Процесс естественного прогрессирования доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП) изучен недостаточно. Согласно одной из наиболее известных теорий, доброкачественная гиперплазия простаты является андрогензависимым процессом, приводящим к обструкции уретры, которая проявляется выраженными в той или иной степени расстройствами мочеиспускания (3, 6, 10). Согласно современным представлениям, свободно циркулирующий в крови тестостерон поступает в клетки предстательной железы, где под действием фермента 5-альфа редуктазы превращается в активную его форму дигидротестостерон (ДГТ). Считается, что ДГТ играет важную роль в увеличении предстательной железы, а блокирование его образования, приводит к атрофии эпителия простаты (11, 5).
Одним из современных лекарственных препаратов, применяющихся для лечения больных ДГП, является финастерид - блокатор фермента 5-альфа редуктазы, действие которого может привести к обратному развитию заболевания (1, 4) (торговая марка - проскар). В то же время, по мнению Н. Lepor, патогенез расстройств мочеиспускания у больных ДГП нельзя сводить только к увеличению простаты. Поэтому, по его мнению, действие финастерида направлено лишь на одно из звеньев патогенеза расстройств мочеиспускания у больных ДГП (8).
В настоящей работе мы представляем наш опыт применения финастерида в консервативной терапии больных, страдающих ДГП.
Нами проанализирована динамика изменений субъективных симптомов, максимальной скорости потока и размера предстательной железы у 146 пациентов, страдающих ДГП. Средний возраст больных составил 67,9 лет (61 - 85 лет). У данных пациентов проскар применен в виде монотерапии обструктивных симптомов, связанных с ДГП. Средний срок наблюдения составил 42,5 месяца (41 - 44 месяца).
Критерии включения для данных больных соответствовали рекомендованным международным согласительным комитетом по ДГП. Помимо анализа субъективных симптомов, всем больным определялся уровень ПСА сыворотки крови, выполнено пальцевое ректальное исследование, ультрасонографическое исследование простаты, а также урофлоуметрия с измерением остаточной мочи.
Проведен анализ следующих показателей:- субъективной шкалы симптоматики в баллах (IPSS)
- субъективной оценки качества жизни в баллах (L)
- максимальной скорости мочеиспускания (Peak flow - мл/сек)
- объема предстательной железы (V - см. куб)
- количества остаточной мочи (R.V. - мл)
Финастерид назначался пациентам ежедневно в дозе 5 мг в сутки. Контрольное обследование с клинической оценкой результатов лечения проводилось через 3, 6, 12, 24, и 41-44 месяца. В таблице 1 представлены результаты опроса и объективных исследований больных до начала лечения.
Как было указано выше, всем больным выполнялось исследование ПСА сыворотки крови, уровень которого в среднем составил 2,7 нг/мл (0,9 нг/мл - 7,1 нг / мл).
В настоящей работе мы не ставили задачу оценить побочные эффекты финастерида и его влияние на уровень ПСА сыворотки крови, так как эта проблема является предметом отдельного обсуждения.
Нами проанализирована также динамика изменений параметров, характеризующих качество мочеиспускания и объем предстательной железы у больных ДГП, составивших окончательную выборку генеральной совокупности всех пациентов, получавших финастерид в нашей клинике.
Результаты
Спустя 3,7 месяца после начала лечения 14 больных (средний возраст 62,8 лет) отметили побочные эффекты, проявляющиеся снижением потенции и либидо, однако это не послужило поводом для отмены препарата. По данным проведенных обследований, спустя 41-44 месяца изменения IPSS - L были обнаружены у 133 больных (91,1%), увеличение максимальной объемной скорости потока у 127 больных (87%), уменьшение объема простаты у 97 больных (66,4%), уменьшение объема остаточной мочи у 139 больных (95,2%).
Необходимо особо отметить, что у пациентов с выраженными нарушениями мочеиспускания и значительным увеличением простаты заметно быстрее наступало клиническое улучшение, проявляющееся снижением суммарного балла симптоматики, увеличением максимального потока и уменьшением размеров предстательной железы. У 49 больных (33,6%) при динамическом наблюдении не отмечено уменьшения размеров простаты. Однако данные пациенты также отметили уменьшение расстройств мочеиспускания и улучшение качества жизни наряду с увеличением скорости потока мочи и уменьшением количества остаточной мочи.
Динамика показателей мочеиспускания и объема простаты представлена в таблице 2.
Как следует из таблицы, наиболее значительные изменения исследуемых показателей наступают спустя 12 месяцев с момента начала лечения. Обследование через 42,5 месяцев выявило достоверные снижения суммарного балла симптоматики в среднем на 2,8, улучшение качества жизни в среднем на 1,3 балла, увеличение максимальной объемной скорости потока в среднем на 2,7 мл/с (28,7%) , уменьшение объема простаты в среднем на 25,6 % и уменьшение объема остаточной мочи на 40,7% (рис. 1).
Необходимо подчеркнуть, что во время последнего обследования 118 пациентов (80,8%) изъявили желание продолжать проводимое лечение, считая его адекватным. 21 больным (14,4%) нами было предложено оперативное лечение из-за отсутствия эффекта и нецелесообразности продолжать консервативную терапию. Пять пациентов (3,4%) продолжили лечение с использованием других медикаментозных препаратов, а двое прекратили лечение по субъективным причинам.
Заключение
До сих пор трудно сделать окончательные выводы, позволит ли терапия с использованием финастерида добиться обратного развития ДГП и избежать оперативного лечения у данных больных.
Общеизвестно, что с возрастом у большинства мужчин происходит обратное развитие ДГП (10). Не исключено, что связанный с возрастом регресс ДГП усиливает эффективность терапии финастеридом, способствуя обратному развитию заболевания. Наши исследования выявили улучшение показателей мочеиспускания у 87 % больных, получавших финастерид, при этом уменьшение размеров простаты было отмечено лишь у 66,4 % больных.
В настоящее время не вызывает сомнений, что основная задача консервативной терапии обеспечить нормальное качество жизни пациентам ДГП, что, зачастую не предусматривает обязательного уменьшения объема простаты и увеличенияе максимальной объемной скорости потока до нормальных показателей, характерных для молодых мужчин. Нормальное качество жизни у подобных больных характеризуется стабильным состоянием и оптимальным ритмом мочеиспускания, субъективно удовлетворяющим каждого отдельного пациента (2, 7).
Тщательное наблюдение за такими больными позволяет своевременно выявить ухудшение опорожнения мочевого пузыря, когда продолжение медикаментозной терапии уже нецелесообразно. В связи с данным обстоятельством, с каждым пациентом, которого планируется лечить проскаром, должна быть проведена беседа о характере терапии, необходимости тщательного контроля и отсутствии данных о длительном (более 7 лет) применении препарата. Лечение проскаром не может проводиться больным, которым показана операция.
Результаты настоящего исследования подтвердили ранее полученные данные, которые продемонстрировали эффективность финастерида и его безопасность при длительном клиническом применении (2, 9, 11, 12). Наш опыт показал, что существует группа больных, которым возможно проведение длительной терапии финастеридом с положительным эффектом. Продолжение лечения признано целесообразным у 80,8 % больных. Наиболее вероятно, что подобная терапия должна проводиться долгие годы, обеспечивая нормальное качество жизни пациентам, проявляющееся не только субъективно, но и объективными улучшениями показателей мочеиспускания.
Окончательное решение о возможности медикаментозной терапии ДГП, в особенности терапии проскаром, должно основываться на оценке объективных параметров мочеиспускания и желании пациентов продолжать лечение.
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}