Журнал "Амбулаторная хирургия" №1-2 2017
А.Г. Хитарьян
, д.м.н., профессор, О.А. Соловьев, к.м.н., А.О. Соловьев, к.м.н., А.З. Алибеков, к.м.н., С.А. Ковалев, к.м.н., И.Ю. Бурдаков, Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
В статье освещена проблема лечения хронического геморроя III степени; приведены результаты исследования по склерозирующему лечению геморроидальных узлов в сочетании с ультразвуковой кавитацией для обеспечения более интенсивного и равномерного распространения лекарственных средств в зоне воздействия с предоперационной подготовкой пациентов путем применения флеботропных препаратов.
Геморрой является наиболее частым заболеванием прямой кишки (распространенность составляет 120-160 человек на 1000 взрослого населения), а удельный вес в структуре заболеваний толстой кишки колеблется от 34 до 41% [2, 3, 6, 7]. В последнее время склерозирующее лечение геморроидальных узлов сочетают одновременно с воздействием на ткань ультразвуковой кавитации [5]. Известно, что воздействие ультразвуком может способствовать более равномерному распространению склерозирующего препарата в ткани геморроидального узла. Ультразвуковая кавитация относится к наиболее важному из эффектов ультразвука, обеспечивающему интенсивное распространение лекарственного препарата в зоне воздействия и импрегнацию им тканей [1, 4, 6]. Несмотря на высокий процент положительных результатов УЗ- склерозирования, эффективность вмешательства зависит от стадии заболевания [4].
Материалы и методы
В исследование были включены 100 пациентов с хроническим ге- морроем III степени, находившихся на лечении в центре амбулаторной проктологии НУЗ «ДКБ» на ст. Ростов-Гл. ОАО «РЖД». Все больные были разделены на 2 группы по 50 человек, сопоставимые по полу, возрасту и сопутствующей патологии. При этом пациентам II группы за 3 нед. до оперативного вмешательства был назначен курс препарата Детралекс в дозировке 1000 мг/сут, тогда как пациенты I группы не получали предоперационной подготовки. Для определения эффективности предоперационной подготовки использовали трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) с допплеровским картированием при помощи трансректального датчика (7,5 МГц) на аппарате SonoScape6.
Данное исследование у пациентов I группы проводили непосредственно перед оперативным вмешательством, тогда как у пациентов II группы - за 3 нед. до вмешательства, т. е. перед началом курса препаратом Детралекс, и непосредственно перед оперативным вмешательством. Для выполнения ультразвуковой склеротерапии использовался ультразвуковой хирургический комплекс Проксон (рис. 1).
При помощи комплекса Проксон после введения склерозирующего раствора в подслизистый слой прямой кишки, соблюдая строгий контроль за погружением иглы не более 1-1,5 см в области геморроидального узла, в течение 40-60 сек на каждый узел проводилась обработка тканей низкочастотным ультразвуком. Всем пациентам инъекции выполнялись непосредственно в толщу геморроидального узла, на границе его центральной части и основания. В качестве склерозирующего раствора вводили Этоксисклерол 1% объемом 2 мл на каждый узел. Все пациенты были осмотрены в сроки 2 мес. и 1 год после операции. С целью оценки и сравнения эффективности лечения использовали балльную оценку симптомов хронического геморроя по Благодарному Л.А. с соавт. (2008) [4] (табл. 1).
Пункты балльной системы распределены от 1 до 14 по возрастающей, каждый последующий пункт отличается от предыдущего на 1 балл. Хороший результат склерозирующего лечения геморроя - до 5 баллов, удовлетворительный - от 5 до 12, неудовлетворительный - свыше 12 баллов. Статистический анализ результатов проводили с применением программы Statistica 7.0.
Результаты
По данным ТРУЗИ нами были выделены 2 типа геморроидальных узлов:
1) со сниженным кровенаполнением, что трактовалось как выраженное развитие воспалительно-тромботических процессов в геморроидальном узле;
2) с нормальным кровенаполнением, что свидетельствовало о минимальном развитии воспалительно-тромботических процессов (рис. 2, 3).
У пациентов I группы непосредственно перед оперативным вмешательством сниженное кровенаполнение отмечалось в 12 (24%) случаях, тогда как у пациентов II группы за 3 нед. до оперативного вмешательства (перед началом приема препарата Детралекс) сниженное кровенаполнение геморроидальных узлов выявлено в 13 (26%) случаях. После 3-недельного курса препаратом Детралекс в дозировке 1000 мг/сут во II группе отмечалось уменьшение количества пациентов со сниженным кровенаполнением геморроидальных узлов до 5 (10%) больных. В таблице 2 представлено распределение больных в зависимости от кровенаполнения геморроидальных узлов. Как вариант нормального течения в раннем послеоперационном периоде отмечалось незначительное кровотечение из мест прокола иглой, купирующееся самостоятельно. Результаты лечения у больных хроническим геморроем III степени представлены в таблице 3. Характеристика результатов склерозирующего лечения через 2 мес. выявила положительный результат у 42 (84%) пациентов I группы и 47 (94%) пациентов II группы. Неудовлетворительные результаты отмечены в 8 (16%) и 3 (6%) случаях в I и II группах соответственно. Через 1 год после вмешательства неудовлетворительные результаты лечения выявлены у 13 (26%) и 6 (12%) пациентов I и II групп соответственно.
Вывод
Проведенное исследование выявило зависимость качества УЗ-склерозирования от кровенаполнения внутренних геморроидальных узлов. При замещении ткани геморроидального узла соединительно-тканными элементами эффективность изучаемого воздействия снижается. Также в процессе исследования было выявлено статистически достоверное увеличение числа пациентов с нормальным кровенаполнением геморроидальных узлов, связанное с 3-недельным курсом приема препарата Детралекс. Увеличение кровенаполнения геморроидальных узлов нами связывалось с уменьшением воспалительно-тромботических процессов в геморроидальных узлах, что подтверждалось выполнением ТРУЗИ с цветным картированием.
Источники
1. Благодарный Л.А., Фролов С.А., Капуллер Л.Л., Орлова Л.П., Костарев И.В. Особенности морфологических изменений в геморроидальных узлах и характер распространения ле- карственного препарата после склерозирующего лечения геморроя. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 2008, 3: 66-72.
2. Благодарный Л.А., Шелыгин Ю.А., Костарев И.В. Непосредственные и отдаленные результаты склерозирующего лечения геморроя. Анналы хирургии, 2008, 3: 76-80.
3. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. 2-е издание. М.: Литтера, 2010. С. 188. 4. Костарев И.В., Благодарный Л.А., Фролов С.А. Отдаленные результаты после различных вариантов склерозирующего лечения геморроя детергентами. Колопроктология, 2008, 4(26): 17-22. 5. Соловьев О.Л., Саврасов Г.В. Способ, система и инструмент для ультразвукового воздействия на кровеносный сосуд или кавернозное тело. Пат. РФ №2214193. Бюлл. 2003, 29: 215-216.
6. Хитарьян А.Г., Савченко С.В., Ковалев С.А., Ромодан Н.А., Орехов А.А. Сравнение эффек- тивности склерозирования и ИНЛК геморроидальных узлов в клинической практике. Ам- булаторная хирургия, 2016, 1-2: 66-71.
7. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник колопроктолога. М.: Литтера, 2012: 64-89