Физиотерапия кашля у детей

Введение

Применение различных физических методов лечения заболеваний известно с древности, но сегодня они переживают ренессанс после того, как пациенты в развитых странах становятся все более скептичными по отношению к современным лекарственным средствам, вызывающим неблагоприятные побочные эффекты. Справедливо это или нет, здесь мы обсуждать не будем. В принципе понятие физической терапии неточное. С одной стороны, имеется целый ряд чисто физических методов терапии, например, в области радио- и ядерной медицины, которые никак не связывают с "физиотерапией". С другой стороны, наблюдается плавный переход, например, в ингаляционной терапии с лекарственными средствами, от физиотерапевтических методов к медикаментозной терапии. Как правило, физиотерапией называют функциональную терапию, которая улучшает определенные функции организма, тренирует их либо подавляет.

При этом следует учитывать, что эффективность физиотерапевтических методов бывает трудно объективизировать. Субъективно различные формы физиотерапии оцениваются очень хорошо, однако не всегда оказываются состоятельными при точной научной оценке.

Независимо от "за" и "против", следует констатировать, что физиотерапия, как правило, не дает нежелательных побочных эффектов и является менее затратной. И именно поэтому эти методы лечения, если их правильно применять, завоевывают все больше места в современной медицине. Особенно в лечении хронических заболеваний дыхательных путей они представляют собой ценное дополнение к традиционному медикаментозному лечению. Кашель, как уже говорилось в ч.I и II руководства, является симптомом заболеваний дыхательных путей, который, как правило, представляет собой механизм очищения и как таковой чрезвычайно полезен. Поэтому кашель сам по себе далеко не всегда нужно лечить. Исключением является патологический кашель, прежде всего непродуктивный рефлекторный,требующий медикаментозной терапии. Дальнейшее изложение поэтому преимущественно будет касаться физиотерапевтических видов лечения заболеваний дыхательных путей, в результате которых возникает симптом кашель.

Поэтому основное внимание мы будем уделять продуктивному кашлю и возможностям лечения для улучшения или поддержки бронхиального клиренса. Некоторые краткие рекомендации будут посвящены технике предотвращения кашля при рефлекторном кашле и общим восстанавливающим мероприятиям.

Аэрозольная терапия

Аэрозольная терапия занимает нишу между физиотерапией и медикаментозной, поскольку, как правило, используется не только физическое действие вдыхаемых частиц, но и чисто медикаментозное воздействие взвешенных распыленных и вдыхаемых лекарственных средств. Аэрозольная терапия представляет собой местную терапию дыхательных путей. Большому преимуществу местного воздействия в нужном месте и в соответствии с этим возможности явное снижение дозировки по сравнению с системным введением противостоит неточность дозировки. Если при хорошей технике ингаляции от 30 до 50% аэрозоли депонируется в легких и бронхах (норма для дозирующей аэрозоли - 35%), то остается открытым вопрос, достигло ли лекарственное вещество вообще нужных участков легкого. Такая неуверенность увеличивается при лечении пациентов с обструкцией дыхательных путей.

Вообще доля репозиции вдыхаемой аэрозоли зависит от геометрии бронхиального дерева, силы вдоха и выдоха, величины вдыхаемых частиц, спектра этих частиц и технических параметров ингаляционного аппарата. В частности, от его формы, например, мундштука, длины ингаляционного шланга и т.д.

1. Свойства аэрозолей
   
   Терапевтически релевантные частицы должны иметь диаметр от 0,5 до 10 мкм. Частицы больших размеров не могут пройти в легкие и задерживаются либо перед, либо на голосовых связках. Более мелкие не депонируются, поскольку выдыхаются. В каком участке легкого задержится частица лекарственного средства, зависит в существенной мере от ее веса: чем легче, тем дальше. Надо сказать, что частицы лекарственных средств на пути от их производства до депонирования в легких подвергаются изменениям.

   Они могут, например, либо агломерироваться в крупные сгустки, но могут и испаряться в сухом ненасыщенном водным паром воздухе помещения.

   Если частицы попадают в бронхи, где они находят среду, насыщенную водным паром, то там они могут увеличить свой размер в зависимоти от своих гигроскопических свойств, а это повлияет на депонирование частиц (например, аэрозоль натрий хлор с высокой концентрацией или твердые частицы из порошкового ингалятора).

2. Виды аэрозолей
   
   В настоящее время в клинике применяются все еще аэрозоли (распылители) с насадками, аэрозоли с сжатым воздухом, ультразвуковые распылители, а также газовые дозировочные аэрозоли или порошковые ингаляторы. Деспиргаторы водного пара (бронхитные котлы или ингаляция из миски под махровым полотенцем) дают конденсационную аэрозоль из дистиллированной воды с дополнительным термическим разряжением и могут при гиперактивной астме привести к обструкции. Терапевтического воздействия на легкие от таких методов ожидать не следует. При синусите или рените они могут дать определенный эффект вкупе с теплом.

   Фармацевтические фирмы, производящие лекарственные средства для ингаляции, предлагают одновременно большое количество различных приборов, правда не все из них выдерживают критику. Когда предлагают новые приборы, мы никогда не полагаемся лишь на данные прилагаемых к ним проспектов, а обязательно находим кого-то из опытных коллег, имеющих опыт применения данного прибора и могущих дать совет.

3. Дозированные аэрозоли
   
   Получение аэрозолей с помощью газа обуславливает высокую начальную скорость частиц, которая сохраняется и при выходе их из мундштука. Поэтому особенно при неправильной ингаляционной технике большая часть аэрозоли наталкивается на основание неба, небный язычок и заднюю стенку глотки. Это снижает депонирование в легких и может привести к побочным эффектам в ротоглотке (стероиды). Помогают избежать этого полые системы между распылителем и полостью рта, т.н. спейсеры и экспандеры (Spacer и Expander). Они снижают долю депонирования в глотке и улучшают, особенно в случаях неправильной ингаляционной техники, внутрилегочную депозицию.
   
   
4. Аппликация
   
   В основном имеются два пути для восприятия вдыхаемого воздуха, а вместе с ним аэрозоля -- либо через нос, либо через рот. Нос - это великолепный естественный фильтр. Частицы диаметром более 1 мкм надежно задерживаются в нем, даже двуокись серы может выделяться и задерживаться благодаря турбуленции в носовых раковинах. Кроме всего прочего, этот факт подтверждает необходимость свободного дыхания через нос. Поэтому терапевтические ингаляции через носовое дыхание не проводятся. Рациональную терапию нужно проводить обязательно через ротовое дыхание. Только у маленьких детей можно применять маску на рот и на нос, по-возможности закрывая при этом ноздри (ватными тампонами и т.п.). Правда, есть исследования, которые показывают уменьшенную фильтрирующую функцию носа у младенцев и маленьких детей. И поэтому для этой возрастной группы возможна ингаляция через маску без закрытия ноздрей.
   
   
5. Дыхательные маневры
   
   Распределение дыхательных частиц в дыхательных путях зависит наряду с их размером от способа и вида дыхания. В основном, частицы могут попадать и оставаться в различных участках дыхательных путей через импакцию (тенденцию частиц лететь дальше в прямом направлении - сила инерции), седиментацию (осаждение вследствие силы притяжения) или диффузию. В то же время диффузия играет большую роль при восприятии вредных веществ из воздуха (например, сигаретного дыма). Турбуленция потока на бляшках на слизистой приводит к повышенным отложениям благодаря диффузии.

   Повышенная частота дыхания благоприятствует отложению аэрозоля (импакция, турбулентность), однако из-за этого увеличивается мертвое пространство и вместе с ним доля неиспользованного аэрозоля.

   При повышенных минутных объемах дыхания увеличивается общая депозиция (внутри и вне бронхов), но не удается добиться соответствующего увеличения внутрилегочной депозиции. Кроме того, здоровое легкое и легкое при обструкции отличаются между собой не по количеству депонированных частиц, а по региональному их распределению. Быстрый выдох повышает внутрибронхиальную депозицию. Из этого можно сделать следующие выводы - добиться высокой внутригрудной доли депозиции можно с помощью:
   
   

   • медленного и глубокого вдоха через рот
     
   • задержки дыхания на 5-10 сек
     
   • быстрого выдоха.
   
   
6. Геометрия дыхательных путей
   
   Судьба аэрозолей решается преимущественно на связках. Их анатомия в большой степени определяет, сколько субстанции будет сохранено внутри грудной клетки, сколько останется на связках благодаря импакции. Кроме того, уже говорилось, что обструкции в существенной мере нарушают депозицию. В противном случае ателектазы бронхов и участки, пораженные эмфиземами, практически не достигаются из-за отсутствующей вентиляции. Т.е. можно сказать, что аэрозольная терапия зависит от множества факторов и добиться ее успеха можно только с помощью оптимальной ингаляционной техники.

К собственно физиотерапии относится лишь ингаляции солевого раствора. Физиологический раствор натрий хлора хорошо переносится всеми пациентами и преимущественно в золевой фазе воздействует на слизистый слой, в котором находятся реснички, стимулирует таким образом очищающую функцию бронхов. Гипертонический солевой раствор (2-3 %) действует к тому же остмотически благодаря проникновению воды в слизь. Как физиологический раствор натрий хлора, так и 2-3%-ный солевой раствор пациенты легко могут приготовить сам, растворяя поваренную соль в кипяченой воде (рекомендации пациенту должен дать врач!). Дистилированную воду в этом случае лучше не применять, поскольку это может привести к бронхиальным обструкциям.

На практике, однако, часто применяют лекарственные вещества. В таблице сведены важнейшие применяемые в аэрозольных приборах лекарственные средства, показания к их применению и дозировка.

Аутогенный дренаж

Аутогенный дренаж (АД) -- это техника самоочищения, которая была разработана в Бельгии в 70-х годах и с тех пор несколько раз модифицировалась и упрощалась. Она служит для выведения бронхиального секрета. Глубокие медленные вдохи и быстрые выдохи в сочетании со связанными с ними синхронными дыханию колебаниями бронхов транспортирует слизь в большие дыхательные пути, откуда она в конце концов откашливается.

Проведение:

• Постепенно начинают увеличивать глубину вдоха и выдоха. В конце вдоха задерживают дыхание на 2-3 секунды. В этот момент дыхательные пути максимально расширены и воздух может пройти также в суженные участки. Таким образом воздух проходит "за слизь".
  
• Выдох делают всегда через рот и нос одновременно в две фазы: во время первой фазы в основном пассивно и быстро, примерно до положения грудной клетки в покое, а затем активно с использованием диафрагмы и вспомогательной мышечной мускулатуры до середины экспираторного резервного объема. В результате уменьшения бронхиального просвета, с одной стороны, повышается скорость тока, а, с другой стороны, создаются условия для сдвига с места слизи.
  
• Кашлевый рефлекс сначала нужно подавлять, поскольку кашель благоприятствует бронхиальному коллапсу и может таким образом затруднить транспорт секрета. Но после того, как секрет вышел в большие дыхательные пути (слышно хрипящее, стерторозное дыхание), тогда нужно, чтобы больной откашлялся. Лучше всего это получается в форме быстрого выдоха при открытой голосовой щели.

Пациенты с гиперреактивностью могут из-за углубленного дыхания при аутогенном дренаже иногда реагировать бронхиальной обструкцией. В этих случаях следует применить "губной тормоз". Под этим понимают выдох при сопротивлении сомкнутых губ. Длительность аутогенного дренажа не должна превышать 30 минут. Между сеансами дренажа можно проводить упраженения на расслабление. Они полезны, поскольку при дренаже нужна большая мышечная сила.

После ингаляции бронхорасширяющих и секретолитических субстанций (в простейшем случае -- раствор поваренной соли) АД особенно эффективен. При некотором терпении эту технику могут изучить даже дети дошкольного возраста. Правда, чтобы ею хорошо овладеть, нужны достаточно длительные упражнения.

PEP-маска

РЕР-дыхание также представляет собой технику выведения слизи. Как правило, применяют специальную маску, которая накрепко закрывает рот и нос. Вдох и выдох происходят через специальный клапан. Причем на выдохе можно установить любое сопротивление. Возникающее при этом давление (положительное давление на выдохе или положительное давление в конце выдоха -- positive expiratory pressure - PEP) можно увидеть на монометре, оно может расширять дыхательные пути во время выдоха или предотвращать бронхиальный коллапс при нестабильном состоянии.

Растяжение дыхательных путей приводит к усиленному отрыву слизи от бронхиальной стенки. Могут открыться ателектазы ( воздух проходит "позади слизи") и в конце концов более широкие дыхательные пути благоприятствуют транспорту секрета.

Техника дыхания:

Пациент сидит в расслабленном состоянии. Маску плотно наклвдывают на его рот и нос. Следует медленный глубокий вдох с последующей паузой, задержкой дыхания в 2-3 сек. Затем активный выдох в маске при сопротивлении, которое следует выбирать индивидуально (минимум 10 см Н₂0). Затем следует снять маску и пациент должен откашлять собравшийся секрет. Как правило, этот метод применяют 2-3 раза примерно по 15 минут в день. Очень благоприятно действует РЕР-маска в комбинации с аэрозолью. Промышленность предлагает специальные системы, в которых сочетается ингаляция и выдох с давлением в конце. Этот метод не только экономит время, но обе техники синергически дополняют друг друга.

Флоттер (VRP 1)

Так называемый флоттер (VRP 1) соединяет в себе преимущество выдоха с давлением в конце с одновременными осциллирующими колебаниями давления в дыхательных путях. Оба этих явления стимулирует транспорт секрета.

По своей конструкции флоттер похож на сигнальный свисток. Выдыхаемый воздух должен преодолеть вес металлического шарика, приподнять его, чтобы поток воздуха мог свободно выйти. В этот момент давление в системе падает, шарик катится назад и закрывает отверстие. Поток воздуха прерывается, давление снова поднимается, и процесс начинается сначала. В результате образуется положительные осциллирующие давления на выдохе примерно 5-35 см Н₂0 и с частотой 8-30 Гц в зависимости от напряжения дыхания и наклона прибора. Флоттер также служит преимущественно для поддержки очищающей функции.

• Осциллирующее положительное давление приводит к быстрому изменению ширины бронхов, параллельно к частоте и поэтому к улучшению выделения слизи с бронхиальных стенок.
  
• Смена турбулентных и ламинарных потоков, а также остановка тока воздуха ("stop and go") стимулируют транспорт слизи.
  
• Повышение внутрибронхиального давления воздействует на предотвращение и/или снижение бронхиального коллапса (компрессионного ателектаза).

Техника применения:

Пациент держит прибор в горизонтальном положении, вдыхает через нос, а выдыхает через флоттер. Ему индивидуально подбирается давление и частота осцелляции. Через 15-20 вдохов он должен откашляться (резкое отхаркивание). Этот прибор очень прост в применении и может быть использован даже у маленьких детей. Это одно из преимуществ флоттера по сравнению с другими сравнимыми техниками (АД и РЕР). Целый ряд клинических исследований доказал эффективность этого метода, в них наблюдалось выделение слизи, наряду с уменьшением кашля и улучшением различных функциональных параметров легких.

Техника кашля при его непродуктивной форме

Непродуктивный кашель обязательно требует лечения, поскольку он наносит вред организму, а кроме того может нарушить функцию очищения и клиренса или вызвать обструктивную реакцию. Вполне возможно, что длительный постоянный непродуктивный кашель основывается на некоем цикле воспроизводства: раздражение слизистой оболочки -- кашель -- раздражение слизистой оболочки.

Наряду с медикаментозной терапией рекомендуется применять следующую технику:

• В конце вдоха по-возможности дольше задерживать дыхание.
  
• Дышать поверхностно, быстрых вдохов и форсированных выдохов следует избегать.
  
• Если кашлевое раздражение слишком сильное, стараться кашлять через сомкнутые губы или через крепко прижатую ко рту ладонь.

Положения тела, облегчающие дыхание

Эти положения тела эффективны прежде всего при обструкции дыхательных путей. Но поскольку последние, как правило, проходят с кашлем, представляется целесообразным в рамках данных рекомендаций представить хотя бы две техники.

• Поза кучера (поза возницы): сесть в расслабленном состоянии свободно на переднюю треть стула. Ноги расставить, развести в стороны. Ногти опереть о колени. При этом позвоночник по-возможности выпрямить и смотреть вперед или же опереть голову на обе руки. Важно расслабить дыхательную мускулатуру, одновременно использовать "губной тормоз"
  
• Опора на коленях и локтях или поза пачки (пакетика): встать на колени, предплечья положить на пол, голову опереть на тыльную сторону ладоней, при этом расслабить дыхательную мускулатуру и применить губной тормоз.

Положение для дренажа

С помощью различных техник изменения положения тела пытаются произвести дренаж определенных участков легких, используя силу тяжести следующим образом. В комбинации с вибромассажеи и постукиванием эффект можно улучшить.

Важнейшей формой такой техники является положение вниз головой. Лучше всего при этом лежать животом на возвышении, например, на кровати, свесив верхнюю часть тела вниз. Голову следует опереть на скрещенные руки. Такие формы физиотерапии также поддерживают клиренс легких.

Баня, спорт, климатерапия

Эти мероприятия лишь опосредованно относятся к лечению кашля. Они оказывают некие оздоровительные эффекты, что никем не оспаривается, однако в деталях их трудно объективизировать. Бане и сауне при этом принадлежит преимущественное значение. Следует исходить из того, что необходимо добиться снижения подверженности инфекционным заболеваниям. В некоторых работах описано улучшение различных функций и параметров легких. Правда, ванны с эфирными маслами у пациентов с бронхиальной гиперреактивностью следует избегать. Детей можно брать с собой в сауну уже в очень раннем возрасте, но всегда только с условием, что они идут туда с удовольствием и добровольно!

Также другие терапевтические мероприятия, такие как обливание и души и т.д. хорошо себя зарекомендовали и могут применяться для закаливания. Спортивные упражнения, если они хорошо дозированы, также очень ценны для мобилизации секрета и его выведения. Особенно хорошо зарекомендовали здесь себя любые формы бега, а также прыжки с трамплина. Причем одновременно достигается укрепление мускулатуры, улучшается подвижность, а также следует ожидать положительного воздействия на сердечно-сосудистую систему. Но общих рекомендаций для всех дать невозможно. Вид спорта и мера физических упражнений либо объем тренировок должны устанавливаться индивидуально.

Выводы

Приведенные здесь методы являются лишь частью из всего спектра возможностей физиотерапии при легочных заболеваниях. Их особая ценность заключается в том, что на практике их можно проводить без больших технических вспомогательных средств и без особых трудностей, и поэтому можно отказаться от таких методов, как, например, дыхание при непостоянном положительном давлении (IPBB). Несмотря на то, что результаты различных форм физиотерапии, как уже говорилось, достаточно трудно объективизировать, все же они являются ценным обогащением спектра методов лечения заболеваний легких и соответственно кашля.

По: Рекомендации для врачей-терапевтов и педиатров рабочей группы по педиатрической пульмонологии и аллергологии.

Laessig Wolfgang. Physikalische Therapie des Hustens. Arbeitsgemeinschaft fuer pediatrische Pneumologie und Allergologie