Так, в 1998 г. по поводу обострений бронхиальной астмы, бригадами ССиНМП города Москвы осуществлено 56154 вызовов, а в 1999 году уже 57626 вызовов. Число госпитализированных больных составило 7639 и 8475 человек соответственно. Эти данные наглядно иллюстрируют важность своевременной и качественной помощи больным на догоспитальном этапе.
В соответствии с Глобальной стратегией по профилактике и лечению БА (ВОЗ, 1996), и накопленным опытом по догоспитальной помощи больным БА, эффективно применение только следующих групп лекарственных средств: селективные бета-2-агонисты адренорецепторов короткого действия, холинолитические средства, метилксантины и глюкокортикоиды (ГКС). На практике же арсенал препаратов включает еще ряд наименований. Выборочный анализ 120 карт вызовов бригад скорой помощи показал, что при обострении БА в 36,7% используется коргликон, в13,3% - димедрол, супрастин в 9,4%, но-шпа в 15,6%, лазикс в 1,1%, атропин в 3,1%, реланиум в 4,7% и др.
Так, психотропные и наркотические анальгетики могут угнетать дыхательный центр, анальгетики и атропин - усугублять бронхообструкцию. Помимо этого нередко в практике догоспитальной помощи используются нерациональные комбинации лекарственных средств. Так, применение эуфиллина после адекватной ингаляционной терапии бета-2-агонистами является ошибочным, так как при этом повышается риск развития побочных эффектов эуфиллина (тахикардия, аритмия) и уменьшается польза от его введения.
Известны случаи передозировки эуфиллина, когда он используется повторно, у лиц, получающих пролонгированные теофиллины. Часто используемая врачами скорой помощи комбинация эуфиллина и сердечных гликозидов так же не желательна в связи с повышенной в условиях гипоксемии чувствительностью миокарда к гликозидам и увеличением риска в этом случае развития дигиталисных аритмий, в том числе и желудочковых.
Кроме того, известно, что отсутствует связь между дозой сердечных гликозидов и их влиянием на активность синусового узла, поэтому их действие на ЧСС при синусовом ритме непредсказуемо. Из-за преувеличенного страха перед использованием гормональных средств последние нередко назначаются поздно или в неадекватной дозе. Наконец, широкое использование адреналина, показанного для экстренного лечения анафилаксии или ангионевротического отека, при БА сопряжено с риском развития серьезных побочных эффектов.
В последние годы интерес врачей вызывает так называемая небулайзерная терапия, в основе которой лежит введение препаратов, в частности бета-2-агонистов, в аэрозольной форме непосредственно в бронхи с целью получения эффекта через короткий период времени (5-10 минут). В качестве лекарственных форм применяются растворы беродуала во флаконах по 20 мл и вентолина в небулах по 2, 5 мл. Небулайзер - устройство по преобразованию жидкости в аэрозоль под действие сжатого воздуха (струйные) или под воздействием ультразвуковых волн (ультразвуковые).
Небулайзерная терапия применяется при недостаточном эффекте или невозможности использования ингаляторов и при необходимости целенаправленной и быстрой доставки высоких доз лекарственных веществ. Учитывается при этом и желание больного и преимущества ингаляционного введения препаратов перед их внутривенным применением.
Среди достоинств небулайзерной терапии можно выделить также отсутствие необходимости координации дыхания больного с поступлением аэрозоля, возможность безопасного использования высоких доз препарата, отсутствие фреона, портативность и удобство применения, возможность подключения к аппарату ИВЛ при тяжелом течении заболевания.
В то же время применение небулайзерной терапии ограничено наличием источника электроэнергии и стоимостью самого прибора и лекарственных средств. Среди небулайзеров наибольшее распространение получили компрессорные приборы "Pari boy" (фирма "Kraft медицинские системы"), "Omron" (фирма "Комплект-Сервис") и "Бореал" (фирма "ИнтерЭтон") обеспечивающие высокий выход ингалируемого вещества под воздействием сжатого воздуха через компрессор и позволяющие использовать кроме бета-2-агонистов и холинолитиков глюкокортикоиды и отхаркивающие вещества.
С 2000 года на 5 подстанциях ССиНМП города Москвы был начат проект, задачами которого явились обучение врачей современным принципам ведения больных БА, включая небулайзерную терапию, целенаправленная госпитализация в стационары имеющие образовательные центры для больных БА, информирование больных о работе образовательных центров через бригады ССиНМП г. Москвы.
Подстанции были оснащены 14-ю небулайзерами "Pari boy", 10-ю небулайзерами Бореал, 15-ю небулайзерами "Omron" и 39-мя пикфлоуметрами для оценки эффективности лечения.
За период с 15.03. по 17.04. 2000 г. среди 277 больных, обратившихся на ССиНМП по поводу обострения БА, 149 человек получили небулайзерную терапию (1 группа). Среди них 60 мужчин и 89 женщин (средний возраст 59,7 лет). Из них у 10 - сахарный диабет, у 19 - ИБС, 28 человек не имели сопутствующей патологии, у 78 - артериальная гипертезия, у 98 выявлен хронический бронхит. Обострение легкой степени диагностировано у 72, средней степени - у 45, тяжелой - у 31 и угроза остановки дыхания - у 1 больного соответственно.
Вторую группу (контрольную) составили 128 человек (49 мужчин, 79 женщин, средний возраст 59,4 года). Сопутствующая патология была представлена хроническим бронхитом у 80, артериальной гипертензией у 67, ИБС у 15 и сахарным диабетом у 4. Сопутствующую патологию не имели 49 человек. Легкая степень обострения диагностирована у 51, средняя - у 36, тяжелая - у 38 и угроза остановки дыхания отмечена у 3 больных соответственно.
В первой группе из предшествующей терапии ГКС получали 57 человек (ингаляционные -31, пероральные - 26), пролонгированные теофиллины -57, бета2-агонисты 83 (вентолин - 37, беротек -46), холинолитики - 19, беродуал - 18. Вообще не лечились 45 человек. В контрольной группе ранее получали ГКС 40 человек (ингаляционные - 23, пероральные - 17), пролонгированные теофиллины - 35, бета2-агонисты - 67 (вентолин -29, беротек -38), холинолитики -12, беродуал -26 больных и не лечились вообще - 32 человека.
В 1 группе при обострении БА легкой степени вводился сальбутамол (вентолин фирмы "Глаксо Вэллком") 2,5 мг (1 небула) через небулайзер в течение 5-10 минут или фенотерол плюс ипратропиум бромид (беродуал фирмы "Берингер Ингельхайм") в количестве 0,5 мл (10 капель) также через небулайзер в течение 5-10 минут.
При обострении среднетяжелой степени применялся вентолин 2,5-5 г (1-2 небулы) через небулайзер или беродуал 0,5-1,5 мл (10-30 капель) и/или эуфиллин 2,4% 10,0 мл в/в медленно и преднизолон 60 мг (или метилпреднизолон 40 мг). При обострении тяжелой степени использовался вентолин 5 мг через небулайзер или беродуал 1-3 мл и/или в/в введение эуфиллина 2,4% 10,0-20,0 и преднизолон в/в 90-150 мг (или метипреднизолон 80-120 мг.). При угрозе остановки дыхания вводился вентолин 5 мг или 1-3 мл беродуала и/или 10-20 мл 2,4% эуфиллина и преднизолон 90-150 мг или метилпреднизолон 80-120 мг. Эффект терапии оценивался через 20 минут. При неудовлетворительном результате повторялась аналогичная ингаляция бронхолитиков. Критериями эффективности лечения служили клинические симптомы (речь: словами, фразами, свободно), одышка, возбуждение, наличие хрипов, ЧДД, ЧСС, АД и инструментальные - пикфлоуметрия (рост ПСВ > 15%).
При купировании приступа больные оставлялись дома, при сохранении бронхоспазма - госпитализировались в стационар.
В результате проводимой небулайзерной терапии приступ удушья был купирован у 142 человек, в том числе (127 (85,5%) в первые 10 минут при введении однократной дозы, и 15 (10%) при повторной ингаляции в последующие 10 минут. У 7 (4.5%) человек приступ купирован не был. Госпитализировано 20 человек (13,7%), из них из-за неэффективности небулайзерной терапии 6 (4,2%) и в связи с сопутствующей патологией, тяжелой степенью обострения БА, угрозой остановки дыхания -14 (9,4%). 7 пациентов отказались от применения небулайзера. Побочных эффектов отмечено не было. В 4 случаях (2,7%) пациенты повторно вызывали бригаду скорой помощи.
В клинической картине была отмечена следующая динамика: количество хрипов над легкими уменьшилось примерно в три раза за тридцать минут; ПСВ, измеряемая до и после ингаляции достоверно увеличилась (более 15%). Причиной неэффективности небулайзерной терапии у 7 человек послужило, вероятно, отсутствие предшествующей адекватной противовоспалительной терапии или вообще какого-либо лечения.
Во II группе приступ удушья купирован в 88 случаях (68,7%). У 40 человек (31,3%) - не было достигнуто положительного эффекта. Госпитализировано 61 (40,7%) человек, из них 47 (31,5%) с неэффективностью догоспитального лечения и 14 (9,2%), входящих в группу риска смерти БА. Было осуществлено 4 (3%) повторных вызова и в 1 случае (3.0%) наблюдались побочные эффекты (тахикардия и желудочковая экстрасистолия).
Таким образом можно констатировать, что небулайзерная терапия на догоспитальном этапе оказалась эффективнее, чем традиционная терапия у больных бронхиальной астмой.
