Современные клинико-иммунологические подходы в диагностике и лечении ревматических заболеваний

 15420

Современные клинико-иммунологические подходы в диагностике и лечении ревматических заболеваний

В последние годы отмечается значительное увеличение распространения диффузных болезней соединительной ткани. Системная склеродермия (ССД), ревматоидный артрит (РА), системная красная волчанка (СКВ) занимают среди них одно из первых мест по социально-экономическим последствиям из-за преимущественного поражения лиц трудоспособного возраста и прогрессирующего течения.

Будучи по природе возникновения мультифакториальными патологиями, СКВ, РА, ССД с самого начала своего развития приобретают черты аутоиммунных болезней, при которых самоподдерживание без экзогенных антигенов является доминирующим фактором патогенеза. Способность индуцировать аутоиммунный процесс доказана для многих биополимеров как клеточных элементов соединительной ткани, так и ядерных структур.

С иммунными реакциями на коллаген I, II, и III типа, IgG, нативную ДНК, РНК и кардиолипин связаны начальные проявления СКВ, ССД, РА, такие как поражения кожи, суставов, синдром Рейно и вовлечение в патологический процесс жизненно важных органов - легких, сердца, почек.

С цепью улучшения диагностики и лечения ревматологических заболеваний в НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН в г. Волгограде (И.П. Гонтарь с сотрудниками) последние 10 лет велись активные работы, направленные на создание дешевого атравматичного иммуносорбента с высокой емкостью и селективностью удаления различных патогенных субстанций.

Были разработаны и апробированы иммобилизированные гранулированные антигенные препараты с магнитными свойствами (ИГАП), полученные методом эмульсионной полимеризации в потоке газообразного азота. Применяемый метод эмульсионной полимеризации способствовал фиксации водорастворимых антигенов в пространственную решетку геля методом "механического" включения без образования ковалентных связей, что сохраняло антигены в максимально нативном состоянии.

Таким образом, иммобилизация биологически активных веществ происходит в поверхностном слое двойной гранулы, что позволило создать высокую концентрацию антигена именно в реакционно-активной зоне и повысить чувствительность методов иммуноанализа в несколько раз.

На основе таких иммобилизированных гранулированных антигенных препаратов с магнитными свойствами были разработаны условия постановки и проведения количественных иммунофлюоресцентного и иммуноферментного методов определения специфических антител; ИГАП были целенаправленно апробированы при выявлении специфических антител у больных СКВ, ССД, РА здоровых лиц.

В результате проведенных исследований у 60 больных СКВ на наличие антител к нативной ДНК, РНК, кардиолипину получены данные, свидетельствующие о том, что уровень флюоресценции и экстинкции у больных 2-й и 3-й степенью активности процесса был 2-5 раз выше, чем у больных с 1-й степенью, как при хроническом, так и подостром течении. У подавляющего большинства больных (96%) выявлены антитела к нативной ДНК при наличии почечного синдрома; у многих отмечены антитела к кардиолипину, что сопровождалось клиникой антифосфолипидного синдрома, наиболее высокие значения отмечены у больных с поражением нервной системы; антитела к РНК выявлены у больных с преимущественным поражением кожи. В результате проводимой терапии уровень антител к нативной ДНК, РНК и кардиолипину значительно падал, но по нашим данным, нормальных значений не достигал.

При анализе сывороток 92 больных РА на наличие специфических антител к коллагену II типа было выявлено, что у больных с I степенью активности при поступлении в стационар уровень антител был выше, чем у здоровых лиц. В процессе лечения уровень антител к коллагену II типа значительно снижался и перед выпиской не отличался достоверно от контрольных величин. У больных со II степенью активности процесса отмечен достоверно высокий уровень антител к коллагену II типа и более медленная тенденция к ее нормализации.

При исследовании изотипов РФ у больных РА выявляли повышенное содержание IgG, IgM, IgA-РФ, по сравнению с донорами, причем их величина достоверно зависела от активности патологического процесса. Было обнаружено, что чем выше выраженность костно-суставной деструкции, активность и тяжесть течения РА, тем больше показатели абсолютного содержания трех важнейших изотипов РФ в сыворотке крови больных РА. При наличии внесуставных поражений у больных РА определяется значительное повышение изотипов РФ с преобладанием IgG-РФ.

Изучение антителообразования к ферментам интересно как в теоретическом, так и в практическом плане. По нашим данным, при исследовании сывороток крови больных РА на наличие антител к супероксиддисмутазе (СОД) и глютатионредуктазе (ГР) с использованием в качестве антигенов их иммобилизированных форм, выявлено, что уровень антител к СОД и ГР зависит от активности процесса. Обнаружена также зависимость уровня AT к СОД и ГР от характера течения заболевания. Представляет интерес тот факт, что высокие уровни исследуемых AT коррелируют с наличием у больных РА анемии.

При исследовании сывороток крови 61 больного ССД на наличие специфических антител к коллагену I, II, III типов было выявлено, что уже у больных с I степенью активности при поступлении в стационар, содержание антител к данным антигенам превышало нормальные показатели. При II и III степенях наблюдалось отчетливое повышение уровней антител ко всем изоформам коллагена. В процессе лечения отмечали снижение уровней антител к коллагенам I, II, III типов у больных ССД со всеми степенями, но даже при минимальной степени активности нормализации показателей специфических антител не было.

Таким образом, использование ИГАП позволяет расширить возможности диагностики, оценки прогноза и контроля за эффективностью лечения таких заболеваний как, РА, СКВ, ССД.

Перспективным направлением в лечении ревматических болезней является непосредственное удаление антител и циркулирующих иммунных комплексов из кровяного русла с помощью экстракорпоральных методов (плазмоферез, карбогемосорбция и др.

С конца 70-годов в мировой литературе появились сообщения о единичных случаях применения для лечения аутоиммунных заболеваний нового поколения гемосорбентов - иммуносорбентов, позволяющих с очень высокой селективностью очищать биологические жидкости от иммуноглобулинов различной специфичности.

Для удаления специфических антител при РА, СКВ, ССД в стендовых экспериментах через 1 см3 иммуносорбента (ИГАП) мы перфузировали с помощью перистальтического насоса 2-10 мл сыворотки больных. Учитывались титр специфических антител до и после сорбции, сорбционная емкость иммуносорбентов, концентрация форменных элементов. После использования гранулы регенерировались раствором с высокой концентрацией водородных ионов (рН=2,2). Во всех случаях исходная концентрация антител соответствовала II и III степеням активности заболевания, а конечная - их титрам у доноров. Так, например, у больных РА наблюдалось снижение AT к коллагену II типа в процессе сорбции в 6-8 раз, а изотипов ревматоидного фактора в 35 раз. Подобная закономерность была получена и при удалении AT к нативной ДНК, кардиолипину из крови больных СКВ.

На основании полученных данных методами регрессионного анализа была создана математическая модель процедуры иммуносорбции. При использовании математической модели возможно прогнозировать необходимое количество сорбента для практически полного удаления специфических антител из крови больных. Подобная процедура иммуносорбции была с успехом проведена на гипериммунных животных (кроликах), которые наблюдались в течение 6 месяцев после этой процедуры, что позволило сделать вывод о хорошей биосовместимости ИГАП.

Как известно, ранее полиакриламидные гранулы, как и другие гидрогели, не могли применяться как гемосорбенты из-за определенных недостатков, таких как сильная сжимаемость, обусловленная высоким гидродинамическим сопротивлением, а также способность слипаться друг с другом. Благодаря введению в структуру гранул ферромагнетиков и созданию внешнего магнитного поля с оптимальными параметрами (4000-5000 эрстед), нам удалось преодолеть в эксперименте in vitro указанные недостатки и избежать деструктивного влияния на форменные элементы крови, в отличие от широко используемого активированного угля, применение которого приводит к уменьшению форменных элементов крови на 20-30%.

Создание и внедрение в практику новых гемосорбентов, возможно, позволит иммуносорбции занять достойное место в патогенетической терапии ревматических заболеваний, протекающих с аутоиммунным компонентом.