Ситостеролемия (фитостеролемия): выявление, лечение и прогноз

Журнал "Медицинский совет" №19/2024

DOI: 10.21518/ms2024-432

И.И. Пшеничникова^1,2, И.Н. Захарова^¹, Ю.В. Корчагина^¹, В.В. Пупыкина¹, О.А. Окулова², Н.Д. Тележникова², П.А. Васильев³, О.Н. Иванова³, П.В. Баранова³, Е.Ю. Захарова³, М.В. Ежов⁴

¹ Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования; 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1
² Детская городская клиническая больница имени З.А. Башляевой; 125373, Россия, Москва, ул. Героев Панфиловцев, д. 28
³ Медико-генетический научный центр имени академика Н.П. Бочкова; 115478, Россия, Москва, ул. Москворечье, д. 1
⁴ Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии имени академика Е.И. Чазова; 121552, Россия, Москва, ул. Академика Чазова, д. 15а

Ситостеролемия (фитостеролемия) представляет собой наследственное нарушение обмена веществ, характеризующееся накоплением растительных стеролов (фитостеролов). Заболевание вызвано генетическими мутациями с потерей функции белков-стеролинов, которые играют важную роль в избирательном выведении растительных стеролов. У больных наблюдается повышение фитостеролов, общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности в сыворотке крови, что сопровождается риском раннего развития атеросклероза. При тяжелом течении заболевания уже в младенческом возрасте может формироваться ксантоматоз. У пациентов с ситостеролемией описаны гематологические расстройства в виде макротромбоцитопении, стоматоцитоза, эпизодов гемолиза, которые могут быть единственным проявлением болезни и зачастую трактуются как проявление иммунной тромбоцитопении или первичной гемолитической анемии. Описаны гепатои спленомегалия, острая печеночная недостаточность, артралгии. Из-за сходства клинических фенотипов ситостеролемия может ошибочно диагностироваться как семейная гиперхолестеринемия. В алгоритм дифференциальной диагностики должны быть включены такие заболевания, как дефицит лецитин-холестерин-ацилтрансферазы, болезнь Танжера, церебросухожильный ксантоматоз, семейная дисбеталипопротеинемия, дефицит лизосомной кислой липазы, первичный билиарный цирроз, болезни накопления. В терапии ситостеролемии у детей применяются ингибитор кишечной абсорбции холестерина и фитостеролов – эзетимиб и секвестрант желчных кислот – холестирамин. Описано эффективное применение комбинации данных препаратов. В тяжелых случаях может быть использован метод частичного шунтирования дистального отрезка подвздошной кишки, где преимущественно происходит всасывание холестерина, фитостеролов, а также реабсорбция желчных кислот. Пациентам с выраженным атеросклерозом сосудов и резистентностью к стандартным методам лечения можно рассмотреть возможность афереза ХС ЛНП. В публикации приведено описание собственного клинического наблюдения пациента пяти лет, страдающего ситостеролемией.

Для цитирования: Пшеничникова ИИ, Захарова ИН, Корчагина ЮВ, Пупыкина ВВ, Окулова ОА, Тележникова НД, Васильев ПА, Иванова ОН, Баранова ПВ, Захарова ЕЮ, Ежов МВ. Ситостеролемия (фитостеролемия): выявление, лечение и прогноз. Медицинский Совет. 2024;(19):198-205. https://doi.org/10.21518/ms2024-432

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Sitosterolemia (phytosterolemia): Diagnosis, treatment and prognosis

Irina I. Pshenichnikova^1,2, Irina N. Zakharova¹, Yulia V. Korchagina¹, Viktoria V. Pupykina¹, Olga A. Okulova², Natalia D. Telezhnikova², Peter A. Vasiluev³, Olga N. Ivanova³, Polina V. Baranova³, Ekaterina Yu. Zakharova³, Marat V. Ezhov⁴

Sitosterolemia (phytosterolemia) is an inherited metabolic disorder characterized by the accumulation of plant sterols (phytosterols). The disease is caused by loss-of-function genetic mutations in sterolin proteins, which play an important role in selective excretion of plant sterols. Patients exhibit increased serum levels of phytosterols, total cholesterol and low-density lipoprotein cholesterol, which is accompanied by the risk of pre-mature atherosclerosis. Patients can have severe sitosterolemia when xanthomatosis develops as early as in infancy. Hematological disorders in the form of macrothrombocytopenia, stomatocytosis, episodes of hemolysis are reported in patients with sitosterolemia, which can be the only manifestation of the disease and are often interpreted as a manifestation of immune thrombocytopenia or primary hemolytic anemia. Hepato- and splenomegaly, acute liver failure, arthralgia may also be seen. Due to the similarity of clinical phenotypes, sitosterolemia can be misdiagnosed as familial hypercholesterolemia. It is vitally important to perform differential diagnosis to distinguish it from such diseases as lecithin-cholesterol acyltransferase deficiency, Tangier disease, cerebrotendinous xanthomatosis, familial dysbetalipoproteinemia, lysosomal acid lipase deficiency, primary biliary cirrhosis, storage diseases. The treatment of sitosterolemia in children includes the use of the intestinal cholesterol/phytosterol absorption inhibitor ezetimibe and bile acid sequestrant cholestyramine. The effective use of the combination of these drugs is described. The partial bypass of the distal ileum where the absorption of cholesterol, phytosterols, and reabsorption of bile acids mainly occurs can be used in severe cases. For patients with advanced vascular atherosclerosis and resistance to the standard treatments, LDL-C apheresis could be considered. The article describes our own clinical observation of a five-year-old patient suffering from sitosterolemia.

For citation: Pshenichnikova II, Zakharova IN, Korchagina YV, Pupykina VV, Okulova OA, Telezhnikova ND, Vasiluev PA, Ivanova ON, Baranova PV, Zakharova EY, Ezhov MV. Sitosterolemia (phytosterolemia): Diagnosis, treatment and prognosis. Meditsinskiy sovet = Medical Council. 2024;(19):198-205. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/ms2024-432

Conflict of interest: the authors declare no conflict of interest..

Введение

Ситостеролемия (OMIM №210250 и №618666), также известная как болезнь накопления растительных эфиров, представляет собой редкую генетически обусловленную патологию, наследуемую по аутосомно-рецессивному типу. В ее патогенезе главную роль играют кишечная гиперабсорбция и сниженная билиарная экскреция фитостеролов (β-ситостерола, кампрестерола, стигмастерола, холестанола, сиостанола и др.) [1].

Фитостеролы и их насыщенные формы фитостанолы являются компонентами растительных мембран и имеют структурное сходство с холестерином, различаясь только строением боковой цепи, отходящей от стерольного кольца. Синтезируются исключительно растительными клетками. Большое количество фитостеролов содержится в масличных культурах: орехах, злаках и бобовых. Вместе с молекулами холестерина молекулы фитостеролов в просвете кишечника организуются в мицеллы, содержащие соли желчных кислот, жирные кислоты, фосфолипиды и моноацилглицеролы. Будучи более гидрофобными и имея более высокую аффинность к мицеллам, фитостеролы эффективно конкурируют с холестерином за включение в мицеллы, приводя к уменьшению его абсорбции в кишечнике [2]. Названное свойство позволяет использовать растительные стеролы в качестве безопасного и эффективного гиполипидемического агента у пациентов, страдающих гиперлипидемиями.

В энтероциты холестерин и фитостеролы попадают при помощи переносчика, который носит название «белок, подобный белку Ниманна – Пика типа С1» (Niemann – Pick C1-Like 1 – NPC1L1). Проникший внутрь энтероцита холестерин этерифицируется посредством ацил-КоА-холестеринацилтрансферазы, встраивается в хиломикроны и в их составе поступает вначале в лимфатическое русло, а затем в системный кровоток.

Фитостеролы не используются организмом. При помощи гетеродимера G5G8, который формируется из двух аденозинтрифосфат-связывающих кассетных транспортеров ABCG5 ABCG8 (другое название «стеролин 1» и «стеролин 2»), они эвакуируются обратно в просвет кишечника [3]. За один прием пищи человек может потребить до 400 мг фитостеролов, при этом в кровоток поступает не более 5%. В дальнейшем при помощи гетеродимера G5G8, который экспрессируется не только в кишечной стенке, но и в гепатоцитах, фитостеролы выделяются в желчь и эвакуируются из организма [4].

Этиология ситостеролемии

В основе ситостеролемии находятся биаллельные (гомозиготные/компаунд-гетерозиготные) мутации в генах ABCG5 и/или ABCG8, вызывающие потерю функции белков-стеролинов [5]. На этом фоне возрастает всасывание растительных стеролов в кишечнике и снижается их секреция гепатоцитами.

Вторично повышается активность ацил-КоА-холестеринацилтрансферазы, что способствует усилению процессов этерификации экзогенного холестерина. Падает активность ферментов биосинтеза эндогенного холестерина, в том числе ГМГ-КоА-редуктазы. Поскольку комплекс G5G8 участвует в выведении в желчь не только фитостеролов, но и холестерина, данный процесс также нарушается, приводя к изменению состава и функций желчи [6]. Нарушение эвакуации холестерина из печеночных клеток по принципу обратной связи приводит к подавлению экспрессии рецепторов липопротеинов низкой плотности (РЛНП), их количество на мембране гепатоцитов сокращается, что значительно снижает захват холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) из кровотока.

На фоне гиперабсорбции фитостеролов в кишечнике, нарушения экскреции холестерина и фитостеролов в желчь, усиления этерификации потребленного холестерина у пациента развивается чистая гиперхолестеринемия в виде повышения общего холестерина (ОХС) за счет фракции ХС ЛНП. Выраженные изменения липидного профиля приводят к атеросклеротическому повреждению сосудов с ранним развитием сердечно-сосудистых заболеваний [7]. Признаки атеросклероза часто выявляются в ходе обследования даже у детей [8]. На 75-80% фитостеролы транспортируются внутри ХС ЛНП. Избыток липидов может откладываться внутрикожно, в синовиальных оболочках суставов, сухожилиях, приводя к развитию кожных и сухожильных ксантом, не менее чем на 25% состоящих из фитостеролов [9].

Установлено, что даже у гетерозиготных носителей мутантного аллеля ABCG5 выявляется чистая гиперхолестеринемия, и, как следствие, высок риск развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний [10, 11].

Накопление фитостеролов в мембране клеток крови приводит к аномалиям их морфологии и функции [12]. На фоне гематологических нарушений у пациентов могут выявляться гепато- и спленомегалия. Неясно при этом, какой вклад в их развитие вносит накопление липидов.

Распространенность

Длительное время ситостеролемия считалась крайне редким заболеванием. Авторы указывают различные данные о ее распространенности: от 1 случая на миллион до 1:360 тысяч [13, 14].

Согласно данным Консорциума по агрегации экзома, гетерозиготная мутация с потерей функции ABCG5 или ABCG8 встречается у 1 из 220 человек. Таким образом, примерная частота встречаемости гомозиготных или компаунд-гетерозиготных пациентов может составлять 1:200 тысяч [15].

Из-за сходства клинических фенотипов ситостеролемия может ошибочно диагностироваться как семейная гиперхолестеринемия [6]. С одной стороны, это приводит к недооценке истинной распространенности заболевания, а с другой – к проведению ненадлежащего лечения [16].

Бразильские исследователи из 443 индексных пациентов с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией выделили 260 больных, имеющих отрицательные результаты генетического тестирования. У восьми (3,1%) из них были обнаружены гомозиготные или компаунд-гетерозиготные мутации генов ABCG5/ABCG8, ответственные за развитие ситостеролемии. Каскадный скрининг в семьях индексных пациентов позволил выявить еще шесть новых случаев заболевания и 18 гетерозиготных носителей [17].

Согласно данным крупного американского исследования (n = 207926), около 4,3% пациентов (8940 человек) имели гиперхолестеринемию с повышением уровня ХС ЛНП более 4,9 ммоль/л. У 4,3% (384 человека) было зарегистрировано диагностически значимое (≥ 15,0 мг/л) повышение уровня β-ситостерола сыворотки, что указывает на распространенность ситостеролемии – 1:541 [18].

Клиническое течение

Клиническое течение ситостеролемии определяется глубиной потери функции белков-стеролинов. В наиболее тяжелых случаях болезнь манифестирует в младенческом возрасте. Типичным проявлением тяжелого течения ситостеролемии являются кожные, сухожильные, планарные (ладонные) ксантомы, ксантелазмы утолщение ахиллова сухожилия [19, 20].

Ксантоматоз может развиваться уже на первом году жизни даже при условии грудного вскармливания [6]. В случае, когда пациент получает искусственную смесь с высоким содержанием растительных жировых компонентов, может наблюдаться более стремительное прогрессирование заболевания [21]. Однако при наличии частичного дефицита функции стеролинов ксантоматоз может отсутствовать.

Характерным, но неспецифическим лабораторным признаком ситостеролемии является повышение общего холестерина, уровень которого зависит от глубины генетического дефекта, а также от приверженности пациента к определенному типу питания [22].

Уровень общего холестерина повышается за счет холестерина ЛНП, который, согласно опубликованным данным, может колебаться у разных больных в пределах от 6,2 до 19 ммоль/л [8]. Обследование детей (n = 18) с подтвержденной ситостеролемией показало, что уровень ХС ЛНП коррелирует с выраженностью ксантоматоза, размерами ахиллова сухожилия и степенью утолщения комплекса интима-медиа [8]. Сочетание тяжелой гиперхолестеринемии, раннего ксантоматоза может быть ошибочно расценено, как гомозиготная форма семейной гиперхолестеринемии [23].

У пациентов уже на первом десятилетии жизни может быть выявлен атеросклероз сосудов [8], приводящий к развитию ишемической болезни сердца и острому инфаркту миокарда в молодом возрасте [7]. Описаны случаи атеросклеротического поражения аортального клапана [24].

У нескольких детей, страдающих ситостеролемией, описана задержка роста, однако в большинстве своем пациенты демонстрируют нормальные показатели физического развития. Независимо от возраста у больных могут наблюдаться повышение печеночных трансаминаз, гепато- и спленомегалия, диффузные изменения печени [24]. Имеется сообщение о развитии криптогенного цирроза печени с летальным исходом в возрасте 21 года у больного, страдавшего ситостеролемией [25]. Опубликован случай цирроза печени с развитием печеночной недостаточности, потребовавшей трансплантации печени у девятнадцатилетнего больного с ситостеролемией [26].

В спектр клинических проявлений ситостеролемии некоторые авторы включают также артралгии и артриты. Чаще всего вовлекаются коленный и голеностопный суставы [27].

Патогномоничной особенностью ситостеролемии являются изменения в гемограмме, характерные для гемолитической анемии и макротромбоцитопении, регистрируемые в 25-35% случаев [22]. Так, в мазке периферической крови выявляются гигантские тромбоциты и стоматоциты [28]. Данные изменения могут объясняться включением растительных стеролов в мембраны эритроцитов и тромбоцитов, которые приводят к их гиперактивации, повышая степень гидратации, вызывая осмотическую нестабильность и эпизоды гемолиза [29, 30].

Гематологические аномалии, которые могут быть единственным проявлением ситостеролемии, зачастую трактуются как проявление иммунной тромбоцитопении или первичной гемолитической анемии, в результате чего больные рискуют получать ненадлежащую и бесполезную терапию [31].

При ситостеролемии концентрация растительных стеролов может повышаться в сыворотке крови более чем в 100 раз и достигать 10–65 мг/дл, тогда как нормальные значения не должны превышать 0,21 ± 0,7 мг/дл [27]. Стойкие, характерные для ситостеролемии лабораторные изменения отмечаются у гомозиготных пациентов, тогда как у носителей одного патогенного варианта может не наблюдаться патологического повышения фитостеролов в крови [32].

Как показывает практика, ситостеролемия у пациента с гиперхолестеринемией может быть заподозрена при отсутствии ответа на терапию статинами [23]. В случае ситостеролемии статины не могут быть эффективны, поскольку их терапевтической мишенью является подавление активности ГМГ-КоА-редуктазы – фермента, играющего ключевую роль в данном процессе.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Ситостеролемия часто остается нераспознанным заболеванием, особенно при мягком течении заболевания, когда клиническая картина длительно остается латентной.

Особенное внимание требуется пациентам с выраженной гиперхолестеринемией в отсутствие мутаций генов, ответственных за развитие семейной гиперхолестеринемии [33].

В алгоритм дифференциальной диагностики должны быть включены такие заболевания, как дефицит лецитин-холестерин-ацилтрансферазы, болезнь Танжера, церебросухожильный ксантоматоз, семейная дисбеталипопротеинемия, дефицит лизосомной кислой липазы, первичный билиарный цирроз, болезни накопления [27, 34].

При подозрении на наличие ситостеролемии показано исследование липидного профиля. Уровни фитостеролов крови определяются с помощью газожидкостной хроматографии, газовой хромато-масс-спектрометрии или высокоэффективной жидкостной хроматографии, ранее называвшейся жидкостной хроматографией высокого давления. Следует иметь в виду, что у пациентов младенческого возраста, получающих искусственные смеси, а также у больных на парентеральном питании уровни фитостеролов могут быть повышены [27].

Китайскими авторами [21] были разработаны возрастные референсные значения сывороточных фитостеролов здоровых детей (n = 510) для метода газовой хромато-масс-спектрометрии (табл.).

Таблица. Референсные значения концентрации фитостеролов сыворотки у детей разного возраста; адаптировано по [21]

Примечание. Коэффициент пересчета из мкг/мл в ммоль/л для β-ситостерола, кампестерола, холестанола, стигмастерола и сиостанола составляет 2,41; 2,50; 2,57; 2,42 и 2,40 соответственно.

Пациентам рекомендуется контроль общего анализа крови, исследование биохимических параметров крови с обязательным определением уровня трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы. Показано проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости с оценкой состояния печени и селезенки, выполнение эластографии печени. С целью оценки состояния сосудистой стенки рекомендуется проведение ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий с определением толщины комплекса интима-медиа. Для исключения атеросклеротических изменений аортального клапана рекомендовано проведение эхокардиографии. В отдельных случаях, преимущественно у взрослых пациентов с подозрением на ишемическую болезнь сердца, может быть полезно проведение коронарографии.

Терапия

Главным элементом немедикаментозного лечения ситостеролемии является диетотерапия, основанная на ограничении потребления природных и промышленных продуктов, содержащих фитостеролы [32].

Следует категорически избегать употребления продуктов, являющихся рекордсменами по содержанию фитостеролов, к которым относятся: амарантовое масло, масло рисовых отрубей, зародышей пшеницы, горчичное, кунжутное и льняное масла, соевые бобы, семена кунжута, авокадо. Рекомендуется исключить маргарин, спреды, шортенинг.

Следует строго ограничить потребление орехов, семечек, бобовых, зародышей пшеницы, оливок, моллюсков, водорослей, растительных масел, шоколада [35]. Вместо цельного зерна лучше отдавать предпочтение обработанному и безоболочечному [36].

В рационе следует ограничить также животные продукты, богатые холестерином: мозг и печень животных, сливочное масло, яйца, креветки.

Относительно безопасны для употребления ввиду небольшого содержания фитостеролов: картофель, томаты, морковь, яблоки, апельсины [37].

Тем не менее полностью исключить поступление фитостеролов в организм невозможно, так как они входят в состав всех продуктов растительного происхождения. Установлено, что соблюдение диетических рекомендаций помогает снизить уровень растительных стеролов в кровотоке не более чем на 30% [38, 39]. Поэтому для достижения наилучшего эффекта контроль в питании сочетают с медикаментозной терапией.

Золотым стандартом фармакотерапии ситостеролемии на сегодняшний день признан эзетимиб. Препарат способен ингибировать белок NPC1L1, который ответственен за первичное всасывание холестерина и растительных стеролов. Эзетимиб подавляет всасывание холестерина и фитостеролов, не влияя при этом на всасывание триглицеридов, жирных и желчных кислот, жирорастворимых витаминов А и Д [40]. На фоне терапии эзетимибом по мере уменьшения циркулирующих фитостеролов наблюдается увеличение размера и количества тромбоцитов [41]. Терапия эзетимибом безопасно и эффективно используется в педиатрической практике начиная с шестилетнего возраста [42]. Препарат назначается в дозе 10 мг в сутки независимо от возраста и веса. Побочные эффекты встречаются редко, наиболее значимые из них включают боль в животе, диарею, метеоризм, снижение аппетита, повышение артериального давления.

У пациентов с недостаточным ответом на ингибитор NPC1L1 имеется возможность применения секвестрантов желчных кислот. В практике используется холестирамин, который путем связывания желчных кислот ингибирует их реабсорбцию в подвздошной кишке, что стимулирует секрецию холестерина и фитостеролов в желчь. В результате уменьшается содержание холестерина в гепатоцитах, что стимулирует экспрессию рецепторов ЛНП и захват ХС ЛНП из кровотока [27]. Показано, что прием холестирамина пациентами с ситостеролемией может привести к снижению уровня фитостеролов сыворотки на 40-60%. Детям холестирамин назначается по 1 грамму 4 раза в день. Сообщается о низкой приверженности педиатрических пациентов к лечению вследствие неприятной текстуры и вкуса препарата [43]. Нежелательные явления на фоне приема холестирамина включают боли в животе, метеоризм, развитие дефицита жирорастворимых витаминов. В Российской Федерации препарат на сегодняшний день не зарегистрирован.

Описано эффективное применение комбинации эзетимиба в дозе 10 мг/сут и холестирамина в дозе 2 мг в сутки, которую одиннадцатилетний пациент с ситостеролемией принимал в течение одного года [44].

В наиболее тяжелых случаях используется метод частичного шунтирования дистального отрезка подвздошной кишки, где преимущественно происходит всасывание холестерина, фитостеролов, а также реабсорбция желчных кислот [41].

Сообщалось, что трансплантация печени пациенту с ситостеролемией и циррозом печени привела к значительному снижению уровня фитостеролов сыворотки [26].

Пациентам с выраженным атеросклерозом сосудов и резистентностью к стандартным методам лечения можно рассмотреть возможность афереза ХС ЛНП [6].

Учитывая отсутствие четкой связи между концентрацией фитостеролов сыворотки и частотой развития атеросклеротических заболеваний [45], целесообразно рассматривать гиперхолестеринемию как основной фактор риска атеросклероза у больных ситостеролемией. С этой точки зрения целевой уровень холестерина ЛНП у детей с ситостеролемией может определяться так же, как и у пациентов с семейной гиперхолестеринемией. До возраста 10 лет – менее 4 ммоль/л, в возрасте старше 10 лет –менее 3,5 ммоль/л [46].

Прогноз при условии ранней диагностики и адекватной терапии благоприятный.

Клиническое наблюдение

Приводим собственное наблюдение пациента с ситостеролемией. Впервые повышение уровня общего холестерина до 7 ммоль/л было выявлено у больного в возрасте 4 лет и 6 месяцев в ходе обследования по поводу инфекционного мононуклеоза. По результатам исследования липидного профиля в возрасте 4 лет и 7 месяцев уровень ОХС – 7,62 ммоль/л, ХС ЛНП – 5 ммоль/л, холестерин липопротеинов высокой плотности – 1,71 ммоль/л, триглицериды – 1,03 ммоль/л. Уровни гормонов щитовидной железы, биохимические параметры крови – без отклонений от нормы. Семейный анамнез по ранним сердечно-сосудистым заболеваниям, гиперхолестеринемии не отягощен. Брак родителей не родственный. По данным объективного обследования обращала внимание умеренная задержка темпов роста. Результаты антропометрии в возрасте 5 лет и 4 месяцев (оценка проводилась при помощи антропометрического калькулятора WHO Antro Plus): окружность живота на уровне пупка – 51,5 см, вес – 16,35 кг, рост – 108,2 см (-1,35 SD), индекс массы тела – 14 кг/м² (-0,93 SD).

Методом массового параллельного секвенирования на приборе Ion S5 на материале ДНК клеток крови пациента проведен анализ кодирующей последовательности 60 ядерных генов, ассоциированных с развитием дислипидемий, в ходе которого выявлены 2 варианта в гетерозиготном состоянии в последовательности гена ABCG5 (NM_022436.3): с.593G > A (p.Arg198Gln) и с.1217G > A (p.Arg406Gln).

В сыворотке крови определены повышенные уровни фитостеролов: кампрестерол – 6,96 мкмоль/л, ситостерол – 7,59 мкмоль/л, холестанол – 2,72 мкмоль/л.

Пациенту рекомендована диетотерапия, дотация витамина Д в профилактической дозе. На этом фоне спустя 3 месяца гиполипидемический эффект не прослеживался. В ходе исследования липидного спектра сыворотки уровень ОХС составил 7,42 ммоль/л, ХС ЛНП – 4,78 ммоль/л, триглицериды – 1,51 ммоль/л. В сыворотке крови определены повышенные уровни ситостеролов: кампрестерол – 5,3 мкмоль/л, ситостерол – 7,45 мкмоль/л, холестанол – 4,58 мкмоль/л.

Ребенок обследован стационарно. По данным электрокардиографии выявлены: миграция водителя ритма, неспецифическое нарушение внутрижелудочкового проведения возбуждения. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости обнаружило признаки гепатоспленомегалии, небольшое ускорение кровотока в печеночной вене с линейной скоростью кровотока 145 см/с и системе воротной вены с линейной скоростью кровотока 52 см/с. По результатам ультразвукового дуплексного сканирования комплекс интима-медиа общих сонных артерий был не утолщен.

Пациенту назначен ингибитор NPC1L1 эзетимиб в дозе 10 мг в сутки ежедневно. Отмечена удовлетворительная переносимость терапии, нежелательные явления не прослеживались. При контроле спустя 3 месяца получен удовлетворительный гиполипидемический эффект. По результатам исследования липидного профиля сыворотки уровень ОХС составил 4,58 ммоль/л, ХС ЛНП – 3,12 ммоль/л, холестерин липопротеинов высокой плотности – 1,37 ммоль/л, триглицериды – 1,28 ммоль/л. Контроль уровня фитостеролов сыворотки не проводился.

Заключение

Ситостеролемия представляет собой моногенное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, проявлениями которого являются повышение холестерина ЛНП и растительных стеролов в крови, ксантоматоз, раннее развитие атеросклероза сосудов, гематологические нарушения.

Распространенность ситостеролемии может быть существенно недооценена, а схожесть клинико-лабораторных проявлений с семейной гиперхолестеринемией может приводить к ошибочной постановке диагноза и ненадлежащему лечению.

На сегодняшний день лечение ситостеролемии направлено на ограничение поступления в организм фитостеринов посредством диеты с низким содержанием растительных эфиров, а также медикаментозной терапии эзетимибом и холестирамином. 

Список литературы / References