КОНТАКТ КОНТАКТУ РОЗНЬ
Врачи часто назначают пациентам параллельно несколько препаратов. Одновременный прием различных ЛС пациентом называется полипрагмазией. Естественно, результаты полипрагмазии могут принести больному пользу, но подчас способны и навредить из-за возможности неблагоприятного взаимодействия используемых лекарств.
Под взаимодействием понимают качественное и/или количественное изменение эффекта одного ЛС под влиянием другого. В контексте этой проблемы необходимо учитывать и возможные реакции препаратов с пищей, алкоголем и др.
Совместное применение ЛС может сопровождаться усилением или ослаблением эффекта одного или нескольких из них. Если совместное использование усиливает действие препарата, то говорят о явлении синергизма; если же его эффект ослабляется или полностью устраняется, речь идет уже об антагонизме.
Различают три типа взаимодействия лекарств:
- фармацевтическое: происходит вне организма;
- фармакокинетическое: осуществляется в ходе всасывания, транспорта, распределения, биотрансформации и выведения;
- фармакодинамическое: имеет место на уровне рецепторов, медиаторов.
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ
Этот тип взаимодействия может совершаться в процессе приготовления сложных лекарственных форм без учета фактора несовместимости отдельных компонентов, способных вступать в реакции друг с другом. Обычно такое явление наблюдается при производстве магистральных форм.
Когда в процессе изготовления ЛФ отдельные ингредиенты вступают в нежелательное взаимодействие друг с другом, то говорят об их несовместимости. Этим вопросом занимаются в основном провизоры. Врач же может допустить ошибку при неправомочном смешивании различных ЛС в одном шприце. Например, суксаметония иодид нельзя сочетать в одном шприце или капельнице с кровью во избежание его гидролиза присутствующим в крови ферментом холинэстеразой. Гепарин совместим с растворами электролитов, но теряет активность в течение нескольких часов. При смешивании в одном шприце растворов эуфиллина и строфантина, имеющих рН, соответственно, 9,0-9,7 и 5,0-5,7, происходит химическое взаимодействие компонентов, что влечет за собой образование взвеси и дезактивацию препаратов. Внутривенный противоопухолевый антибиотик даунорубицин нельзя совмещать в одном шприце с гепарином или дексаметазоном, поскольку в результате взаимодействия с этими ЛС образуется осадок, а взвеси и суспензии вводить в вену недопустимо во избежание развития эмболии.
Различают такие основные типы несовместимости ЛС, как химическую и физическую. Физически несовместимы друг с другом водные растворы и спиртовые настойки, жидкие и мягкие лекарственные формы, адсорбенты и биологически активные вещества и др. Химически несовместимы щелочи, а также соли щелочных металлов с органическими и неорганическими кислотами, кислоты с белковыми соединениями, белковые препараты с солями тяжелых металлов, соли металлов с хелатными соединениями (ЭДТА, пеницилламин и др.). Несовместимы друг с другом окислители (перманганат калия, хлорамин Б и др.) и органические белковые и небелковые соединения, алкалоиды с галогенами и др.
ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ: ЭТАП ВСАСЫВАНИЯ
Всасывание лекарственных веществ из ЖКТ может нарушаться при совместном назначении лекарств, способных:
а) химически взаимодействовать друг с другом;
б) изменять рН среду в желудке и/или кишечнике;
в) нарушать перистальтику и тем самым затруднять продвижение препарата по кишечнику;
г) изменять время контакта лекарства со слизистой оболочкой этого органа.
Совместное использование лекарственных средств может как стимулировать, так и снижать скорость и полноту их всасывания.
При нарушении всасывания препаратов большое значение имеет как скорость, так и полнота абсорбции. Изменение скорости всасывания актуально при проведении купирующей терапии, нацеленной на достижение быстрого и выраженного эффекта. Полнота же всасывания важна всегда, т.к. от этого показателя зависит будущая концентрация действующих веществ в крови.
Изменение кислотности желудочного сока в значительной степени предопределяет нарушение режима всасывания ЛС. Так, совместное назначение с антацидами ряда препаратов (непрямые антикоагулянты, ацетилсалициловая кислота, барбитураты) приводит к увеличению ионизации кислых веществ, что сопровождается снижением их растворимости в липидах; это уменьшает скорость и полноту всасывания лекарств в кишечнике, поскольку в нем хорошо всасываются именно жирорастворимые соединения. Бикарбонат натрия, изменяя рН желудочного сока, угнетает всасывание тетрациклинов. Таким же образом действуют и ингибиторы секреции HCl. Например, под влиянием циметидина подавляется секреция соляной кислоты, в результате чего снижается абсорбция ампициллина, триметоприма и сульфаметоксазола, назначенных совместно с H2-гистаминоблокатором.
Изменение всасывания лекарственных средств под влиянием различных катионов также следует принимать во внимание. Абсорбция лекарственного вещества может значительно подавляться в результате взаимодействия с различными катионами, что приводит к образованию нерастворимого продукта. Это в полной мере относится к таким катионам, как Сa++, Fe++, Al+++, Mg++ .
Так, тетрациклины способны образовывать комплексы с ионами двух- и трехвалентных металлов, в результате чего абсорбция антибиотиков заметно снижается. Поэтому не следует применять одновременно доксициклин и препараты сульфата железа, так же как не следует сочетать этот антибиотик с антацидными производными алюминия, кальция и магния. Такой же эффект наблюдается и при запивании таблеток парацетамола молоком, которое изобилует ионами кальция.
Прямое взаимодействие веществ может иметь место не только в шприце, как мы уже указывали выше, но и в просвете ЖКТ, и оказывать влияние на всасывание лекарств. Скажем, при использовании гипохолестеринемического средства холестирамина и непрямых антикоагулянтов в результате прямого взаимодействия между ними последние переходят в нерастворимые соединения и не всасываются в кишечнике.
Особо стоит выделить и изменение всасывания ЛС в результате нарушения моторики ЖКТ. Абсорбция препаратов значительно замедляется при одновременном приеме с веществами, снижающими перистальтику кишечника (холинолитиками, спазмолитиками и др.). Например, при долгом нахождении в желудке леводопы, средства против паркинсонизма, значительная доля принятой дозы препарата подвергается метаболизму, в результате чего в кишечник попадает меньшая порция ЛС, что приводит к снижению фармакологического эффекта. В то же время плохо растворимые вещества, такие как, например, дигоксин, за счет более длительного нахождения в кишечнике при вялой перистальтике будут подвергаться более полному всасыванию.
Поскольку моторика кишечника влияет на объем всасывания лекарств, важно знать, что наркотические анальгетики и М-холинолитики всегда и при любом способе введения вызывают замедление кишечной перистальтики, а значит, могут изменять биодоступность назначаемых совместно с ними препаратов.
Вещества, стимулирующие перистальтику кишечника, напротив, будут способствовать быстрой эвакуации лекарств, что приведет к снижению их терапевтической эффективности. К препаратам, оказывающим такое действие, относятся слабительные средства, а также холиномиметики прямого и непрямого действия.
Изменение всасывания лекарственных веществ может происходить также при взаимодействии с элементами пищи, в результате чего эффект препаратов может либо ослабляться, либо усиливаться. Например, многие пациенты запивают ЛС молочными продуктами. При этом следует знать, что в молоке содержится казеиноген, который под влиянием желудочного сока превращается в казеинат кальция. Последний контактирует со многими лекарственными веществами, в частности с тетрациклинами: образующиеся при этом прочные комплексы приводят к 20-80%-ному снижению всасываемости этих антибиотиков и, как следствие, к ослаблению их противомикробной активности. Иногда всасывание антибиотиков подавляется настолько, что, несмотря на прием терапевтической дозы, в крови пациента создаются субтерапевтические концентрации, не обеспечивающие желаемого эффекта. Таким образом, следует помнить, что тетрациклиновые антибиотики запивать молоком не следует. А вот совместный с пищей прием блокатора пропранолола или блокатора лабеталола, напротив, приводит к усилению их лечебного действия.
Совместное назначение лекарственных веществ с сорбентами (активированный уголь и др.) значительно снижает их всасывание, поэтому между приемом препарата и адсорбента должно пройти не менее 3 часов. Однако этот эффект находит применение в медицинской практике, когда адсорбенты назначают при отравлении пероральными ЛС.
Для снижения парентеральной резорбции используют так называемые «депо-препараты», например, комбинацию бензилпенициллина и бензатина, из-за плохой растворимости которой всасывание бензилпенициллина в кровь значительно замедляется, что и определяет пролонгированное действие средства. Тот же принцип лежит в основе получения комплексного соединения инсулина с протамином. Для продления действия местных анестетиков их инъецируют совместно с адреномиметиками, которые вызывают сужение сосудов и замедляют всасывание анестетика в кровь, что сопровождается усилением и продлением местного анестезирующего эффекта.
