Бронхиальная астма - одно из самых распространенных заболеваний дыхательной системы. В России бронхиальной астмой страдают до 5% взрослого населения и до 7% детей [1]., и уровень заболеваемости продолжает увеличиваться год от года. Кроме того, отмечается тенденция к увеличению тяжелых форм заболевания. Затраты на лечение бронхиальной астмы составляют от 1 до 1,5% общих медицинских затрат и ежегодно увеличивается стоимость лечения одного больного [2].
Общепризнанной целью терапии является достижение контроля над заболеванием. Согласно рекомендациям GINA и других многочисленных организаций и мнений экспертов, занимающихся проблемами бронхиальной астмы, необходимо стремиться к использованию минимальной дозы препаратов, позволяющей поддерживать состояние ремиссии, т.е. осуществлять контроль над астмой.
В настоящее время в лечении бронхиальной астмы применяется несколько групп ЛС: первая - бронхорасширяющие средства (бета-агонисты, мускариновые антагонисты, антагонисты лейкотриеновых рецепторов). Из них наиболее изученными и эффективными являются бета-агонисты и мускариновые антагонисты. Вторая группа – антиастматические препараты. В нее включены глюкокортикостероиды и стабилизаторы клеточных мембран. Глюкокортикостероиды обладают антиаллергическими и противовоспалительными свойствами. Они были созданы и начали применяться с середины прошлого века. Постоянная работа по совершенствованию ЛС данной группы позволила создать ингаляционные формы, обладающие выраженным терапевтическим действием в отношении бронхо-легочной системы и практически лишенные системных эффектов.
Из всех перечисленных групп в международные и национальные рекомендации по ведению больных с бронхиальной астмой и ХОБЛ вошли антиастматические средства – глюкокортикостероиды, которые следует применять, начиная со стадии легкого персистирующего течения до тяжелой стадии, а также бета-агонисты и мускариновые антагонисты. Максимально соответствуют клиническим рекомендациям бронходилатирующие средства, являющиеся комбинаций глюкокортикостероидов и бета2- агонистов. На российском рынке они представлены рядом препаратов, лидером которых с 46,9% в денежном выражении является препарат Серетид компании GlaxoSmithKline (по данным розничного аудита компании IMS за 2009 г.) [3] Средневзвешенные оптовые цены на Серетид (по данным ЦМИ «Фармэксперт») в 2008 г. составляли от 914, 13 р. до 2875,63 р. в зависимости от формы выпуска и дозировки. Соответственно, расчетная стоимость месячного курса фармакотерапии Серетидом в 2008 г. равнялась 1 953,00 руб. на одного пациента в месяц [4].
Такая стоимость лечения зачастую становится непомерной не только для бюджетов домохозяйств с больными людьми, но и для бюджетов органов здравоохранений разных уровней, приводит к сбоям в обеспечении пациентов препаратами к перерывам в терапии, оборачивается обострением и утяжелением течения заболевания. В результате не только резко снижается качество жизни больных бронхиальной астмой, многие из которых – дети, но и увеличивает экономическое бремя заболевания. Рост стоимости фармакотерапии – общемировая тенденция. И общемировой же тенденцией является внедрение мер по сдерживанию затрат. Наиболее эффективной, обоснованной и популярной среди которых является стимулирование потребления воспроизведенных ЛС.
Комментирует проблемные вопросы фармакотерапии бронхиальной астмы и рассказывает о ее новых возможностях директор Института прикладной фармакологии, д.м.н., проф. Г.Я.Шварц.
- Геннадий Яковлевич, создано немало средств для лечения бронхиальной астмы, изданы международные и национальные рекомендации и стандарты по ее лечению, однако «тяжелых» больных не становится меньше. С чем это связано?
- До сих пор точные причины развития бронхиальной астмы неизвестны. Однако не вызывает сомнения, что вся неинфекционная патология связана с той или иной генетической предрасположенностью, которая может быть реализована при определенных условиях. Именно такими условиями для бронхиальной астмы являются нарушенная экология, изменение качества пищи, высокая распространенность курения среди всех слоев населения без различия полов и возрастов и т.д. Таким образом, фармакотерапия лишь в незначительной степени может воздействовать собственно на заболеваемость. Другое дело – лечение и прогноз. Именно они являются полем деятельности лекарственных препаратов, и за последние десятилетия медициной сделано немало для улучшения качества жизни больных астмой. В настоящее время наиболее популярными по ряду причин являются комбинации из этих групп ЛС.
- В чем преимущества комбинированных средств при лечении бронхиальной астмы?
- Особого внимания заслуживает такой аспект, как приверженность лечению, или комплаентность. Она зависит от многих факторов, важнейшим из которых является стоимость препарата, которая весьма ощутимым бременем ложится на бюджеты государств, страховых компаний и самих пациентов. Так, отечественными исследованиями показано, что приобрести любой препарат из назначенных врачом, могут лишь 15% пациентов, а 37% - не могут позволить себе ни одного препарата. Кроме того, на комплаентность отрицательно влияет большое количество назначенных препаратов и их плохая переносимость. Из-за недостаточной комплаентности страдает результат лечения, что, в конечном итоге, повышает стоимость терапии.
Таким образом, повысить комплаентность можно, используя препараты с наиболее приемлемым соотношением цена/эффективность/качество и применяя комбинированные средства. Комбинация различных действующих веществ в одной лекарственной форме нередко позволяет снизить дозу каждого средства, уменьшить риск побочных явлений и обеспечить пациенту удобство приема. Также комбинации ЛС позволяют воздействовать на разные механизмы патогенеза, что повышает их эффективность.
- На российском рынке появился комбинированный препарат для лечения бронхиальной астмы – Тевакомб. Каковы его характеристики и достоинства?
- Тевакомб содержит комбинацию флутиказона с салметеролом и является дженериком. Оригинальный препарат был разработан в начале 90-х годов прошлого века. Тогда же было создано несколько лекарственных форм - таблетки, диски с сухой пудрой для ингаляций, дозированные аэрозоли, отличающихся особенностями применения у разных групп пациентов. Препарат был хорошо изучен и располагает обширной доказательной базой.
Ингаляционный глюкокортикостероид флютикозон – один из активных компонентов препарата - очень медленно растворяется в бронхиальном секрете, депонируется в слизистой бронхов, что пролонгирует его действие. Кроме того, он обладает наиболее высокой липофильностью среди ингаляционных кглюкокортикостероидов, что обусловливает высокую степень сродства к глюкокортикоидным рецепторам клеток, участвующим в формировании воспаления. На сегодняшний день флютикозон является самым мощным и эффективным и вместе с тем самым безопасным среди известных ингаляционных глюкокортикостероидов. Салметерол - наиболее селективный бета2-агонист из всех существующих, его селективность в 62 раза выше, чем у сальбутомола. Салметерол - парциальный b2-агонист, т. е. при поступлении в бронхи, в отличие от полных агонистов, он связывается с большим количеством рецепторов, но менее активен в отношении каждого из них. Таким механизмом действия объясняется меньшая вероятность возникновения потери чувствительности бета2-рецепторов. Доза салметерола пропорциональна клиническому эффекту, но не влияет на его продолжительность. Длительность действия препарата составляет 24 часа.
Салметерол и флютикозон обладают комплементарным эффектом. Во-первых, оба компонента имеют различные точки приложения и воздействуют на различные звенья патологического процесса. Во-вторых, было доказано, что бета-агонисты пролонгированного действия и кортикостероиды взаимодействуют на молекулярном уровне. Последние способствуют восстановлению рецепторной чувствительности к бета2-агонистам. В свою очередь, бета2-агонисты активируют неактивные глюкокортикоидные рецепторы, делают их более чувствительными к стероидозависимой активации.
В результате клинических исследований получены данные, демонстрирующие, что у пациентов, лечившихся с использованием комбинации сальметерола и флютикозона, в значительной степени купируется воспалительный компонент, уменьшается бронхообструкция и улучшается качество жизни. Комбинированный препарат получил заслуженное признание у врачей и пациентов, однако его высокая стоимость делала его подчас труднодоступным для российских пациентов.
В течение нескольких последних лет в разных странах истекли сроки патентной защиты оригинального препарата, и появилась возможность производства дженериков. Однако, несмотря на всю коммерческую привлекательность продукта, массового выхода дженериков комбинированного препарата на рынок не состоялось. Причиной тому -технологические сложности производства данной комбинации – флутиказон/салметерол.
Совсем недавно препарат Тевакомб (флутиказон/салметерол) был выведен на российский рынок совместно израильской компанией Teva - лидером европейского рынка дженериков и индийской компанией Cipla.
Надо сказать, что комбинация флутиказон/салметерол входит в список ОНЛС, однако потребность в ЛС не всегда удовлетворялась полностью из-за высокой стоимости оригинального препарата. Уверен, что выход Тевакомба на российский рынок обеспечит бюджетам здравоохранений самых разных уровней существенную экономию, поскольку его цена будет отличаться от цены оригинального препарата на 25-30% [1*]. Кроме того, доступность препарата позволит значительно увеличить число больных, получающих терапию, способную контролировать бронхиальную астму.
Литература
1. Клиническая фармакология и фармакотерапия: Учеб./ Под ред. В.Г.Кукеса, А.К.Стародубцева. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 640 с. – (Серия «XXI век»).
2. Godard P., Chanez P., Siraudin L., et al. Costs of asthma correlated with severity: a 1-year prospective study // Eur. Respir. J. – 2002. – Vol. 19. – P. 61-67.
3. Практическая фармакоэкономика. Бронхопульмонология (научный сборник). Под ред. Р.И.Ягудиной – М.:»Ремедиум», 2010, с.131
4. Практическая фармакоэкономика. Бронхопульмонология (научный сборник). Под ред. Р.И.Ягудиной – М.:»Ремедиум», 2010, с53
[1*] Предельная цена без НДС Тевакомба в соответствии с Государственным реестром предельных отпускных цен от 18.02.2011 (175/31-11) составляет от 547,00 до 1448, 90 руб. за упаковку в зависимости от дозировки.
