Комплексный подход к лечению и профилактике боли в спине. Результаты 6-месячного исследования

 13024

Комплексный подход к лечению и профилактике боли в спине. Результаты 6-месячного исследования
Авторы: Е.С. АКАРАЧКОВА, И.А. ЗАЙЦЕВА, Н.Н. СТРЯПУНИНА, А.А. КАРЕЛИНА, Н.Б. ЛЕОНОВА, Е.В. ВОЛКОВА

В статье приводятся данные, в т.ч. и результаты собственного исследования, об эффективности применения Мовалиса для купирования боли в пояснице при обострении хронического болевого синдрома, а также о необходимости включения в комплексную терапию боли в спине активных упражнений на основе стато-динамического стейчинга мышц спины, живота и аэробных кардиотренировок. Учитывая, что в большинстве случаев пациенты не выполняют общих рекомендаций (ЛФК на дому, изменение образа жизни и т.д.), подчеркивается, что больному необходима конкретная программа реабилитации и профилактики под руководством фитнес-инструктора или инструктора-реабилитолога.

Подчеркивается, что для преодоления кинезиофобии и повышения приверженности (комплаенса) пациентов активным физическим упражнениям рекомендуется применение мази Финалгон®, оказывающей положительное влияние на состояние мышечно-связочного аппарата.

Несмотря на достижения современной медицины, до сих пор боль в спине является сложной клинической задачей, а если боль становится хронической, то еще и экономической проблемой. Это одна из основных причин невыходов на работу у людей моложе 45 лет [1, 2].

Широко распространено мнение, что большинство эпизодов боли в спине бывает недолгими, 80-90% обострений разрешается в течение 6 недель независимо от типа лечения и только у 5-10% пациентов развивается стойкий болевой синдром [3]. Однако такой оптимистический прогноз часто подвергается сомнениям из-за множественных рецидивов боли у большинства пациентов [4, 5, 6, 7].

Приблизительно у 40%, а по некоторым данным - у 39-76% больных, обращающихся за помощью, развивается хронический болевой синдром [8, 9, 10, 11], терапия которого, как правило, малоэффективна [12, 13].

Физиотерапия, в т.ч. и лазеротерапия, массаж, спинальные манипуляции, часто применяемые на практике, оказывают незначительный и не стойкий эффект. Также не существует доказательств, что манипулятивные методы лечения превосходят другие рекомендуемые методы лечения, такие как анальгетики, физиотерапия, и наоборот. Все эти методы считаются равнозначными и оказывают умеренный эффект [14]. В целом эффективность лечения не зависит от возраста пациента или продолжительности симптомов боли, т.к. эти факторы не имеют прямого отношения к инвалидности и интенсивности боли в спине [15]. В последние годы вектор клинического внимания стал смещаться в сторону реабилитационно-профилактических аспектов, включающих возможности предотвращения возникновения как новой, так и обострения хронической боли [16, 17, 18].

Подчеркивается, что пассивное консервативное лечение должно быть кратковременным и сведено к минимуму. Важное значение приобретает подход, основанный на принципе преемственного лечения: быстрое и безопасное купирование эпизода острой боли с последующим включением профилактических методов, направленных на модификацию факторов хронизации: психосоциальных, соматических и физических (и в первую очередь снижение веса тела и регулярная физическая активность , которые связаны с сердечно-сосудистой системой и опорно-двигательным аппаратом) [19, 20].

Клинически доказано, что активная лечебно-профилактическая тактика ведения пациента с болью в спине наиболее эффективна в улучшении функционирования больного и возврата его на работу [21, 22, 23].

Учитывая, что боль в спине - многофакторное заболевание со сложным патогенезом, значительный вклад в формирование неспецифической боли в пояснице (наиболее распространенный вариант болевого синдрома в спине) [24, 25] вносит дисфункция глубоких мышц брюшного пресса (поперечной мышцы живота), тазового дна, диафрагмы и многораздельной мышцы при изменении координации и снижении активности поясничных мышц, особенно мышц разгибателей спины [26, 27, 28].

Боль в пояснице и пояснично-крестцовой области — это не только проблема мышечной силы и выносливости. Изменения происходят и в нервно-мышечных механизмах. Установлено, что для обеспечения устойчивости позвоночника у этих пациентов увеличивается жесткость мышц туловища [29], что влияет на эффективность движения [30].
Доказано, что регулярные занятия с техникой динамической мышечной стабилизации (стато-динамический стрейчинг на основе йоги и пилатеса в рамках аэробной нагрузки) составляют основу лечения, реабилитации и профилактики боли в спине [31]. Конкретные упражнения с участием многораздельной мышцы спины и поперечной мышцы живота способствуют большей устойчивости позвоночника, модуляции нервно-мышечного контроля и являются более эффективными по сравнению с другими методами для снижения боли и нетрудоспособности [32]. Упражнения для повышения силы и выносливости мышц позвоночника также помогают пациенту преодолеть кинезиофобию гораздо эффективнее, чем анальгетики и обычные физиотерапевтические процедуры [33, 34].

Успешная терапия боли в спине направлена на разные патогенетические факторы формирования и хронизации процесса и включает как лекарственные методы, так и немедикаментозные лечебно-профилактические виды лечения. Эффективность преемственного подхода была показана нами в 6-месячном исследовании, в котором приняли участие 85 пациентов в возрасте от 19 до 55 лет с обострением неспецифической хронической поясничной боли  из четырех городов России (Москвы, С.-Петербурга, Твери и Воронежа): у 41 пациентов имела место боль в пояснично-крестцовой области (люмбалгия), у 44 пациентов — боль в пояснично-крестцовой и ягодичной области с иррадиацией в одну из нижних конечностей (люмбоишиалгия). Задача исследования состояла в быстром и безопасном купировании болевого эпизода, активизации пациента и оценке эффективности и безопасности последующих профилактических методов.

Основу лечения обострения болевого синдрома составила ступенчатая НПВП терапия. В течение 12-14 дней назначался мелоксикам (Мовалис®) в дозе 15 мг/сут (первые 3 дня в/м инъекции, затем пероральная таблетированная форма) . Также в комплексную терапию были включены доступные в поликлинических условиях физиотерапевтические процедуры на основе ультразвуковых, электрических колебаний и магнитного поля [35, 36].

Через 3-5 дней пациентам в терапию вводились занятия ЛФК (стандартный комплекс для пациентов с подострой болью в пояснице) в поликлинических условиях (5-10 занятий с частотой 2-3 раза в неделю). Через 12-14 дней пациенты были разделены на четыре группы, сопоставимые по возрасту, полу, длительности болевого анамнеза, локализации, интенсивности и длительности боли, частоте обострений за предшествующие исследованию 6 месяцев, за которыми проводилось 6-месячное катамнестическое наблюдение (табл. 1).

- 1-я группа - 25 больных (11 мужчин и 14 женщин в возрасте от 21 до 53 лет), которые после курса терапии не придерживались рекомендаций по профилактике рецидивов;
- 2-я группа - 20 пациентов (10 мужчин и 10 женщин в возрасте от 20 до 55 лет), которые в последующие 6 месяцев наблюдения ежедневно по утрам применяли местносогревающую мазь Финалгон®  в качестве средства для профилактики рецидива, а также «стартовых» болей, скованности в мышцах, ригидности связочного аппарата [37, 38]. Пациентам 1-й и 2-й группы также были озвучены общие рекомендации по образу жизни
- 3-я группа - 20 пациентов (9 мужчин и 11 женщин в возрасте от 21 до 52 лет) в последующие 6 месяцев активно занимались ЛФК с инструктором в специализированных фитнес-группах с частотой 2-3 раза в неделю под контролем состояния сердечно-сосудистой системы с помощью кардиомониторов Polar FT4. Занятия проводились по классической схеме.
- 4-я группа — 20 пациентов (10 мужчин и 10 женщин в возрасте от 23 до 54 лет) в последующие 6 месяцев ежедневно по утрам применяли местносогревающую мазь Финалгон®4 и активно занимались ЛФК с инструктором в специализированных фитнес-группах с частотой 2-3 раза в неделю под контролем состояния сердечно-сосудистой системы с помощью кардиомониторов Polar FT4. Занятия проводились по классической схеме5.

Динамическая оценка состояния проводилась на 12-14 день лечения, через 3 и 6 месяцев (12 и 24 недель соответственно) (табл. 1). При возникновении обострения пациенты приходили на визиты и получали соответствующую терапию.

Основу лечения обострения болевого синдрома составляет ступенчатая НПВП терапия. Мовалис (мелоксикам) на протяжении многих лет во всем мире признан как один из наиболее безопасных препаратов из класса НПВП, в т.ч. и у лиц, длительно принимающих Аспирин/

Результаты. На фоне терапии Мовалисом болевой синдром достоверно снизился у пациентов всех четырех групп. Не менее чем у 70% больных в каждой группе интенсивность боли снизилась более чем на 50%. В условиях реальной клинической практики комплексная терапия со ступенчатой схемой назначения НПВП в виде 3-дневного применения инъекционной формы Мовалиса с последующим переводом пациента на таблетированную форму способствовала значительному клиническому улучшению у пациентов с болью в спине.

Выбор НПВП препарата основывался на доказательной базе безопасности применения Мовалиса со стороны седречно-сосудистой и желудочно-кишечной систем  [39, 40].
Также учитывалось, что у Мовалиса доказаны наименьшие по сравнению с другими НПВП гепатотоксичность [41] и влияние на почки [42]. В настоящем исследовании у пациентов не выявлены нежелательные побочные эффекты, отказов от лечения не было. Мы также не отметили негативного влияния на показатели гемодинамики ни в период 14-дневного приема Мовалиса, ни через 6 месяцев (табл. 2).

В клинической практике активно проводятся исследования для оценки анальгетического влияния не только мелоксикама, но и других препаратов. Как правило. результаты этих исследований отражают достаточную эффективность. Но учитывая, что у не менее чем у 40% пациентов после первого эпизода боли в спине формируется хронический болевой синдром, т.е. боль становится рецидивирующей [43, 44, 45], только купирование (редукция) болевого синдрома оказывается недостаточным. И как продемонстрировано в работе проф. О.В. Курушиной (2011), до настоящего времени в отечественной неврологии обширные исследования хронической боли проводились на основе биомедицинской модели.

Соответственно, рекомендации сводились в основном к разработке схем назначения лекарственных препаратов. Такой подход объясняется двумя причинами: стремлением врача и пациента как можно скорее снять болевые ощущения (объективно повышается качество жизни, но не устраняется причина болезни) и нежеланием врача и пациента тратить дополнительные усилия и время на применение нелекарственных методов лечения. При этом увеличивается зависимость пациента от лекарственных средств, формируется установка на привлечение внешних факторов для борьбы с болью, роль личности пациента в этом процессе снижается, роль врача – повышается, зависимость от лекарственных средств трансформируется в зависимость от врачей. Доказано, что подобная медикализация боли эффективна только тогда, когда имеет место высокая степень комплаентности пациента, а как раз она и является одной из самых тревожных для медицинского сообщества проблем в наше время [46].

Мы также столкнулись с подобной проблемой. На первичном неврологическом приеме было установлено, что все пациенты страдали хроническими болями в спине (более 1 года) с периодическими обострениями (1 и более за 6 месяцев, предшествующие исследованию), которые, как правило, купировались с помощью комплексной лекарственной терапии в сочетании с физиотерапевтическими и манипуляционными методиками. Однако положительный эффект, который пациенты в первую очередь оценивали субъективно по отсутствию значимой и ограничивающей активность боли, был не стойким.

После проведенной терапии, как правило, мероприятия по модификации факторов хронизации боли не проводились. Болевой синдром рецидивировал. После очередного рецидива боли в спине и успешного его лечения пациенты 1-й группы снова получили стандартные рекомендации: избегать ситуаций, провоцирующих обострение боли, а также резких движений, длительных статических нагрузок, заниматься физкультурой, например плаванием, а также комплексом упражнений, который доступен в Интернете или в обучающих брошюрах. Однако рекомендаций они не придерживались, а посещения бассейна или занятия ЛФК в домашних условиях носили нерегулярный хаотичный характер или вообще не выполнялись. В течение ближайших 3 месяцев у 8 (32%) пациентов возникли рецидивы боли: у 2 пациентов в возрасте моложе 40 лет и 6 пациентов в возрасте старше 40 лет. Интенсивность и локализация боли практически не отличались от той, что была при первом их обращении. В последующие три месяца уже у 20 (80%) пациентов имели место рецидивы боли. В среднем за 6 месяцев отмечалось 2 (1;3) рецидива, что также не отличалось от исходного уровня (3 (1;4) рецидива за 6 месяцев, предшествующие исследованию). Однако у 1/5 пациентов после успешной терапии Мовалисом рецидивов боли за последующие 6 месяцев отмечено не было. Эти данные перекликаются с результатами исследования, проведенного под руководством проф. В.В. Алексеева (2009), в котором было показано, что Мовалис® оказывает положительное анальгетическое влияние, но также способствует уменьшению частоты последующих рецидивов обострений боли при 2-летнем катамнестическом наблюдении [47].

Результаты нашего исследования демонстрируют, что значительное положительное влияние стандартной терапии является важным как для врача, так и для пациента, однако необходимость в профилактике рецидивов боли сохраняется, особенно у лиц старше 40 лет. В ходе исследования нами была выявлена достоверная связь между возрастом обращения пациента и количеством обострений за 6 месяцев, предшествующие нашему исследованию (коэффициент r = 0,49, p = 0,0027), что соотносится с данными об учащении рецидивов боли в спине с возрастом [48].

Пациенты 2-й группы после успешной терапии очередного обострения боли в спине получили рекомендации ежедневно в утреннее время наносить на пояснично-крестцовую область мазь Финалгон®, а также заниматься физкультурой, избегать ситуаций, провоцирующих обострение боли, а также резких движений, длительных статических нагрузок, которые, как и пациенты 1-й группы, не выполняли. В итоге в течение ближайших 3 месяцев ежедневного обязательного применения мази Финалгон® только у 2 (20%) пациентов возникли рецидивы боли: у 1 пациента в возрасте моложе 40 лет и 1 пациента в возрасте старше 40 лет. И если локализация боли при обострении не изменилась, то ее интенсивность достоверно снизилась. В последующие 3 месяца только у 3 (30%) пациентов имели место рецидивы боли. В среднем 1 (0;1) рецидив за 6 месяцев, что достоверно реже, чем на момент обращения (2 (1;3)), а также реже, чем у пациентов 1-й группы (2 (0;3)). Интенсивность боли при обострении в итоге была достоверно ниже: изначально боль была сильной (средняя ВАШ боли 8 (6;9) баллов), через 6 месяцев ежедневного применения Финалгона интенсивность боли была слабая (средняя ВАШ 3 (2;4) балла). При описании субъективных ощущений пациенты отмечали, что их перестала беспокоить скованность в пояснице, движения, которые ранее могли вызывать ощущение боли (например, при пользовании автомобилем, при поднятии тяжестей, при наклонах, в т.ч. при обувании или одевании/снятии носков), не вызывали трудностей выполнения и дискомфорта. Пациенты также отмечали, что двигаться стали увереннее и без страха внезапного появления боли при движении, что позволяет рассматривать Финалгон® как средство профилактики рецидивов обострения хронической неспецифической боли в спине и преодоления кинезиофобии.

Пациенты 3-й группы после успешного лечения очередного обострения боли в спине наряду с общими стандартными бытовыми рекомендациями были включены в групповые занятия с инструктором-реабилитологом. В течение ближайших 3 месяцев только у 2 (20%) пациентов в возрасте старше 40 лет возникли рецидивы боли. При этом интенсивность боли была достоверно ниже. В последующие 3 месяца у 2 (20%) пациентов старше 40 лет были зафиксированы рецидивы боли. В среднем 1 (1;1) рецидив за 6 месяцев наблюдения по сравнению с исходными 2 (1;3) рецидивами за 6 месяцев, предшествующие исследованию. Интенсивность боли при обострении была достоверно ниже: изначально боль была сильной (средняя ВАШ боли 8 (6;9) баллов), через 6 месяцев регулярных занятий интенсивность боли была слабая (средняя ВАШ 3 (3;3) балла). Субъективно пациенты отмечали увеличение физической активности и амплитуды движений в пояснице, которая не сопровождалась болью.

Пациенты 4-й группы в течение 6 месяцев ежедневно применяли Финалгон® в утреннее время и регулярно занимались с инструктором-реабилитологом. В итоге в течение ближайших 3 месяцев только у 1 (10%) пациента в возрасте старше 40 лет был рецидив боли, интенсивность которой была значительно ниже, чем при первом обращении, и составила 3 балла против 9 баллов исходно. В последующие 3 месяца только у 1 (10%) пациента старше 40 лет был зафиксирован рецидив боли, интенсивность которого была на уровне 2 баллов по ВАШ. В среднем 1 (0;1) рецидив за 6 месяцев наблюдения по сравнению с исходными 3 (1;4) рецидивами за 6 месяцев, предшествующих исследованию. Пациенты отмечали, что утреннее применение мази Финалгон®, особенно в первые недели после обострения, способствовало также уменьшению страха возникновения боли при движениях на занятиях.

Межгрупповое сравнение динамики выбранных лечебно-профилактических методов показало, что регулярное применение Финалгона в монотерапии оказалось эффективным (особенно при сравнении с 1-й группой, в которой пациенты не применяли никаких методов профилактики обострений) и было сопоставимо с результатами 6-месячных ЛФК занятий (пациенты 2-й группы). Длительное ежедневное применение Финалгона у пациентов 2-й группы привело к уменьшению ощущения утренней скованности и жесткости в пояснице, что способствовало преодолению кинезиофобии и повышению активности пациентов в течение всего дня.

Важное значение профилактического применения Финалгона продемонстрировали пациенты 4-й группы, у которых значительно реже по сравнению с пациентами 2-й и 3-й групп имели место рецидивы боли, что позволяет предположить, что утреннее применение мази создает оптимальные условия для последующей дневной активности, что также повышает комплаенс проводимой ЛФК. Известно, что на фоне применения Финалгона создаются оптимальные условия для работы мышечно-связочного аппарата, увеличивается амплитуда движений, боль при движениях не беспокоит или ее интенсивность значительно меньше, что способствует преодолению кинезиофобии и позволяет вести активный образ жизни. Именно это составляет основу реабилитации у данной группы пациентов, приводит к облегчению хронических болевых состояний при дегенеративных и воспалительных заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Таким образом, происходит воздействие на боли, которые объясняются напряженностью и скованностью в мышцах и суставах, что определяет высокую эффективность Финалгона как лечебно-профилактического средства [49, 50, 51].

Также в ходе исследования было выявлено положительное влияние регулярных физических упражнений на гемодинамику (табл. 2), что соотносится с известными данными о снижении на фоне аэробных тренировок симпато-адреналовой активности и нормализации адаптивных регуляторных влияний нисходящей гипоталамо-гипофизарно-надпочниковой оси [52].

Таким образом, проведенное исследование в очередной раз подтвердило, что лечение пациентов с болью в спине - сложный процесс, успех которого зависит от адекватного воздействия на патогенетические составляющие болевого синдрома. Быстрое и безопасное купирование боли — основа анальгетической терапии - заключается в назначении минимальных доз НПВП на минимально возможно короткий срок. Однако не менее важным остаются вопросы реабилитации и профилактики. И в первую очередь у пациентов с болью в спине необходимо проводить мероприятия по модификации факторов хронизации, в т.ч. направленные на снижение веса тела, основанные на специфической диете и регулярной физической нагрузке (исходя из возможностей пациента), что снижает риск обострений [53]. Упражнения являются одними из наиболее эффективных методов лечения неспецифической боли в спине как в долгосрочной, так и краткосрочной перспективе [54, 55].

Применение наружных средств, оказывающих местносогревающее и местнораздражающее действие, позволяет подготовить мышечно-связочный аппарат к предстоящим нагрузкам в течение дня, а также повысить эффективность и переносимость проводимой ЛФК терапии. Подобный комплексный подход к лечению и профилактике не только возникновения, но и обострения хронического болевого синдрома в спине благоприятно влияет на функционирование пациента в целом, особенно у лиц старше 40 лет с высоким риском хронизации боли в спине.

Литература

1.     da Fonseca J.L., Magini M., de Freitas T.H. Laboratory gait analysis in patients with low back pain before and after a Pilates intervention. J Sport Rehabil. 2009;18(2):269–282.
2.     La Touche R., Escalante K., Linares M.T. Treating non-specific chronic low back pain through the Pilates Method. J Bodyw Mov Ther. 2008;12(4):364–370].

3.    [van Tulder M, Becker A, Bekkering T, et al. Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low-back pain in primary care. Eur Spine J 2006;15(Suppl 2):S169-91.].
4.    Stanford EA, Chamber CT, Biesanz JC, Chen E. The frequency, trajectories and predictors of adolescent recurrent pain: A population-based approach. Pain 2008; 138:11-21.
5.    Cassidy JD, Cфtй P, Carroll LJ, Kristman V. Incidence and course of low back pain episodes in the general population. Spine 2005; 30:2817-2823.
6.    Jacob T, Baras M, Zeev A, Epstein L. A longitudinal, community-based study of low back pain outcomes. Spine 2004; 29:1810-817.
7.    Smith BH, Elliott AM, Hannaford PC, Chambers WA, Smith WC. Factors related to the onset and persistence of chronic back pain in the community: Results from a general population follow-up study. Spine 2004; 29:1032-1040.].
8.    [Grotle M, Brox JI, Veierшd MB, et al. Clinical course and prognostic factors in acute low-back pain: patients consulting primary care for the first time. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30:976-82;
9.    Walker B.F. The prevalence of low back pain: a systematic review of the literature from 1966 to 1998. J Spinal Disord. 2000;13(3):205–217
10.    Henschke N., Maher C.G., Refshauge K.M., Herbert R.D., Cumming R.G., Bleasel J. Prognosis in patients with recent onset low back pain in Australian primary care: inception cohort study. BMJ. 2008;337(7662):1–7.
11.    Pengel L.H.M., Herbert R.D., Maher C.G., Refshauge K.M. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ. 2003;327(7410):323].
12.    Gladwell V., Head S., Haggar M., Beneke R. Does a program of Pilates improve chronic non-specific low back pain? J Sport Rehabil. 2006;15(4):338–350.
13.    Maher C.G. Effective physical treatment for chronic low back pain. Orthop Clin North Am. 2004;35(1):57–64].
14.    Assendelft W.J., Morton S.C., Yu E.I., Suttorp M.J., Shekelle P.G. Spinal manipulative therapy for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000447.].
15.    Pengel L.H.M., Herbert R.D., Maher C.G., Refshauge K.M. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ. 2003;327(7410):323].
16.    [Donzelli S., Di Domenica E., Cova A.M., Galletti R., Giunta N. Two different techniques in the rehabilitation treatment of low back pain: a randomized controlled trial. Eura Medicophys. 2006;42(3):205–210
17.    Mayer JM, Haldeman S, Tricco AC, Dagenais S. Management of chronic low back pain in active individuals.//Curr Sports Med Rep. 2010 Jan-Feb;9(1):60-6
18.    Smeets RJ, Vlaeyen JW, Hidding A, Kester AD, van der Heijden GJ, van Geel AC, Knottnerus JA. Active rehabilitation for chronic low back pain: cognitive-behavioral, physical, or both? First direct post-treatment results from a randomized controlled trial [ISRCTN22714229].// BMC Musculoskelet Disord. 2006 Jan 20;7:5..].
19.    [Weiner SS, Nordin M. Prevention and management of chronic back pain.//Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Apr;24(2):267-79
20.    Crowe M, Whitehead L, Jo Gagan M, Baxter D, Panckhurst A.Self-management and chronic low back pain: a qualitative study.//J Adv Nurs. 2010 Jul;66(7):1478-86.].
21.    Зайцева И.А. Комплексно-восстановительное лечение межпозвонковых грыж поясничного отдела позвоночника// Автореф. Дисс на соиск уч степени к.м.н. Москва 2012 20 с.
22.    Westcott WL. Resistance Training is Medicine: Effects of Strength Training on Health.// Curr Sports Med Rep. 2012 Jul;11(4):209-16.
23.    Mody GM, Brooks PM. Improving musculoskeletal health: Global issues.//Best Pract Res Clin Rheumatol. 2012 Apr;26(2):237-49].
24.    Chou R. Pharmacological management of low back pain.//Drugs. 2010 Mar 5;70(4):387-402. doi: 10.2165/11318690-000000000-00000;
25.    Murtezani A, Ibraimi Z, Sllamniku S, Osmani T, Sherifi S. Prevalence and risk factors for low back pain in industrial workers. //Folia Med (Plovdiv). 2011 Jul-Sep;53(3):68-74
26.    [da Fonseca J.L., Magini M., de Freitas T.H. Laboratory gait analysis in patients with low back pain before and after a Pilates intervention. J Sport Rehabil. 2009;18(2):269–282
27.    Gladwell V., Head S., Haggar M., Beneke R. Does a program of Pilates improve chronic non-specific low back pain? J Sport Rehabil. 2006;15(4):338–350
28.    La Touche R., Escalante K., Linares M.T. Treating non-specific chronic low back pain through the Pilates Method. J Bodyw Mov Ther. 2008;12(4):364–370.
29.    Maher C.G., Latimer J., Hodges P.W., Refshauge K.M., Moseley G.L., Herbert R.D. The effect of motor control exercise versus placebo in patients with chronic low back pain [ACTRN012605000262606] BMC Musculoskelet Disord. 2005;6:54.
30.    Rydeard R., Leger A., Smith D. Pilates-based therapeutic exercise: effect on subjects with nonspecific chronic low back pain and functional disability: a randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2006;36(7):472–484.
31.    [Scharrer M, Ebenbichler G, Pieber K, Crevenna R, Gruther W, Zorn C, Grimm-Stieger M, Herceg M, Keilani M, Ammer K. A systematic review on the effectiveness of medical training therapy for subacute and chronic low back pain.//Eur J Phys Rehabil Med. 2012 Jul 23. [Epub ahead of print].
32.    [Macedo L.G., Maher C.G., Latimer J., McAuley J.H. Motor control exercise for persistent, nonspecific low back pain: a systematic review. Phys Ther. 2009;89(1):9–25].
33.    Gladwell V., Head S., Haggar M., Beneke R. Does a program of Pilates improve chronic non-specific low back pain? J Sport Rehabil. 2006;15(4):338–350.
34.    Rydeard R., Leger A., Smith D. Pilates-based therapeutic exercise: effect on subjects with nonspecific chronic low back pain and functional disability: a randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2006;36(7):472–484.].
35.    Westcott WL. Resistance Training is Medicine: Effects of Strength Training on Health.// Curr Sports Med Rep. 2012 Jul;11(4):209-16.
36.    Mody GM, Brooks PM. Improving musculoskeletal health: Global issues.//Best Pract Res Clin Rheumatol. 2012 Apr;26(2):237-49].
37.    [Chrubasik S, Weiser T, Beime B. Effectiveness and safety of topical capsaicin cream in the treatment of chronic soft tissue pain.//Phytother Res. 2010 Dec;24(12):1877-85. doi: 10.1002/ptr.3335.
38.    Акарачкова Е.С., Зайцева И.А. Местнораздражающие препараты в терапии и профилактике болевых синдромов// Консилиум-медикум Неврология ревматология №2 2011 с.45-47].
39.    Layton D, Hughes K, Harris S, Shakir SA. Comparison of the incidence rates of thromboembolic events reported for patients prescribed celecoxib and meloxicam in general practice in England using Prescription-Event Monitoring (PEM) data.//Rheumatology (Oxford). 2003 Nov;42(11):1354-64.
40.    Yocum D, Fleischmann R, Dalgin P, Caldwell J, Hall D, Roszko P. Safety and efficacy of meloxicam in the treatment of osteoarthritis: a 12-week, double-blind, multiple-dose, placebo-controlled trial. The Meloxicam Osteoarthritis Investigators. Arch Intern Med. 2000 Oct 23;160(19):2947-54].
41.    Bessone F.Non-steroidal anti-inflammatory drugs: What is the actual risk of liver damage?//World J Gastroenterol. 2010 Dec 7;16(45):5651-61]
42.    Winkelmayer WC; Walker SS; Mogun H; Solomon DH Nonselective and cyclooxygenase-2-selective NSAIDs and acute kidney injury. Am J Med 2008; 121 (12), 1092–1098].
43.    [Walker B.F. The prevalence of low back pain: a systematic review of the literature from 1966 to 1998. J Spinal Disord. 2000;13(3):205–217
44.    Henschke N., Maher C.G., Refshauge K.M., Herbert R.D., Cumming R.G., Bleasel J. Prognosis in patients with recent onset low back pain in Australian primary care: inception cohort study. BMJ. 2008;337(7662):1–7.
45.    Pengel L.H.M., Herbert R.D., Maher C.G., Refshauge K.M. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ. 2003;327(7410):323
46.    Курушина О.В. Медицинские и социальные факторы повышения качества жизни пациентов с хронической болью.//Диссертация на соискание ученой степени д.м.н. Волгоград – 2011.- с.48
47.    [Алексеев В.В., Алексеев А.В. Лечение болей в спине: новые возможности ступенчатой терапии//«Справочник поликлинического врача», 2009, № 2, с. 60-63].
48.    Manchikanti L. The epidemiology of low back pain. Pain Physician 2000; 3:167-192.
49.    Warnecke JM., Wendt T., Schak M., Schiffer T., Bloch W., Weiser T., Kohl-Bareis M. Evaluation of haemoglobin changes of skin and muscle tissue of the calf induced by topical application of a nonivamide/nicoboxil cream. //77th Ann Mtg of the German Society for Experimental and Clinical Pharmacology and Toxicology, Frankfurt, 30 Mar - 1 Apr 2011 Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol -2011-383 (Suppl 1), 73, P312
50.    Chrubasik S, Weiser T, Beime B. Effectiveness and safety of topical capsaicin cream in the treatment of chronic soft tissue pain//Phytother Res. 2010 Dec;24(12):1877-85. doi: 10.1002/ptr.3335.
51.    Акарачкова Е.С., Зайцева И.А. Местнораздражающие препараты в терапии и профилактике болевых синдромов// Консилиум-медикум Неврология ревматология №2 2011 с.45-47].
52.    [Kadetoff D, Kosek E. Evidence of reduced sympatho-adrenal and hypothalamic-pituitary activity during static muscular work in patients with fibromyalgia. //J Rehabil Med. 2010 Sep;42(8):765-72].
53.    [Choi BK, Verbeek JH, Tam WW, Jiang JY. Exercises for prevention of recurrences of low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD006555].
54.    Mayer JM, Haldeman S, Tricco AC, Dagenais S. Management of chronic low back pain in active individuals.//Curr Sports Med Rep. 2010 Jan-Feb;9(1):60-6.
55.    Miyamoto GC, Costa LO, Galvanin T, Cabral CM. The efficacy of the addition of the Pilates method over a minimal intervention in the treatment of chronic nonspecific low back pain: a study protocol of a randomized controlled trial.//J Chiropr Med. 2011 Dec;10(4):248-254].
56.    

Таблицы - в приложении