Как лечить отит у ребёнка?

Содержание

1. Классификация отита у детей
2. Распространённость отита у детей
3. Факторы риска отита у детей
4. Защитные факторы отита у детей
5. Микробиологические причины отита у детей
6. Симптомы отита у детей
7. Диагностика отита у детей
8. Лечение отита у детей
9. Осложнения отита у детей
10. Профилактика рецидивов отита
11. Список литературы

Отит – воспаление уха. В зависимости от уровня поражения может быть задействована либо ушная раковина с наружным слуховым проходом, либо камера среднего уха. Также к отитам относится лабиринтит, то есть поражение внутреннего уха. Возможна комбинация двух или всех трёх разновидностей отитов одновременно.

В подавляющем большинстве случаев встречается у детей, но некоторые разновидности появляются и у взрослых. В педиатрической практике это одно из самых распространённых заболеваний, так, в возрасте до 3 лет как минимум у 80 % детей фиксируется хотя бы один случай острого среднего отита. Для отитов характерны различные последствия, включая тяжелые осложнения вплоть до тугоухости или полной потери слуха.

Классификация отита у детей

В зависимости от фактора времени все отиты можно разделить на две большие категории:

• Острый отит, который начинается внезапно и продолжается в течение сравнительно короткого периода времени. Может проходить самостоятельно, может – под действием лечения, но может и затягиваться, переходя в хроническую форму.
• Хронический отит, который может быть либо следствием перенесённого и не разрешившегося острого отита, либо очередным рецидивом после ремиссии уже сформировавшегося хронического процесса.

По локализации отиты разделяют на три категории:

• Наружный отит (Otitis externa), он же «ухо пловца». Поражает наружное ухо и слуховой проход. Более тяжелая форма может распространиться на кости и хрящи вокруг уха.
• Средний отит (Otitis media). Поражает среднее ухо, которое расположено сразу за барабанной перепонкой. Возможен вариант с выпотом, он возникает, когда за барабанной перепонкой в среднем ухе имеется густая или липкая жидкость, но нет ушной инфекции.
• Внутренний отит (Otitis interna), он же лабиринтит. Поражает внутреннее ухо. Внутреннее ухо включает в себя органы чувств для равновесия и слуха, поэтому к клинической картине присоединяется головокружение и другие вестибулярные проявления.

В дальнейшем речь будет идти только об остром среднем отите (ОСО), как наиболее распространённой разновидности отитов у детей, именно он будет подразумеваться под термином «отит».

Распространённость отита у детей

Острый средний отит является основной причиной обращений за неотложной помощью и наиболее частой причиной назначения антибиотиков у детей. Он немного чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Это происходит в любом возрасте, но наиболее распространено в возрасте от 6 до 24 месяцев, после чего оно начинает снижаться. Отит редко встречается у детей школьного возраста и подростков. Дети, у которых первый эпизод отита развивается в возрасте до шести месяцев (т. е. «ранний отит»), подвержены повышенному риску повторного заболевания. Дети, у которых в возрасте до трех лет мало или совсем нет эпизодов отита, вряд ли будут иметь последующий тяжелый или рецидивирующий вариант.

Заболеваемость отитом у детей снизилась после появления вакцины против пневмококков: сначала 7-валентной, позже 13-валентной. В проспективной лонгитудинальной когорте из 615 детей в возрасте до 4 лет, начиная с периода после ПКВ (с 2006 по 2016 г.), кумулятивная частота ≥1 эпизода отита (подтвержденная двумя проверенными отоскопистами) составила 23 % в возрасте ≤1 года, 42 % в возрасте ≤1 года ≤2 лет и 60 % в возрасте ≤4 лет. В классическом исследовании эпохи до появления вакцин (1989 г.) кумулятивная частота ≥1 эпизода отита составила 62 % в течение ≤1 года и 83 % в течение ≤3 лет. Сдвиг к более строгим диагностическим критериям отита эпохами 7 и 13 валентных вакцин также мог способствовать снижению заболеваемости.

Факторы риска отита у детей

Возраст. Возрастная частота приступов отита достигает пика в возрасте от 6 до 12 месяцев. После этого заболеваемость снижается с возрастом, хотя между пятью и шестью годами наблюдается небольшой рост. Отит редко встречается у детей школьного возраста и подростков.

Распространенность отита в раннем возрасте, вероятно, связана с несколькими факторами, включая незрелую анатомию (например, у младенцев евстахиева труба короче, более гибкая и расположена более горизонтально, чем у взрослых, что позволяет носовому секрету легче проникать в среднее ухо), физиологию, генетическую предрасположенность и иммунологическую наивность. Прочите способствующие факторы еще предстоит определить в дальнейших исследованиях.

Семейный анамнез отита является фактором риска, особенно среди детей, у которых есть братья и сестры. В проспективном исследовании 615 детей в эпоху после появления пневмококковых вакцин риск острого среднего отита был повышен у детей с братьями и сестрами и семейным анамнезом рецидивирующего острого среднего отита (т. у брата или сестры или у одного из родителей; отношение шансов [ОШ] 3,7, 95% ДИ 2,5–5,8).

На роль генетических факторов в развитии отита указывает двухлетнее проспективное исследование однополых близнецов и тройняшек. Оценка дискордантности эпизода отита была выше среди дизиготных, чем монозиготных близнецов (0,49% против 0,04%).

Потенциальные патогенетические механизмы наследственности отита включают анатомические, физиологические и/или иммунологические особенности. Выявлены полиморфизмы генов провоспалительных цитокинов и генов врожденного и адаптивного иммунитета, которые повышают предрасположенность к среднему отиту и рецидивирующему острому отиту.

Дневной уход – передача бактериальных и вирусных патогенов является обычным явлением в детских садах. В обсервационных исследованиях эпохи после пневмококковых вакцин посещение дневных стационаров было связано с повышенным риском острого среднего отита с ОШ в диапазоне от 2,8 до 5,0.

Воздействие табачного дыма увеличивает риск отита. При объединенном анализе трех исследований (1784 ребенка) отношение риска (ОР) отита составило 1,66 (95% ДИ 1,33–2,06) среди детей, родители которых курили. В другом объединенном анализе ОШ для рецидивирующего отита составило 1,48 (95% ДИ 1,08–2,04), если один из родителей курил. Механизм этой ассоциации не совсем ясен, но может быть связан с увеличением носоглотки и носоглотки отопатогенов.

Загрязнение атмосферного воздуха также было связано с повышенным риском отитов в обсервационных исследованиях, но результаты противоречивы для многих загрязняющих веществ.

Использование пустышки. В обсервационных исследованиях эпохи до пневмококковых вакцин использование пустышки было связано с повышенным риском отитов. В объединенном анализе двух исследований (4110 детей) у детей, которые использовали соску-пустышку, частота отитов была несколько выше, чем у детей, которые ее не использовали (ОР 1,24, 95% ДИ 1,06–1,46).

Раса и этническая принадлежность – дети коренных американцев, инуитов Аляски и Канады, а также дети коренных австралийцев и гренландцев имеют более высокую заболеваемость тяжелым и рецидивирующим отитом, чем дети европейского происхождения. В некоторых коренных народностях у 40% детей может быть хроническая перфорация барабанной перепонки к 18-месячному возрасту. В проспективном исследовании также чаще сообщалось о тяжелом среднем отите у бедуинов, чем у еврейских детей в Израиле; тяжелый средний отит был связан со скученными условиями жизни и колонизацией бедуинских детей в раннем возрасте; генетические различия не исследовались.

Ограниченные ресурсы. Отсутствие доступа к медицинской помощи и местные факторы окружающей среды приводят к тяжелым гнойным эпизодам среднего отита у детей, живущих в условиях ограниченных ресурсов. Дополнительные факторы риска хронического гнойного среднего отита обсуждаются отдельно.

Другие факторы риска. Другими важными факторами риска развития единичных и повторных эпизодов отита являются:

• Сезон (увеличение заболеваемости в осенние и зимние месяцы).
• Измененная иммунная защита хозяина и основное заболевание (например, ВИЧ, волчья пасть, синдром Дауна, аллергический ринит).

Защитные факторы отита у детей

Грудное вскармливание защищает от отита в течение первых двух лет жизни. Исключительно грудное вскармливание в течение по крайней мере шести месяцев связано с наибольшей защитой, но любое грудное вскармливание по сравнению с отсутствием грудного вскармливания также оказывается полезным. Отсутствие или ограниченное грудное вскармливание связано с повышенным риском отита.

В метаанализе пяти обсервационных исследований (включающих более 17700 пациентов) исключительно грудное вскармливание от рождения до шестимесячного возраста было связано со снижением риска отита в возрасте до двух лет (ОШ 0,57, 95% ДИ от 0,44 до 0,75). В метаанализе пяти обсервационных исследований (включая >19600 пациентов) любое грудное вскармливание было связано со снижением риска отита в возрасте до двух лет по сравнению с отсутствием грудного вскармливания (ОШ 0,67, 95% ДИ 0,56–0,80). Хотя большинство исследований, включенных в упомянутый мета-анализ, относятся к эпохе до пневмококковых вакцин, исследования эпохи после появления таких вакцин также подтверждают защитный эффект грудного вскармливания.

Грудное вскармливание уменьшает колонизацию носоглотки бактериальными отопатогенами (например, Streptococcus pneumoniae, нетипируемой Haemophilus influenzae). Дополнительные причины более низкой заболеваемости отитом среди детей, находящихся на грудном вскармливании, неясны, но могут быть связаны с иммунологическими или неиммунными защитными факторами в грудном молоке, лицевой мускулатурой, связанной с грудным вскармливанием, или положением, сохраняемым во время кормления грудью, по сравнению с кормлением из бутылочки.

Ксилит. Хотя ежедневное пероральное введение ксилита снижает риск отита, положительный эффект требует приема от трех до пяти раз в день, что ограничивает его практичность.

Микробиологические причины отита у детей

Микробиология острого среднего отита была подтверждена культуральными исследованиями, вирусными исследованиями и молекулярными исследованиями выпота из среднего уха, полученного при аспирации иглой. При использовании различных микробиологических методов бактериальные и/или вирусные патогены дыхательных путей могут быть выделены из большинства аспиратов среднего уха у детей с отитом. В одной серии из 79 детей с отитом и впервые возникшей отореей через тимпаностомическую трубку бактерии (с вирусами или без них) были обнаружены у 92%, вирусы (с бактериями или без) у 70%, и как бактерии, так и вирусы у 66%.

Бактериальные патогены. S. pneumoniae, нетипируемая H. influenzae и Moraxella catarrhalis — наиболее распространенные бактерии, выделяемые из жидкости среднего уха у детей с отитом.

Всеобщая иммунизация младенцев пневмококковыми конъюгированными вакцинами (ПКВ) повлияла на микробиологию отитов у детей, изменив относительную важность бактериальных патогенов, наиболее часто выделяемых из жидкости среднего уха (например, S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis), а также наиболее часто выделяемые серотипы S. pneumoniae. Эти изменения влияют на выбор антимикробной терапии при наличии показаний.

S. pneumoniae, по оценкам, составляет примерно от 15 до 25 % бактериальных изолятов из жидкости среднего уха маленьких детей с отитом.

Доля пневмококковых изолятов, устойчивых к пенициллину, варьируется во всем мире, но резистентность более вероятна у детей с рецидивирующим и/или персистирующим отитом, а также у детей, недавно подвергшихся воздействию противомикробных препаратов. Исследования чувствительности к противомикробным препаратам изолятов S. pneumoniae из носоглотки и среднего уха выявили повышение устойчивости к пенициллину, амоксициллину и цефалоспоринам третьего поколения среди невакцинных серотипов в 2013–2016 годах по сравнению с 2010–2012 годами. Несмотря на увеличение средней ингибирующей концентрации амоксициллина, большинство изолятов S. pneumoniae остаются чувствительными, при этом используются фармакодинамические пограничные значения для высоких доз (90 мг/кг в сутки).

S. pneumoniae часто вызывает первые или ранние эпизоды среднего отита, хотя H. influenzae и M. catarrhalis также могут вызывать раннее заболевание. S. pneumoniae выделяют с одинаковой частотой при двустороннем и одностороннем отите.

S. pneumoniae ассоциируется с большей клинической тяжестью, чем другие отопатогены, что отражается высокой температурой, более интенсивной оталгией и возможностью осложнений, таких как бактериемия и мастоидит. Это также связано с большей воспалительной реакцией с повышенным количеством лейкоцитов в периферической крови и жидкости среднего уха по сравнению с другими патогенами.

H. influenzae, по оценкам, составляет примерно от 50 до 60 % бактериальных изолятов из жидкости среднего уха маленьких детей с отитом.

Большинство изолятов H. influenzae из среднего уха представляют собой нетипируемые штаммы. В некоторых условиях они стали наиболее распространенными бактериями, выделяемыми у детей с отитом.

Характер резистентности H. influenzae зависит от географического положения. Приблизительно от одной трети до половины штаммов H. influenzae, выделенных из жидкости среднего уха у детей в Соединенных Штатах, продуцируют бета-лактамазу, в других частях мира резистентность к ампициллину и цефалоспоринам может быть связана с мутациями в пенициллин-связывающих белках (бета-лактамазоотрицательные, ампициллин-резистентные).

H. influenzae чаще выделяют при двустороннем, чем при одностороннем отите. Средний отит, вызванный нетипируемыми штаммами гемофильной палочки, часто связан с одновременным конъюнктивитом и более легкими симптомами (например, более низкая лихорадка, менее воспаленная барабанная перепонка, чем пневмококковый отит). Инфекция такими штаммами также связана с более сложным средним отитом, включая повышенный риск неэффективности лечения, рецидивы, несмотря на соответствующую антибактериальную терапию, и хроническое течение.

M. catarrhalis составляет примерно от 12 до 15 % бактериальных изолятов среднего уха у детей с отитом. Он чаще выделяется в аспирате среднего уха или образцах отореи в странах, где дети были иммунизированы. Практически все штаммы продуцируют бета-лактамазу. Отит, вызванный M. catarrhalis обычно протекает менее тяжело, чем пневмококковый.

Гемолитический стрептококк группы А иногда вызывает отиты (от 2 до 10 % изолятов), он как правило возникает у детей старшего возраста и чаще ассоциируется с местными осложнениями (например, перфорация височно-нижнечелюстной кости, мастоидит) и реже с лихорадкой и системными или респираторными симптомами, чем отит, вызванный другими микроорганизмами.

Золотистый стафилококк S. aureus является редкой причиной отитов, но его распространенность, по-видимому, увеличилась после появления пневмококковых вакцин. Часто встречается как причина острой отореи у детей с установленными тимпаностомическими трубками.

Другие бактерии. Анаэробные бактерии редко вызывают отит. Кишечные грамотрицательные палочки, такие как E. coli, могут вызывать отит в первые месяцы жизни. Синегнойная палочка Pseudomonas aeruginosa играет особую роль при хроническом гнойном среднем отите.

Вирусные патогены. Микробиологические и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что вирусная инфекция часто связана с отитом. С развитием микробиологических методов, включая полимеразную цепную реакцию с обратной транскриптазой, вирусы все чаще выявляются в жидкости среднего уха у детей с отитом. Наиболее часто выделяемыми вирусами являются респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), пикорнавирусы (например, риновирус, энтеровирус), коронавирусы, вирусы гриппа, аденовирусы и метапневмовирус человека. Однако в эпидемиологическом исследовании только грипп, РСВ и активность метапневмовируса человека в сообществе были связаны с увеличением числа диагнозов отита.

Другие патогены. Mycoplasma pneumoniae редко выделяют из жидкости среднего уха детей с отитом, Chlamydia trachomatis вызывает средний отит у младенцев в возрасте до шести месяцев, Chlamydia pneumoniae была выделена у некоторых пациентов с острым и хроническим средним отитом.

Симптомы отита у детей

Острый средний отит у детей проходит через пять последовательных стадий:

• Острого евстахиита
• Острого катарального воспаления
• Доперфоративную стадию гнойного воспаления
• Постперфоративную стадию гнойного воспаления
• Репаративную стадию

Симптомы острого среднего отита у детей включают боль в ушах, зуд в ушах, потерю слуха и выделения из уха. Лихорадка возникает у одной-двух третей детей с отитом, хотя температура >40^°C нетипична без бактериемии или другого очага инфекции.

Боль в ушах является наиболее распространенной жалобой и лучшим предиктором отита. Однако боль в ушах и другие симптомы, связанные с ушами, присутствуют не всегда. В проспективном исследовании 335 последовательных эпизодов отита боль в ушах отсутствовала в 17 % случаев. Отит без жалоб на боль в ушах чаще возникали у детей младше двух лет (которые могут не жаловаться на боль в ушах), чем у детей старшего возраста (25 % против 7 %).

У маленьких детей с острым средним отитом, особенно у новорождённых младенцев, могут быть неспецифические симптомы и признаки (например, лихорадка, суетливость, нарушенный или беспокойный сон, плохой аппетит/анорексия, рвота, диарея). Симптомы острого среднего отита могут совпадать с симптомами инфекции верхних дыхательных путей без отита или могут быть малозаметными или отсутствовать вовсе. Отсутствие специфичности симптомов у детей раннего возраста затрудняет диагностику и подчеркивает важность отоскопии, которая также является сложной задачей у детей младшего возраста.

Диагностика отита у детей

Удаление ушной серы – мешающую ушную серу необходимо удалить из наружного канала, чтобы обеспечить хороший обзор барабанной перепонки. Церумен наиболее практично и удобно удалять под прямым наблюдением.

Оценка барабанной перепонки. Необходимо систематически оценивать каждый квадрант барабанной перепонки для оценки положения, подвижности, прозрачности, цвета и других признаков (например, уровня воздуха и жидкости, перфорации, ретракционных карманов, холестеатомы). Подвижность барабанной перепонки можно оценить с помощью пневматической отоскопии.

Систематическая оценка барабанной перепонки и пневматическая отоскопия представляют собой сложную задачу, особенно у маленьких детей, которые могут не согласиться с осмотром.

Пневматическая отоскопия может быть болезненной у детей с острым средним отитом. У детей с выбухающими барабанными перепонками в этом нет необходимости, потому что все выбухающие барабанные перепонки имеют сниженную или отсутствующую подвижность.

Пневматическая отоскопия создает положительное и отрицательное давление в наружном слуховом проходе с помощью груши инсуфлятора отоскопа. При сжатии груши инсуфлятора создается положительное давление, а при отпускании — отрицательное. Важно обеспечить герметичность между зеркалом и наружным слуховым проходом.

Подвижность барабанной перепонки лучше всего визуализируется в задневерхнем квадранте или в слабой части, где барабанная перепонка наиболее податлива. Барабанная перепонка движется от наблюдателя при положительном давлении и к наблюдателю при отрицательном давлении. Подвижность описывается как нормальная, отсутствует, снижена или повышена.

При высоком отрицательном давлении в полости среднего уха барабанная перепонка может быть максимально втянута и не может отойти от наблюдателя при положительном давлении. Подвижность втянутой барабанной перепонки можно оценить, создав отрицательное давление в наружном слуховом проходе. Отоскоп следует извлечь из наружного канала и сжать грушу. После сжатия луковицы отоскоп снова вводят в наружный канал. Когда уплотнение закреплено, груша освобождается, создавая отрицательное давление, которое позволяет оттянутой барабанной перепонке двигаться к наблюдателю в нейтральное положение.

Цифровая отоскопия включает в себя камеру высокого разрешения, встроенную в отоскоп или эндоскоп, что позволяет делать фото- или видеосъемку. Один тип устройства подключается к смартфону для создания цифрового отоскопа, который обеспечивает изображения, подобные тем, которые просматриваются через обычный отоскоп; эти устройства обычно используют большие воронки, требуют удаления серы и могут быть неудобны в использовании, если смартфон работает как ручка отоскопа. Другой цифровой отоскоп использует тонкое зеркало, чтобы обойти или протолкнуть серу, чтобы обеспечить обзор барабанной перепонки. Записанные изображения можно просматривать на увеличенном сенсорном экране отоскопа или загружать в компьютер для увеличения и просмотра одним или несколькими наблюдателями (включая родителей). Ни одно из устройств не позволяет проводить пневматическую отоскопию. Эти устройства решат одну из основных проблем исследования уха у маленьких детей (т.е. документирование) и позволят изучать изображения. Остается неясным, улучшат ли они диагностику острого среднего отита и сократят ли избыточное или необоснованное назначение антибиотиков.

Клинический диагноз острого среднего отита требует выполнение одного или нескольких следующих критериев:

• Выпячивание барабанной перепонки. Дети с выраженным/выраженным выпячиванием барабанной перепонки, по-видимому, больше всего выигрывают от антибактериальной терапии. Выпячивание барабанной перепонки, скорее всего, связано с бактериальным патогеном в среднем ухе.
• Признаки острого воспаления (например, выраженная эритема барабанной перепонки и лихорадка или боль в ухе) и выпот в среднем ухе. Хотя признаки острого воспаления и выпота в среднем ухе без выпячивания могут свидетельствовать о раннем остром среднем отите, маленьким детям сложно локализовать ушную боль.
• Перфорация барабанной перепонки с острой гнойной отореей, если исключен острый наружный отит.

Точная диагностика обеспечивает надлежащее лечение детей с острым средним отитом, которым требуется антибактериальная терапия, и отказ от антибиотиков у детей со средним отитом с выпотом, которым антибиотики не нужны.

Лечение отита у детей

Купирование боли является основой лечения острого среднего отита у детей. Мы предоставляем лечение для уменьшения боли в ушах у детей, независимо от того, лечат ли они антибиотиками или нет. Боль является общим признаком отита и может быть сильной.

Пероральные и местные анальгетики. Рекомендован пероральный прием ибупрофена или парацетамола, а не другие вмешательства для лечения боли в ушах у детей с отитом. При сильной боли, не реагирующей ни на ибупрофен, ни на парацетамол по отдельности, может потребоваться их комбинация. Препараты прокаина или лидокаина для местного применения (при наличии) являются альтернативой для детей ≥2 лет, но не должны использоваться у детей с перфорацией барабанной перепонки. Детям младше 2 лет местное применение бензокаина не рекомендуется из-за риска метгемоглобинемии.

Не рекомендуется применять тепло или холод к наружному уху или закапывать оливковое масло или растительные экстракты в наружный слуховой проход для лечения боли у детей с острым средним отитом. Эффективность этих методов лечения не доказана, и они могут нести потенциальный вред.

Терапевтический тимпаноцентез или миринготомия могут быть полезны у детей с сильной болью, не поддающейся как обезболиванию, так и лечению антибиотиками. Терапевтический тимпаноцентез или миринготомия требуются редко, но могут быть необходимы при отите, вызванном полирезистентными отопатогенами. Он также может иметь другие преимущества. В продольном проспективном исследовании тимпаноцентез с полной эвакуацией жидкости из среднего уха в сочетании с антимикробной терапией был связан со снижением риска неэффективности лечения, склонности к развитию отита и установке тимпаностомической трубки. Даже если гной из среднего уха не эвакуируется, тимпаноцентез создает проход, который может обеспечить дренаж (оторея), что снижает давление и боль в среднем ухе.

Профилактика боли в ушах во время снижения самолета. Дети с дисфункцией евстахиевой трубы, в том числе с острым средним отитом, могут испытывать боль в ушах во время полета самолета, особенно во время снижения самолета. При снижении самолета давление в кабине возрастает до уровня на высоте посадки. Если давление в среднем ухе не увеличивается соответствующим образом (т. е. если евстахиева труба «запирает» пониженное давление из-за обструкции носоглоточного отверстия), барабанная перепонка может смещаться медиально и растягиваться, что может привести к болезненной баротравме: кровотечению в барабанная перепонка, образование жидкого экссудата в среднем ухе и иногда разрыв барабанной перепонки.

Хотя вмешательства для выравнивания давления в среднем ухе и атмосферного давления не были хорошо изучены в контролируемых исследованиях, следующие вмешательства могут помочь открыть евстахиеву трубу для выравнивания давления в среднем ухе во время снижения:

• Для младенцев и детей младшего возраста – сосание соски или бутылочки; аспирация носа носовой грушей.
• Для детей старшего возраста – жевать жевательную резинку или пищу; аутоинфляция с помощью маневра Вальсальвы (форсированный выдох с закрытыми ртом и носом) или специально изготовленного назального баллона.

Рекомендуется избегать предполетной терапии антигистаминными или деконгестантами у детей. В рандомизированном исследовании введение псевдоэфедрина перед отъездом не уменьшило боль в ушах, но было связано с усилением сонливости. Кроме того, деконгестанты и антигистаминные препараты могут задерживать рассасывание жидкости из среднего уха и связаны с усилением побочных эффектов у маленьких детей.

Антибиотикотерапия в сравнении с наблюдением. Стратегии начального лечения отита у детей включают немедленное лечение антибиотиками и начальное наблюдение с отсроченным началом антибактериальной терапии, если симптомы и признаки ухудшаются или не улучшаются через 48–72 часа. Немедленная антибактериальная терапия ускоряет исчезновение симптомов и снижает вероятность неэффективности лечения, но увеличивает частоту побочных эффектов, связанных с приемом антибиотиков (диарея, сыпь).

Выбор стратегии зависит от возраста ребенка, сопутствующих заболеваний, тяжести заболевания и предпочтений опекуна:

• Дети с повышенным риском тяжелой инфекции, осложнений и/или рецидивов отита. Пациенты с повышенным риском тяжелой инфекции, осложнений и/или рецидивов включают:
     ○ Младенцы в возрасте до 6 месяцев
     ○ Пациенты с ослабленным иммунитетом
     ○ Пациенты с токсическим проявлением
     ○ Пациенты с черепно-лицевыми аномалиями (например, расщелиной неба)
  Для этих пациентов рекомендована немедленная антибактериальная терапия, а не начальное наблюдение. Хотя дети в этих группах, как правило, исключались из клинических испытаний, разумно ожидать, что немедленная антибактериальная терапия будет иметь аналогичные эффекты и что ожидаемая абсолютная польза будет выше у этих детей, чем у пациентов с более низким риском.


• Дети без повышенного риска тяжелой инфекции, осложнений и/или рецидивирующего отита. Большинству других пациентов предлагается немедленная антибактериальная терапия, а не начальное наблюдение.

В рандомизированных исследованиях антибиотикотерапия ускоряла разрешение симптомов и снижала вероятность неэффективности лечения. Однако абсолютная польза невелика, а побочные эффекты, связанные с приемом антибиотиков, распространены (например, диарея, сыпь). Таким образом, некоторые семьи могут разумно предпочесть первоначальное наблюдение антибактериальной терапии, особенно если ребенку ≥2 лет и у него односторонний отит без тяжелых симптомов или отореи. Начальная антибактериальная терапия с большей вероятностью будет выбрана для пациентов младше 2 лет и старше 2 лет с тяжелыми симптомами (например, постоянная боль в ухе в течение >48 часов, температура ≥39^°C за последние 48 часов), двусторонним ОСО, оторея или неопределенное последующее наблюдение.

Разрешение симптомов. Дети, у которых симптомы исчезли, должны находиться под наблюдением для наблюдения за исчезновением сопутствующего выпота в среднем ухе, связанного с кондуктивной тугоухостью.

Для детей младше 2 лет и детей ≥2 лет с проблемами речи или обучения предлагается повторная отоскопия через 8–12 недель после постановки диагноза отита; для детей младше 2 лет этот период времени может совпадать с ранее запланированным профилактическим визитом.

К 8–12 неделям после постановки диагноза отита выпот в среднем ухе проходит у 80–90 % детей.

Для детей ≥2 лет без языковых проблем или проблем с обучением обеспечивается последующее наблюдение при следующем посещении для поддержания здоровья или раньше, если есть опасения относительно стойкой потери слуха.

Хотя персистирующая жидкость в среднем ухе требует мониторинга после исчезновения симптомов, это не является признаком неэффективности лечения или показанием для дополнительной антибактериальной терапии.

Неудачей лечения считается ухудшение состояния во время или отсутствие улучшения после 48–72 часов антибиотикотерапии и обезболивающей терапии.

Осложнения отита у детей

Потеря слуха. Большинство пациентов с выпотом в среднем ухе имеют постоянную или флюктуирующую кондуктивную потерю слуха. Жидкость, заполняющая полость среднего уха, препятствует адекватной вибрации барабанной перепонки, тем самым уменьшая движение цепи слуховых косточек. Потеря слуха сохраняется до тех пор, пока жидкость заполняет полость среднего уха. Средний порог слышимости составляет 25 дБ, что эквивалентно затыканию ушей ребенка.

Несмотря на лечение соответствующими противомикробными препаратами, жидкость в среднем ухе может сохраняться в течение нескольких недель или месяцев после появления признаков отита.

Нейросенсорная тугоухость является редким последствием отита, но может иметь место.

Проблемы с балансом и моторикой. У детей с отитом могут быть проблемы с балансом, моторикой или вестибулярным аппаратом, связанные с вестибулярной дисфункцией или лабиринтитом.

Перфорация барабанной перепонки. Повышенное давление в среднем ухе может привести к центральной ишемии, некрозу и спонтанной перфорации барабанной перепонки, обычно сопровождающейся отореей.

Частота спонтанной перфорации повышена у коренных американцев, австралийских аборигенов и у детей в странах с ограниченными ресурсами. Отит, вызванный стрептококком группы А, связан с более высокой частотой перфорации, чем вызванный другими патогенами. Риск перфорации также повышен у детей, первоначально наблюдаемых без антимикробной терапии, и у детей с инфекциями с двойным патогеном, включая нетипируемые штаммы H. influenzae и M. Catarrhalis.

Мирингосклероз (кальциноз соединительной ткани барабанной перепонки, иногда называемый тимпаносклерозом) является осложнением частых заболеваний среднего уха. Для него характерны беловатые бляшки в височной оболочке и иногда в среднем ухе. У большинства детей мирингосклероз не имеет функционального значения, но у некоторых отложения могут обволакивать слуховые косточки, что приводит к кондуктивной тугоухости.

Ретракция или коллапс барабанной перепонки. Хроническое или рецидивирующее снижение давления в среднем ухе у детей с рецидивирующим отитом может привести к ретракции или коллапсу барабанной перепонки (ателектаз среднего уха).

Хронический гнойный средний отит. Неразрешившийся или осложненный острый средний отит с перфорацией барабанной перепонки может привести к хроническому гнойному среднему отиту или хроническому отомастоидиту, который определяется как перфорация барабанной перепонки с хроническим гнойным дренажем из расщелины среднего уха в течение более шести недель. Чаще всего такой вариант отита является конечной стадией рецидивирующих эпизодов острого среднего отита, которые начинаются на первом году жизни.

Детей с перфорацией барабанной перепонки и гнойными выделениями, которые сохраняются, несмотря на пероральные и/или местные антибиотики, следует как можно скорее направить к инфекционисту или отоларингологу и получить образец для бактериального посева, чтобы обеспечить оптимальное антимикробное лечение. Детей с перфорацией без дренажа, сохраняющейся в течение трех месяцев и более, следует направить к отоларингологу для дальнейшего лечения. Профилактика хронического отита предполагает своевременное и адекватное лечение острой инфекции среднего уха. Химиопрофилактика не оправдана.

Холестеатома представляет собой аномальный рост плоского эпителия в среднем ухе и сосцевидном отростке, который может постепенно увеличиваться, окружая и разрушая косточки. Рецидивирующий острый средний отит, который может привести к образованию ретракционных карманов, является фактором риска развития холестеатомы.

Клинические признаки, указывающие на приобретенную холестеатому, включают глубокие ретракционные карманы, белое образование позади барабанной перепонки, очаговые грануляции на периферии барабанной перепонки, потеря слуха и выделения из уха в течение более двух недель, несмотря на лечение.

Мастоидит. Большинство эпизодов острого среднего отита связаны с некоторым воспалением сосцевидного отростка, поскольку воздушные ячейки сосцевидного отростка связаны с дистальным концом среднего уха через небольшой канал или антральный отдел. В редких случаях разрешения инфекции сосцевидного отростка не происходит, и развивается острый гнойный мастоидит с заполнением воздухоносных ячеек гноем.

Другие внутривисочные осложнения острого среднего отита включают:

• Петрозит (распространение инфекции на каменистую часть сосцевидного отростка).
• Лабиринтит (распространение инфекции на кохлеарный и вестибулярный аппараты).
• Лицевой паралич (лицевой нерв проходит через среднее ухо и сосцевидный отросток); паралич лицевого нерва также может возникать как осложнение острого мастоидита или хронического среднего гнойного отита.

Внутричерепные осложнения встречаются редко в развитых странах, однако они остаются проблемой в странах с ограниченными ресурсами, где доступ к медицинской помощи ограничен:

• Менингит
• Эпидуральный абсцесс
• Абсцесс головного мозга
• Тромбоз латерального синуса
• Тромбоз кавернозного синуса
• Субдуральная эмпиема (скопление гнойного материала между твердой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой)
• Тромбоз сонных артерий

Профилактика рецидивов отита

Профилактика является важной частью стратегии ведения детей с тяжелым и рецидивирующим острым средним отитом и детей с риском развития тяжелого и рецидивирующего отита. Рецидивирующий отит обычно определяется как ≥3 отчетливых и хорошо документированных эпизодов отита в течение шести месяцев или ≥4 эпизодов в течение 12 месяцев. Детей с рецидивирующим отитом также называют «предрасположенными к отитам».

Вмешательства, которые следует проводить в раннем возрасте для всех младенцев:

• Выявление и лечение предрасполагающих состояний (например, воздействие табачного дыма, использование пустышки).
• Информирование родителей о рисках, связанных с ранними и большими детскими садами.
• Информация о защитном воздействии грудного вскармливания.
• Ежегодное введение вакцины против вируса гриппа и/или пневмококковой конъюгированной вакцины.
• Выжидательная тактика (т. е. наблюдение с эпизодической антимикробной терапией при рецидивирующих эпизодах).

Вмешательства, которые обсуждаются в контексте совместного принятия решений после того, как ребенок соответствует критериям рецидивирующего отита:

• Антибиотикопрофилактика
• Хирургические вмешательства (миринготомия и установка тимпаностомических трубок)

Первым шагом в профилактике рецидивирующего острого среднего отита является выявление и лечение, если это оправдано, основных состояний, которые предрасполагают ребенка к рецидивирующему отиту. Такие состояния включают иммунодефицит и/или анатомические аномалии.

У детей с гнойными инфекциями различных локализаций, включая рецидивирующий отит, может быть иммунологический дефицит. Наиболее часто выявляемой иммунной аномалией у детей с рецидивирующим отитом является дефицит подкласса IgG.

Вакцинация. Рутинное введение пневмококковой конъюгированной вакцины и противогриппозной вакцины в младенчестве обеспечивает лишь незначительное снижение частоты острого среднего отита, но, по-видимому, имеет более значительные последующие преимущества в виде снижения развития рецидивирующего отита и необходимости установки тимпаностомической трубки. Эти наблюдения согласуются с гипотезой о том, что профилактика ранних эпизодов имеет последующую пользу в предотвращении последующего рецидивирующего и сложного среднего отита.

Список литературы / References

1. Al-Shawwa BA, Wegner D. Trimethoprim-sulfamethoxazole plus topical antibiotics as therapy for acute otitis media with otorrhea caused by community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in children // Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 131:782.
2. Arguedas A, Dagan R, Pichichero M, et al. An open-label, double tympanocentesis study of levofloxacin therapy in children with, or at high risk for, recurrent or persistent acute otitis media // Pediatr Infect Dis J 2006; 25:1102.
3. Bluestone CD. Clinical course, complications and sequelae of acute otitis media // Pediatr Infect Dis J 2000; 19:S37.
4. Bolt P, Barnett P, Babl FE, Sharwood LN. Topical lignocaine for pain relief in acute otitis media: results of a double-blind placebo-controlled randomised trial // Arch Dis Child 2008; 93:40.
5. Chao JH, Kunkov S, Reyes LB, et al. Comparison of two approaches to observation therapy for acute otitis media in the emergency department // Pediatrics 2008; 121:e1352.
6. Chonmaitree T, Saeed K, Uchida T, et al. A randomized, placebo-controlled trial of the effect of antihistamine or corticosteroid treatment in acute otitis media // J Pediatr 2003; 143:377.
7. Chung A, Perera R, Brueggemann AB, et al. Effect of antibiotic prescribing on antibiotic resistance in individual children in primary care: prospective cohort study // BMJ 2007; 335:429.
8. Cilveti R, Olmo M, Pérez-Jove J, et al. Epidemiology of Otitis Media with Spontaneous Perforation of the Tympanic Membrane in Young Children and Association with Bacterial Nasopharyngeal Carriage, Recurrences and Pneumococcal Vaccination in Catalonia, Spain - The Prospective HERMES Study // PLoS One 2017; 12:e0170316.
9. Cohen R, Levy C, Chalumeau M. Shortened Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media // N Engl J Med 2017; 376:e24.
10. Coker TR, Chan LS, Newberry SJ, et al. Diagnosis, microbial epidemiology, and antibiotic treatment of acute otitis media in children: a systematic review // JAMA 2010; 304:2161.
11. Coleman C, Moore M. Decongestants and antihistamines for acute otitis media in children // Cochrane Database Syst Rev 2008; CD001727.
12. Critchley IA, Jacobs MR, Brown SD, et al. Prevalence of serotype 19A Streptococcus pneumoniae among isolates from U.S. children in 2005-2006 and activity of faropenem // Antimicrob Agents Chemother 2008; 52:2639.
13. Dagan R. The use of pharmacokinetic/pharmacodynamic principles to predict clinical outcome in paediatric acute otitis media // Int J Antimicrob Agents 2007; 30 Suppl 2:S127.
14. Foxlee R, Johansson A, Wejfalk J, et al. Topical analgesia for acute otitis media // Cochrane Database Syst Rev 2006; CD005657.
15. Frost HM, Gerber JS, Hersh AL. Antibiotic Recommendations for Acute Otitis Media and Acute Bacterial Sinusitis // Pediatr Infect Dis J 2019; 38:217.
16. Gerber JS, Ross RK, Bryan M, et al. Association of Broad- vs Narrow-Spectrum Antibiotics With Treatment Failure, Adverse Events, and Quality of Life in Children With Acute Respiratory Tract Infections // JAMA 2017; 318:2325.
17. Harrison CJ, Woods C, Stout G, et al. Susceptibilities of Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, including serotype 19A, and Moraxella catarrhalis paediatric isolates from 2005 to 2007 to commonly used antibiotics // J Antimicrob Chemother 2009; 63:511.
18. Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE, et al. Shortened Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media in Young Children // N Engl J Med 2016; 375:2446.
19. Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE, et al. Treatment of acute otitis media in children under 2 years of age // N Engl J Med 2011; 364:105.
20. Hoberman A, Preciado D, Paradise JL, et al. Tympanostomy Tubes or Medical Management for Recurrent Acute Otitis Media // N Engl J Med 2021; 384:1789.
21. Hoberman A, Ruohola A, Shaikh N, et al. Acute otitis media in children younger than 2 years // JAMA Pediatr 2013; 167:1171.
22. Hullegie S, Venekamp RP, van Dongen TMA, et al. Prevalence and Antimicrobial Resistance of Bacteria in Children With Acute Otitis Media and Ear Discharge: A Systematic Review // Pediatr Infect Dis J 2021; 40:756.
23. Hum SW, Shaikh KJ, Musa SS, Shaikh N. Adverse Events of Antibiotics Used to Treat Acute Otitis Media in Children: A Systematic Meta-Analysis // J Pediatr 2019; 215:139.
24. Jacobs MR. Antimicrobial-resistant Streptococcus pneumoniae: trends and management // Expert Rev Anti Infect Ther 2008; 6:619.
25. Kaur R, Morris M, Pichichero ME. Epidemiology of Acute Otitis Media in the Postpneumococcal Conjugate Vaccine Era // Pediatrics 2017; 140.
26. Kenna MA. Acute Otitis Media - The Long and the Short of It // N Engl J Med 2016; 375:2492.
27. Kozyrskyj A, Klassen TP, Moffatt M, Harvey K. Short-course antibiotics for acute otitis media // Cochrane Database Syst Rev 2010; CD001095.
28. Lee GM, Kleinman K, Pelton S, et al. Immunization, Antibiotic Use, and Pneumococcal Colonization Over a 15-Year Period // Pediatrics 2017; 140.
29. Leibovitz E, Piglansky L, Raiz S, et al. Bacteriologic and clinical efficacy of one day vs. three day intramuscular ceftriaxone for treatment of nonresponsive acute otitis media in children // Pediatr Infect Dis J 2000; 19:1040.
30. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. The diagnosis and management of acute otitis media // Pediatrics 2013; 131:e964.
31. Little P, Gould C, Williamson I, et al. Pragmatic randomised controlled trial of two prescribing strategies for childhood acute otitis media // BMJ 2001; 322:336.
32. Little P, Moore M, Warner G, et al. Longer term outcomes from a randomised trial of prescribing strategies in otitis media // Br J Gen Pract 2006; 56:176.
33. Marchisio P, Esposito S, Picca M, et al. Prospective evaluation of the aetiology of acute otitis media with spontaneous tympanic membrane perforation // Clin Microbiol Infect 2017; 23:486.e1.
34. McCormick DP, Chonmaitree T, Pittman C, et al. Nonsevere acute otitis media: a clinical trial comparing outcomes of watchful waiting versus immediate antibiotic treatment // Pediatrics 2005; 115:1455.
35. McCormick DP, Lim-Melia E, Saeed K, et al. Otitis media: can clinical findings predict bacterial or viral etiology? // Pediatr Infect Dis J 2000; 19:256.
36. Morgagni F, Autore A, Landolfi A, et al. Predictors of ear barotrauma in aircrews exposed to simulated high altitude // Aviat Space Environ Med 2012; 83:594.
37. Palmu AA, Herva E, Savolainen H, et al. Association of clinical signs and symptoms with bacterial findings in acute otitis media // Clin Infect Dis 2004; 38:234.
38. Pappas DE, Hendley JO. The common cold and decongestant therapy // Pediatr Rev 2011; 32:47.
39. Pichichero ME, Casey JR, Almudevar A. Reducing the frequency of acute otitis media by individualized care // Pediatr Infect Dis J 2013; 32:473.
40. Pichichero ME, Casey JR. Emergence of a multiresistant serotype 19A pneumococcal strain not included in the 7-valent conjugate vaccine as an otopathogen in children // JAMA 2007; 298:1772.
41. Pichichero ME. Considering an otitis media antibiotic change // J Pediatr 2020; 222:253.
42. Pichichero ME. Shortened Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media // N Engl J Med 2017; 376:e24.
43. Pletz MW, McGee L, Jorgensen J, et al. Levofloxacin-resistant invasive Streptococcus pneumoniae in the United States: evidence for clonal spread and the impact of conjugate pneumococcal vaccine // Antimicrob Agents Chemother 2004; 48:3491.
44. Rosenfeld RM, Tunkel DE, Schwartz SR, et al. Clinical Practice Guideline: Tympanostomy Tubes in Children (Update) // Otolaryngol Head Neck Surg 2022; 166:S1.
45. Rovers MM, Glasziou P, Appelman CL, et al. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data // Lancet 2006; 368:1429.
46. Rovers MM, Glasziou P, Appelman CL, et al. Predictors of pain and/or fever at 3 to 7 days for children with acute otitis media not treated initially with antibiotics: a meta-analysis of individual patient data // Pediatrics 2007; 119:579.
47. Ruohola A, Laine MK, Tähtinen PA. Effect of Antimicrobial Treatment on the Resolution of Middle-Ear Effusion After Acute Otitis Media // J Pediatric Infect Dis Soc 2018; 7:64.
48. Sader HS, Mendes RE, Le J, et al. Antimicrobial Susceptibility of Streptococcus pneumoniae from North America, Europe, Latin America, and the Asia-Pacific Region: Results From 20 Years of the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1997-2016) // Open Forum Infect Dis 2019; 6:S14.
49. Santos F, Mankarious LA, Eavey RD. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: pediatric otitis // Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126:1383.
50. Shaikh N, Dando EE, Dunleavy ML, et al. A Cost-Utility Analysis of 5 Strategies for the Management of Acute Otitis Media in Children // J Pediatr 2017; 189:54.
51. Shaikh N, Hoberman A, Kearney DH, Yellon R. Videos in clinical medicine. Tympanocentesis in children with acute otitis media // N Engl J Med 2011; 364:e4.
52. Shaikh N, Hoberman A, Rockette HE, Kurs-Lasky M. Development of an algorithm for the diagnosis of otitis media // Acad Pediatr 2012; 12:214.
53. Shekelle PG, Takata G, Newberry SJ, et al. Management of Acute Otitis Media: update // Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2010; :1.
54. Siegel RM, Kiely M, Bien JP, et al. Treatment of otitis media with observation and a safety-net antibiotic prescription // Pediatrics 2003; 112:527.
55. Sjoukes A, Venekamp RP, van de Pol AC, et al. Paracetamol (acetaminophen) or non-steroidal anti-inflammatory drugs, alone or combined, for pain relief in acute otitis media in children // Cochrane Database Syst Rev 2016; 12:CD011534.
56. Sonsuwan N, Watcharinyanon P, Sawanyawisuth K. What are the leading causative pathogens in acute otitis media with tympanic membrane perforation? // Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2016; 90:20.
57. Spiro DM, Tay KY, Arnold DH, et al. Wait-and-see prescription for the treatment of acute otitis media: a randomized controlled trial // JAMA 2006; 296:1235.
58. Spurling GK, Del Mar CB, Dooley L, et al. Delayed antibiotic prescriptions for respiratory infections // Cochrane Database Syst Rev 2017; 9:CD004417.
59. Steele DW, Adam GP, Di M, et al. Effectiveness of Tympanostomy Tubes for Otitis Media: A Meta-analysis // Pediatrics 2017; 139.
60. Suzuki K, Nishimura T, Baba S, et al. Topical ofloxacin for chronic suppurative otitis media and acute exacerbation of chronic otitis media: optimum duration of treatment // Otol Neurotol 2003; 24:447.
61. Tähtinen PA, Laine MK, Huovinen P, et al. A placebo-controlled trial of antimicrobial treatment for acute otitis media // N Engl J Med 2011; 364:116.
62. Tähtinen PA, Laine MK, Ruohola A. Prognostic Factors for Treatment Failure in Acute Otitis Media // Pediatrics 2017; 140.
63. Tähtinen PA, Laine MK, Ruuskanen O, Ruohola A. Delayed versus immediate antimicrobial treatment for acute otitis media // Pediatr Infect Dis J 2012; 31:1227.
64. Tapiainen T, Kujala T, Renko M, et al. Effect of antimicrobial treatment of acute otitis media on the daily disappearance of middle ear effusion: a placebo-controlled trial // JAMA Pediatr 2014; 168:635.
65. Thanaviratananich S, Laopaiboon M, Vatanasapt P. Once or twice daily versus three times daily amoxicillin with or without clavulanate for the treatment of acute otitis media // Cochrane Database Syst Rev 2013; CD004975.
66. Thompson M, Vodicka TA, Blair PS, et al. Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: systematic review // BMJ 2013; 347:f7027.
67. Tristram S, Jacobs MR, Appelbaum PC. Antimicrobial resistance in Haemophilus influenzae // Clin Microbiol Rev 2007; 20:368.
68. Uitti JM, Tähtinen PA, Laine MK, Ruohola A. Close Follow-up in Children With Acute Otitis Media Initially Managed Without Antimicrobials // JAMA Pediatr 2016; 170:1107.
69. Venekamp RP, Prasad V, Hay AD. Are topical antibiotics an alternative to oral antibiotics for children with acute otitis media and ear discharge? // BMJ 2016; 352:i308.
70. Venekamp RP, Sanders SL, Glasziou PP, et al. Antibiotics for acute otitis media in children // Cochrane Database Syst Rev 2015; CD000219.
71. Wald ER, DeMuri GP. Antibiotic Recommendations for Acute Otitis Media and Acute Bacterial Sinusitis: Conundrum No More // Pediatr Infect Dis J 2018; 37:1255.
72. Weinstein MP, Klugman KP, Jones RN. Rationale for revised penicillin susceptibility breakpoints versus Streptococcus pneumoniae: coping with antimicrobial susceptibility in an era of resistance // Clin Infect Dis 2009; 48:1596.
73. Wroe PC, Lee GM, Finkelstein JA, et al. Pneumococcal carriage and antibiotic resistance in young children before 13-valent conjugate vaccine // Pediatr Infect Dis J 2012; 31:249.
74. Yamada S, Seyama S, Wajima T, et al. β-Lactamase-non-producing ampicillin-resistant Haemophilus influenzae is acquiring multidrug resistance // J Infect Public Health 2020; 13:497.