Лечение острого ларингита

Содержание

1. Разновидности острого ларингита
2. Этиология острого ларингита
3. Распространённость острого ларингита
4. Симптомы острого ларингита
5. Диагностика острого ларингита
6. Лечение лёгкой формы острого ларингита
7. Лечение более тяжелых форм острого ларингита
8. Нерекомендуемая терапия острого ларингита
9. Список литературы

Острый ларингит, он же – ложный круп - респираторное заболевание, характеризующееся инспираторным стридором, кашлем и охриплостью голоса. Эти симптомы возникают в результате воспаления в гортани и подсвязочном отделе дыхательных путей. Лающий кашель является отличительной чертой этой болезни у младенцев и детей раннего возраста, тогда как у детей старшего возраста и взрослых преобладает охриплость. Хотя острый ларингит обычно является легким и самокупирующимся заболеванием, в некоторых может возникнуть значительная обструкция верхних дыхательных путей, респираторный дистресс, которая потребует вмешательства в условиях стационара, в том числе, в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Важно: истинный круп возникает только при ларингите, который вызывается либо дифтерийной палочкой, либо инородным телом. Истинный круп захватывает только область голосовых связок, при ложном задействуется и подсвязочный отдел гортани.

Разновидности острого ларингита

Вирусный ларингит (также называемый классическим ложным крупом) относится к типичному синдрому крупа, который обычно возникает у детей в возрасте от шести месяцев до трех лет. Как следует из названия, это вызвано респираторными вирусами, чаще всего – вирусами парагриппа, поэтому обычно присутствуют характерные для ОРВИ симптомы (например, заложенность носа, лихорадка). Вирусный круп обычно является самокупирующимся заболеванием, характерный кашель обычно проходит в течение трех дней.

Бактериальный ларингит в подавляющем большинстве случаев развивается, если во время вирусного ларингита присоединяется бактериальная инфекция. Чаще всего она поднимается из трахеи, реже – из главных бронхов, что отражается на клинической картине: наблюдается чёткая двухфазовость – сначала симптомы вирусного ларингита, затем ухудшение с высокой температурой, интоксикацией и тяжелой дыхательной недостаточностью.

Грибковый ларингит встречается крайне редко, обычно на фоне выраженного иммунодефицита.

Спастический ларингит также встречается у детей в возрасте от шести месяцев до трех лет. Спастический ларингит всегда возникает ночью. Начало и прекращение симптомов резкое, а продолжительность симптомов короткая, часто с исчезновением симптомов к моменту обращения за медицинской помощью. Лихорадка обычно отсутствует, но могут присутствовать легкие симптомы со стороны верхних дыхательных путей (например, острый ринит). Эпизоды могут повторяться в течение одной ночи и в течение двух-четырех вечеров подряд. Поразительной особенностью спазматического ларингита является его рецидивирующий характер, отсюда и альтернативный описательный термин «часто рецидивирующий круп». Может быть семейная предрасположенность к спастическому ларингиту, и он может чаще встречаться у детей с отягощенным семейным аллергоанамнезом. Поскольку существует некоторое клиническое совпадение с атопическими заболеваниями, его иногда называют «аллергическим крупом».

В начале клинического течения спазматический ларингит бывает трудно отличить от вирусного. По мере прогрессирования течения эпизодический характер симптомов и относительное самочувствие ребенка между приступами отличают спазматический вариант от вирусного, при котором симптомы непрерывны.

Хотя начальное проявление может быть драматичным, клиническое течение обычно доброкачественное. Симптомы почти всегда облегчаются, если утешить встревоженного ребенка и дать ему увлажненный воздух.

Рецидивирующие эпизоды также обозначаются как «атипичный круп» или «рецидивирующий круп» с различными определениями и этиологическими соображениями.

Также возможен ларингит при остром голосовом напряжении (очень громкий крик, надрывный плач и т.п.), который характеризуется кровоизлиянием в подслизистую оболочку голосовых связок и отёком с последующей охриплостью голоса.

Этиология острого ларингита

Острый ларингит обычно вызывается вирусами, бактериальная инфекция может возникать вторично, как описано выше.

Вирус парагриппа типа 1 является наиболее частой причиной острых ларинготрахеитов, особенно осенних и зимних эпидемий. Парагрипп типа 2 иногда вызывает вспышки ларингитов, но обычно с более легкой формой заболевания, чем тип 1. Парагрипп типа 3 вызывает спорадические случаи, которые часто бывают более тяжелыми, чем случаи, вызванные типами 1 и 2. При многоцентровом наблюдении за детьми младше 5 лет, госпитализированными с лихорадки или острых респираторных заболеваний, у 43% детей с подтвержденной инфекцией парагриппом был диагностирован острый ларингит. Он же был наиболее частым диагнозом при выписке у детей с подтвержденным парагриппом 1 (42%) и парагриппом 2 (48%), но был диагностирован только у 11% детей с подтвержденным парагриппом 3. По сравнению с типами 1–3, инфекция, вызванная вирусом парагриппа типа 4, с меньшей вероятностью будет связана со стридором и крупом у детей.

Реже причиной острого вирусного ларингита могут быть:

• Респираторно-синцитиальный вирус и аденовирусы являются относительно частыми причинами. Ларинготрахеальный компонент заболевания обычно менее значителен, чем нижние дыхательные пути.

• Человеческий коронавирус NL63 (HCoV-NL63), впервые выявленный в 2004 г., вызывает острый ларингит и другие респираторные заболевания. Распространенность HCoV-NL63 варьирует географически.

• Корь является важной причиной, где эта инфекция остается распространенной. 

• Вирус гриппа является относительно редкой причиной. Однако дети, госпитализированные с гриппозным ларингитом, как правило, имеют более длительную госпитализацию и больший риск повторной госпитализации из-за рецидива ларингеальных симптомов, чем дети с парагриппозным вариантом.

• Риновирусы, энтеровирусы (особенно Коксаки типов A9, B4 и B5 и ECHO-вирусы типов 4, 11 и 21) и вирус простого герпеса иногда вызывают спорадические случаи ларингита, которые обычно протекают в легкой форме. 

• Метапневмовирусы вызывают в первую очередь поражение нижних дыхательных путей, сходное с РСВ, но у некоторых пациентов описаны симптомы со стороны верхних дыхательных путей.

• Сообщалось, что вирус SARS-CoV-2 вызывает острый ларингит, но это также, по-видимому, редкое проявление этой вирусной инфекции у детей.

Круп также может быть вызван бактериями. Mycoplasma pneumoniae была связана с легкими случаями острого ларингита. Кроме того, у детей с ларинготрахеитом, ларинготрахеобронхитом или ларинготрахеобронхопневмонитом может возникнуть вторичная бактериальная инфекция. Наиболее распространенные вторичные бактериальные патогены включают Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes и Streptococcus pneumoniae.

Распространённость острого ларингита

Острый ларингит чаще всего возникает у детей в возрасте от шести месяцев до трех лет. Он наблюдается у младенцев младшего возраста (в возрасте трех месяцев) и у детей дошкольного возраста, но редко у детей старше 6 лет. Исследование посещений отделений неотложной помощи (ОП) в Соединенных Штатах с 2007 по 2014 г. показало, что каждый год было примерно от 350 до 400 тысяч посещений отделения неотложной помощи, связанных с острым ларингитом, что составляет 1,3 % всех посещений отделения неотложной помощи. На детей младше 2 лет приходилось 43 % посещений, на детей в возрасте от двух до семи лет приходилось 50 % посещений, а на детей ≥7 лет приходилось только 7 %. Круп чаще встречается у мальчиков, при этом соотношение мужчин и женщин колеблется от 1,4:1 до 2:1.

Семейный анамнез крупа является фактором риска острого ларингита и рецидивирующего крупа. В исследовании «случай-контроль» дети, родители которых болели крупом в анамнезе, имели в 3,2 раза больше шансов заболеть ларингитом и в 4,1 раза чаще — рецидивом крупа, чем дети, родители которых не сталкивались с этими патологиями в анамнезе. Курение родителей, общепризнанный фактор риска других инфекций дыхательных путей у детей, по-видимому, не увеличивает риск развития ларингита. 

Большинство случаев острого ларингита возникает осенью или в начале зимы, при этом основные пики заболеваемости совпадают с активностью парагриппа типа 1 (часто в октябре), а незначительные пики приходятся на периоды активности респираторно-синцитиального вируса или вируса гриппа. 

Посещения неотложной помощи по поводу ларингита/крупа чаще всего происходят между 22:00 и 4:00. Тем не менее, дети, поступившие между полуднем и 18:00, с большей вероятностью будут госпитализированы. Также был отмечен утренний пик между 7:00 и 11:00 посещений отделения неотложной помощи.

С конца 1970-х годов число госпитализаций по поводу острого ларингита неуклонно снижалось. В шестилетнем (с 1999 по 2005 г.) популяционном исследовании 5,6 % детей с диагнозом острого ларингита в отделении неотложной помощи нуждались в госпитализации. Среди выписанных домой 4,4 % повторно обратились в отделение неотложной помощи в течение 48 часов.

Симптомы острого ларингита

Острый ларингит с крупом обычно возникает у детей в возрасте от шести месяцев до трех лет. Симптомы обычно начинаются с выделений из носа, заложенности носа и насморка и прогрессируют в течение 12–48 часов, включая лихорадку, осиплость голоса, лающий кашель и стридор. Существует минимальный, если таковой имеется, фарингит. По мере прогрессирования обструкции дыхательных путей развивается стридор, также может быть легкое тахипноэ с удлиненной фазой вдоха. Дыхательный дистресс нарастает по мере усугубления обструкции верхних дыхательных путей. Быстрое прогрессирование или признаки поражения нижних дыхательных путей предполагают более серьезное заболевание (например, бактериальный трахеит или пневмонию).

Тяжесть обструкции верхних дыхательных путей очевидна при медицинском осмотре, как описано ниже. Двухфазный стридор (стридор слышен как на вдохе, так и на выдохе) в покое является признаком значительной обструкции верхних дыхательных путей. По мере прогрессирования обструкции верхних дыхательных путей ребенок может стать беспокойным или тревожным. Когда обструкция дыхательных путей становится тяжелой, могут наблюдаться надгрудинные, подреберные и межреберные ретракции. Дыхательные шумы могут быть ослаблены. Возбуждение, которое обычно сопровождается повышенным усилием вдоха, усугубляет сужение подсвязочного пространства, создавая отрицательное давление в дыхательных путях. Это может привести к дальнейшему ухудшению дыхания и возбуждению.

Острый ларингит обычно является самокупирующимся заболеванием, и кашель обычно проходит в течение трех дней. Другие симптомы могут сохраняться в течение семи дней с постепенным возвращением к норме. Отклонение от этого ожидаемого курса должно привести к рассмотрению других диагнозов, кроме ларинготрахеита.

Диагностика острого ларингита

Обследование детей с подозрением на острый ларингит направлено на быстрое выявление пациентов с тяжелой обструкцией верхних дыхательных путей или лиц с риском быстрого прогрессирования обструкции верхних дыхательных путей и исключение других состояний с проявлениями, сходными с крупом, которые требуют специального обследования и/или вмешательства. 

Во время оценки следует приложить усилия, чтобы ребенку было как можно комфортнее. Повышенное усилие вдоха, сопровождающее тревогу и страх у маленьких детей, может усугубить сужение подсвязочного пространства, еще больше ухудшив воздухообмен и оксигенацию.

Анамнез должен включать описание начала, продолжительности и прогрессирования симптомов. Факторы, которые связаны с усилением тяжести заболевания, включают:

• Внезапное появление симптомов

• Быстро прогрессирующие симптомы (например, симптомы обструкции верхних дыхательных путей после менее чем 12 часов болезни)

• Предшествующие эпизоды ларингита с крупом

• Аномалия верхних дыхательных путей

• Медицинские состояния, предрасполагающие к дыхательной недостаточности (например, нервно-мышечные расстройства)

Аспекты анамнеза, которые помогают отличить острый ларингит от других причин острой обструкции верхних дыхательных путей, включают:

• Лихорадка. Отсутствие лихорадки с момента появления симптомов до момента поступления свидетельствует о спазматическом крупе или другой неинфекционной этиологии (например, подсвязочной кисте, подсвязочной гемангиоме).

• Лающий кашель. Классическим физикальным признаком у пациента с сужением подсвязочного пространства является лающий кашель, похожий на звуки, издаваемые тюленем или морским котиком.

• Охриплость – охриплость может присутствовать при крупе, особенно у детей старшего возраста, тогда как охриплость не является типичным признаком эпиглоттита или аспирации инородного тела.

• Затрудненное глотание. При остром эпиглоттите может возникать затрудненное глотание. В редких случаях крупное проглоченное инородное тело может застрять в верхних отделах пищевода, где оно деформирует и сужает верхнюю часть трахеи, что имитирует синдром крупа (включая лающий кашель и инспираторный стридор).

• Слюнотечение – слюнотечение может наблюдаться у детей с перитонзиллярным или заглоточным абсцессами, заглоточным целлюлитом и эпиглоттитом. В обсервационном исследовании слюнотечение присутствовало примерно у 80% детей с эпиглоттитом и только у 10% детей с ларингитом.

• Боль в горле. Жалобы на дисфагию и боль в горле чаще встречаются у детей с эпиглоттитом, чем с ларингитом (примерно 60–70% против <10%).

Оценка тяжести состояния определяется наличием или отсутствием стридора в покое, степенью ретракции грудной клетки, проникновением воздуха, наличием или отсутствием бледности или цианоза, а также психическим статусом. Существует ряд утвержденных систем клинической оценки, которые используются для оценки тяжести крупа. Шкала Уэстли считается наиболее изученной:

• Легкий круп (оценка по шкале Уэстли ≤2) — у детей с легким крупом нет стридора в покое (хотя стридор может присутствовать при расстройстве или плаче), лающего кашля, хриплого крика и либо нет, либо только легкие ретракции грудной клетки/подреберья. 

• Умеренный круп (оценка по шкале Уэстли от 3 до 7). У детей с умеренным крупом наблюдается стридор в покое, по крайней мере легкая ретракция и могут быть другие симптомы или признаки дыхательной недостаточности, но возбуждение незначительное или отсутствует.

• Тяжелый круп (оценка по шкале Уэстли от 8 до 12). Дети с тяжелым крупом имеют значительный стридор в покое, хотя громкость стридора может уменьшаться при ухудшении обструкции верхних дыхательных путей и уменьшении входа воздуха. Ретракции выражены сильно (включая втяжение грудины), и ребенок может казаться встревоженным, возбужденным или бледным и утомленным.

• Надвигающаяся дыхательная недостаточность (оценка по Шкале Уэстли ≥12). Круп иногда приводит к значительной обструкции верхних дыхательных путей с надвигающейся дыхательной недостаточностью, о чем свидетельствуют следующие признаки:

• Усталость и вялость

• Выраженные ретракции (хотя ретракции могут уменьшаться при усилении обструкции и снижении поступления воздуха)

• Ослабление или отсутствие дыхательных шумов

• Подавленный уровень сознания

• Тахикардия, непропорциональная лихорадке

• Цианоз или бледность

Следует учесть, что клинические шкалы крупа широко используются в клинической практике и в исследованиях, оценивающих эффективность различных методов лечения. Тем не менее, важно понимать, что эти оценки в некоторой степени субъективны и могут иметь существенные различия между наблюдателями.

Визуализация, включая ларингоскопию, в подавляющем большинстве случаев не требуется. При необходимости выполняется рентгенография или рентгеноскопия как наименее инвазивная процедура.

Когда может быть показано рентгенологические исследование:

• Течение нетипичное и/или диагноз сомнительный

• У ребенка серьезные симптомы, и он не реагирует должным образом на терапевтические вмешательства.

• Подозревается вдыхание или проглатывание инородного тела (хотя большинство из них не являются рентгеноконтрастными) 

• У ребенка повторяющиеся приступы крупа

У детей с острым ларингитом рентгенограмма грудной клетки в задне-переднем отделе демонстрирует сужение подсвязочного пространства, обычно называемое «симптомом шпиля». Боковой вид может показать перерастяжение гортаноглотки во время вдоха и помутнение подсвязочного пространства. Надгортанник должен иметь нормальный вид.

В одном исследовании большая степень сужения трахеи на прямой или боковой рентгенограмме коррелировала с повышенной вероятностью госпитализации и более длительным пребыванием в больнице.

Ларингоскопия малоинформативна, поскольку не позволяет оценить состояние подсвязочного пространства или трахеи, однако в отсутствие других методов визуализации может использоваться для оценки местной картины.

Лабораторные исследования редко показаны детям с острым ларингитом и имеют ограниченную диагностическую ценность.

Лечение лёгкой формы острого ларингита

Осуществляется в основном дома. Лица, осуществляющие уход за детьми с легким ларингитом, должны быть проинструктированы о проведении поддерживающей терапии, в том числе опрыскивании, жаропонижающих средствах и поощрении потребления жидкости.

Можно попробовать посидеть с ребенком в ванной, наполненной паром, образующимся при подаче горячей воды из душа, чтобы облегчить симптомы. Это может помочь убедить родителей в том, что «что-то» делается для устранения симптомов, а неофициальные данные подтверждают некоторую пользу от этой меры.

Воздействие холодного ночного воздуха также может уменьшить симптомы легкого крупа, хотя это никогда не изучалось систематически. Если родители или опекуны хотят использовать увлажнители дома, следует использовать только те, которые производят пар при комнатной температуре, чтобы избежать риска ожогов паром или нагревательным элементом.

Инструкции должны быть предоставлены опекунам относительно того, когда обращаться за медицинской помощью, в том числе следить за:

• Стридором в покое

• Затрудненным дыханием

• Бледностью или цианозом

• Сильными приступами кашля

• Слюнотечением или затрудненным глотанием

• Резкой слабостью

• Лихорадкой (>38,5°C)

• Продолжительными симптомами (более семи дней)

• Супрастернальной ретракцией

Лица, осуществляющие уход, также должны быть проинструктированы относительно того, когда им безопасно отвозить ребенка в отделение неотложной помощи и когда им следует активировать службы неотложной медицинской помощи. Транспортировка службами неотложной медицинской помощи подходит для детей, которые сильно возбуждены, бледны или цианотичны, с трудом дышат или вялые. Пациенты, которые лечатся дома, должны быть осмотрены врачом повторно в течение 24 часов, можно ограничиться опросом присматривающих за ребёнком взрослых по телефону.

Детям с легким острым ларингитом со склонностью к стенозированию, наблюдаемым в амбулаторных условиях, предлагается пероральный однократный прием дексаметазона (от 0,15 до 0,6 мг/кг, максимальная доза 16 мг) или пероральный преднизолон (1 мг/кг). Рандомизированные контролируемые исследования у детей с легким течением заболевания показали, что лечение однократной дозой пероральных глюкокортикоидов снижает потребность в повторном обследовании и сокращает продолжительность симптомов.

Альтернативным подходом является немедикаментозное лечение с упреждающими действиями в отношении потенциального ухудшения и инструкциями о том, когда обращаться за медицинской помощью или вернуться для последующего наблюдения. Лечение ингаляционным адреналином обычно не требуется.

Лечение более тяжелых форм острого ларингита

К ребенку с тяжелым крупом следует подходить с осторожностью, так как любое усиление беспокойства может усугубить обструкцию дыхательных путей. Родитель или опекун должны быть проинструктированы держать и успокаивать ребенка. Следует как можно быстрее добавить ингаляционный адреналин в случае необходимости. В то же время медицинские работники должны постоянно наблюдать за ребенком и быть готовыми обеспечить искусственную вентиляцию легких и передовые методы обеспечения проходимости дыхательных путей в случае ухудшения состояния.

Лечение более тяжелых форм ларингита включает:

Дексаметазон. Рекомендуется терапия глюкокортикоидами всем детям с умеренными и тяжелыми проявлениями. Дексаметазон (0,6 мг/кг, максимум 16 мг) обычно является предпочтительным глюкокортикоидом в этих условиях. Дексаметазон следует вводить наименее инвазивным путем: перорально, если пероральный прием переносится, внутривенно (в/в), если установлен в/в доступ, или внутримышечно (в/м), если пероральный прием непереносим, ​​а в/в доступ не установлен. Пероральный препарат дексаметазона (1 мг/мл) имеет неприятный вкус, это следует учитывать. Препарат для внутривенного введения более концентрирован (4 мг на мл) и может вводиться перорально в смеси с сиропом. Однократная доза будесонида через небулайзер (2 мг, то есть 2 мл раствора через небулайзер) является альтернативным вариантом, особенно для детей с рвотой и отсутствием внутривенного доступа.

Адреналин через небулайзер. Рекомендуется ингаляция адреналина всем пациентам с умеренным и тяжелым крупом. Дозировка и способ введения следующие:

• Рацемический адреналин вводят в дозе 0,05 мл/кг на дозу (максимум 0,5 мл) 2,25% раствора, разбавленного до общего объема 3 мл физиологическим раствором. Вводится через небулайзер в течение 15 минут.

• L-адреналин (парентеральный препарат) вводят в дозе 0,5 мл/кг на дозу (максимум 5 мл) с концентрацией 1 мг/мл (может также обозначаться как разведение 1:1000). Вводится через небулайзер в течение 15 минут.

Поддерживающая терапия, включая увлажненный воздух или кислород, жаропонижающие средства и поощрение потребления жидкости. 

Пациенты с сохраняющимися тяжелыми симптомами после первоначального лечения должны получить дополнительный ингаляционный адреналин и должны быть госпитализированы. Распыляемый адреналин можно повторять каждые 15–20 минут. Введение трех или более доз в течение двух-трех часов должно сопровождаться началом тщательного кардиомониторинга, если он ещё не проводился.

Показания для госпитализации:

• Тяжелый круп с нарушением поступления воздуха, нарушением сознания или надвигающейся дыхательной недостаточностью.

• Умеренный/тяжелый круп с персистирующей или усугубляющейся дыхательной недостаточностью после лечения ингаляционным адреналином и кортикостероидами.

• «Токсичный» внешний вид или клиническая картина, предполагающая серьезную вторичную бактериальную инфекцию.

• Потребность в дополнительном кислороде

• Сильное обезвоживание

• Дополнительные факторы, влияющие на решение о госпитализации, включают:

• Молодой возраст, особенно младше шести месяцев.

• Повторные визиты в отделение неотложной помощи в течение 24 часов.

• Способность семьи понимать инструкции по распознаванию признаков, указывающих на необходимость обращения за медицинской помощью.

• Возможность семьи вернуться за помощью (например, расстояние от дома до места оказания помощи, погодные/дорожные условия)

Госпитализация в педиатрическое отделение интенсивной терапии оправдана при наличии любого из следующего:

• Дыхательная недостаточность, требующая эндотрахеальной интубации

• Стойкие тяжелые симптомы, требующие частого введения адреналина через небулайзер.

• Сопутствующие заболевания, повышающие риск прогрессирующей дыхательной недостаточности у ребенка (например, нервно-мышечное заболевание или бронхолегочная дисплазия)

Атипичное течение. Дети, госпитализированные по поводу острого ларингита с крупом, обычно остаются в больнице менее 36 часов. Ребенок, у которого не наблюдается ожидаемого улучшения (в течение одного-двух дней), может иметь сопутствующую аномалию дыхательных путей или у него может развиться осложнение. Может потребоваться дальнейшее обследование с рентгенограммами мягких тканей шеи или консультация отоларинголога. Двухфазное заболевание с плохой реакцией на ингаляционный адреналин в сочетании с высокой лихорадкой и интоксикацией должно навести на мысль о бактериальном трахеите.

Нерекомендуемая терапия острого ларингита

Антибиотики не играют роли в рутинном лечении неосложненного крупа, так как большинство случаев вызываются вирусами. Антибиотики следует использовать только для лечения конкретных бактериальных осложнений при высевании определённой микрофлоры, таких как трахеит.

Безрецептурные противокашлевые и противоотечные препараты имеют недоказанную пользу при крупе, и их, как правило, следует избегать у детей младше 2 лет из-за риска побочных эффектов. Всем детям следует избегать приема опиоидных препаратов от кашля и простуды (например, кодеина).

Использование седативных средств для устранения обструкции дыхательных путей за счет снятия беспокойства и опасений не рекомендуется. Седативные средства могут лечить симптом возбуждения, маскируя основные причины кислородного голодания и гипоксии. Они также могут уменьшить респираторное усилие (и, следовательно, показатели крупа) без улучшения вентиляции.

Осложнения острого ларингита

У большинства детей симптомы крупа исчезают в течение трех дней, но могут сохраняться до одной недели. Приблизительно от 8 до 15 % детей с крупом нуждаются в госпитализации, и среди них <3 % требуется интубация. Летальный исход редок и встречается у <1 % интубированных детей.

Осложнения встречаются редко. Дети с умеренным и тяжелым крупом подвержены риску дыхательной недостаточности. Другие осложнения включают постобструктивный отек легких, пневмоторакс и пневмомедиастинум. Эти осложнения можно предвидеть и контролировать путем интенсивного наблюдения и вмешательства в медицинских условиях. Также сообщалось о внебольничной остановке сердца и смерти.

Вторичные бактериальные инфекции могут возникнуть в результате острого ларингита, даже не сопровождавшегося выраженным крупом. Бактериальный трахеит, бронхопневмония и пневмония возникают у небольшого числа пациентов. В большинстве случаев состояние ребенка относительно стабильно или его состояние начинает улучшаться после нескольких дней болезни, но затем внезапно наступает ухудшение с повышением или возвратом лихорадки, усиленным (и потенциально продуктивным) кашлем и/или респираторным дистресс-синдромом.

Список литературы / References

1. Alshehr M, Almegamsi T, Hammdi A. Efficacy of a small dose of oral dexamethasone in croup // Biomed Res 2005; 16:65.
2. Amir L, Hubermann H, Halevi A, et al. Oral betamethasone versus intramuscular dexamethasone for the treatment of mild to moderate viral croup: a prospective, randomized trial // Pediatr Emerg Care 2006; 22:541.
3. Arnold DH, Wang L, Hartert TV. Pulse Oximeter Plethysmograph Estimate of Pulsus Paradoxus as a Measure of Acute Asthma Exacerbation Severity and Response to Treatment // Acad Emerg Med 2016; 23:315.
4. Asmundsson AS, Arms J, Kaila R, et al. Hospital Course of Croup After Emergency Department Management // Hosp Pediatr 2019; 9:326.
5. Bjornson C, Russell K, Vandermeer B, et al. Nebulized epinephrine for croup in children // Cochrane Database Syst Rev 2013; CD006619.
6. Bjornson CL, Klassen TP, Williamson J, et al. A randomized trial of a single dose of oral dexamethasone for mild croup // N Engl J Med 2004; 351:1306.
7. Butte MJ, Nguyen BX, Hutchison TJ, et al. Pediatric myocardial infarction after racemic epinephrine administration // Pediatrics 1999; 104:e9.
8. Cetinkaya F, Tüfekçi BS, Kutluk G. A comparison of nebulized budesonide, and intramuscular, and oral dexamethasone for treatment of croup // Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004; 68:453.
9. Chan A, Langley J, Leblanc J. Interobserver variability of croup scoring in clinical practice // Paediatr Child Health 2001; 6:347.
10. Cherry JD. Clinical practice // Croup. N Engl J Med 2008; 358:384.
11. Chiang E, Afandi O, Lee SH, et al. Inpatient use of racemic epinephrine for children admitted with croup // World J Pediatr 2019; 15:586.
12. Chun R, Preciado DA, Zalzal GH, Shah RK. Utility of bronchoscopy for recurrent croup // Ann Otol Rhinol Laryngol 2009; 118:495.
13. Clarke M, Allaire J. An evidence-based approach to the evaluation and treatment of croup in children // Pediatr Emerg Med Pract 2012; 9:1.
14. Cooper T, Kuruvilla G, Persad R, El-Hakim H. Atypical croup: association with airway lesions, atopy, and esophagitis // Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 147:209.
15. Coughran A, Balakrishnan K, Ma Y, et al. The Relationship between Croup and Gastroesophageal Reflux: A Systematic Review and Meta-Analysis // Laryngoscope 2021; 131:209.
16. Delany DR, Johnston DR. Role of direct laryngoscopy and bronchoscopy in recurrent croup // Otolaryngol Head Neck Surg 2015; 152:159.
17. Dobrovoljac M, Geelhoed GC. 27 years of croup: an update highlighting the effectiveness of 0.15 mg/kg of dexamethasone // Emerg Med Australas 2009; 21:309.
18. Drozdowicz LB, Bostwick JM. Psychiatric adverse effects of pediatric corticosteroid use // Mayo Clin Proc 2014; 89:817.
19. Duval M, Tarasidis G, Grimmer JF, et al. Role of operative airway evaluation in children with recurrent croup: a retrospective cohort study // Clin Otolaryngol 2015; 40:227.
20. Eboriadou M, Chryssanthopoulou D, Stamoulis P, et al. The effectiveness of local corticosteroids therapy in the management of mild to moderate viral croup // Minerva Pediatr 2010; 62:23.
21. Elder AE, Rao A. Management and outcomes of patients presenting to the emergency department with croup: Can we identify which patients can safely be discharged from the emergency department? // J Paediatr Child Health 2019; 55:1323.
22. Fanconi S, Burger R, Maurer H, et al. Transcutaneous carbon dioxide pressure for monitoring patients with severe croup // J Pediatr 1990; 117:701.
23. Fernandes RM, Oleszczuk M, Woods CR, et al. The Cochrane Library and safety of systemic corticosteroids for acute respiratory conditions in children: an overview of reviews // Evid Based Child Health 2014; 9:733.
24. Fernandes RM, Wingert A, Vandermeer B, et al. Safety of corticosteroids in young children with acute respiratory conditions: a systematic review and meta-analysis // BMJ Open 2019; 9:e028511.
25. Fifoot AA, Ting JY. Comparison between single-dose oral prednisolone and oral dexamethasone in the treatment of croup: a randomized, double-blinded clinical trial // Emerg Med Australas 2007; 19:51.
26. Fisher JD. Out-of-hospital cardiopulmonary arrest in children with croup // Pediatr Emerg Care 2004; 20:35.
27. Fitzgerald D, Mellis C, Johnson M, et al. Nebulized budesonide is as effective as nebulized adrenaline in moderately severe croup // Pediatrics 1996; 97:722.
28. Garbutt JM, Conlon B, Sterkel R, et al. The comparative effectiveness of prednisolone and dexamethasone for children with croup: a community-based randomized trial // Clin Pediatr (Phila) 2013; 52:1014.
29. Garyfallou GT, Costalas SK, Murphy CJ. Acute pulmonary edema in a child with spasmodic croup // Am J Emerg Med 1997; 15:211.
30. Gates A, Gates M, Vandermeer B, et al. Glucocorticoids for croup in children // Cochrane Database Syst Rev 2018; 8:CD001955.
31. Geelhoed GC, Macdonald WB. Oral and inhaled steroids in croup: a randomized, placebo-controlled trial // Pediatr Pulmonol 1995; 20:355.
32. Geelhoed GC, Macdonald WB. Oral dexamethasone in the treatment of croup: 0.15 mg/kg versus 0.3 mg/kg versus 0.6 mg/kg // Pediatr Pulmonol 1995; 20:362.
33. Geelhoed GC, Turner J, Macdonald WB. Efficacy of a small single dose of oral dexamethasone for outpatient croup: a double blind placebo controlled clinical trial // BMJ 1996; 313:140.
34. Geelhoed GC. Budesonide offers no advantage when added to oral dexamethasone in the treatment of croup // Pediatr Emerg Care 2005; 21:359.
35. Gelbart B, Parsons S, Sarpal A, et al. Intensive care management of children intubated for croup: a retrospective analysis // Anaesth Intensive Care 2016; 44:245.
36. Hanna J, Brauer PR, Morse E, et al. Epidemiological analysis of croup in the emergency department using two national datasets // Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2019; 126:109641.
37. Hiebert JC, Zhao YD, Willis EB. Bronchoscopy findings in recurrent croup: A systematic review and meta-analysis // Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2016; 90:86.
38. Jabbour N, Parker NP, Finkelstein M, et al. Incidence of operative endoscopy findings in recurrent croup // Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 144:596.
39. Johnson DW, Jacobson S, Edney PC, et al. A comparison of nebulized budesonide, intramuscular dexamethasone, and placebo for moderately severe croup // N Engl J Med 1998; 339:498.
40. Johnson DW, Schuh S, Koren G, Jaffee DM. Outpatient treatment of croup with nebulized dexamethasone // Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150:349.
41. Kaditis AG, Wald ER. Viral croup: current diagnosis and treatment // Pediatr Infect Dis J 1998; 17:827.
42. Khemani RG, Schneider JB, Morzov R, et al. Pediatric upper airway obstruction: interobserver variability is the road to perdition // J Crit Care 2013; 28:490.
43. Kiff KM, Mok Q, Dunne J, Tasker RC. Steroids for intubated croup masking airway haemangioma // Arch Dis Child 1996; 74:66.
44. Klassen TP, Craig WR, Moher D, et al. Nebulized budesonide and oral dexamethasone for treatment of croup: a randomized controlled trial // JAMA 1998; 279:1629.
45. Klassen TP, Watters LK, Feldman ME, et al. The efficacy of nebulized budesonide in dexamethasone-treated outpatients with croup // Pediatrics 1996; 97:463.
46. Kristjánsson S, Berg-Kelly K, Winsö E. Inhalation of racemic adrenaline in the treatment of mild and moderately severe croup. Clinical symptom score and oxygen saturation measurements for evaluation of treatment effects // Acta Paediatr 1994; 83:1156.
47. Kunkel NC, Baker MD. Use of racemic epinephrine, dexamethasone, and mist in the outpatient management of croup // Pediatr Emerg Care 1996; 12:156.
48. Ledwith CA, Shea LM, Mauro RD. Safety and efficacy of nebulized racemic epinephrine in conjunction with oral dexamethasone and mist in the outpatient treatment of croup // Ann Emerg Med 1995; 25:331.
49. Lee JH, Jung JY, Lee HJ, et al. Efficacy of low-dose nebulized epinephrine as treatment for croup: A randomized, placebo-controlled, double-blind trial // Am J Emerg Med 2019; 37:2171.
50. Lin HW, Kakarala K, Ostrower ST, Leonard DS. Laryngotracheobronchitis complicated by spontaneous pneumomediastinum // Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010; 74:221.
51. Luria JW, Gonzalez-del-Rey JA, DiGiulio GA, et al. Effectiveness of oral or nebulized dexamethasone for children with mild croup // Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155:1340.
52. McEniery J, Gillis J, Kilham H, Benjamin B. Review of intubation in severe laryngotracheobronchitis // Pediatrics 1991; 87:847.
53. Moore M, Little P. Humidified air inhalation for treating croup // Cochrane Database Syst Rev 2006; CD002870.
54. Moraa I, Sturman N, McGuire TM, van Driel ML. Heliox for croup in children // Cochrane Database Syst Rev 2018; 10:CD006822.
55. Narayanan S, Funkhouser E. Inpatient hospitalizations for croup // Hosp Pediatr 2014; 4:88.
56. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup // Acad Emerg Med 2002; 9:873.
57. Pardillo MR, Citores AP, Navarro CM, et al. Heliox as mild treatment for croup [Heliox como tratamiento del crup moderado] // Acta Pediatr Esp 2009; 67:432.
58. Parker CM, Cooper MN. Prednisolone Versus Dexamethasone for Croup: a Randomized Controlled Trial // Pediatrics 2019; 144.
59. Petrocheilou A, Tanou K, Kalampouka E, et al. Viral croup: diagnosis and a treatment algorithm // Pediatr Pulmonol 2014; 49:421.
60. Prendergast M, Jones JS, Hartman D. Racemic epinephrine in the treatment of laryngotracheitis: can we identify children for outpatient therapy? // Am J Emerg Med 1994; 12:613.
61. Rankin I, Wang SM, Waters A, et al. The management of recurrent croup in children // J Laryngol Otol 2013; 127:494.
62. Rizos JD, DiGravio BE, Sehl MJ, Tallon JM. The disposition of children with croup treated with racemic epinephrine and dexamethasone in the emergency department // J Emerg Med 1998; 16:535.
63. Roorda RJ, Walhof CM. Effects of inhaled fluticasone propionate administered with metered dose inhaler and spacer in mild to moderate croup: a negative preliminary report // Pediatr Pulmonol 1998; 25:114.
64. Rosychuk RJ, Klassen TP, Metes D, et al. Croup presentations to emergency departments in Alberta, Canada: a large population-based study // Pediatr Pulmonol 2010; 45:83.
65. Rudinsky SL, Sharieff GQ, Law W, Kanegaye JT. Inpatient Treatment after Multi-Dose Racemic Epinephrine for Croup in the Emergency Department // J Emerg Med 2015; 49:408.
66. Scolnik D, Coates AL, Stephens D, et al. Controlled delivery of high vs low humidity vs mist therapy for croup in emergency departments: a randomized controlled trial // JAMA 2006; 295:1274.
67. Sofer S, Dagan R, Tal A. The need for intubation in serious upper respiratory tract infection in pediatric patients (a retrospective study) // Infection 1991; 19:131.
68. Steele DW, Santucci KA, Wright RO, et al. Pulsus paradoxus: an objective measure of severity in croup // Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:331.
69. Terregino CA, Nairn SJ, Chansky ME, Kass JE. The effect of heliox on croup: a pilot study // Acad Emerg Med 1998; 5:1130.
70. Thompson M, Vodicka TA, Blair PS, et al. Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: systematic review // BMJ 2013; 347:f7027.
71. Tibballs J, Shann FA, Landau LI. Placebo-controlled trial of prednisolone in children intubated for croup // Lancet 1992; 340:745.
72. Tyler A, Anderson L, Moss A, et al. Predictors of Symptom Rebound in Critically Ill Patients With Croup // Hosp Pediatr 2019; 9:447.
73. Tyler A, McLeod L, Beaty B, et al. Variation in Inpatient Croup Management and Outcomes // Pediatrics 2017.
74. Vernacchio L, Mitchell AA. Oral dexamethasone for mild croup // N Engl J Med 2004; 351:2768.
75. Waisman Y, Klein BL, Boenning DA, et al. Prospective randomized double-blind study comparing L-epinephrine and racemic epinephrine aerosols in the treatment of laryngotracheitis (croup) // Pediatrics 1992; 89:302.
76. Weber JE, Chudnofsky CR, Younger JG, et al. A randomized comparison of helium-oxygen mixture (Heliox) and racemic epinephrine for the treatment of moderate to severe croup // Pediatrics 2001; 107:E96.
77. Yang WC, Lee J, Chen CY, et al. Westley score and clinical factors in predicting the outcome of croup in the pediatric emergency department // Pediatr Pulmonol 2017; 52:1329.