Ателектаз легкого – что это такое и методы лечения

Содержание

1. Причины ателектаза легкого
2. Симптомы ателектаза легких
3. Диагностика ателектаза легких
4. Лечение ателектаза легких
5. Прогноз и реабилитация при ателектазе легких
6. Заключение
7. Список литературы

Ателектаз, характеризующийся частичным или полным коллапсом легкого или его части, является распространенной и значимой клинической проблемой, с которой сталкиваются пациенты, особенно после хирургического вмешательства или при длительном постельном режиме. Это состояние, приводящее к нарушению газообмена и дыхательной функции, может привести к серьезным осложнениям, если его не устранить своевременно.

Слово ателектаз происходит от греческого термина, объединяющего «ateles» и «ektasis», таким образом, переводится как «неполное расширение». Это понятие было впервые введено немецким врачом Эдуардом Йоргом в 1832 году в его работе «De morbo pulmonum organico ex respiratione neonatorum imperfecta orto». Ателектаз возникает из-за частичного или полного, обратимого коллапса мелких дыхательных путей, что приводит к нарушению обмена CO₂ и O₂, вызывая внутрилегочный шунт (перфузию без вентиляции). Частота ателектаза у пациентов, перенесших общую анестезию, может достигать 90%, что подчеркивает его клиническую значимость.

Причины ателектаза легкого

Ателектаз, коллапс легочной ткани, обычно делится на 2 основных типа: обструктивный (резорбтивный) или необструктивный. Как обструктивный, так и необструктивный ателектаз возникают из-за любого отдельного или комбинации 3 различных патофизиологических механизмов: повышенного плеврального давления, низкого альвеолярного давления и нарушения сурфактанта.

Обструктивный (резорбтивный) ателектаз: возникает в результате обструкции дыхательных путей, которая препятствует поступлению воздуха в альвеолы, а воздух дистальнее обструкции реабсорбируется из невентилируемых альвеол, что приводит к коллапсу дыхательных путей.

• Внутригрудные опухоли, слизистые пробки и инородные тела могут частично или полностью блокировать дыхательные пути. Дети особенно восприимчивы из-за менее развитых коллатеральных вентиляционных путей. Напротив, взрослые с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), имеющие обширные коллатеральные дыхательные пути, менее склонны к развитию обструктивного ателектаза.


• Высокая доля вдыхаемого кислорода (FiO₂) может привести к абсорбционному ателектазу, поскольку кислород быстрее всасывается в кровь, чем азот, что снижает проходимость альвеол.

Необструктивный ателектаз: включает типы ателектаза, которые не вызваны напрямую обструкцией дыхательных путей.

• Компрессионный ателектаз вызывается повышенным внешним давлением на легкое. Плевральный выпот, пневмоторакс, вздутие живота или опухоли могут вызвать компрессионный ателектаз. В этих случаях трансмуральный градиент давления (альвеолярное давление минус внутриплевральное давление) через альвеолу уменьшается, что приводит к альвеолярному коллапсу.


• Ателектаз, связанный с сурфактантом (адгезивный ателектаз), возникает из-за нарушения сурфактанта. Сурфактант снижает поверхностное натяжение альвеол, а его нарушение приводит к повышению натяжения и коллапсу альвеол, что наблюдается при таких состояниях, как острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) или респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДС).


• Другие подтипы включают рубцовый ателектаз из-за рубцевания легких (например, туберкулез, фиброз), релаксационный ателектаз из-за потери контакта легких со стенкой грудной клетки (например, пневмоторакс) и заместительный ателектаз, при котором опухоли замещают альвеолы, что обычно наблюдается при бронхиоальвеолярной карциноме.

Особые случаи

• Послеоперационный ателектаз возникает в течение 72 часов после операции под общим наркозом. Этот тип ателектаза часто представляет собой смесь обструктивных и необструктивных механизмов.


• Округлый ателектаз встречается реже, часто связан с асбестозом и представляет собой складку ателектазированной легочной ткани на плевре.


• Синдром средней доли характеризуется рецидивирующим или фиксированным ателектазом правой средней доли и язычка, вызванным экстралюминальной и интралюминальной бронхиальной обструкцией, необструктивными воспалительными процессами или анатомическими дефектами.

Симптомы ателектаза легких

Обычно ателектаз протекает бессимптомно, если поражено всего несколько альвеол. Однако по мере вовлечения большего количества альвеол человек может жаловаться на одышку, кашель с выделением мокроты или без нее и плевритическую боль в груди. Физикальное обследование пациента с ателектазом может выявить тахипноэ, повышенную работу дыхания, ослабленное или отсутствующее дыхание, хрипы и уменьшение расширения грудной клетки.

Ателектаз не поражает преимущественно какой-либо пол. Также не наблюдается повышенного уровня заболеваемости ателектазом у людей с ХОБЛ, астмой или в пожилом возрасте.

Ателектаз чаще встречается у обездвиженных пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, например, у пациентов, находящихся под общим наркозом или в отделении интенсивной терапии. Ателектаз чаще встречается после операций на сердце с применением искусственного кровообращения, чем после других видов операций, включая торакотомию; однако у пациентов, перенесших абдоминальные и торакальные процедуры, повышен риск развития ателектаза. Кроме того, у пациентов с ожирением и беременных женщин вероятность развития ателектаза выше из-за сниженной функциональной остаточной емкости (ФОЕ).

Диагностика ателектаза легких

Ателектаз обычно является клиническим диагнозом у пациента с известными факторами риска. Если визуализация оправдана, рентгенография грудной клетки, компьютерная томография грудной клетки или УЗИ органов грудной клетки полезны при диагностике ателектаза.

Рентген грудной клетки покажет пластинчатые горизонтальные линии в области ателектазированной легочной ткани и может привести к смещению междолевых щелей, легочному затемнению или смещению трахеи в сторону пораженной стороны. Ателектаз обычно не виден на обычных рентгенограммах грудной клетки, пока он не станет значительным.

Компьютерная томография грудной клетки, проводимая у пациентов с ателектазом, часто выявляет зависимые плотности легких и потерю объема на пораженной стороне грудной клетки.

Ателектаз также может быть непосредственно виден при фибробронхоскопии. Фибробронхоскопия может быть как диагностической, так и лечебной, часто выявляя причину любой обструкции, способствующей ателектазу, например, опухоль, слизистую пробку или инородное тело.

Газы артериальной крови могут выявить артериальную гипоксемию и респираторный алкалоз. PaCO₂ часто нормальное, но может быть снижено вторично из-за увеличения минутной вентиляции, что часто сопровождает ателектаз.

Дифференциальная диагностика ателектаза должна включать:

• Новообразование
• Пневмония
• Плевральный выпот
• Тромбоэмболия легочной артерии
• Инородное тело.

Лечение ателектаза легких

Большинство ателектазов, возникающих во время общей анестезии, приводят к транзиторной дисфункции легких, которая проходит в течение 24 часов после операции. Тем не менее, у некоторых пациентов развиваются значительные периоперационные респираторные осложнения, которые могут привести к повышению заболеваемости и смертности, если их не лечить. Ателектаз можно предотвратить, избегая общей анестезии, ранней мобилизации, адекватного контроля боли и минимизации парентерального введения опиоидов. Когда общая анестезия неизбежна, постоянное положительное давление в дыхательных путях, минимально возможное FiO₂ во время индукции и поддержания, положительное давление в конце выдоха (PEEP), маневры рекрутинга легких и низкие дыхательные объемы от 6 до 10 мл/кг помогут предотвратить развитие ателектаза. Одно исследование показало, что интраоперационное альвеолярное рекрутирование с маневром жизненной емкости с последующим PEEP 10 см H₂O эффективно для предотвращения ателектаза легких у пациентов с патологическим ожирением; это также коррелировало с лучшей оксигенацией, более коротким пребыванием в отделении послеоперационной помощи (PACU) и меньшим количеством легочных осложнений в послеоперационный период.

Изменение положения с лежачего на вертикальное увеличивает ФОЕ и уменьшает ателектаз. Было показано, что поощрение пациентов делать глубокие вдохи, раннее начало ходьбы, стимулирующая спирометрия, физиотерапия, аспирация содержимого трахеи у интубированных пациентов и вентиляция с положительным давлением уменьшают ателектаз. Механизм, лежащий в основе этих мер, заключается во временном повышении трансмурального давления, что позволяет повторно расширять спавшиеся сегменты легких. Профилактические меры, такие как стимулирующая спирометрия, следует преподавать и проводить до операции и продолжать каждый час после операции до выписки, чтобы получить максимальную пользу.

Муколитические агенты, такие как N-ацетилцистеин, были опробованы с ограниченными доказательствами того, что они предотвращают послеоперационный ателектаз. Однако в некоторых группах населения, таких как дети и пациенты с муковисцидозом, рекомбинантная человеческая дорназа альфа может помочь облегчить ателектаз из-за закупорки слизью.

Фибробронхоскопия также играет роль в лечении ателектаза. В одном исследовании фибробронхоскопия с одним отсасыванием улучшила функцию легких и обратила ателектаз в 76% случаев. Бронхоскопия всегда должна быть вмешательством, когда есть высокое подозрение на механическую обструкцию бронха, а кашель и отсасывание не увенчались успехом. Бронхоскопия также показана, когда менее инвазивные усилия, такие как ранняя ходьба, стимулирующая спирометрия, бронходилататоры и влажность, оказываются безуспешными. Применение ранних профилактических стратегий и оценка быстрого распознавания пациентов с ателектазом улучшат результаты лечения пациентов и значительно снизят расходы на здравоохранение.

Прогноз и реабилитация при ателектазе легких

Ателектаз является одним из наиболее частых респираторных осложнений в периоперационном периоде и может способствовать значительной заболеваемости и смертности, включая развитие пневмонии и острой дыхательной недостаточности.

Для пациентов с ателектазом прогноз сильно варьирует, основными прогностическими факторами являются этиология собственно ателектаза и сопутствующие заболевания пациента. Нелеченный ателектаз может привести к легочным инфекциям, включая рецидивирующую пневмонию. Ателектаз может привести к нарушению обмена кислорода, вызывая гипоксемию и респираторный дистресс. Со временем рецидивирующие случаи ателектаза могут привести к образованию рубцов в легких или фиброзу и снижению общего легочного резерва. Раннее выявление и соответствующее лечение имеют решающее значение для предотвращения этих потенциально серьезных осложнений.

Послеоперационная лихорадка исторически приписывалась ателектазу, но нет никаких доказательств, подтверждающих вывод о том, что ателектаз является причинным механизмом лихорадки. Систематический обзор включил 8 подходящих исследований с участием 998 пациентов, перенесших сердечную, абдоминальную и челюстно-лицевую хирургию. Авторы обнаружили слабую связь между ателектазом и ранней послеоперационной лихорадкой. Однако это исследование было ограничено значительной гетерогенностью, и необходимы дальнейшие крупномасштабные исследования.

Заключение

По сути ателектаз – это частичный коллапс легкого. Он может вызывать у людей одышку. Это может быть следствием нескольких различных процессов, чаще всего при слабом вдохе, препятствии, блокирующем поток воздуха в легкое, избыточном давлении, оказываемом на внешнюю часть легкого, или недостаточной выработке или функции определенного белка в легком. Лечение направлено на устранение основной причины ателектаза, но в основном включает в себя поддерживающие меры, такие как упражнения на глубокое дыхание, стимулирующую спирометрию и дополнительный кислород.

Пациентам следует рекомендовать немедленно обратиться за медицинской помощью, если у них одышка. Ателектаз является распространенным послеоперационным осложнением. Глубокие дыхательные упражнения и устройства для очистки от слизи и выделений могут помочь расширить легкие и улучшить вентиляцию. Курение в этом состоянии может быть особенно опасным, пациентам следует рекомендовать воздержаться от курения, чтобы способствовать полному заживлению легких.

Список литературы / References