Проблемы диагностики, оценки тяжести и лечения ХОБЛ

Рабочая группа международной программы GOLD («Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких») дала следующее определение: ХОБЛ – это заболевание, которое характеризуется:

• легочной составляющей - ограничением скорости воздушного потока, которое не полностью обратимо, обычно прогрессирует и связано с патологическими воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов;
• существенными внелегочными проявлениями, способными дополнительно отягощать течение болезни у отдельных пациентов.

В современной формулировке, в отличие от предыдущих редакций, подчеркивается возможность профилактики и лечения этого заболевания. Предотвратить возникновение ограничения воздушного потока или замедлить его прогрессирование можно, если как можно раньше поставить диагноз ХОБЛ и начать лечение.

Ранняя диагностика и начало лечения больных ХОБЛ предотвращает возникновение ограничения воздушного потока или замедляет его прогрессирование.

Оценка факторов риска

Для ранней постановки диагноза рекомендуется выявлять пациентов с высоким риском развития ХОБЛ и вести за ними наблюдение.

Табакокурение является причиной развития заболевания в 85-90% случаев.

Табакокурение является основным и наиболее изученным фактором риска и в 85-90% случаев вызывает развитие заболевания, поэтому при заполнении медицинской документации рекомендуется указывать индекс курящего человека и анамнез курения.

Индекс курящего человека высчитывается следующим образом: количество выкуренных сигарет в день умножается на число месяцев в году, т.е. на 12. Если эта величина превышает 160, то курение у данного пациента представляет риск в отношении развития ХОБЛ. При превышении значений этого индекса более 200 больного следует отнести к категории «злостных курильщиков».

Анамнез курения рассчитывают в единицах «пачки/лет».

Количество, пачки/лет=Количество выкуриваемых сигарет в день х число лет/20

Если данное значение превышает 25 пачек/лет, то больной может быть отнесен к «злостным курильщикам». Если этот показатель достигает значения 10 пачек/лет, то пациент считается «безусловным курильщиком». Бывшим курильщиком пациент считается в случае прекращения курения на срок 6 и более месяцев.

Табакокурение не является единственным фактором развития ХОБЛ. Так, порезультатам проведенныхэпидемиологических исследований, ХОБЛ может развиться и у некурящих. Определенную роль в развитии данного заболевания отводят генетическим факторам (например, тяжелой наследственной недостаточности α1-антитрипсина), ингаляционным воздействиям профессиональной пыли и химикатов, загрязнению атмосферного воздуха и воздуха внутри помещений, инфекциям. В развитых странах ХОБЛ одинаково распространена среди мужчин и женщин, однако по данным некоторых исследований женщины более чувствительны к воздействию табачного дыма, чем мужчины.

Проявления ХОБЛ. В ходе обследования больных должна проводитьсятщательная оценка легочных и внелегочных проявлений ХОБЛ (табл. 1).

Таблица 1. Обследование больных ХОБЛ

К респираторным симптомам заболевания относятся хронический кашель, хроническое отхождение мокроты, но основным и наиболее ярким клиническим признаком ХОБЛ является ежедневная, прогрессирующая со временем и усиливающаяся при физической нагрузке одышка. Обычно пациенты описывают ее как ощущение «тяжести», «нехватки воздуха» или «удушье». Влияние одышки на повседневную активность можно определить с помощью шкалы MRC (табл. 2).

Таблица 2. MRC шкала одышки

Снижение веса, нарушение питания и нарушение функции скелетных мышц относятся к внелегочным проявлениям ХОБЛ. У пациентов с ХОБЛповышен риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза, депрессии, сахарного диабета, нарушений сна, анемии, глаукомы и возникновения переломов костей.

Измерение ограничения скорости воздушного потока (спирометрия).

Всем пациентам старше 40 лет, имеющим хотя бы один из следующих признаков: одышку, хронический кашель, хроническое отхождение мокроты, наличие в анамнезе факторов риска (особенно курения табака, профессиональных пылевых поллютантов и химикатов, дыма от кухни и отопления в домашних условиях) следует проводить спирометрию. Этот метод исследования, к сожалению,недооценивается врачами общей практики, однако является «золотым стандартом» диагностики ХОБЛ и мониторирования ее прогрессирования.

Для того чтобы исследовать обратимость обструкции и определить ее тяжести используют пробы с ингаляционными короткодействующими бронходилататорами (например, 400 мкг сальбутамола) с оценкой ответа через 15 мин. Во избежание искажения результатов необходимо за 6 часов до начала теста отменить проводимую терапию β2-агонистами короткого действия, за 12 часов – β2-агонистами длительного действия и за 24 часа – пролонгированными теофиллинами.

О наличии неполностью обратимого ограничения скорости воздушного потока свидетельствуют постбронходилатационные показатели ОФВ₁ < 80% от должных величин, ОФВ₁/ФЖЕЛ < 0,70.

После ингаляции бронхолитика оценивают отношение показателей форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) - ОФВ₁/ФЖЕЛ, а также снижение ОФВ₁ от должных величин в процентах. О наличии не полностью обратимого ограничения скорости воздушного потокасвидетельствуют постбронходилатационные показатели ОФВ₁ <80% от должных величин, ОФВ₁/ФЖЕЛ <0,70. Прирост ОФВ₁ по сравнению с исходным после ингаляции бронхолитика или применения глюкокортикоидов больше не рекомендуется для диагностики ХОБЛ, дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой или прогнозирования ответа на длительную терапию бронхолитиками или глюкокортикоидами.

На показателях постбронходилатационного ОФВ₁ основана спирометрическая классификация тяжести болезни.

Стадии ХОБЛ

Стадия I – легкая ХОБЛ – характеризуется легким ограничением скорости воздушного потока (ОФВ₁/ФЖЕЛ < 0,70; ОФВ₁>80% от должных значений). Симптомы хронического кашля и продукция мокроты присутствуют не всегда. На этой стадии человек обычно не замечает, что у него нарушена функция легких.

Стадия II – среднетяжелая ХОБЛ – характеризуется ухудшением ограничения скорости воздушного потока (ОФВ₁/ФЖЕЛ <0,70; 50% < ОФВ₁<80% от должных значений) с кашлем, продукцией мокроты и одышкой, возникающей, как правило, во время физической нагрузки. Из-за наличия хронических респираторных симптомов или обострения болезни пациенты на этой стадии обычно обращаются за медицинской помощью.

Стадия III – тяжелая ХОБЛ – характеризуется дальнейшим усугублением ограничения скорости воздушного потока (ОФВ₁/ФЖЕЛ < 0,70; 30%< ОФВ₁<50% от должных значений), усилением одышки, снижением способности к физическим нагрузкам, повышенной утомляемостью и повторяющимися обострениями, влияющими на качество жизни пациента.

Стадия IV – крайне тяжелая ХОБЛ – характеризуется тяжелыми ограничениями скорости воздушного потока (ОФВ₁/ФЖЕЛ < 0,70; ОФВ₁< 30% от должного или ОФВ₁<50% от должного плюс наличие хронической дыхательной недостаточности). Дыхательная недостаточность определяется как снижение парциального давления кислорода в артериальной крови (РаО2) меньше 8кПа (60 мм рт.ст.) с повышением или без повышения парциального давления СО₂ (РаСО₂) более 6,7 кПа (50 мм рт.ст.) при дыхании атмосферным воздухом на высоте, соответствующей уровню моря.

Прогноз

Для оценки прогноза заболевания рекомендуют использовать метод BODE. Подсчет проводят в баллах на основании ИМТ (Body mass index) (показатель <21 кг/м² ассоциируется с высоким риском смертельного исхода), выраженности обструкции (Obstruction) дыхательных путей (ОФВ₁), тяжести одышки (Dyspnea) (шкала MRC) и возможности выполнять физические нагрузки (Exercise) (дистанция в 6-минутной шаговой пробе) (табл. 3). При проведении 6-минутной шаговой пробы больному ставят задачу пройти за 6 мин как можно большую дистанцию, после чего регистрируютпройденное расстояние.

Прогноз последующей выживаемости определяют, исходя из суммы в баллах, причем с большей точностью, чем по любому, взятому отдельно показателю. Для ИМТ предусмотрены только 0 (>21 кг/м²) или 1 (<21 кг/м²), для других показателей – от 0 до 3 баллов. Суммарное количество баллов может варьировать от 0 до 10, причем наибольшее число баллов свидетельствует о высоком риске возникновения смерти. Например,если ИМТ = 18 кг/м² (1 балл), ОФВ₁ = 30% (3 балла), дистанция в 6-минутной шаговой пробе – 100 (3 балла), тяжесть одышки по шкале MRC – 4 (3 балла), то суммарное число баллов составляет 10. В настоящее время продолжаются исследования свойств шкалы BODE как инструмента количественной оценки состояния больных ХОБЛ.

Таблица 3. Баллы для подсчета индекса BODE

Лечение ХОБЛ стабильного течения

Прекращение курения является единственным наиболее эффективным и экономически оправданным методом ограничения развития ХОБЛ и торможения ее прогрессирования.

Уменьшение воздействия факторов риска и обучение пациентов. Главным элементом в лечение ХОБЛ является ограничение, а по возможности и прекращение воздействия факторов риска, из которых основным является табакокурение. Прекращение курения является единственным наиболее эффективным и экономически оправданным методом ограничения развития ХОБЛ и торможения ее прогрессирования. Пациенту необходимо объяснить особенности течения заболевания и какой вред наносит курение его дыхательной системе. Даже короткая 3-минутная беседа, побуждающая отказаться от курения, увеличивает частоту отказа от курения на 5-10%. Такие беседы с курильщиком необходимо проводить как можно чаще. Если беседы не приносят нужного эффекта и при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначение никотинзамещающих средств в любой форме (никотиновой жевательной резинки, ингалятора, назального спрея, накожного аппликатора, подъязычных таблеток), а также некоторых антидепрессантов.

Лекарственная терапия построена на принципе ступенчатого подхода, т.е. усиления терапии в зависимости от тяжести заболевания и клинического статуса пациента (рис. 1). Переход на «ступень вниз» при ХОБЛ, в отличие от лечения бронхиальной астмы, не используется, поскольку ХОБЛ – это болезнь с постоянными симптомами, которая очень часто прогрессирует.

В отличие от лечения бронхиальной астмы, переход на «ступень вниз» при ХОБЛ не используется, поскольку ХОБЛ обычно является болезнью с постоянными симптомами и часто прогрессирует.

Основными препаратами для симптоматического лечения ХОБЛ являются бронхолитики (антихолинергические препараты, β2-агонисты, метилксантины). Их можно назначать как для уменьшения, так и для предупреждения симптомов болезни. Для планового лечения более эффективны и удобны бронхолитики длительного действия. Предпочтительнее назначать препараты в ингаляционной форме, но при этом пациента необходимо обучить правильной технике ингаляции.

Для планового лечения ХОБЛболее эффективны и удобны бронхолитики длительного действия.

Антихолинергические препараты. Механизм действия этих препаратов при ХОБЛ не исчерпывается их влиянием на тонус гладкой мускулатуры. Использование антихолинергических средств может способствовать улучшению проходимости в периферических отделах бронхолегочной системы за счет ограничения секреции бронхиальной слизи.

Ипратропиум бромид является наиболее известным препаратом короткого типа действия (6-8 ч). Бронходилатирующий эффект одной дозы данного препарата наступает обычно через 30-45 мин и не всегда субъективно ощущается больным. Обычно бронходилатирующий эффект препарата нарастает в течение 3 недель непрерывного употребления, а затем наступает период стабилизации, позволяющий перейти на поддерживающую дозу препарата, которая определяется индивидуально.

Тиотропиум бромид является антихолинергическим препаратом длительного типа действия (более 24 ч). Этот препарат селективен для М1- и М3-рецепторов, что и определяет его превосходство над неселективными антихолинергическими препаратами. В ходе клинических исследований было доказано, что лечение тиотропиум бромидом снижает частоту обострений ХОБЛ и повышает эффективность легочной реабилитации.

С осторожностью надо проводить комбинированное лечение ипратропиум бромидом и тиотропиум бромидом, поскольку при этом может возникнуть выраженная сухость во рту и увеличиться вязкость мокроты.

β2-агонисты. Принципом действия β2-агонистов является расслабление гладкой мускулатуры бронхов путем стимуляции β2-адренергических рецепторов, которые повышают уровень цАМФ и вызывают функциональный антагонизм к бронхоконстрикции. Действие ингаляционных β2-агонистов короткого типа действия (сальбутамола, фенотерола, тербуталина) начинается через несколько минут, достигая пика через 15-30 мин, и продолжается в течение 4-5 часов. После применения β2-агонистов короткого типа действия у пациента с первых же минут происходит существенное улучшение состояния. Однако эти препараты могут вызвать системные реакции в виде транзиторной дрожи, возбуждения, повышения артериального давления, что небезопасно для больных с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией, поэтому в качестве монотерапии их следует применять «по требованию», а не на регулярной основе.

Очень удобны в применениификсированные комбинации короткодействующих β2-агонистов и антихолинергических препаратов в одном ингаляторе (беродуал = ипратропиум бромид+фенотерол; комбивент = ипратропиум бромид+сальбутамол). При их использовании наблюдается более длительное увеличение ОФВ₁ и они не вызывают тахифилаксию в течение 90 дней лечения.

Улучшить клинические симптомы и качество жизни больных ХОБЛ, снизить число обострений, независимо от изменений функциональных легочных показателей, могут β2-агонисты длительного типа действия (сальметерол и формотерол). Эти препараты различаются по времени начала действия: формотерол начинает действовать через 5-7 мин, сальметерол – через 30-45 мин.

Если сочетания антихолинергических препаратов и β2-агонистов недостаточно эффективны, то назначают препараты метилксантинов, но их следует использовать с осторожностью ввиду многообразия нежелательных эффектов и риска передозировки. Пролонгированные и парентеральные формы (ингаляционно метилксантины не назначают) уменьшают системную легочную гипертензию, усиливают диурез, стимулируют центральную нервную систему, усиливают работу дыхательных мышц и обладают бронходилатирующим эффектом.

Глюкокортикостероиды. Эффект от назначения глюкокортикоидов при ХОБЛ выражен гораздо меньше, чем при бронхиальной астме. Для больных с III и IV стадиями ХОБЛ и при повторяющихся обострениях целесообразным является добавление к бронхолитической терапии планового лечения ингаляционными глюкокортикоидами (ИГК). Такое лечение уменьшает частоту обострений и улучшает состояние здоровья, а отмена лечения ИГК может приводить к обострениям. Эффективно назначение комбинации ИГК с β2-агонистами длительного действия (флутиказон пропионат + сальметерол, будесонид + формотерол).

Эффект от назначения глюкокортикоидов при ХОБЛ выражен гораздо меньше, чем при бронхиальной астме.

Не рекомендуется длительное применение системных глюкокортикоидов из-за большого спектра нежелательных эффектов, к которым относится стероидная миопатия, приводящая к мышечной слабости, снижению функциональной способности больных и дальнейшему развитию дыхательной недостаточности у больных с развернутой клинической картиной ХОБЛ.

Другое фармакологическое лечение. Для предупреждения обострений инфекционного происхождения применяется вакцинация. Эксперты ВОЗ рекомендуют проводить ежегодную вакцинацию противогриппозной вакциной. Для больных ХОБЛ в возрасте 65 лет и старше, а также моложе 65 лет с ОФВ₁ <40% от должных величин рекомендуется использование пневмококковой полисахаридной вакцины. В последнее время применяют пероральные поливалентные бактериальные вакцины, причем наилучшие результаты лечения достигаются на I-II стадиях заболевания.

Применение мукорегуляторных препаратов (ацетилцистеина, бромгексина) позволяет достичь улучшения мукоцилиарного клиренса. Однако несмотря на то что после приема мукорегуляторных средств у отдельных больных наблюдается улучшение, эксперты ВОЗ не рекомендуют широкое использование этой категории препаратов.

Коррекция дыхательной недостаточности достигается путем использования некоторых медикаментозных средств, оксигенотерапии, тренировки дыхательной мускулатуры. Длительную кислородотерапию обычно назначают при IV стадии ХОБЛ, если:

• PaO₂ в крови менее 55 мм р.ст. или снижением SaO₂ < 88% в сочетании с гиперкапнией или без нее;
• 55 мм рт.ст. < PaO₂ < 60 мм рт.ст. или SaO₂ ~ 88% при наличии признаков легочной гипертензии, периферических отеков, говорящей о застойной сердечной недостаточности, или полицитемии (гематокрит >55%).

Для домашней кислородотерапии используются концентраторы кислорода. Кислородотерапию проводят в течение 15 часов в сутки и более.

Выявление и лечение системных проявлений ХОБЛ. Пациентам с вторичной легочной гипертензией и хроническим легочным сердцем необходимо ограничить питьевой режим и назначить диуретики. Необходимо вовремя распознавать больных с хронической гиперкапнией, поскольку у них при проведении неконтролируемой кислородотерапии, особенно в период обострения, высок риск развития респираторного ацидоза и гиперкапнической дыхательной недостаточности.

Уменьшение индекса массы тела является независимым фактором риска смертности больных ХОБЛ.

Уменьшение индекса массы тела является независимым фактором риска смертности больных ХОБЛ. Необходимо вовремя распознавать и корректировать причины уменьшенного поступления калорий. Например, пациентам, испытывающим одышку во время еды, надо рекомендовать принимать пищу часто и малыми порциями. Улучшение нутритивного статуса больных ХОБЛ, теряющих вес, приводит к увеличению силы дыхательной мускулатуры. При повышенном поступлении калорий необходимо увеличивать физическую нагрузку, которая оказывает неспецифическое анаболическое воздействие. Есть доказательства, что это помогает даже больным, у которых нет тяжелого нутритивного истощения. Если пациент не может принять участие в специальных программах физических тренировок, ему надо рекомендовать самостоятельные занятия (например, ежедневную ходьбу в течение 20 мин.).

У пациентов с ХОБЛ, особенно длительно принимающих системные глюкокортикоиды, часто развивается остеопороз. Для его диагностики проводяткостную денситометрию, а для лечения назначают кальций, витамин D и бисфосфонаты.

Необходимо проводить тщательную оценку состояния пациента при возникновении тревоги и депрессии, которые могут являться следствием симптомов болезни (особенно одышки), а также возникать под воздействием некоторых лекарственных препаратов (например, системных глюкокортикоидов).

Заключение

Проблемой ХОБЛ должны заниматься не только специалисты в области респираторной медицины. Врачи общей практики (особенно участковые терапевты) наблюдают своих пациентов в течение длительного периода, что дает им возможность отследить значение ограничения воздействия факторов риска, а также повысить мотивированность пациентов и своевременно определить потребность в проведении поддерживающей фармакотерапии.

Литература

1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. - М., «Атмосфера», 2006.
2. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких. //В кн.: Респираторная медицина./ Под ред. А.Г.Чучалина. - М.: «Гэотар».- 2007. - С. 597-650.
3. Celli B.R., Cote C.G., Marin J.M., et al. The body-mass index, airflow jbstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. //N Engl J Med. – 2004; 350: 1005-1012.