Автор: В.М. СВИСТУШКИН, профессор, Г.Н. НИКИФОРОВА, профессор
Проблема профилактики и лечения больных с воспалительными заболеваниями наружного уха остается актуальной, несмотря на значительное количество способов и методов воздействия на данный патологический процесс. Наружные отиты достаточно часто встречаются в практике врача-оториноларинголога. По данным литературы, распространенность подобных заболеваний составляет от 17 до 23% среди всей патологии уха [(1,; 9]), эти показатели существенно возрастают при сочетании воспаления наружного и среднего уха [(11]). В настоящее время отмечается увеличение частоты возникновения наружных отитов. Это обусловлено целым комплексом причин, из которых основными являются ухудшение экологической обстановки, рост резистентности инфекционных агентов, увеличение числа пациентов с изменениями иммунного статуса, рост эндокринных и других хронических заболеваний.
Наружный отит представлен достаточно разнообразными патологическими процессами. Общим для всех разновидностей данной нозологии являются воспалительные изменения в структурах ушной раковины, наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Данные анатомические единицы собственно и объединены в понятие наружного уха. Разновидность заболевания определяется локализацией и характером воспалительного процесса. Среди нозологических форм различают диффузный (экзема, дерматит, рожистое воспаление, герпес, перихондрит, хондроперихондрит, злокачественный наружный отит и ряд других видов) и ограниченный наружный отит (фурункул, абсцесс). По МКБ-10 различают фурункул (абсцесс) наружного слухового прохода, дерматит наружного уха, наружный отит, вызванный инфекционными и неинфекционными факторами.
Для развития наружного отита необходимо два фактора – наличие инфекционного агента и повреждение кожного барьера как экзогенной, так и эндогенной природы. Причинами изменения защитных свойств кожи наружного уха могут быть высокие влажность и температура окружающей среды, экзема, псориаз, себорейный дерматит, нарушение углеводного обмена, снижение резистентности организма, аллергия, травма наружного слухового прохода и ряд других [(14]).
Кожа наружного слухового прохода в отсутствие патологических процессов имеет нормальный микробный пейзаж, представленный микрококками, коринебактериями и пропионебактериями, которые предохраняют кожу от патогенных агентов [(10]). Возбудители наружных отитов –- вирусы, различные виды патогенных и условно-патогенных бактерий, их ассоциации, некоторые виды грибов, а также бактериально-грибковые ассоциации. Наиболее частым возбудителем диффузного наружного отита является Pseudomonas aerugenosa – от 38 до 60%, Staphilococcus epidermidis - около 9,1%, Staphilococcus aureus – 7,8%, β-гемолитические стрептококки - около 5% [(3,; 17]). Грибковая флора выявляется в 5 - 10% (по некоторым данным - до 19,4%) случаев наружного отита [(7,; 12,; 16]). По данным литературы, основными этиотропными факторами отомикоза в средней полосе России являются плесневые грибы родов Aspergillus (до 65%), Penicillium (до 10%) и дрожжеподобные грибы рода Candida (до 24%). В отдельных случаях грибковые заболевания ушей могут вызывать грибы родов Mucor, Alternaria, Kladosporium и др. [(5,; 6,; 7]).
Диагностика наружного отита основана на жалобах, анамнестических данных и клинической картине. Жалобы пациента с наружным отитом достаточно типичны – боль в ухе, которая может усиливаться при жевании, потягивании ушной раковины, нажатии на козелок, снижение слуха, обусловленное блокированием слухового прохода инфильтрированной кожей или патологическим содержимым, отделяемое из слухового прохода, явления интоксикации – головная боль, повышение температуры тела, общее недомогание. Для грибкового наружного отита одной из основных жалоб является зуд в ухе и окрашенные (цветные) выделения.
Наличие воспалительного инфильтрата на одной из стенок слухового прохода в перепончато-хрящевом отделе, появление на его поверхности гнойной «головки» –- отоскопические признаки ограниченного наружного отита. Распространенные воспалительные изменения кожи наружного слухового прохода, наличие патологического (гнойного, серозного, геморрагического) отделяемого, эпидермального детрита, в некоторых случаях – грануляций характерны для диффузного патологического процесса. Микотическое поражение слухового прохода проявляется умеренной инфильтрацией кожи и наличием патологического отделяемого, которое представлено эпидермальными массами, грибковым мицелием и детритом в виде пленок и корок черного, коричневого, желтого, зеленоватого или белого цвета в зависимости от вида гриба. Также на фоне микотического поражения уха возможны грануляционные изменения стенок слухового прохода и барабанной перепонки.
Диагностика воспалительных заболеваний наружного уха должна обязательно включать микробиологическое исследование, особенно при рецидивировании или обострении хронического процесса.
Медикаментозное лечение наружного отита направлено на эрадикацию инфекционного агента (этиотропная терапия), блокирование и обратное развитие воспалительной реакции (патогенетическая терапия), уменьшение болевого синдрома и явлений интоксикации (симптоматическая терапия). В качестве этиотропных препаратов при наружных отитах используются противовирусные, антибактериальные, противогрибковые лекарственные средства, а также антисептики. Патогенетическая терапия представлена глюкокортикостероидами и нестероидными противовоспалительными препаратами, с целью уменьшения субъективных проявлений наружных отитов используются местные анестетики и НПВП.
Системная терапия заболеваний наружного уха показана при наличии признаков общей интоксикации и в некоторых случаях при значительно выраженной местной воспалительной картине. В настоящее время предпочтение отдается топическим лекарственным препаратам. Достоинствами такого лечения являются: целенаправленная доставка препарата и оптимальная концентрация в очаге инфекционного воспаления, практическое отсутствие системного действия, меньший риск селекции резистентных штаммов микрофлоры.
Туалет наружного уха – обязательная составляющая лечения больного с наружным отитом. Аппликация лекарственных веществ на патологически измененные ткани должна производиться только после удаления патологического отделяемого из наружного слухового прохода.
Выбор того или иного лекарственного средства в первую очередь определяется этиотропным фактором и клинической картиной наружного отита. Оптимальным является применение комплексных топических препаратов, что позволяет воздействовать на ключевые звенья патологического процесса, обладает широким спектром действия. Важно, чтобы такие средства не имели токсичности, в т.ч. и при длительном применении.
Особое место в практике врача оториноларинголога занимают наружные отиты грибковой природы – отомикозы. Важно, что в большинстве данных клинических случаев патологический процесс ограничен кожей наружного слухового прохода и не требует назначения системной противогрибковой терапии.
В качестве местных препаратов используются водные или спиртовые противогрибковые растворы, антисептики, мази.
К одним из заслуживающих внимания препаратов для лечения больных наружными отитами относится Травокорт. Данное лекарственное средство используется в лечении инфицированных дерматозов сочетанной этиологии (осложненные либо бактериальной, либо грибковой флорой и/или воспалением) [(2]). Травокорт эффективен при любом сочетании грибковой и бактериальной инфекции и воспалении вне зависимости от первопричины заболевания. Это комбинированное лекарственное средство состоит из двух компонентов – изоконазола и дифлукортолона. Современное противомикробноое средство изоконазол является производным имидазола с широким спектром антимикробного действия и эффективен в отношении дерматофитов, дрожжевых, дрожжеподобных и плесневых грибов, а также грамположительных микроорганизмов, в т.ч. Staphylococcusspp. и Streptococcusspp. [(13,; 15]). Изоконазол действует фунгицидно и бактерицидно. Действие изоконазола развивается местно, т.к. препарат плохо проникает через кожу и слизистые оболочки, в связи с чем при его применении практически не наблюдается системных нарушений или побочных эффектов. Дифлукортолон –- топический глюкокортикостероид, обладающий выраженным противовоспалительным действием, –- устраняет воспаление, экссудацию и зуд, оказывает противоаллергическое действие. Сочетание в одном препарате изоконазола и дифлукортолона обеспечивает более высокую безопасность и эффективность крема Травокорт по сравнению с монопрепаратами, а благодаря более сильному противовоспалительному компоненту и по сравнению с некоторыми комбинированными препаратами [(4,; 8,; 13]).
Быстрота проникновения активных компонентов крема Травокорт в эпидермис позволяет достичь максимальной концентрации изоконазола уже через час после нанесения. По данным клинических исследований, при применении крема Травокорт в терапии инфекционных осложнений атопического дерматита покраснение исчезает на 5 - 7 день лечения, а полное исчезновение симптомов происходит не позднее 10-го дня [(2]).
Травокорт хорошо переносится, противопоказанием к применению является повышенная чувствительность к компонентам, а также некоторые вирусные и специфические поражения кожи в местах нанесения крема. Детям Травокорт разрешен с 2 лет. При нанесении на кожу абсорбция активных компонентов Травокорта минимальна, в кровоток они практически не попадают и, соответственно, системного действия не оказывают. Максимальная длительность лечения кремом Травокорт не должна превышать 2 недель.
Таким образом, крем Травокорт может быть рекомендован к использованию в качестве эффективного топического средства для лечения воспалительных заболеваний наружного уха грибковой и смешанной этиологии.
Литература
1. Апостолиди К. Г. Наружные отиты. / Под редакцией проф. Георгиади Г. А. – Владикавказ. - Издательство СОГУ, 1996. – 71 с.
2. Волкова Е.Н., Ланге Д.А. Рациональная терапия комбинированных поражений кожи - дерматозов сочетанной этиологии. // Дерматология. – 2011. - №4. - С. 16 - 19.
3. Заварзин Б.А., Аникин И.А. Кандибиотик в лечении острых средних и наружных отитов. // Российская оториноларингология. – 2011. - №2. – С. 146–149.
4. Котрехова Л. П. Диагностика и рациональная терапия дерматозов сочетанной этиологии. // CONSILIUMMEDICUM - Приложение Дерматология. - 2010; - 4: с. 6-11.
5. Крюков А.И., Кунельская В.Я., Петровская А.Н., Жуховицкий В.Г., Кравчук А.П. Отомикоз. – Методические рекомендации. - М., 2002.
6. Крюков А. И., Туровский А. Б., Димова А. Д., Шадрин Г. Б.Микозы в отоларингологии. //CONSILIUMMEDICUM. – Т. 6. - №4. - 2004.
7. Кунельская В. Я. Микозы в отоларингологии. - М.: Медицина, 1989. – 320 с.
8. Молочков А.В., Шульман Е.И., Устинов М.В. Результаты наблюдательного исследования трамплин по оценке эффективности, безопасности и переносимости крема Травокорт и крема Травоген в Москве. // Вестник дерматологии и венерологии. - 2010; - 2: с. 101- 105.
9. Овчинников Ю.М., Апостолиди К.Г. Наружные отиты. // Вестник оториноларингологии. - 1997. - №2. - С. 47-50.
10. Оковитый С.В., Ивкин Д.Ю., Малыгин С.В. Медикаментозная терапия наружного и среднего отита. // Вестник оториноларингологии. - 2012. _ №1. – С. 52 – 56.
11. Шарапенко Б.А. и др. Заболевания наружного уха. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. – 1983. - №6. – С. 15–18.
12. Чистякова В. Р., Наумова И. В. Отомикозы в детском возрасте. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2001.
13. Dogan B., Karabudak O. Treatment of candidalintertrigo with a topical combination of isoconazole nitrate and diflucortolonevalerate. Mycoses 2008; Suppl. 4:42-3.
14. Grossan M. Cerumen removal - current challenges. - Ear Nose Throat J 1998; - 77: - 541 – 548.
15. Havlickova B, Friedrich M. The advantages of topical combination therapy in the treatment of inflammatory dermatomycoses. Micoses 2008; 51 (Suppl. 4): 16-26.
16. Pontes Z. B., Silva A. D., Lima Ede O. et al. Otomycosis: a retrospective study. - Braz J Otorhinolaryngol. - 2009; 75: 3: 367 - 370.
17. Rosenfeld R.M., Brown L., Cannon R.C. et al. Clinical practice guideline: Acute otitis externa. Otolaryngology. - 2006; 134: 4 – 23.
