Авторы: В.А. АКСЕНОВА, д.м.н., проф., v.a.aksenova@mail.ru; Т.А. СЕВОСТЬЯНОВА, к.м.н.; Н.И. КЛЕВНО, к.м.н. НИИ фтизиопульмонологии ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
Подведен итог результатов многопрофильного эпидемиологического и клинического исследования на территории РФ, проведенного в последние десятилетия. Показаны причины возникновения туберкулеза в современных эпидемиологических условиях, особенности клинических проявлений, а также влияние различных факторов риска на частоту их возникновения. Предложены новые методы профилактики и раннего выявления туберкулеза (диаскинтест), позволяющие выделить наиболее угрожаемые группы населения по заболеванию. Установлено, что необходимо продолжать научные исследования по проблеме поствакцинальных осложнений и проблеме сочетанной патологии туберкулеза и ВИЧ инфекции у детей.
Туберкулез – это широко распространенное в мире инфекционное заболевание. По данным ВОЗ, около трети населения земного шара инфицировано микобактерией туберкулеза. Большая часть инфицированных людей переносят латентные формы туберкулеза. Активация латентной инфекции происходит в условиях иммунодефицитного состояния (стресс, голодание, длительная глюкокортикоидная терапия, ВИЧ-инфекция и др.) В свою очередь, возбудитель инфекции -- микобактерия туберкулеза (МБТ) -- способствует дальнейшему углублению иммунодефицитного состояния [2]. Все это приводит к сохранению проблемы туберкулеза, несмотря на все проводимые мероприятия в борьбе с данной инфекцией.
Заболеваемость детей туберкулезом считается важным прогностическим эпидемиологическим показателем, отражающим общую эпидемическую ситуацию по туберкулезу в регионе. Это связано с тем, что туберкулез у детей возникает чаще всего непосредственно после контакта с источником инфекции [1].
Целью исследования стала оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу у детей в стране и поиск современных методов профилактики и раннего выявления заболевания.
Результаты исследования. Проведенный нами анализ эпидемиологических показателей по туберкулезу (источники: формы федерального статистического наблюдения №8 и 33, население -- формы №1 и 4) в период с 1992 по 2001 г. в целом по РФ показал рост регистрируемой заболеваемости туберкулезом детей 0–14 лет более чем вдвое (с 9,4 до 19,1 на 100 тыс. детского населения). В последующие 5 лет показатель заболеваемости практически перестал меняться, отмечались лишь небольшие колебания в пределах 16,2–16,4 на 100 тыс. в пределах 95% доверительного интервала. В 2008 г. заболеваемость снизилась до 15,3 на 100 тыс. детского населения, а затем снова стабилизировался на уровне 14,7–15,3 на 100 тыс. детей. За последние 2 года было отмечено стабильное увеличение показателя регистрируемой заболеваемости детей туберкулезом с 14,6 (в 2009 г.) до 16,3 на 100 тыс. детей в 2011 г. (3 545 впервые выявленных детей 0--14 лет). Доля детей 0–14 лет в структуре показателя заболеваемости всего населения (форма федерального статистического наблюдения №8) снизилась от 3,8% в 1999 г. до 2,7% в 2009 г. и до 3,2% в 2011 г.
Заболеваемость детей в возрасте 15–17 лет регистрируется более достоверно, чем детей 0–14 лет, поскольку у них преобладают выраженные формы туберкулеза, сопровождающиеся значительными рентгенологическими изменениями и бактериовыделением. Значительная часть подростков проходит профилактические осмотры в связи с обучением в организованном коллективе и необходимостью определения пригодности к военной службе. У подростков в отличие от детей 0–14 лет рост заболеваемости наблюдался до 2005 г. В период с 2002 по 2005 г. показатель заболеваемости подростков вырос с 32,7 до 40,5 на 100 тыс. подросткового населения, незначительно меняясь в пределах 95% доверительных интервалов, и в 2011 г. составила 30,9 на 100 тыс.
При анализе заболеваемости детей туберкулезом по федеральным округам отмечено, что на востоке страны в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах значение данного показателя почти вдвое выше, чем на Урале, в центральных, южных и западных субъектах РФ. Эти сведения еще раз подтверждают факт существенно более тревожной эпидемиологической ситуации по туберкулезу на востоке России, чем в других ее регионах [3].
Существенные различия в значениях показателя в субъектах РФ часто не могут быть объяснены особенностями эпидемического процесса и не связаны с социально-экономическими и климатогеографическими особенностями регионов, а определяются организационно-методическими особенностями системы профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, проводимых среди детско-подросткового населения, что подтверждается изучением структуры впервые выявленного туберкулеза.
Клинические формы заболевания у детей характеризуются преобладанием туберкулеза органов дыхания в виде поражения внутригрудных лимфатических узлов без распространения на легочную ткань. У детей моложе 7 лет туберкулез органов дыхания протекает с поражением легочной ткани лишь в 9,2%, у детей 7–14 лет – в 29,1%, а у подростков – уже в 86,5% случаев. Доля бактериовыделителей у детей 0–14 лет составляет только 5% (174 чел.). Однако, учитывая преимущественное поражение у детей внутригрудных лимфатических узлов, бактериовыделение не может быть основным критерием распространенности процесса. Несмотря на то что число детей и подростков с бактериовыделением невелико (на учете в региональных диспансерах на конец 2011 г. состояло 173 ребенка и 358 подростков), доля детей с множественно-лекарственно устойчивым (МЛУ) туберкулезом среди них высока – 22,5 и 20,4% соответственно. У детей до 14 лет преобладает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (64–90%), течение процесса часто соответствует туберкулезу с МЛУ, бактериовыделение для этой малой формы туберкулеза не нехарактерно. Данный факт свидетельствует о появлении новой проблемы при туберкулезе у детей, требующей пересмотра подходов к лечению детей даже при малых формах заболевания с поражением внутригрудных лимфатических узлов. Доля внелегочного туберкулеза на этом фоне, как ни парадоксально, в течение последних 15 лет имеет тенденцию к уменьшению, больные выявляются в основном «по обращаемости», что подтверждает недостаточную работу по выявлению заболевания. Так число детей с урологическим туберкулезом из года в год уменьшается – с 133 больных в 1997 г. до 36 человек в 2011 г. Не диагностированный в детском возрасте мочеполовой туберкулез почти никогда спонтанно не обрывается и имеет тенденцию к прогрессированию с формированием в зрелом возрасте деструктивных процессов, нередко с потерей функции органа и необходимостью органоудаляющих операций. Этим можно объяснить резкое увеличение в РФ числа больных деструктивными формами туберкулеза почек и туберкулеза гениталий в возрасте 18--35 лет. В 2011 г. из 1 138 впервые выявленных больных туберкулезом всех возрастов мочеполовой туберкулез диагностирован у 419 человек. Такая же тенденция к снижению выявляемости заболевания наблюдается у детей с поражениями периферических лимфатических узлов -- с 168 больных в 1997 г. до 68 человек в 2011 г., что свидетельствует о снижении профилактических осмотров детей из групп риска по заболеванию данной локализации.
На этом фоне продолжает увеличиваться число детей с костно-суставным туберкулезом -- 127 детей против 98 человек в 1997 г. В целом в 2011 г. среди детей 0–14 лет, больных внелегочным туберкулезом, преобладает костно-суставной туберкулез (40,2%). Данная форма туберкулеза в 80% случаев отмечена в возрасте до года, что можно объяснить БЦЖ этиологией процесса (поствакцинальные БЦЖ оститы, не подтвержденные бактериологически и не идентифицированные БЦЖ штаммы МБТ).
Отсутствие роста тяжелых генерализованных форм туберкулеза и туберкулезного менингита у малышей, признанного индикатора эффективности вакцинации, показывает высокое качество профилактических мероприятий в данной возрастной группе. Согласно статистическим показателям, после снижения случаев туберкулезного менингита в 2005–2006 гг., последние 4 года частота данной патологии сохраняется примерно на одном уровне (в 1997 г. – 38 случаев, в 2005 г. – 27 случаев, в 2006–2011 гг. – 18–23 случая). Смертность от туберкулеза у детей крайне низка: она составляет в последние годы около 0,08 на 100 тыс. детского населения (13 случаев по РФ в 2011 г.).
Таким образом, структура и локализация туберкулеза у детей существенно различаются в различных возрастных группах, при этом структура впервые выявленного туберкулеза отражает работу территорий по профилактике и раннему выявлению заболевания. Все вышеизложенное обосновывает необходимость поиска новых подходов в работе фтизиатров в данном направлении.
В России в течение многих десятилетий проводится большая планомерная работа по предупреждению туберкулеза у детей. Разработана и применяется целая система противотуберкулезных мероприятий. Оказание противотуберкулезной помощи детям и подросткам имеет в основном профилактическое направление – предупреждение заражения туберкулезом, своевременное выявление впервые инфицированных, диспансерное наблюдение детей и подростков с повышенным риском заболевания туберкулезом и больных туберкулезом с целью предупреждения развития болезни. Изучение влияния факторов риска на общий показатель заболеваемости детей туберкулезом позволил нам выявить определенные закономерности, что вызывает особую тревогу.
В целом в противотуберкулезных учреждениях на конец 2011 г. в группах риска наблюдалось 630 496 детей и подростков из всех групп риска по заболеванию туберкулезом (IV и VI групп диспансерного учета (ГДУ)), или 24 ребенка 0–17 лет среди каждой 1 тыс. детей данного возраста (2,4% населения данного возраста). Несмотря на большие материальные затраты государства на работу с данной группой населения, заболело туберкулезом 1 315 детей и подростков, что составило 211,5 человек на 100 тыс. среднегодовой численности контингентов рассматриваемых ГДУ. За последние годы в России сохраняется высокая заболеваемость детей из туберкулезных очагов, которая достигла 546,2 случая к 2011 г. (1/10 от всех заболевших детей). Показатель заболеваемости детей из контактов с бактериовыделителями в 2011 г. превысил заболеваемость в этих возрастных группах в целом по России в 30 раз, подростков – в 25 раз. Высокая заболеваемость детей и подростков из туберкулезных очагов должна настораживать фтизиатров и требовать пересмотра подходов к методике профилактических мероприятий к этой группе лиц.
Первичное инфицирование детей микобактериями туберкулеза отражается в численности VIA ГДУ. Ежегодная доля выявления таких детей чуть более 1% от населения в возрасте 0--17 лет (составило 1,2% в 2011 г.). Важной причиной развития туберкулеза в данной группе диспансерного учета служит неэффективная химиопрофилактика. При анализе работы в территориях по вопросам профилактического лечения нами установлено, что химиопрофилактика, как правило, проводится одним противотуберкулезным препаратом амбулаторно и в короткие сроки, что оказывается недостаточным для предотвращения развития туберкулезного процесса -- наступает лишь отграничение специфического воспаления с формированием мелких кальцинатов. Подтверждением данного заключения может служить число детей, ежегодно выявляемых с туберкулезом в фазе кальцинации.
Особенность детского организма заключается в возможности самопроизвольного излечения от туберкулеза путем отграничения очага воспаления с последующим формированием на месте поражения петрификатов или фиброза окружающей ткани. Данный исход туберкулеза наиболее часто наблюдается при поражении лимфатических узлов, печени и селезенки. Дети с остаточными посттуберкулезными изменениями выявляются при рентгенологическом обследовании по поводу положительной чувствительности к туберкулину на 2ТЕ или другой патологии. Поэтому о качестве диагностической работы среди детско-подросткового населения в России можно судить на основе сведений о доле детей 0–17 лет, взятых на учет в IIIA группу диспансерного учета по отношению ко всем впервые выявленным детям и подросткам. В целом по стране ежегодно регистрируется около 1 тыс. детей 0–14 лет с остаточными посттуберкулезными изменениями. Только в 2011 г. выявлено 1 355 детей с туберкулезом в фазе обратного развития. При этом доля взятых на учет в IIIА ГДУ по отношению к впервые выявленным детям последние 2 года изменяется в пределах 23–25%. Заметим, что если туберкулезный процесс выявлять своевременно, то официальные статистические показатели заболеваемости детей туберкулезом в России увеличатся почти на треть. Самоизлечение от туберкулеза с формированием кальцинатов и рубцовых изменений в очаге поражения часто является неполноценным. У детей сохраняются признаки туберкулезной интоксикации и могут быть одной из причин развития вторичного туберкулеза в подростковом периоде и у лиц молодого возраста. В будущем возможна реактивация процесса (особенно в подростковом и молодом возрасте) требующая хирургического лечения путем удаления больших остаточных посттуберкулезных изменений.
Острой проблемой в стране является ВИЧ-инфекция. К сожалению, в современных условиях мы не можем защитить ребенка как от инфицирования ВИЧ, так и от последующего заболевания туберкулезом. Если еще 10 лет назад данная сочетанная патология встречалась в единичных случаях, то в настоящее время только в 2011 г. выявлен 101 ребенок.
Из изложенного во всех разделах работы по вопросам борьбы с туберкулезом следует, что туберкулез у детей и особенно подростков является серьезной проблемой. Сохраняющиеся высокие показатели заболеваемости в группах риска по туберкулезу требуют пересмотра существующих принципов проведения профилактических мероприятий и серьезной коррекции всей системы противотуберкулезной помощи среди детей и подростков.
Основным методом специфической профилактики туберкулеза является вакцинация вакциной БЦЖ и БЦЖ-М. Охват иммунизацией БЦЖ новорожденных детей в РФ, по данным Роспотребнадзора в 2010 г., составил 93%, всего вакцинировано 1 625 791 детей в возрасте 1 года. Наиболее низкий охват вакцинацией БЦЖ отмечался в Москве (77%), Санкт-Петербурге (80%) и Республике Ингушетия (82%). Первой ревакцинацией было охвачено только 18% детей в возрасте 7 лет, а второй ревакцинацией – 8% детей в возрасте 14 лет. Представленные данные показывают, что иммунизация детей вакциной БЦЖ в целом по России проводится удовлетворительно. Достаточный охват вакцинацией новорожденных позволяет защитить детей от тяжелых генерализованных форм заболевания и отсутствию смертности малышей от туберкулеза. Крайне низкий охват ревакцинациями БЦЖ обоснован высоким уровнем инфицированности МБТ и необходимостью усиления работы по выявлению наиболее угрожаемой группы населения и проведения им качественных профилактических мероприятий, позволяющих защитить от развития локального туберкулезного процесса. Сохранение в национальном календаре двукратной ревакцинации БЦЖ способствует возникновению трудностей при выявлении латентной туберкулезной инфекции и соответственно поздней диагностике локального туберкулезного процесса и больших материальных затрат со стороны государства на проведение предшествующей прививке туберкулинодиагностики.
Одна из проблем иммунизации вакциной БЦЖ – риск возникновения поствакцинных осложнений. Вакцина БЦЖ и БЦЖ-М как любая живая вакцина может вызывать туберкулезный процесс как в месте введения вакцины, так и в виде генерализованных форм. Дети с осложненным течением вакцинации БЦЖ получают лечение противотуберкулезными препаратами и поэтому должны наблюдаться у фтизиатра. Дети с развившимися поствакцинными осложнениями с 2005 г. наблюдаются в 5-й группе диспансерного наблюдения. В 2011 г. было впервые взято на учет 607 детей с осложненным течением вакцинации БЦЖ, из них в возрасте 0--14 лет – 589, а в возрасте 15--17 лет – 15 человек. Тяжелые осложнения вакцинации БЦЖ (генерализованная и диссеминированная БЦЖ-инфекция, требующая лечения в условиях стационара) имели место у 159 детей и, как правило, связаны с нарушениями в иммунной системе организма ребенка. Следует отметить, что наиболее остро стоят вопросы генерализованных осложнений с поражением костной системы. В России сложилось особое отношение к проблеме осложнений вакцинации против туберкулеза и мерам по их предупреждению. Так, предусмотрена социальная защита граждан при возникновении у них поствакцинальных осложнений (постановления Правительства РФ «Об утверждении перечня поствакцинальных осложнений, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий» и «О порядке выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений»).
Проведенное нами изучение частоты поствакцинальных осложнений на 50 территориях России, по данным Федерального центра осложнений БЦЖ при НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, показало, что в 2010 г. привит 1 749 641 ребенок 0--14 лет. Показатель частоты поствакцинальных осложнений составил 21,1 на 100 тыс. привитых (0,021%). Большую группу составили дети с осложнениями после вакцинации -- 30,7 на 100 тыс. привитых (0,031%), а после ревакцинации -- 10,9 на 100 тыс. привитых (0,011%), (р < 0,05). Показатели частоты осложнений по структуре среди всех привитых выглядели следующим образом: лимфадениты – 54,6%, холодные абсцессы – 28%, язвы – 8,1%, инфильтраты – 7,1%, келоидные рубцы – 1,9%, оститы – 0,3%. По структуре среди вакцинированных: лимфадениты – 63,9%, холодные абсцессы -- 25,6%, инфильтраты -- 3,2% , язвы – 6,4%, келоидные рубцы -- 0,6%, оститы -- 0,3%. Иначе выглядели показатели среди ревакцинированных. Так, холодные абсцессы составили 34,5%, лимфадениты – 25,9%, язвы – 25,9%, инфильтраты – 8,6%, келоидные рубцы – 5,2% ( Хи² = 58,4, р < 0,01). У детей с осложнениями после вакцинации в родильном доме лимфадениты зарегистрированы в 71,4% случаях, а холодные абсцессы -- в 17,8%. У детей же с осложнениями после вакцинации в поликлинике холодные абсцессы наблюдались в 50,8% случаях, а лимфадениты -- в 38,1%. У детей с осложнениями после ревакцинации -- холодные абсцессы отмечались в 35,5% случаях, лимфадениты -- в 26,8%.
Таким образом, проблема осложнений при вакцинопрофилактике туберкулеза остается актуальной до настоящего времени и требует дальнейшего изучения, но это не является поводом для пересмотра политики в области первичной вакцинации БЦЖ.
Основными методами выявления туберкулеза у детей в последние десятилетия является массовая туберкулинодиагностика как метод массового скринингового обследования детей и подростков на туберкулез для выявления специфической сенсибилизации организма. В целом по России на 2011 г. методом туберкулинодиагностики было обследовано около 91,2% детей в возрасте 0–14 лет. В среднем по России эффективность туберкулинодиагностики как метода выявления туберкулеза у детей 0–14 лет составила 0,1 выявленных больных туберкулезом на 1 тыс. обследованных детей. Несмотря на достаточно хороший охват детского населения, с помощью туберкулинодиагностики выявляется чуть меньше половины (48,1%) детей 0–17 лет. Ежегодно в стране берется на учет в противотуберкулезных диспансерах (ПТД) по VI группе до полумиллиона детей, которые получают профилактическое лечение. Однако, несмотря на затраченные государственные ресурсы, показатель заболеваемости в данной когорте превышает общую заболеваемость детей в 5 раз (в 2011 г. заболеваемость детей в VI группе учета ПТД составила 240 на 100 тыс. соответствующей группы). Столь низкая эффективность метода туберкулинодиагностики требует разработки показаний для дифференцированного его использования при профилактических осмотрах либо поиска новых путей для выявления больных туберкулезом детей.
В России наиболее перспективным для проведения скрининговых обследований населения на туберкулез является инновационный метод диагностики с помощью постановки внутрикожной пробы с препаратом диаскинтест®, который прост в постановке и не требует дополнительных затрат на дорогостоящее лабораторное оборудование. Проведенные научные и клинические исследования показали, что диаскинтест позволяет объективно и с высокой точностью выявлять лиц с высоким риском заболевания туберкулезом. Этот факт подтверждается официальными статистическими показателями. По итогам внедрения приказа Минздравсоцразвития России от 29.10.2009 №855 «О внесении изменения в приложение №4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. №109» в 2010 г. в 37 регионах РФ, а в 2011 г. во всех регионах страны диаскинтест стал использоваться при диагностике туберкулеза в условиях противотуберкулезной службы. Согласно официальной государственной статистики получены первые предварительные результаты. Так, к 2012 г. на фоне незначительного роста заболеваемости детей туберкулезом в стране отмечено увеличение доли малых форм туберкулеза и числа детей, выявленных с остаточными посттуберкулезными изменениями. Заболеваемость детей из IIIА ГДУ всегда была очень высока. По данным формы федерального статистического наблюдения №33 за 2008 г., заболеваемость туберкулезом детей 0--17 лет из данной ГДУ превышала 1,5%, что составило 1 573 человека на 100 тыс. среднегодового размера III ГДУ. В 2011 г. показатель заболеваемости детей из этой группы диспансерного наблюдения для возрастов 0-17 лет снизился практически до нуля, было выявлено только три случая заболевания туберкулезом. Полученные результаты дают основание необходимости дальнейшего внедрения диаскинтеста в России как скринингового метода обследования на туберкулез, что позволит сократить ненужные расходы на обследование населения, значительно повысить качество диагностики туберкулезной инфекции и улучшить ситуацию по заболеваемости туберкулезом в целом [4, 5, 6, 7].
Заключение
Проведенный анализ эпидемической ситуации в стране показал, что туберкулез у детей и особенно подростков является серьезной проблемой. Туберкулез у детей в XXI в. отличается от подобных проблем в предыдущие годы и требует пересмотра общепринятых мероприятий как в общей педиатрической службе, так и у фтизиатров. Учитывая существующие приоритеты в работе с детским населением важен дифференцированный подход в работе фтизиатров и педиатров в вопросах профилактики и раннего выявления заболевания.
Сегодня закладывается здоровье нации, связанное с туберкулезом, на несколько поколений вперед. Поэтому предупреждение заражения туберкулезом детей и подростков является одной из важнейших задач государства. В связи с этим необходимо разработать соответствующие проекты, направленные на предупреждение заражения туберкулезом и на улучшение диспансерного наблюдения детей и подростков.
Приоритетом должна стать вакцинопрофилактика у неинфицированных МБТ в раннем возрасте и своевременное раннее выявление туберкулезного процесса с использованием инновационных диагностических методов, а также полноценное профилактическое лечение детей при подтверждении активной туберкулезной инфекции.
Для совершенствования профилактических мероприятий важной задачей специалистов по детскому туберкулезу является защита ребенка от больных заразными формами туберкулеза, поэтому необходимо изменить систему изоляции больного на период лечения и улучшение системы профилактического лечения детей из групп риска в условиях санаторно-оздоровительных учреждений.
Литература
1. Аксенова В.А. Инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей как показатель общей эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России // Проблемы туберкулеза. 2002. - №1. - С. 6--9.
2. Есимова И.Е., Уразова О.И., Новицкий В.В. и др. Причины дисрегуляции иммунного ответа при туберкулезе легких: влияние M.tuberculosis на течение иммунного ответа // Бюллетень сибирской медицины. 2012. №3. С. 79--86.
3. Туберкулез в Российской Федерации // Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. 2011. С. 223.
4. Arend S.A., Franken W.P., Aggerbeck H. et al. Double-blind randomized Plhase I study comparing rdESAT-6 to tuberculin as skin test reagent in the diagnosis of tuberculosis infection // Tuberculosis. 2008. V. 88. P. 249--261.
5. Brosch R., Gordon S.V., Billault A., Gamier T., Eiglmeier K., Soravito C., B.G. Barrel and S.T. Cole. Use of Mycobacterium tuberculosis H37Rv bacterial artificial chromosome library for genome mapping, sequencing, and comparative genomics // Infect. Immun. 1998. V. 66. P. 2221--2229.
6. Harboe M., T. Oettinger, H.G. Wiker, I. Rosenkrands, P. Andersen. Evidence for occurrence of the ESAT-6 protein in Mycobacterium tuberculosis and virulent Mycobacterium bovis and for its absence in Myco-bacteriuin bovis BCG // Infect. Immun. 1996. V. 64. P. 16--22.
7. Dfel P., Nienhaus A., Loddenkemper R. Cost effectiveness of interferon-gamma release assay screening for latent tuberculosis infection treatment in Germane. Chest. 2007. V. 131. P. 1424--1434.
