А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, Е.А. КИРАСИРОВА, д.м.н., Н.В. ЛАФУТКИНА, к.м.н., Р.А. РЕЗАКОВ, Р.Ф. МАМЕДОВ, О.К. ПИМИНИДИ, А.П. КРАВЧУК, ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ
Паралич гортани -- состояние, являющееся одной из причин стеноза верхних дыхательных путей, характеризуется односторонним или двусторонним расстройством двигательной функции гортани в виде нарушения или полного отсутствия произвольных движений голосовых складок вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц, анкилоза перстнечерпаловидных суставов, воспалительного процесса [1, 3]. В зависимости от уровня повреждения параличи делятся на центральные и периферические, односторонние и двусторонние.
Этиология и патогенез. Причинами паралича гортани могут быть инсульт, черепно-мозговая травма, травмы шеи и позвоночника, хирургическое вмешательство на шее, органах грудной клетки, черепе, дивертикул трахеи и пищевода, увеличение размеров сердца и дуги аорты (тетрада Фалло, митральный порок, аневризма аорты, гипертрофия желудочков, дилатация легочной артерии) [2--4]. Нарушение иннервации гортани может развиться за счет сдавления возвратного нерва или вовлечения его в патологический процесс гематомой, воспалительным инфильтратом, опухолевым или метастатическим процессом. Неврит возвратного нерва воспалительного, токсического и метаболического генеза (вирусная этиология, отравление барбитуратами, органофосфатами и алкалоидами, гипокальциемия, гипокалиемия, диабет и тиреотоксикоз) также могут быть причинами паралича гортани.
Наиболее часто повреждения возвратного нерва развиваются при операциях по поводу заболеваний щитовидной железы. Отмечено, что при первичном вмешательстве частота осложнений составляет 3--4%, при повторном -- 9% [1, 5, 6].
Основным методом лечения пациентов с хроническим двусторонним параличом гортани является хирургическое лечение. Пациентам выполняется оперативное вмешательство на складковом отделе гортани -- ларингопластика, целью которого является восстановление необходимого для дыхания просвета гортани. Профилактика осложнений в послеоперационном периоде является актуальной задачей лечения параличей гортани, т. к. наличие осложнений значительно ухудшает результаты операции [7].
Целью исследования явилось изучение эффективности применения защищенных пенициллинов и цефалоспоринов у пациентов с двусторонним параличом гортани после ларингопластики.
Материалы и методы
За 2011--2014 гг. на базе ЛОР-отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, нами было пролечено 68 пациентов с двусторонним параличом гортани (средний возраст пациентов составил 46 ± 3,2 года). Всем пациентам была выполнена ларингопластика (49 пациентов), либо она сочеталась с трахеостомией (19 пациентов).
Все пациенты в послеоперационном периоде были разделены на основную и контрольную группы в зависимости от применяемого антибиотика, по 34 человека, с учетом одинакового возрастного состава и длительности заболевания. В основной группе мы применяли защищенные пенициллины, в контрольной -- цефалоспорины.
Пациентам в послеоперационном периоде выполняли микробиологическое исследование посевов с поверхности слизистой оболочки гортани и трахеи, забор материала проводили с помощью стерильного ватника с последующим погружением его в транспортную среду и транспортировкой в лабораторию в течение 4 часов. Затем в лаборатории проводили микробиологический анализ с исследованием чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам.
При микробиологическом исследовании посевов со слизистой оболочки гортани и трахеи преобладала грамположительная кокковая флора как при поступлении пациентов в отделение, так и при выписке (36,6 и 37,8% соответственно), также выделялась K. pneumoniae -- 9 %, P. aeruginosa -- 7,4%, A. baumanii -- 8%. Исследование спектра антибиотикорезистентности выделенных микроорганизмов показало, что грамотрицательные неферментирующие микроорганизмы высоко резистентны к тикарциллину (P. aeruginosa -- 98%, A. baumanii -- 100%), линкомицину -- 84%, незащищенным цефалоспоринам III-IV поколения -- цефтазидиму (64 и 42 %) и цефепиму (74 и 59% соответственно). При этом, в отношении защищенных цефалоспоринов отмечена существенно более низкая резистентность, например к цефтазидимаклавуланату -- около 35%. Резистентность к фторхинолонам относительно низкая -- 21 и 33% соответственно для ципрофлоксацина и 26 и 29% для левофлоксацина. Необходимо отметить также низкую резистентность к карбапенемам -- 5 и 16% для имипенема и меропенема. S.aureus обладал высокой резистентностью к оксациллину 66%, тетрациклину -- 68%, доксициклину -- 64% и эритромицину -- 38%. Умеренная резистентность была выявлена к защищенным цефалоспоринам (8--12%), защищенным пенициллинам -- 8% респираторным фторхинолонам -- 9% и рифампину -- 4%. K. Pneumoniae характеризовалась высокой резистентностью к цефалоспоринам: -- к цефтазидиму 98%, цефтазидимуклавуланату -- 54%, низкой резистентностью к левофлоксацину -- 16% и ципрофлоксацину -- 19%, защищенным пенициллинам -- 18%, не резистентна к амикацину и карбапенемам. S.pyogenes имел низкую устойсивость к защищенным пенициллинам -- 6%, к ампициллину -- 38%, к респираторным фторхинолонам 9%, к цефалоспоринам -- 24%.
Учитывая данные микробиологического исследования, а также основной спектр действия антибиотиков пенициллинового ряда, в качестве антибиотика для послеоперационного лечения у пациентов основной группы был выбран амоксициллина клавуланат в дозировке 875 мг амоксициллина и 125 мг клавулановой кислоты. Препарат пациенты принимали 2 раза в день в течение 7 дней, в группе контроля применялись цефалоспорины 3 поколения -- цефотаксим 1,0 г 3 р/д в/м в течение 7 дней.
Всем пациентам с двусторонним параличом гортани была произведена ларингопластика -- односторонняя миоаритеноидхордэктомия. Операция заключалась в подслизистом удалении черпаловидного хряща с одной стороны из суставной сумки, последующем иссечении голосовой мышцы. После этого в просвет гортани устанавливали тампон-обтуратор, пропитанный антисептиками. Просвет гортани ушивали на тампоне, который фиксировали к трахеостомической трубке лигатурами.
Тампон-обтуратор оставался в просвете гортани на 3 дня, при этом проводили ежедневный туалет трахеостомической трубки, тампон-обтуратор меняли через трое суток на новый, при замене проводили эндоскопический осмотр сформированного просвета гортани, далее тампон-обтуратор меняли и устанавливали на 3 суток, затем он либо удалялся, либо на 1--2 сут. устанавливали новый, по необходимости.
Во время перевязки после удаления тампона-обтуратора, осматривали сформированный просвет с помощью эндоскопа. Если сформированный просвет был удовлетворительным, не отмечалось реактивных воспалительных явлений, начинали проводить период подготовки к деканюляции больных. В течение раннего послеоперационного периода (10--12 дней) в качестве критериев эффективности проводимого лечения мы принимали субъективные данные -- одышку при дыхании через естественные дыхательные пути, дискомфорт, боль в области операции и объективные данные -- гиперемия, отек слизистой в области оперативного вмешательства, ширину голосовой щели, воспалительные явления в области трахеостомы, повышение температуры тела, в баллах визуально-аналоговой шкалы от 0 до 10.
Оценку эффективности мы проводили со дня первой замены тампона-обтуратора, и далее через 2 суток при каждой смене тампона.
При оценке течения раннего послеоперационного периода в основной группе мы видим, что регресс всех реактивных явлений в области оперативного вмешательства, при их наличии происходил в среднем на 6--7 сутки после оперативного вмешательства, что позволяло, в среднем, на 6--7 сутки удалять тампон-обтуратор (рис. 1, 2).
Из рисунка 2 следует, что в контрольной подгруппе отмечались более долгий период реактивного воспаления в послеоперационном периоде, более выраженные болевые ощущения, заметная воспалительная реакция слизистой оболочки гортани на тампон-обтуратор. Уменьшение реактивных явлений происходило в среднем на 8--9 сутки. Таким образом, период протезирования с помощью тампона-обтуратора увеличивался на 2--3 суток, соответственно, увеличивался срок госпитализации больных.
Также у пациентов основной группы в 2 раза меньшим было количество воспалительных осложнений и разрастаний грануляционной ткани в послеоперационном периоде.
Выводы
1. У пациентов с двусторонним параличом гортани в послеоперационном периоде рекомендовано применять в качестве антибиотика выбора защищенные пенициллины.
2. Рациональная антибактериальная терапия в послеоперационном периоде позволяет уменьшить количество осложнений, срок госпитализации и улучшить результат операции.
Литература
.1. Пальчун В.Т. Оториноларингология. Национальное руководство. М., 2008. С. 760–766.
2. Банарь И.М. Микрохирургия при устранении паралитических стенозов гортани: Тезисы докладов на IX съезде оториноларингологов СССР. 15–17 ноября 1988 г., Кишинев. С. 314–315.
3. Кирасирова Е.А. Реабилитация больных с травматическим повреждением гортани и трахеи различной этиологии: Дис. док.мед. наук. М., 2004.
4. Continuous laryngeal nerve integrity monitoring during thyroidectomy: does it reduce risk of injury? / M.L. Robertson et al. // Otolaryngol Head Neck Surg. 2004. Nov. Vol. 131. № 5. P. 596–600.
5. F. Procaccianteetal. Palpatorymethodusedto identify the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy // World J Surg. 2001 Feb. Vol. 25. № 2. P. 252–253.
6. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. СПб., 2006. С. 368.
7. Чекан В.Л. Оптимизация лечения хронических стенозов гортани: дис. канд. мед.наук. Минск, 2004.
Источник: Медицинский совет, № 3, 2015
