофлоры, стимулируя миграцию нейтрофилов в патологический очаг, что приводит к формированию воспалительных высыпаний.
Важным составным компонентом лечения угревой болезни является наружная терапия. Первый шаг терапии – рациональное очищение кожи. В любом возрасте при угревой болезни можно использовать серию косметических средств Vichy Normaderm.
Серия Normaderm активно применяется как в стадии обострения угревой болезни, так и в стадии ремиссии. Для поддержания баланса здоровой кожи можно использовать весь спектр средств, как с лечебным, так и с декоративным эффектом. Так, пациенты с редкими элементами акне на фоне здоровой кожи отмечают данную серию продуктов Vichy как идеальное средство для ухода за кожей.
Гель для глубокого очищения кожи Vichy Normaderm содержит салициловую и гликолевую кислоты, активные вещества и термальную воду из источника Vichy. Он мягко и эффективно очищает кожу и оказывает противомикробное действие, предотвращая появление угрей.
Гель-скраб Vichy Normaderm содержит микрогранулы, которые раскрываются только при контакте с кожей, высвобождая активные компоненты. Удаление избыточного жира, отшелушивание мертвых клеток и глубокое очищение пор предотвращает воспалительные процессы и повышает гладкость кожи.
Очищающий тоник Vichy Normaderm не только устраняет загрязнения с поверхности кожи, но и сужает расширенные поры. Очищающее молочко-гель в первую очередь предназначено для чувствительной кожи. Это средство серии Vichy Normaderm не только решает проблему жирной кожи, но и успокаивает ее, предотвращая раздражение от более активных средств для ухода.
Некоторые средства для умывания, содержащие поверхностно-активные вещества, могут нарушить поврежденный липидный слой и вызвать ощущение повышенной сухости. Еще одной причиной данного состояния может быть применение различных методов терапии. Коррекция повышенной сухости кожи (ксероза), возникающей под воздействием косметологических процедур, возрастных изменений и других факторов, подразумевает систематический уход за кожей с применением специальных лечебно-косметических средств. При этом ксероз сопровождается повреждением рогового слоя, дефицитом липидов эпидермиса и чрезмерной трансэпидермальной потерей воды, а поэтому для гидратации кожи наиболее предпочтительны средства, восполняющие и поддерживающие естественный защитный эпидермальный барьер. Средство для очищения кожи Физиогель создан на основе натурального кокосового масла и представляет собой гипоаллергенный очищающий комплекс для ухода за чувствительной, сухой, склонной к аллергии кожей. Его можно использовать во время лечения дерматологических заболеваний (особенно акне). После очищения можно использовать Физиогель крем. Физиогель крем способствует восстановлению водно-липидной мантии и структуры кожи.
Физиогель крем имеет дерма-мембранную структуру, имитирующую естественную структуру липидного барьера эпидермиса, не содержит эмульгаторов и окклюзионных компонентов, способствует самовосстановлению кожи. Его можно использовать во время и после курса лечения акне. Активный крем-концентрат Vichy Normaderm предназначен для локального воздействия на воспалительные элементы кожи (угри). В его состав входит салициловая кислота, обладающая выраженным противовоспалительным действием. При нанесении активного крема Vichy Normaderm на ночь к утру выраженность воспаления значительно уменьшается.
Маскирующий карандаш Vichy Normaderm имеет не только декоративный, но и лечебный эффект. Он устраняет воспаление и маскирует его.
Завершает комплексный уход за проблемной кожей дневной крем Vichy Normaderm. Он увлажняет ее, нормализует клеточные и субклеточные процессы, суживает поры и усиливает эффект от других средств серии.
Оздоравливающий эффект достигается за счет уникальной технологии гидра-пилинга на основе комбинации трех отшелушивающих кислот, взаимно дополняющих друг друга: салициловой кислоты (1%), липогидроксикислоты LHA (0,3%), гликолевая кислота (1%).
Впервые комплекс трех активных пилинг-ингредиентов выступает в комфортной увлажняющей текстуре. Термальная вода Vichy с легкими силиконовыми маслами и глицерином усиливает эффект увлажнения.
Тщательно сбалансированная формула гипоаллергенна, не содержит парабенов и подходит для ухода за чувствительной кожей. Эффективность средств Vichy подтверждена под дерматологическим контролем.
Лечение угревой болезни может быть дополнено соответствующими средствами для макияжа. В качестве тональной основы Vichy предлагает использовать Normaderm Teint с обновленной формулой.
Обновленный тональный крем работает в трех направлениях:
- позволяет замаскировать несовершенства кожи без эффекта маски;
- создает ровный, безупречно матовый цвет лица, который сохраняется в течение дня;
- защищает и оздоравливает кожу.
Normaderm Teint позволяет создать безупречный макияж, одновременно заботясь о здоровье кожи. При создании средства использованы самые современные технологии:
- Sebum-proof – инновационная нежирная текстура не высушивает кожу, не скатывается, не забивает поры, обеспечивает длительный эффект бархатной матовой кожи;
- комплекс Цинкадон А™ – способствует оздоровлению кожи и улучшает ее состояние, делает проблемные участки менее заметными;
- солнцезащитный фильтр Mexoryl XL SPF 20 – защищает от УФ-лучей, вызывающих повышенное салоотделение.
Normaderm Teint – оптимальное решение для женщин, которые пользуются макияжем и хотели бы отлично выглядеть, несмотря на некоторые несовершенства кожи.
Каждая пациентка имеет возможность подобрать нужный оттенок:
15 - опаловый,
25 - телесный,
35 - песочный.
При локализации пустулезных элементов в области носогубного треугольника, на волосистой части головы, глубоком распространении нередко используют наружные средства, содержащие антибиотики: мупироцин - торговое название мазь Бактробан; фузидиевая кислота (мазь и крем), торговое название Фуцидин, комбинация бацитроцина и неомицина - торговое название Банеоцин и др. Бактериостатической активностью в отношении Propionibacterium acnes и Staphylococcus epidermidis обладает азелаиновая кислота (торговое название Скинорен), снижающая выработку жирных кислот, способствующих возникновению акне. Препарат уменьшает образование комедонов. Влияя на процесс ороговения клеток эпидермиса, азелаиновая кислота подавляет рост и активность аномальных меланоцитов, вызывающих гиперпигментацию.
В последние годы широкое применение в лечении угревой болезни получили топические ретиноиды. Эти средства:
предотвращают формирование микрокомедонов и уменьшают их количество;
уменьшают количество комедонов;
уменьшают воспалительные явления;
нормализуют кератинизацию фолликулярного эпителия;
повышают пенетрацию других препаратов;
препятствуют появлению новых элементов за счет угнетения микрокомедонообразования.
Начинать лечение следует с топических ретиноидов, причем чем раньше начата терапия, тем выше ее эффективность. При воспалительных формах акне топические ретиноиды можно комбинировать с антимикробной терапией. Также они эффективны при поддерживающей терапии. В некоторых случаях при применении топических ретиноидов может развиться незначительно выраженный дерматит. В этих случаях рекомендуется применять крем Физиогель.
Новое поколение синтетических ретиноидов оказывает прямое воздействие на фолликулярный гиперкератоз, предотвращая образование микрокомедонов (антикомедогенный эффект) и способствуя удалению сально-кератиновой пробки (комедонолитическое действие). В результате волосяные фолликулы деблокируются, устраняются анаэробные условия, уменьшается популяция пропионбактерий акне (Propionibacterium acnes) и воспалительная реакция. Топические ретиноиды улучшают пенетрацию других средств в волосяные фолликулы и уменьшают количество свободных жирных кислот в микрокомедоне. В связи с тем, что после отмены лечения микрокомедоны появляются вновь, рекомендуется назначать топические ретиноиды, предотвращающие развитие новых элементов, в качестве поддерживающей терапии.
С этой целью применяется Ретасол. Действующим началом является изотретиноин (Isotretinoin). Применяют мазь и раствор для наружного применения. Ретасол оказывает следующее фармакологическое действие: биологически активная форма витамина А синтезируется в организме. Изотретиноин непосредственно не связывается с ядерными рецепторами ретиноевой кислоты (RAR или RXR), а также их подклассами (α-, β- и γ-рецепторами). Он превращается в третиноин (трансретиноевую кислоту) и другие вещества - лиганды ядерных рецепторов ретиноевой кислоты и нарушает экспрессию гена, вызывающего изменения в синтезе белка в зависимости от состояния ткани: либо индукцию, либо ингибирование, уменьшает количество и продукцию сальных желез, в результате чего снижается содержание Propionibacterium acnes (сам изотретиноин не обладает антибактериальным эффектом). Ретасол оказывает противовоспалительное, кератолитическое и антисеборейное действие, тормозит терминальную дифференцировку кератиноцитов, гиперпролиферацию эпителия выводных протоков сальных желез, стимулирует регенерационные процессы
Противопоказаниями к применению являются гиперчувствительность, беременность, период лактации, почечная и/или печеночная недостаточность, хронический панкреатит.
При применении могут отмечаться следующие побочные действия: аллергические реакции: гиперемия, папулезная сыпь, зуд и отек кожи, фотосенсибилизация. При длительном применении возможно развитие гипервитаминоза А (хейлита, конъюнктивита, сухости и шелушения кожи).
Ретасол наносят тонким слоем на предварительно очищенную кожу 2 раза в сутки. Длительность лечения – 4–6 недель.
На 1–2 неделе лечения возможно возникновение реакции обострения – появление новых высыпаний, зуда, отечности и покраснения кожи. При резко выраженной реакции рекомендуется отменить лечение на несколько дней до ее стихания, затем терапию можно возобновить.
Эффективность Ретасола снижают антибиотики тетрациклинового ряда и ГКС. Одновременное применение с препаратами, повышающими фоточувствительность (в т.ч. сульфонамидами, тетрациклинами, тиазидными диуретики), увеличивает риск возникновения солнечных ожогов. Одновременное применение с другими ретиноидами (в т.ч. ацитретином, третиноином, ретинолом, тазаротеном, адапаленом) увеличивает риск возникновения гипервитаминоза А.
Еще одним средством, содержащим изотретиноин, является Ретиноевая мазь. Ее нельзя применять при гиперчувствительности, беременности, в период лактации, при почечной и/или печеночной недостаточности, хроническом панкреатите. При использовании Ретиноевой мази могут отмечаться аллергические реакции: гиперемия, папулезная сыпь, зуд и отек кожи, фотосенсибилизация. Следует избегать длительного применения из-за возможности развития гипервитаминоза А.
Ретиноевую мазь наносят тонким слоем на предварительно очищенную кожу 2 раза в сутки. Длительность лечения – 4–6 недель. На 1-2 неделе могут появиться новые высыпания, зуд, отечность и покраснение кожи. В данном случае необходимо сделать перерыв на несколько дней, а затем возобновить лечение.
При применении Ретиноевой мази с препаратами, повышающими фоточувствительность (сульфонамидами, тетрациклинами, тиазидными диуретиками), увеличивается риск возникновения солнечных ожогов, а одновременное применение с другими ретиноидами (ацитретином, третиноином, ретинолом, тазаротеном, адапаленом) увеличивает риск возникновения гипервитаминоза А. Антибиотики тетрациклинового ряда и ГКС снижают эффективность Ретиноевой мази.
Уникальным комбинированным средством, содержащим изотретиноин 0,05%, является Изотрексин гель, вторым компонентом которого выступает эритромицин 2%. Изотрексин обеспечивает лучшие результаты терапии акне по сравнению с монокомпонентными препаратами. В частности, он продемонстрировал более быструю динамику симптомов по сравнению с изотретиноином к 4-й неделе лечения и показал значительное превосходство над эритромицином к 12-й неделе лечения. Изотрексин снижает выраженность как воспалительных, так и невоспалительных элементов угревой сыпи. Препарат рекомендуется применять в виде монотерапии или в комбинации с пероральной антибактериальной терапией 2 раза в день с последующим переходом на поддерживающую терапию 1 раз в день. В соответствии с рекомендациями Глобального альянса по ведению пациентов с акне и Российского общества дерматовенерологов комбинированная терапия является терапией выбора при акне легкой и средней степени тяжести различных клинических форм. Комбинированная терапия имеет наивысший уровень доказательности (А1) в отношении эффективности, профиля безопасности и приверженности к лечению, а также выступает своеобразной мерой профилактики развития резистентности Propionibacterium к эритромицину.
При непереносимости топических ретиноидов могут применяться традиционные препараты серы, резорцин, салициловая кислота. Салициловая кислота обладает кератолитическим действием, разрушая фолликулярный гиперкератоз, закрывающий устья волосяных фолликулов. Обычно используют наружные средства, содержащие 5–10% салициловой кислоты. При лечении возможны побочные явления в виде эритемы и обострения акне. В связи с тем, что лечение угревой болезни длительное, в большинстве случаев обосновано чередование различных методов терапии.
