Современными и актуальными вопросами АД, требующими интенсивных исследований, являются изучение факторов риска развития этого заболевания и поиск путей профилактики. Актуальным становится и вопрос о роли кишечной микрофлоры в развитии данного заболевания. Не потеряла своего значения проблема осложненных форм АД, поскольку инфекции кожи бактериальной, грибковой и вирусной этиологии при этом заболевании запускают каскад иммунопатологических реакций.
Немаловажное значение имеет расшифровка этиологической структуры АД, совершенствование элиминационных мероприятий и диетотерапии, особенно у детей первого года жизни. Хотя этиология данной патологии до конца не изучена, считается, что у детей основной причиной развития заболевания являются аллергены, среди которых главным пусковым фактором развития АД у ребенка на первом году жизни становятся пищевые аллергены.
С возрастом определенное значение приобретают клещевые, пыльцевые, грибковые, эпидермальные аллергены. Особую роль как причины обострений заболевания приобретают аллергены тараканов. Рассматривается ряд предрасполагающих и провоцирующих факторов АД.
Очень важным является современное понимание механизмов развития АД, которое открывает новые возможности для терапии этого сложного заболевания. Ключевым звеном патогенеза служит аллергическое воспаление, опосредованное преимущественно Тh2-лимфоцитами, приводящее к появлению определенных цитокинов: IL-4, IL-13, IL-10, IL-5, стимулирующих В-клеточную продукцию Ig-E антител, а также индуцирующих активность и пролиферацию эозинофилов, увеличивающих экспрессию антигенов гистосовместимости II класса и служащих фактором роста тучных клеток. Особенностью Ig-E антител является их избирательная способность фиксироваться с помощью высокоаффинного рецептора (FcéRI) с тучными клетками. Согласно последним исследованиям FcéRI присутствуют на поверхности антигенпрезентирующих дендритных клеток кожи больных АД. Дендритные клетки, экспрессирующие FcéRI рецепторы и Ig-E антитела, могут усиливать вторичный иммунный ответ, что приводит к повышенному синтезу Ig-E антител посредством активации большего числа Тh2-лимфоцитов или дендритных клеток из периферической крови в кожу. Этому способствует IL-16 – хемоттрактант для CD4+ лимфоцитов, экспрессируемый дендритными клетками в поврежденной коже больных АД.
В развитии атопических проявлений со стороны кожного покрова важное значение имеют кератиноциты эпидермиса, при стимуляции которых повышается продукция хемокина RANTES. Кератиноциты кожи у больных АД являются также важным источником тимического стромального лимфопоэтина, который активирует дендритные клетки к примированию наивных Тh-лимфоцитов и продукции IL-4, IL-13, FNO–α. Но при этом они недостаточно продуцируют антимикробные пептиды, необходимые для защиты против бактерий, грибов и вирусов. Установлено, что именно Тh2 цитокины угнетают экспрессию одного из таких пептидов β-дефензина 2. Эти наблюдения позволяют понять причину повышенной колонизации кожи при АД золотистым стафилококком, который поддерживает или обостряет кожный процесс за счет секреции экзотоксина. Активированные под влиянием экзотоксина эозинофилы, макрофаги и клетки Лангерганса, в свою очередь, активируют кератиноциты к продукции IL-1 и FNO-α, которые изменяют функцию рецепторов адгезивных молекул на эндотелиальных клетках и способствуют рециркуляции Т-клеток в кожу. Активированные Т-лимфоциты кожи могут запускать апоптоз кератиноцитов через Fas-лиганд, экспрессия которого усиливается под влиянием INF-γ и кератиноциты становятся чувствительными к аппатозу. Взаимодействие Fas-лиганда с рецептором CD95 рассматривается как главный механизм повреждения кератиноцитов Т-клетками, с последующим развитием спонгиоза и акантолиза – характерных проявлений АД.
В последнее время интенсивно обсуждаются и аутоиммунные механизмы развития АД, особенно при тяжелых формах заболевания. В настоящее время выделяют три типа Ig-E аутоаллергенов, участвующих в патогенезе атопических проявлений на коже. Обнаружены Ig-E реактивные аутоантигены человека, ассоциированные с АД, среди которых выделяют 5 аутоаллергенов: Homs 1, Homs 2, Homs 3, Homs 4, Homs 5. Эти белки находятся в коже больных АД и принимают участие в механизмах развития этого заболевания.
Последние публикации свидетельствуют об АД как о комплексном синдроме, имеющем три различные формы развития. Начальная («внутренняя») форма АД не связана с Ig-E антителами и генетически детерминирована набором общих локусов. При отсутствии сенсибилизации начальная фаза заболевания либо купируется, либо персистирует. Вторая Ig-E-опосредованная форма АД зависит от специфического набора генных локусов и от внешних условий. Некоторые варианты такой формы связаны с сенсибилизацией организма и проникновением аллергенов через поврежденную кожу. Именно при этой форме возможно развитие бронхиальной астмы. В третьей фазе Ig-E опосредованной формы АД может развиться Ig-E ответ к аутоаллергенам. По-видимому, постоянная травматизация кожи способствует высвобождению аутоаллергенов из кератиноцитов или из других клеток, с последующим представлением их через Ig-E – Fc RI антигенпрезентирующими клетками Т-лимфоцитов, с пролиферацией последних, и индукцией замедленного типа в коже.
В последнее время дискуссию вызывают антигистаминные препараты, целесообразность применения которых в терапии АД подвергается сомнениям. Однако многолетний клинический опыт, свидетельствующий об эффективности антигистаминных препаратов у данной категории больных, не позволяет полностью исключить их из комплексной терапии этого заболевания. Результаты целого ряда опытов in vitro свидетельствуют о том, что Н1-антигистаминные препараты (особенно нового поколения) препятствуют высвобождению медиаторов аллергии из тучных клеток и базофилов, тормозят инфильтрацию тканей воспалительными клетками, замедляют их активацию (в особенности эозинофилов), а также снижают уровень экспрессии молекул адгезии на поверхности эпителия. Н1-антигистамины способны влиять на экспрессию адгезивных молекул и процессы аккумулирования воспалительных клеток, обладая противовоспалительным и противоаллергическим эффектом. С их помощью можно не только купировать симптомы АД, но и в 50% случаев замедлять развитие «атопического марша», а именно бронхиальной астмы.
Противовоспалительное действие Н1-антигистаминных препаратов, наряду с их блокирующим эффектом в отношении Н1- гистаминовых рецепторов, открывает широкие возможности для их применения при АД в качестве средств базисной терапии и позволяет контролировать течение болезни.
Общепризнанным фактом считается, что наружная терапия является важной и неотъемлемой частью комплексного лечения АД. В настоящее время произошел прорыв в наружной терапии этого заболевания. Предложены новые топические нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и целый комплекс средств дерматологической косметики, с помощью которых можно контролировать течение АД. Современные тенденции в наружной терапии подразумевают индивидуальный подход в выборе средств в зависимости от возраста ребенка, тяжести болезни, клинико-морфологических проявлений заболевания и ступенчатый принцип в использовании противовоспалительных (противоаллергических) средств.
Среди современных противовоспалительных средств наружной терапии выделяют топические глюкокортикостероиды (ГКС) и топические НПВП.
В соответствии с европейской классификацией, по биологической активности топические кортикостероиды делят на четыре класса: слабого, умеренного, сильного и очень сильного действия.
Особого внимания для наружного применения у детей с АД заслуживают препараты нового поколения, обладающие выраженной противовоспалительной активностью и высокой степенью безопасности: метилпреднизолона ацепонат (адвантан), алклометазон (афлодерм), гидрокортизона бутират (локоид), мометазон (элаком). Применение их коротким курсом (3-5-7 дней) в нужной лекарственной форме с учетом характера и локализации кожного процесса позволяет избежать побочных реакций. Противопоказаниями к назначению топических ГКС являются индивидуальная гиперчувствительность к отдельным компонентам препарата, туберкулез кожи, вирусные, бактериальные, грибковые инфекции, акне, розацеа, беременность, период лактации, опухоли кожи.
Эффективными и достаточно безопасными средствами наружной терапии АД являются топические НПВП, среди которых особого внимания заслуживает пимекролимус (элидел) и тамокролимус (протопик).
Рациональное наружное применение топических стероидных и нестероидных препаратов позволяют достичь ремиссии и значительного улучшения у большинства пациентов. Роль наружных средств в терапии АД бесспорна, однако для купирования обострений и контроля за течением болезни необходимо проведение адекватной терапии на разных стадиях заболевания и соблюдение определенных правил. Так, на примере использования крема элидел были обнаружены многочисленные ошибки его применения. Собственные наблюдения и опрос родителей детей, применявших пимекролимус позволили предложить алгоритм назначения данного препарата в комплексной терапии АД:
- препарат необходимо применять для купирования легких проявлений АД;
- у детей со среднетяжелыми и тяжелыми проявлениями АД элидел следует назначать с топическими стероидами пролонгированного действия (локоид, адвантан, элоком) 1 раз в сутки. Такая тактика позволяет уменьшить потребность в топических стероидах и даже отказаться от них;
- при длительной терапии пимекролимус назначается интермиттирующими курсами (чередование препарата со средствами лечебной косметики), что предупреждает обострения заболевания и способствует контролю над течением АД;
- препарат можно применять при локализации кожного процесса на лице, шее;
- элидел не следует назначать детям с АД, осложненным бактериальной, вирусной инфекцией. Даже при минимальных признаках инфицирования кожи следует остерегаться назначения крема из-за развития возможных побочных реакций.
Элидел можно отнести к высокоэффективным средствам наружной терапии детей с легкими проявлениями АД. Препарат позволяет снизить объем топических стероидов у больных со среднетяжелыми формами болезни, повышает мотивацию родителей детей на длительное лечение и улучшает прогноз. При рациональном и адекватном применении пимекролимус можно использовать в качестве препарата, контролирующего течение данного заболевания.
В современной клинической практике педиатров и специалистов в лечении детей с АД большое значение приобретают средства дерматологической косметики, позволяющие значительно повысить эффективность терапии, обеспечить адекватный уход за кожей, существенно продлить ремиссию заболевания. Предложена широкая гамма различных средств ухода за кожей, основное действие которых направлено на восстановление естественной гидролипидной пленки, увлажнения и очищения кожи.
Общим для всех средств дерматологической косметики является противовоспалительное, увлажняющее, смягчающее и успокаивающее действие. В качестве монотерапии эти средства используются при легких проявлениях АД. У больных с тяжелым течением болезни средства дерматологической косметики назначаются после стихания воспалительного процесса на коже, вначале в комбинации с топическими ГКС, а затем, по мере их отмены, в качестве монотерапии.
Одна из главных задач современной аллергологии является профилактика аллергических заболеваний, которые по своей распространенности выходят на одно из первых мест в структуре детских болезней. Характерно, что как только возникает аллергическое заболевание, изменить его естественный ход развития не может никакая терапия. Поэтому большое значение придается мероприятиям первичной профилактики, предупреждающим формирование аллергической сенсибилизации. Целью вторичной и третичной профилактики является предупреждение развития заболевания и его обострений, частота которых коррелирует с тяжестью течения болезни. В связи с этим, необходимо соблюдение определенных правил.
Таким образом, анализируя проблему АД, приходится признать, что он является многофакторным, хроническим, генетически детерминированным заболеваниям кожи, требующим своевременной адекватной и рациональной комплексной терапии, позволяющей остановить формирование тяжелых форм болезни и развитие «аллергического марша».
Источник: журнал "Медицинский совет" №1-2 2008
){kind=link}
){kind=link}