Часто болеющие дети - возможно ли решение проблемы?

К часто болеющим детям относят детей с эпизодами острых заболеваний респираторного тракта, число которых может колебаться от 4–6 раз до 15–24 в год. Конечно, это создаёт серьёзные препятствия для нормальной жизни семьи и, естественно, отражается на физическом и психологическом статусе ребёнка. Следует ещё раз подчеркнуть, что часто болеющие дети – это не нозологическая форма заболевания и не диагноз (Н.А. Коровина и соавт.).

Часто и длительно болеющие дети – разнообразная группа по причинным факторам. Ведущим признаком являются повторяющиеся ОРЗ и, казалось бы, однотипная клиническая картина, позволяющая врачу ставить такой диагноз. Тем не менее, многочисленные причинно-значимые факторы и некоторые особенности клинической симптоматики требуют различного подхода в тактике наблюдения и лечения. По данным И.В. Нестеровой насчитывается до 60 различных причинно-значимых факторов.

Их можно было бы объединить в несколько групп:

• Группа причин, обусловленная материнским анамнезом (только 3% женщин можно считать практически здоровыми как до, так и во время беременности). Наличие хронических очагов инфекции у матери – особенно носоглотки.
• Группа причин, обусловленных заболеваниями перинатального и раннего неонатального периода (поздние последствия гипоксически-ишемических поражений головного мозга, травм, врождённых инфекций), которые к периоду отнесения ребёнка к часто болеющим детям забываются родителями, и врач не придаёт большого значения этим обстоятельствам за давностью времени. У этих детей нарушены адаптационные механизмы, терморегуляция, часты субфебрилитеты.
  
• Часто болеющие родственники ближайшего окружения ребёнка.
  
• Появление частых заболеваний после начала посещения детского коллектива (инфицирование новое и рецидивирование собственной флоры в связи с наслоением новой интеркуррентной инфекции).
  
• Дети, имеющие хронические очаги инфекции носоглотки: риниты, аденоидиты, фарингиты, отиты, гаймориты. Хронические фарингиты нередкое состояние у часто болеющих детей, диагностируются достаточно редко. С персистенцией вирусных и бактериальных инфекций большинство исследователей связывают рецидивирующее течение частых ОРЗ у детей. Удельный вес среди этиологических факторов составляет 65–90% вирусов. Это и эпидемиологически значимые вирусы гриппа, парагриппа, адено- и риновируса и вирусы, которые могут длительно персистировать в организме и рецидивировать при наслоении сезонных вирусных или бактериальных инфекций. К ним относятся: группа герпесвирусных инфекций – герпесвирусы 1-го типа, цитомегаловирусная инфекция и вирус Эпштейна-Барра. Менее изучены, но, вероятно, тоже имеют значение вирусы герпеса 6-, 7- и 8-го типов. Среди бактериальных возбудителей, способствующих частым заболеваниям у детей, являются: Streptococcus рneumonia, Haemophylus influenza, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae.
• По данным В.В. Ивановой и соавт. имеет значение и группа кишечных инфекций. Особо значимым является факт сочетанного влияния возбудителей – вирусно-вирусное, вирусно-бактериальное, вирусно-хламидийное и т. п. При этом вирусно-бактериальные и вирусно-хламидийные сочетания протекают более тяжело и длительнее как в периоде новорожденности (А.И. Кусельман, М.Х. Кутбутдинова), так и в более старшем возрасте. По результатам многих исследователей при повторных ОРЗ наряду с инфицированием новыми микроорганизмами активируется латентная, персистирующая вирусная и бактериальная инфекции, что ведёт как к усугублению болезни, так и к более глубоким изменениям иммунной системы, что способствует хронизации процесса.
  

Таким образом, многообразие причин, способствующих и вызывающих частые заболевания у детей, предполагает и разнообразие клинических проявлений и поэтому ставить каждый раз очередной диагноз «ОРЗ» вряд ли оправданно, поскольку лечение потребуется индивидуальное, с учётом всех обстоятельств. Клиническая картина зачастую возникает после контакта с источником инфекции, но до 25% родителей не могут связать заболевание с такими причинами, они указывают на переохлаждение, обусловленное повышенной потливостью.

Клинические формы проявляются в виде инфекций верхних дыхательных путей: 1 - ринит, назофарингит, острая катаральная ангина, фарингит, ларинготрахеит, трахеит, бронхит, ларинготрахеобронхит (Н.А. Коровина и соавт.); 2 – бронхопневмонии; 3 – лор-органов – отит, евстахеит, аденоидит, этмоидит (у детей раннего возраста), синусит. Важным является выявление изменений величины и структуры лимфатических узлов, прежде всего, лимфоглоточного кольца, шейных (передних и задних). Они обнаруживаются у 73,2% пациентов (И.В. Нестерова). Увеличение лимфоузлов может косвенно свидетельствовать о ЦМВ инфекции, а наличие передне- и заднешейных (вдоль м. sternoclidomastoideus) и затылочных лимфоузлов – о хронической инфекции вируса Эпштейна-Барра. Кроме того, увеличение лимфоузлов может свидетельствовать о хронической ЛОР-патологии. Зачастую детей беспокоят периодические боли в животе, порой интенсивного характера, что вынуждает родителей прибегать к помощи хирурга. Диагностируется мезаденит, подтверждающийся УЗИ-исследованием. У 65% таких детей диагностируется хроническая вирусная инфекция (ЦМВ, ВЭБ). Специальное лечение даёт положительный результат. Следует отметить то, что более 80% детей по поводу ОРЗ и его осложнений получают уже на догоспитальном этапе различные антибактериальные препарат (до 3–4 раз в год), а в последнее время практикуется использование антибиотиков резерва – макролиды, защищённые пенициллины. Это способствует нарушению состава сапрофитной флоры кишечника, приводит к диспептическим явлениям, усугублению иммунных нарушений. У часто болеющих детей отмечается повышенная утомляемость, раздражительность. Нами отмечено снижение внимания, запоминания, скорости выполнения логических задач, складывания картинок у младших детей (Гаврилина О.В.). Известно, что аллергологические заболевания встречаются у 25–40% детей дошкольного возраста и частота заболеваний может быть связана с атопией, поэтому часто болеющие дети должны быть аллергологически обследованы. Дифференциальная диагностика является необходимым элементом диагноза при повторных эпизодах респираторной патологии (И.В. Волков, 2006).

Дифференциальный диагноз следует проводить: - с инородным телом дыхательных путей, - муковисцидозом, - рецидивирующим бронхитом (простой бронхит или рецидивирующий обструктивный бронхит часто связывают с инфицированием РС-вирусом), - хроническим бронхитом, чаще вторичным, - врождёнными пороками развития лёгких, - врождёнными пороками развития бронхов, - трахеобронхомаляция, бронхомаляция, - хронический бронхит при хронической пневмонии, - целесообразно исключение синдрома «средней доли». Таким образом, ребёнок, относящийся к часто болеющим, должен быть обследован по следующему алгоритму:

1. Общий анализ крови – как первичная иммунограмма – сдвиг влево или вправо косвенно может свидетельствовать о направлении поиска – вирусной или бактериальной инфекции.
2. Диагностика хронических вирусных инфекций (ВПГ 1-, 2-го типов, ЦМВ, ВЭБ), РС-инфекции, хламидиоза, микоплазмоза.
3. Исследование на бакпосев из носа и зева на бактериальную флору.
   
4. Исследование на атопию – аллергодиагностика, определение IgE общего и специфического.
5. Целесообразно исследование иммунного статуса с показателями фагоцитоза и Ig A, M, G. 6. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки и придаточных пазух носа.

Цели терапии у часто болеющих детей.

Цели терапии у часто болеющих детей обозначаются как снижение заболеваемости в несколько раз путём воздействия на основные причинные факторы. Терапия в целом проводится по тем же основным принципам, что и у всех детей. Она складывается из этиотропной – противовирусной, антибактериальной терапии, патогенетической и симптоматической. В настоящее время существует более 10 групп препаратов, которые направлены на подавление репликации вирусов.

При гриппе используют римантадин, амантадин, альгирем у детей младшего возраста (10 мг 3 раза в день, во 2-й и 3-й дни – 10 мг 2 раза в день, на 4-й день 1 раз в день, в последнее время рекомендуется тамифлю (озельтамивир по 75 мг 2 раза в день у детей старше 12 лет в течение 5 дней).

При тяжелой РС-инфекции, сопровождающейся тяжёлым бронхиолитом или пневмонией, рекомендуется рибавирин – нуклеотидный аналог гуанозина. В случае выявления рецидива ЦМВ инфекции применяется ганцикловир (у детей старше 5 лет), по жизненным показаниям используется и у детей раннего возраста в сочетании с гепатопротекторными препаратами, зовиракс (ацикловир) в дозе 10–12 мг/кг/на одно введение 4–5 раз в сутки, при ЦМВ, ВЭБ-инфекции доза повышается до 15–20 мг. Детям раннего возраста эффективно применение виферона в острый период высокой дозировки в течение 7–8 дней, затем по обычной дозе в течение 10 дней и далее по схеме – через день в течение 2–3 месяцев при хроническом течении вирусной инфекции. Можно использовать индукторы интерферона – анаферон, циклоферон (после 4 лет, хотя есть опыт введения и детям раннего возраста из расчёта 0,1 мл на кг массы тела), последний более результативен в виде инъекций. С профилактической и лечебной целью используется арбидол (с 2 лет) и амиксин (после 7 лет). В случае выявления бактериальной флоры в носоглотке и наличии явно воспалительного процесса потребуются антибактериальные препараты. В качестве стартовой терапии применяется амоксициллин, амоксициллин-клавуланат – высокоактивные к стрептококкам и H. Influenza.

При сочетании с ВЭБ-инфекцией эти препараты могут вызвать токсическую сыпь и в этой ситуации следует их отменить и назначить цефалексин, цефтазим и т. п. Зачастую эффективен супракс, макролиды последнего поколения. Использование антибактериальных препаратов местного действия, в частности биопарокса, даёт хороший результат при отсутствии тяжёлого состояния и общеинтоксикационных симптомов. В последующем хорошим эффектом обладают иммуномодуляторы бактериального происхождения. Их терапевтическая эффективность и безопасность для детей подтверждены многочисленными контролируемыми исследованиями. К лизатам относятся ИРС-19, бронхо-мунал, имудон. Они содержат от 7 до 19 штаммов бактерий, наиболее часто вызывающих респираторные инфекции. Установлена хорошая профилактическая эффективность препаратов – частота интеркуррентных инфекций снижается в 1,3–2 раза. В препарат «Рибомунил» не входят лизаты бактерий, а их рибосомы и фрагменты клеточной стенки, что и предопределяет его малую реактогенность при высокой эффективности. Собственный опыт применения показал, что заболеваемость детей уже после первого месяца применения снижается в 2,5 раза. По показаниям, при наличии снижения фагоцитарной функции нейтрофилов, целесообразно применение ликопида – 1 мг в сутки в течение 10 дней. Эффективным является использование Дерината в виде ингаляций при обструктивном синдроме с помощью небулайзера – 0,25% 1,0 мл в разведении 1:1 с физиологическим раствором не менее 2–3 раз в сутки.

При превалировании бактериального процесса можно использовать Деринат 1,5% в/мышечно – детям до 3 лет 0,1 мл/кг 1 раз в 2–3 дня, детям от 3 до 7 лет до 3,0 мл и старшим от 4,0 до 5,0 мл по той же схеме. В схему лечения должно входить рациональное питание, коррекция дисбиоза кишечника, постепенно закаливающие процедуры, массаж, дыхательная и общеукрепляющая гимнастика. Хорошими результатами сопровождается своевременное применение лазеротерапии, других видов физиотерапии. Таким образом, лечение часто болеющих детей представляет собой сложный, многоэтапный и пролонгированный процесс. Он может длиться от 1 до 2–3 лет и к этому надо быть готовым как пациенту, так и врачу.

Источник: Ремедиум Приволжье № 10, 2009 год