А.И. КРЮКОВ, Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, А.В. ГУРОВ, Г.Н. ИЗОТОВА, М.А. ЮШКИНА, Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского; кафедра оториноларингологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва
Воспалительные заболевания околоносовых пазух (ОНП) являются одной из самых актуальных проблем современной оториноларингологии. В настоящее время в России острый синусит ежегодно диагностируется у 10 млн человек [1, 2]. Среди больных, находящихся на лечении в оториноларингологических стационарах, от 15 до 36 % составляют люди, страдающие синуситами [3].
По оценкам экспертов Американского национального бюро исследования здоровья (United States National Health Interview Survey), синуситы являются наиболее частой причиной визитов к врачу (141,3 на 1 000 населения) [4]. В Канаде распространенность синусита достигает 135 на 1 000 населения [5]. Стоит подчеркнуть, что синуситы являются причиной многочисленных осложнений, прежде всего риногенных орбитальных и внутричерепных, частота которых не имеет тенденции к снижению и составляет, по данным разных авторов, от 6,6 до 12,4% [6, 7]. Важность изучения проблемы синуситов обусловлена еще и тем, что она выходит за рамки оториноларингологии и тесно связана с бронхолегочной патологией, аллергизацией организма и изменениями в местном и гуморальном иммунитете. Синусит часто становится отправной точкой в развитии хронического бронхита, пневмонии и бронхиальной астмы [8, 9].
Учащение случаев возникновения гнойных синуситов можно связать с увеличением необоснованного применения современных антибактериальных препаратов, что приводит к появлению устойчивых штаммов микроорганизмов и значительному угнетению клеточных и гуморальных факторов резистентности организма [10].
Согласно современным представлениям, основную массу возбудителей острых синуситов составляют S. pneumoniae, а также значительно реже другие виды стрептококков — H. influenzae, M. catarrhalis. При хроническом синусите микробный пейзаж представлен значительно более широко. Помимо традиционных пневмококка и гемофильной палочки, заметно присутствие представителей семейства Enterobacteriaceae, S. aureus.
β-лактамные антибиотики (β-лактамы) -- наиболее широко представленная группа современных антибактериальных препаратов, включающая значительное число природных и полусинтетических соединений, характерной чертой каждого из которых является гетероциклическое β-лактамное кольцо. Мишенью β-лактамам служат т. н. пенициллинсвязывающие белки -- транспептидазы прокариотических клеток, обуславливающие процесс поперечного сшивания гетерополимерных цепей пептидогликана, важнейшего структурного компонента клеточной стенки прокариот. Вследствие инактивации транспептидаз становится невозможной сборка полноценной клеточной стенки, и клетка лизируется под избыточным осмотическим давлением цитоплазмы [3].
Однако, несмотря на это, вырабатываемые микроорганизмами ферменты, разрушающие структуру β-лактамных антибиотиков, существенно ограничивают возможность использования данных препаратов. В то же время указанных недостатков лишены антибиотики других групп, активных в отношении основных патогенов, вызывающих острую гнойно-воспалительную патологию лор-органов. К таким препаратам, в частности, относятся новые, или «респираторные», фторхинолоны (ФХ).
Новые ФХ, сохраняя активность в отношении грамотрицательных возбудителей, более активны в отношении грамположительных кокков и атипичных возбудителей. In vitro они проявляют активность против метициллинрезистентных стафилококков. На сегодня ФХ занимают одно из ведущих мест в химиотерапии инфекций различного генеза и локализации. Основное качество ФХ, которое позволяет рассматривать эти препараты как важную альтернативу антибиотикам широкого спектра действия, -- это эффективность при тяжелых формах бактериальных инфекций, вызванных полирезистентными штаммами бактерий, устойчивыми к антимикробным препаратам других классов химических веществ, когда последние неэффективны или недостаточно эффективны, а также в случаях непереносимости этих препаратов. Второе важное свойство ФХ -- их оптимальная фармакокинетика, обеспечивающая высокую степень биодоступности при применении внутрь и одновременно высокие тканевые и внутриклеточные концентрации, что позволяет добиться высокой клинической эффективности.
В связи с высокой активностью современных генераций ФХ в отношении возбудителей респираторных инфекций они получили название респираторные ФХ. Важно, что новые ФХ сохраняют активность в отношении штаммов S. pneumoniae, устойчивых к пенициллину, макролидам и ранним ФХ. Новые ФХ также обладают более высокой активностью в отношении стафилококков, причем некоторые препараты сохраняют умеренную активность против метициллинрезистентных стафилококков. Все ФХ обладают активностью в отношении хламидий и микоплазм.
В целом переносимость ФХ, активных в отношении респираторных возбудителей, хорошая, а нежелательные явления, связанные с лечением, обычно легкие и исчезают после прекращения терапии.
Типичным представителем данной группы антибактериальных препаратов является препарат левофлоксацин (Леволет® Р). Левофлоксацин -- левовращающий изомер офлоксацина. Левофлоксацин блокирует ДНК-гиразу, нарушает суперспирализацию и сшивку разрывов ДНК, вызывает глубокие морфологические изменения в цитоплазме, клеточной стенке и мембране бактерий. Леволет® Р обладает широким спектром действия в отношении грампозитивных и грамнегативных патогенов, возбудителей оториноларингологических заболеваний, в т. ч. синуситов.
В связи с вышеизложенным целью данного клинического исследования являлось изучение сравнительной эффективности и безопасности препарата Леволет® Р (левофлоксацин) и амоксициллина клавуланата в лечении больных острым бактериальным синуситом.
Материалы и методы
В исследовании участвовали 40 пациентов (мужчины и женщины) в возрасте от 18 до 65 лет с установленным диагнозом острый синусит. Больные предъявляли жалобы на головную боль, заложенность носа, гнойное отделяемое из носа, повышение температуры тела выше 38 °С и общую слабость. В 17 случаях был выявлен односторонний гайморит справа, в 12 случаях -- слева. У 5 пациентов был диагностирован правосторонний гемисинусит, в 3 случаях -- левосторонний гемисинусит, в 3 -- пансинусит. Длительность заболевания до обращения к врачу составила в среднем 3 дня. При этом 12 пациентов имели хроническую соматическую патологию, среди которой преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии стойкой ремиссии), а также пациенты с ИБС и артериальной гипертензией.
В ходе исследования была проведена рандомизация больных на 2 группы, сходные по возрастному и половому составу:
1-я группа (20 человек) -- пациенты, получавшие Леволет® Р по 1 таблетке (500 мг) ежедневно 1 раз в сутки в течение 10--14 дней.
2-я группа (20 человек) -- пациенты, получавшие амоксициллин/клавуланат по 1 таблетке 625 мг 3 раза в день на протяжении 10--14 дней.
Курс антибактериальной терапии в обеих исследуемых группах дополнялся при необходимости дополнительными лекарственными препаратами (муколитики, деконгестанты) и пункциями верхнечелюстных пазух.
Схема обследования включала оценку клинических симптомов в баллах по 4-балльной шкале (0 -- симптом отсутствует, 1 -- симптом слабо выражен, 2 -- симптом умеренно выражен, 3 -- симптом сильно выражен), лучевую диагностику ОНП, эндоскопическое исследование полости носа, микробиологическое исследование пунктата с определением чувствительности к антибиотикам, клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи.
Результаты исследования
По результатам проведенных исследований у больных с острым гнойным гайморитом в обеих исследовательских группах наиболее частыми возбудителями явились следующие микроорганизмы: Streptococcus pneumoniae в 39,8% случаев, Haemophilus influenzae в 31,6% случаев. Среди других микроорганизмов выделялись Moraxella catarrhalis (7,6%), Streptococcus pyogenes (6,8%), Staphylococcus aureus (4,8%), Staphylococcus spp. (4,3%), прочие микроорганизмы (среди них Neisseria spp., K. pneumoniae, K. ozaenae, Streptococcus spp., Candida spp., Aspergillus spp.) составили 5,1% (рис. 1).
Ассоциации микроорганизмов высевались в 9,4% случаев. При этом тяжесть клинического течения заболевания не зависела от наличия микробных ассоциаций.
При исследовании антибиотикоустойчивости выделенных штаммов микроорганизмов у больных острым гнойным гайморитом были получены следующие данные: S. pneumoniae максимальную чувствительность проявляли к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам II и III поколения, левофлоксацину, характеризовались максимальной устойчивостью к ко-тримоксазолу, тетрациклину, эритромицину.
β-гемолитические стрептококки оказались в 100% случаев чувствительны к тестируемым β-лактамным препаратам и левофлоксацину. Максимальную устойчивость, также как и пневмококки, они проявляли к ко-тримоксазолу, тетрациклину.
Выделенные стафилококки характеризовались максимальной чувствительностью к амоксициллину/клавуланату и левофлоксацину, наиболее высокие проценты устойчивости отмечались к ко-тримоксазолу, бензилпенициллину, тетрациклину, оксациллину, эритромицину.
H. influenzae и M. catarrhalis характеризовались 100%-ной чувствительностью к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам II и III поколений, новым макролидам и фторхинолонам.
Все выделенные в указанной группе больных энтеробактерии в 100% случаев были чувствительны к левофлоксацину. Также наибольшую активность в отношении энтеробактерий проявляли цефалоспорины III поколения. Максимальные проценты резистентности были отмечены к тетрациклину и ко-тримоксазолу.
Всем указанным пациентам проводили антибактериальную терапию, по результатам которой было отмечено выраженное клиническое и бактериологическое улучшение (эрадикация возбудителя или существенное уменьшение его количественного состава) во всех 40 случаях.
Однако в группе пациентов, принимавших Леволет® Р, чистую промывную жидкость при пункции верхнечелюстной пазухи удалось получить в 9 случаях (45%) на 3-й и в 11 случаях (55%) на 4-е сут. При этом клинические данные полностью соответствовали результатам микробиологических методов исследования (полной эрадикации возбудителя удавалось достичь также к 3—4-м сут. соответственно). При этом к указанным срокам значительно улучшалось общее состояния больных, а окончательное разрешение клинической картины заболевания наступало к 5—6-м сут.
Исключение составил пациент с острым гнойным пансинуситом, у которого окончательная клиническая реконвалесценция наступила на 8-е сут. при эрадикации возбудителя на 4-е сут. терапии препаратом Леволет® Р.
В группе пациентов, принимавших амоксициллин/клавуланат, чистой промывной жидкости удавалось добиться у 7 пациентов (35%) на 5-е сут. терапии и в 13 случаях (65%) -- к 6-м сут. терапии. Полной эрадикации возбудителя по результатам микробиологического исследования удалось добиться также соответственно на 5-е и 6-е сут. терапии у 18 исследованных больных (рис. 2).
В двух случаях после применения амоксициллина/клавуланата, несмотря на выраженный положительный клинический результат, микробиологической эрадикации достигнуто не было. В одном случае из пазухи продолжал выделяться S. aureus в диагностическом титре, в другом случае — Klebsiella pneumoniae, также в диагностическом титре. В обоих случаях для достижения клинического эффекта потребовалось дополнительное введение современного антисептика при выполнении очередной пункции верхнечелюстной пазухи, благодаря чему в конечном счете удалось достичь эрадикации возбудителя. Полное клиническое выздоровление у больных указанной группы наступало к 8—9-м сут. лечения.
При лечении препаратом Леволет® Р побочные явления были отмечены у двух пациентов. В обоих случаях пациенты отмечали тошноту. Однако побочные реакции являлись легкими и имели транзиторный характер, при этом ни в одном случае не потребовалась отмена препарата из-за нежелательных реакций. Подавляющее число пациентов отмечали удобную форму назначения препарата.
В группе больных, принимавших амоксициллин/клавуланат, нежелательные эффекты отмечались у пяти пациентов. При этом в трех случаях было отмечено побочное влияние препарата на желудочно-кишечный тракт (диарейный синдром), тошнота, диспепсические расстройства, а также выраженная крапивница.
Необходимо отметить также тот факт, что пациенты, принимавшие амоксициллин/клавуланат, в подавляющем большинстве случаев отмечали неудобства, возникающие при необходимости троекратного приема препарата в сутки.
На основании проведенных нами исследований применение препарата Леволет® Р в сравнении с амоксициллином/клавуланатом приводило к значительно более быстрым результатам как в клинической картине заболевания, так и в отношении быстроты бактериальной эрадикации возбудителей. В этой связи особо необходимо отметить полученный высокий процент положительных результатов терапии Леволет® Р. При этом обращают на себя внимание положительные отзывы пациентов о кратности и форме назначения препарата Леволет® Р в сравнении с амоксициллином/клавуланатом.
Леволет® Р удобен для приема и хорошо переносится больными; за время исследования препарата не было отмечено развития побочных реакций, требующих отмены препарата.
Таким образом, антибактериальный препарат Леволет® Р является эффективным антибиотиком для терапии острого гнойного синусита: клиническая и микробиологическая эффективность препарата по окончании терапии составляет 96,7 %.
Литература
1. Козлов С.Н., Страчунский Л.С., Рачина С.А. [и др.]. Анализ антибактериальной терапии острого синусита в амбулаторной практике: результаты многоцентрового исследования. Вестн. оторинолар., 2004, 6: 4-8.
2. Страчунский Л.С., Каманин Е.И. Антибактериальная терапия инфекций в оториноларингологии. Рус. мед. журнал, 1998, 6. 11: 684-693.
3. Кунельская Н.Л., Гуров А.В., Кудрявцева Ю.С., Кафарская Л.И., Изотова Г.Н. Эффективность цефиксима (супракса) у больных острым гнойным синуситом и обострением хронического гнойного синусита. Вестник оториноларингологии, 2008, 6: 55-58.
4. Benson V, Marano MA. Vital Health Stat 10, 1998, 199 (1): 428.
5. Durr DG, Desrosiers MY, Dassa C. J Otolaryngol, 2001, 30 (2): 93-7.
6. Дерюгина О.В., Чумаков Ф.И. Орбитальные и внутричерепные осложнения воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух у взрослых и детей. М.: МОНИКИ: 244-245.
7. Пискунов С.З., Тарасов И.В., Медведкова И.Г. Рос. ринология, 1995, 2: 48-49.
8. Муминов А.И., Плужников М.С, Рязанцев С.В. Патология носа и околоносовых пазух при заболеваниях легких. Ташкент, 1987. 116.
9. Непомнящих Г.И., Наумова Л.А., Непомнящих Л.М. Феномен атрофии бронхиального эпителия: ультраструктурно-метаболический анализ слизистой оболочки бронхов при хроническом бронхите. Бюлл. эксперимент, биолог, и мед., 1974, 58, 10: 444-448.
10. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Антибактериальная терапия: Практическое руководство. М., 2000.
Источник: Медицинский совет, № 15, 2014
