Ингибитор АПФ рамиприл обладает органопротективными свойствами в отношении почечных заболеваний у пациентов с гипертонией. Как было показано исследовании REIN, у пациентов, страдающих хронической нефропатией с протеинурией, применение рамиприла способно снизить риск конечной стадии почечной недостаточности наполовину.
В исследовании REIN (Ramipril-Efficacy-In-Nephropathy) приняли участие 352 пациента (не страдающих сахарным диабетом) с хронической нефропатией (клиренс креатинина 20-70 мл/мин/1,73 м2) и протеинурией (>= 1 г/24 часа). Это рандомизированное исследование проводили двойным слепым методом в течение 27 месяцев, с дополнительным контрольным исследованием в течение 36 месяцев Цель исследования - выявить влияние рамиприла на протеинурию у этих пациентов и способность препарата воздействовать на развитие заболевания. Поэтому основными конечными контрольными точками исследования были избраны следующие показатели: изменение снижения скорости гламерулярной фильтрации (ГФС) и период до проявления конечной стадии почечной недостаточности.
Пациенты были вслепую разделены на две группы. Одна группа получала исследуемый препарат (verum) рамиприл, другая - контрольная группа, получала плацебо с традиционным противогипертоническим средством.
Проводили титрование дозы с целью снизить диастолическое давление крови до 90 мм рт.ст.. Перед рандомизацией, т.е. разбивкой вслепую пациентов на группу verum и контрольную группу, для дальнейшей дифференциации предприняли стратификацию, т.е. пациентов разделили по следующим критериям: подгруппа 1 - не нефротическая протеинурия >= 1 и >= 3 г/сутки, подгруппа 2 - протеинурия >= 3 г/сутки.
В подгруппе 2 (166 пациентов, протеинурия >= 3г/сутки) уже во время второго обследования было установлено, что рамиприл сильнее сдерживает снижение ГФС, чем можно было ожидать при гипотензивной терапии. Поэтому в контрольной группе исследование продолжать не стали. Все пациенты подгруппы 2 были переведены в дополнительное исследование, в ходе которого они получали исключительно рамиприл в течение 36 месяцев.
Окончательный анализ результатов исследования REIN, включая дополнительное контрольное исследование, дал следующие результаты в отношении пациентов с нефропатией подгруппы 2 (протеинурия >= 3 г/сутки): с помощью длительного применения рамиприла можно сдержать снижение почечной функции, даже добиться ремиссии в смысле увеличения скорости гламерулярной фильтрации. Таким образом, рамиприл оттягивает необходимость диализа, следовательно, у пациентов с нефрологическим риском следует применять его как можно раньше и как можно дольше.
Пациенты подгруппы 1 (протеинурия >= 1 и <= 3 г/сутки) закончили исследование REIN в соответствии с протоколом и были переведены в дополнительное контрольное исследование с сохранением подразделения на группу verum и контрольную группу. Однако в качестве дополнительной конечной контрольной точки была определена протеинурия >= 3 г/сутки, поскольку этот показатель показал себя в группе 2 у пациентов, которых не лечили ингибитором АПФ, явным прогностическим фактором прогрессирования заболевания вплоть до конечной стадии почечной недостаточности.
Как уже упоминалось, в подгруппу 1 включили 186 пациентов с не нефротической протеинурией. В этой подгруппе к концу всего периода исследования не наблюдали различий в изменении снижения скорости гломерулярной фильтрации между группой, получавшей рамиприл (verum, n=99) и контрольной группой (n=87).
Однако риск развития конечной стадии почечной недостаточности удалось снизить с помощью лечения рамиприлом на 58%, т.е. практически вдвое: при рамиприле прогрессия заболевания зашла столь далеко у 9 из 99 пациентов, что статистически значимо меньше, чем в контрольной группе (18 из 87 пациентов). Кроме того, следует обратить внимание на то, что конечная стадия почечной недостаточности, начиная с 48 месяца после начала исследования, не наблюдалась ни у одного из пациентов, которых лечили рамиприлом, но она была зафиксирована у 7 пациентов контрольной группы.
В ходе исследования были получены следующие результаты: в группе 1 показатель >= 3г/сутки был зафиксирован у 27 из 87 пациентов в контрольной группе и лишь у 15 пациентов из 99 больных, в группе, где лечение проводили рамиприлом. Был сделан вывод, что под воздействием ингибитора АПФ значительно замедлилось развитие протеинурии. Риск развития заболевания снизился на 52%.
Несмотря на то, что у всех пациентов в подгруппе 1 удалось добиться аналогичного снижения давления крови, показатели протеинурии у пациентов, получавших рамиприл, улучшились на 13%, в то время как показатели протеинурии у пациентов из контрольной группы ухудшилась на 15% (средние показатели).
Сравнение групп пациентов показывает, что, как и ожидалось, изменение снижения скорости гломерулярной фильтрации и частота развития конечной стадии почечной недостаточности у пациентов первой группы была значительно меньше, чем у пациентов второй группы. Кроме того, показано, что у пациентов с первичной ГФС >= 45 мл/мин/1,73 м2 и первичной протеинурией >= 1,5 г/сутки заболевание прогрессирует наиболее быстро и что в большинстве случаев сдерживать негативное развитие картины болезни позволяет лечение рамиприлом. Но и на других пациентов с нефропатией и протеинурией, как показали результаты исследования, рамиприл оказывает значительное нефропротективное действие.
Ruggenenti, P.,et al.:Renoprotective properties of ACE-inhibition in non-diabetic nephropathies with nonnephrotic proteinurie.
Lancet 354 (1999): 359-364
