Л.Б.Лазебник, И.А.Комиссаренко, О.М.Милюкова (Москва).
Повышение величин диастолического и/или систолического АД влечет за собой, независимо от возраста, риск возникновения кардиоваскулярных последствий, таких как инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, почечная недостаточность. У лиц с высоким артериальным давлением в 3-4 раза чаще развивается ИБС и в 7 раз - нарушение мозгового кровообращения.
Основным методом выявления повышенного АД и оценки эффективности проводимого лечения остается традиционное разовое определение АД по метолу Н.С. Короткова, представляющее "менее, чем микроскопическую часть от тысяч значений этого показателя, характеризующих 24-часовой профиль артериального давления" (Mancia D, 1989).
Суточное мониторирование АД - единственный метод обследования, который позволяет получить наиболее полную информацию об уровне и колебаниях артериального давления в течение суток, выявить больных с ночной гипертонией, которые являются группой высокого риска развития поражения органов-мишеней.
Под нашим наблюдением находилось 336 больных АГ в возрасте от 54 до 82 лет (средний возраст 71,3+4,1), среди них 194 женщины и 142 мужчины.
Больные получали гипотензивные препараты различных фармакологических групп: антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты рецептора ангиотензина II.
Назначение группы препаратов было обусловлено течением АГ, ее стадией, наличием сопутствующих заболеваний. Оценка эффективности и коррекция терапии проводились с помощью суточного АД-мониторирования.
Анализировались следующие показатели: АД среднее за сутки, "нагрузку давлением" оценивали по индексу времени гипертонии - проценту измерений, при которых артериальное давление превышало 140/90 мм рт.ст. в дневные часы и 120/80 мм рт.ст. ночью. По перепаду "день-ночь" оценивали выраженность суточного ритма или суточный индекс. Суточный индекс (СИ) у большинства здоровых лиц колеблется от 10 до 20%. С учетом имеющихся данным целесообразно выделение следующих групп больных: "Dipper" (от dip (англ.) - опускаться) - пациенты с нормальным снижением артериального давлением в ночные часы, у которых суточный индекс составляет 10-20% (приблизительно от 52% до 82% больных); "Non-dipper" - пациенты с недостаточным ночным падением артериального давления, у которых суточный индекс менее 10% (около 16-26% больных); "Over-dipper" - пациенты с чрезмерным падением давления ночью, у которых суточный индекс более 20% (около 19%); "Night-peaker" (по англ. - с ночным пиком, подъемом) - лица с ночной гипертонией, у которых показатели артериального давления в ночное время превышают дневные и суточный индекс имеет отрицательные значения (около 3 % пациентов). Данные сопоставлялись с записями пациентов в дневниках (Ravongli А., 1990).
Оценивая процентное соотношение больных по результатам СИ, следует выделить преобладающее количество больных (по нашим данным) категории Non-dipper - 50,1%, то есть пациентов с недостаточным ночным снижением АД, что говорит об осложненном течении АГ у пожилых пациентов.
Нами проводилось лечение больных антагонистами кальция: амлодипином, нифедипином (простая и ретардированная форма), исрадипином. Наибольший процент снижения как систолического, так и диастолического АД наблюдался на фоне лечения амлодипином. Индекс времени систолический днем снизился в большей степени на фоне лечения простой формой нифедипина - на 62% и амлодипина - на 54%, ночью - на фоне приема амлодипина - 48%. Все пролонгированные препараты корригировали суточный ритм, однако простая форма нифедипина не оказывала влияние на СИ.
Наиболее значимый гипотензивный эффект среди ингибиторов АПФ (эналаприл, периндоприл, цилазаприл и трандолаприл) оказывали цилазаприл (САД снизилось на 11,5%, ДАД - на 9,3%) и эналаприл (САД снизилось на 9%, ДАД - на 10,7%). Выраженное снижение систолического ИВ днем и ночью отмечено на фоне приема эналаприла 49% и 39%, цилазаприла - 40% и 65%. Цилазаприл и трандолаприл корригировали суточный индекс, а при увеличении дозы эналаприла и периндоприла отмечено чрезмерное снижение АД в ночные часы, что нежелательно для пожилых больных.
Среди бета-адреноблокаторов (надолол, бетаксолол, ацебуталол и комбинированный препарат - атенолол с хлорталидоном) наибольший гипотензивный эффект оказывали на САД - надолол (9,8%), на ДАД - надолол (11,3)% и атенолол с хлорталидоном (7,9%).
Наиболее значимое снижение систолического и диастолического ИВ днем происходило под действием бетаксолола на 49% и 38% соответственно, ночью - бетаксолола (38%) и ацебуталола (45%). Оценивая влияние на СИ, бетаксолол при увеличении дозы вызывает значительное снижение АД в ночные часы.
При анализе гипотензивного эффекта антагонистов AT1-ангиотензиновых рецепторов следует выделить преимущественное снижение САД и ДАД на фоне приема лозартана: 8% и 6% соответственно. Влияние на ИВ несколько отличается : наибольший процент снижения систолического ИВ днем и ночью выявлен на фоне приема вальсартана (на 18% и 19%), а диастолического ИВ на фоне приема лозартана на 27% днем и 33% ночью. Оба эти препарата оказывали положительное влияние на СИ.
Таким образом, с помощью суточного АД- мониторирования, можно подобрать адекватную гипотензивную терапию.
С точки зрения влияния на суточный ритм артериального давления использованные антигипертензивные препараты отвечают следующим требованиям:
- не изменяют нормальный двухфазный ритм артериального давления и улучшают характеристики измененного суточного профиля артериального давления,
- обеспечивают адекватный контроль артериального давления в ранние утренние часы.
