Наружная терапия при обострении и ремиссии угревой болезни

Автор: И.В. ХАМАГАНОВА, д.м.н., профессор, РГМУ, Москва

Угревая болезнь (Акне) является проявлением гиперандрогенемии и является, помимо медицинской проблемы, серьезной психоэмоциональной травмой. Многокомпонентные схемы лечения Акне включают специальные очищающие средства и противовоспалительную терапию. Особое значение в последнее время уделяется терапии топическими ретиноидами не только в период обострения, но и для профилактики рецидивов заболевания.

Одним из наиболее распространенных дерматозов является угревая болезнь. В пубертатном периоде она выявляется более чем у 90% подростков. У  взрослых женщин проявления заболевания  различной степени отмечаются при гиперандрогенемии. Так как основные клинические проявления выявляются на коже лица, шеи, области декольте, заболевание нередко является мощной психоэмоциональной травмой. У пациентов могут отмечаться тревога, депрессия, снижение социальной адаптации.

Угревая болезнь развивается в пубертатном периоде, а также у женщин с гиперандрогенемией.

Гиперандрогенемия стимулирует деятельность сальных желез. Избыток кожного сала с нарушенным качественным составом (увеличение содержания сквалена, холестерина, уменьшение содержания  линолевой кислоты) приводит к развитию себореи, способствующей возникновению акне. 

В патогенезе заболевания необходимо отметить патологическую кератинизацию фолликулярного канала. У пациентов, страдающих акне, наблюдается замедление отторжения кератиноцитов в устье сально-волосяного фолликула, что обусловлено снижением дезинтеграции десмосом, а также изменением качественного и количественного состава кожного сала. В результате наступает закупорка протока роговыми массами и образование комедонов.

В условиях нарушения оттока кожного сала начинает активно размножаться резидентная липофильная микрофлора. Пропионбактерии повышают липолитическую активность микрофлоры, стимулируя миграцию нейтрофилов в патологический очаг, что приводит к формированию воспалительных высыпаний. 

Важным составным компонентом лечения угревой болезни является наружная терапия. Первый шаг терапии – рациональное очищение кожи. В любом возрасте при угревой болезни можно использовать серию косметических средств Виши Нормадерм.

Серия Нормадерм активно применяется как в стадии обострения угревой болезни, так и в стадии ремиссии. Для поддержания баланса здоровой кожи можно использовать весь спектр препаратов как с лечебным, так и с декоративным эффектом. Так, пациенты  с редкими элементами акне на фоне здоровой кожи отмечают данную серию продуктов Виши, как идеальное средство для ухода за кожей.

Гель для глубокого очищения кожи Виши Нормадерм содержит салициловую и гликолевую кислоты, активные вещества и термальную воду из источников Виши. Он мягко и эффективно очищает кожу и оказывает противомикробное действие, предотвращая появление угрей.

Первым шагом в многокомпонентом лечении угревой сыпи является рациональное очищение кожи.

Гель-скраб Виши Нормадерм содержит микрогранулы, которые раскрываются только при контакте с кожей, высвобождая активные компоненты. Удаление избыточного жира, отшелушивание мертвых клеток и глубокое очищение пор предотвращает воспалительные процессы и повышает гладкость кожи. 

Очищающий тоник Виши Нормадерм не только устраняет загрязнения с поверхности кожи, но и сужает расширенные поры. Очищающее молочко-гель в первую очередь предназначено для чувствительной кожи. Это средство серии Виши Нормадерм не только решает проблему жирной кожи, но и успокаивает ее, предотвращая раздражение от более активных средств для ухода.

Некоторые  средства для умывания, содержащие поверхностно-активные вещества,  могут нарушить поврежденный липидный слой и вызвать ощущение повышенной сухости. Еще одной причиной данного состояния может быть применение различных методов терапии. Коррекция повышенной сухости кожи (ксероза), возникающей под воздействием  косметологических процедур, возрастных изменений и других  факторов подразумевает систематический уход за кожей с применением специальных лечебно-косметических средств. При этом ксероз сопровождается повреждением рогового слоя, дефицитом липидов эпидермиса и чрезмерной трансэпидермальной потерей воды, а поэтому для гидратации кожи наиболее предпочтительны средства, восполняющие и поддерживающие естественный защитный эпидермальный барьер. Средство для очищения кожи Физиогель  создан на основе натурального кокосового масла и представляет собой гипоаллергенный очищающий комплекс для ухода за чувствительной, сухой, склонной к аллергии кожей. Его можно использовать во время лечения дерматологических заболеваний (особенно акне). После очищения можно использовать Физиогель  крем. Физиогель крем способствует восстановлению водно- липидной мантии и структуры кожи.

Физиогель  крем имеет дерма-мембранную структуру, имитирующую  естественную структуру липидного барьера эпидермиса, не содержит эмульгаторов и окклюзионных компонентов, способствует самовосстановлению кожи.  Его можно использовать во время и после курса лечения акне. Активный крем-концентрат Виши Нормадерм предназначен для локального воздействия на воспалительные элементы кожи (угри). В его состав входит салициловая кислота, обладающая выраженным противовоспалительным действием. При нанесении активного крема Виши Нормадерм на ночь  к утру выраженность воспаления значительно уменьшается.

Средство для увлажнения кожи от Виши Нормадерм нормализует процессы восстановления клеток и возвращает коже здоровый и свежий вид. Маскирующий карандаш Виши Нормадерм имеет не только декоративный, но и лечебный эффект. Он устраняет воспаление и маскирует его. Завершают комплексный уход за проблемной кожей дневной и ночной кремы Виши Нормадерм. Они питают ее, нормализуют клеточные и субклеточные процессы, суживают поры и усиливают и дополняют эффект от других средств серии.

Оздоравливающий эффект достигается за счет уникальной технологии гидра-пилинга на основе комбинации трех отшелушивающих кислот, взаимно дополняющих друг друга: салициловой кислоты (1%),липогидроксикислоты LHA (0,3%), гликолевая кислота (1%). 

Впервые комплекс трех активных пилинг-ингредиентов выступает в комфортной увлажняющей текстуре. В крем-уходе использована в два раза более увлажняющая формула:

- Термальная вода Vichy с легкими силиконовыми маслами и глицерином усиливают эффект увлажнения;

 -  производные кремния и минерал перлит поглощают избыток влаги. 

Тщательно сбалансированная формула гипоаллергенна, не содержит парабенов и других химических веществ. Эффективность и переносимость средства протестирована под дерматологическим контролем. Прекрасной основой под макияж является свежая и легкая комфортная текстура НОРМАДЕРМ ТРИ АКТИВ. Лечение угревой болезни может быть дополнено соответствующими средствами для макияжа. В  качестве тональной основы ВИШИ предлагает использовать  НОРМАДЕРМ ТОН с обновленной формулой.

Обновленный тональный крем работает в трех направлениях:

- позволяет замаскировать несовершенства кожи без эффекта маски;

- создает ровный, безупречно матовый цвет лица, который сохраняется в течение дня;

- защищает и оздоравливает кожу.

 НОРМАДЕРМ ТОН позволяет создать безупречный макияж одновременно заботясь о здоровье кожи. При создании средства использованы самые современные технологии:

- Sebum-proof – инновационная нежирная текстура не высушивает кожу, не скатывается, не забивает поры, обеспечивает длительный эффект бархатной матовой кожи;  

- комплекс Цинкадон А™ - способствует оздоровлению кожи и улучшает её состояния; делает проблемные участки менее заметными;  

- солнцезащитный фильтр Mexoryl XL SPF 20 - защищает от УФ-лучей, вызывающих повышенное салоотделение.

НОРМАДЕРМ ТОН – оптимальное решение для женщин, которые пользуются макияжем и хотели бы отлично выглядеть, несмотря на некоторые несовершенства кожи. 

Каждая пациентка имеет возможность подобрать нужный оттенок: 

15 - опаловый, 

25 - телесный, 

35 - песочный.

При локализации пустулезных элементов в области носогубного треугольника, на волосистой части головы, глубоком распространении нередко используют наружные  средства, содержащие антибиотики: мупироцин - торговое название мазь «Бактробан»;  фузидиевая кислота (мазь и крем), торговое название «Фуцидин», комбинация бацитроцина и неомицина - торговое название «Банеоцин» и др.  Бактериостатической активностью в отношении Propionibacterium acnes и Staphylococcus epidermidis обладает азелаиновая кислота (торговое название «Скинорен»). снижающая выработку жирных кислот, способствующих возникновению акне. Препарат уменьшает образование комедонов. Влияя на процесс ороговения клеток эпидермиса, азелаиновая кислота подавляет рост и активность аномальных меланоцитов, вызывающих гиперпигментацию. 

В последние годы широкое применение в лечении угревой болезни получили топические ретиноиды. Эти средства:

- предотвращают  формирование микрокомедонов и уменьшают их количество;

- уменьшают  количество комедонов;

- уменьшают воспалительные явления;

- нормализуют кератинизацию фолликулярного эпителия;

- повышают пенетрацию других препаратов;

- препятствуют появлению новых элементов за счет угнетения микрокомедонообразования.

При воспалительных формах угревой болезни рекомендовано использование топических ретиноидов с антимикробными средствами.

Начинать лечение следует с топических ретиноидов, причем чем раньше начата терапия, тем выше ее эффективность. При воспалительных формах акне топические ретиноиды можно комбинировать  с антимикробной терапией. Также они эффективны при поддерживающей терапии. В некоторых случаях при применении топических ретиноидов может развиться  незначительно выраженный дерматит. В этих случаях рекомендуется применять крем «Физиогель».

Новое поколение синтетических ретиноидов оказывает прямое воздействие на фолликулярный гиперкератоз, предотвращая образование микрокомедонов (антикомедогенный эффект), и способствуя удалению сально-кератиновой пробки (комедонолитическое действие). В результате волосяные фолликулы деблокируются, устраняются анаэробные условия, уменьшается популяция пропионбактерий Акне (Propionibacterium acnes) и  воспалительная реакция. Топические ретиноиды улучшают пенетрацию других средств в  волосяные фолликулы и уменьшают количество  свободных жирных кислот в микрокомедоне. 

В связи с тем, что  после отмены лечения  микрокомедоны появляются вновь, рекомендуется назначать топические ретиноиды, предотвращающие развитие новых элементов, в качестве поддерживающей терапии.

C этой целью применяется Ретасол. Действующим началом является Изотретиноин (Isotretinoin). Применяют мазь и  раствор для наружного применения. Ретасол оказывает следующее фармакологическое действие: биологически активная форма витамина А, синтезируется в организме. Изотретиноин непосредственно не связывается с ядерными рецепторами ретиноевой кислоты (RAR или RXR), а также их подклассами (альфа-, бета- и гамма- рецепторами). Он превращается в третиноин (транс-ретиноевую кислоту) и другие вещества - лиганды ядерных рецепторов ретиноевой кислоты и нарушает экспрессию гена, вызывающего изменения в синтезе белка (в зависимости от состояния ткани либо индукцию, либо ингибирование), уменьшает количество и продукцию сальных желез, в результате чего снижается содержание Propionibacterium acnes (сам изотретиноин не обладает антибактериальным эффектом). Ретасол оказывает противовоспалительное, кератолитическое и антисеборейное действие, тормозит терминальную дифференцировку кератиноцитов, гиперпролиферацию эпителия выводных протоков сальных желез, стимулирует регенерационные процессы

Противопоказаниями к применению являются гиперчувствительность, беременность, период лактации, почечная и/или печеночная недостаточность, хронический панкреатит.

При применении могут отмечаться следующие побочные действия: аллергические реакции: гиперемия, папулезная сыпь, зуд и отек кожи, фотосенсибилизация. При длительном применении возможно развитие гипервитаминоза А (хейлита, конъюнктивита, сухости и шелушения кожи).

Ретасол наносят тонким слоем на предварительно очищенную кожу 2 раза в сутки. Длительность лечения - 4-6 недель. 

На 1-2 неделе лечения возможно возникновение реакции обострения – появление новых высыпаний, зуда, отечности и покраснения кожи. При резко выраженной реакции рекомендуется отменить лечение на несколько дней до ее стихания, затем терапию можно возобновить.

Эффективность ретасола снижают антибиотики тетрациклинового ряда и ГКС. Одновременное применение с препаратами, повышающими фоточувствительность (в том числе сульфонамидами, тетрациклинами, тиазидными диуретики) увеличивает риск возникновения солнечных ожогов. Одновременное применение с другими ретиноидами (в том числе ацитретином, третиноином, ретинолом, тазаротеном, адапаленом) увеличивает риск возникновения гипервитаминоза А.

Еще одним средством, содержащим изотретиноин, является ретиноевая мазь. Ее нельзя применять при гиперчувствительности, беременности, в период лактации, при почечной и/или печеночной недостаточности, хроническом панкреатите. При использовании ретиноевой мази могут отмечаться аллергические реакции: гиперемия, папулезная сыпь, зуд и отек кожи, фотосенсибилизация. Следует избегать длительного применения из-за возможности развития гипервитаминоза А.

Ретиноевую мазь наносят тонким слоем на предварительно очищенную кожу 2 раза в сутки. Длительность лечения - 4-6 нед. На 1-2 нед лечения могут появиться новые высыпания, зуд, отечность и покраснение кожи. В данном случае необходимо сделать перерыв на несколько дней, а затем возобновить лечение.

При применении ретиноевой мази с препаратами, повышающими фоточувствительность (сульфонамидами, тетрациклинами, тиазидными диуретиками) увеличивается риск возникновения солнечных ожогов, а одновременное применение с другими ретиноидами (ацитретином, третиноином, ретинолом, тазаротеном, адапаленом) увеличивает риск возникновения гипервитаминоза А. Антибиотики тетрациклинового ряда и ГКС снижают эффективность ретиноевой  мази.

Уникальным комбинированным средством, содержащим изотретиноин 0,05%, является Изотрексин гель, вторым компонентом которого выступает эритромицин 2%.  Изотрексин обеспечивает лучшие результаты терапии акне по сравнению с монокомпонентными препаратами.  В частности, он продемонстрировал более быструю динамику симптомов по сравнению с изотретиноином к 4-й неделе лечения и показал значительное превосходство над эритромицином к 12-й неделе лечения. Изотрексин снижает выраженность как воспалительных, так и невоспалительных элементов угревой сыпи.  Препарат рекомендуется применять в виде монотерапии или в комбинации с пероральной антибактериальной терапией два раза в день с последующим переходом на поддерживающую терапию один раз в день. В соответствии с рекомендациями Глобального альянса по ведению пациентов с акне и Российского общества дермато- венерологов комбинированная терапия является терапией выбора при акне легкой и средней степени тяжести различных клинических форм.  Комбинированная терапия имеет наивысший уровень доказательности (А1) в отношении эффективности, профиля безопасности и приверженности к лечению, а также выступает своеобразной мерой профилактики развития резистентности Propionibacterium  к эритромицину.

Комбинированная терапия акне является доказанной терапией выбора при акне легкой и средней тяжести.

При инепереносимости топических ретиноидов могут применяться традиционные препараты серы, резорцин, салициловая кислота. Салициловая кислота обладает кератолитическим действием, разрушая фолликулярный гиперкератоз, закрывающий устья волосяных фолликулов. Обычно используют наружные средства, содержащие 5-10 % салициловой кислоты. При лечении возможны побочные явления в виде эритемы и обострения акне.

В связи с тем, что лечение угревой болезни длительное, в большинстве случаев обосновано чередование различных методов терапии.