
КУРБАЧЕВА О.М., д.м.н., проф., ПОЛЬНЕР С.А., д.м.н., СМИРНОВ Д.С., ФГБУ «ГНЦ – Институт иммунологии» ФМБА России
В течение последних 30 лет повсеместно наблюдается рост распространенности аллергических заболеваний (АЗ), в структуре которых одно из ведущих мест занимает аллергический ринит (АР). Эта патология оказывает ощутимое влияние на физическое и психическое здоровье пациентов, имеет большое социальное значение. В США число больных АР составляет 25--30 млн человек, при этом АЗ зарегистрированы более чем у 40 млн человек. В Англии распространенность АР составляет 16%, в Дании -- 19%, в Германии -- 13--17%.
В разных регионах Российской Федерации распространенность АР колеблется в пределах от 12,7 до 24% [1]. Однако далеко не все пациенты, страдающие этим заболеванием, обращаются за врачебной помощью и поэтому можно представить, что реальная распространенность его намного больше. Данные официальной статистики по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения не соответствуют истинным величинам заболеваемости и распространенности аллергических болезней среди населения России: аллергическим ринитом, по данным обращаемости, болеет от 0,1 до 0,4% населения, а по данным исследований -- от 7 до 12% (по данным международной статистики -- до 20% населения). Важно учесть, что в практике ЛОР-врачей, к которым часто обращаются больные с АР, среди всех хронических ринитов доля АР составляет около 25%, то есть примерно 1 из 4-х больных будет иметь сенсибилизацию к каким-либо ингаляционным аллергенам.
Несмотря на то, что сегодня АР представляет собой глобальную медико-социальную проблему, его роль как причины страданий и ухудшения качества жизни больных явно недооценивается. Эта нозология встречается в практике врачей всех специальностей, тем не менее, постановка правильного диагноза и назначение адекватной терапии может занимать долгие месяцы и годы. [2].
В основе патогенеза АР лежит гиперчувствительность 1-го типа (по Coombs, Gell) [3--9]. Она характеризуется тем, что у лиц с атопической предрасположенностью первичный контакт с причинно–значимым аллергеном сопровождается активацией Т-хелперов 2-го типа и продукцией интерлейкинов 4 (ИЛ-4), 10 (ИЛ-10), 13 (ИЛ-13). В результате этого происходит переключение вектора иммунных реакций в сторону преобладания гуморального ответа с продукцией В-лимфоцитами аллерген-специфических IgE. В роли причинно-значимых факторов при этом могут выступать различные аллергены -- пыльца растений, споры низших грибов, частицы насекомых, эпидермис животных, клещи домашней пыли и др. Образовавшиеся IgE в дальнейшем фиксируются на тучных клетках, связываясь с ними через Fc-рецепторы. Рецепторы тучных клеток, особенно FcεRI , не только высокоаффинны к IgE, но и защищают их от разрушения. Благодаря этому тучные клетки остаются IgE-сенсибилизированными в течение длительного времени. Поэтому при повторном поступлении в организм причинно-значимый аллерген сразу связывается со специфическими IgE, фиксированными на тучных клетках. В результате этого взаимодействия происходит дегрануляция тучных клеток с выделением гистамина, протеаз, тромбоксана, лейкотриенов (LTC4, LTD4, LTB4), простагландина D2, а также других провоспалительных цитокинов. Воздействие этих биологически активных веществ на ткани, в которых разворачивается аллергическая реакция, сопровождается типичными признаками воспаления -- вазодилатацией, гиперемией, повышением проницаемости сосудов, отеком и клеточной инфильтрацией. Активность воспаления при этом поддерживается привлеченными в очаг поражения эозинофилами, базофилами и нейтрофилами, которые также продуцируют цитотоксические медиаторы и цитокины [3--9].
Из приведенного описания механизма аллергии следует важное обобщающее заключение. Оно состоит в том, что аллергическая форма реактивности представляет собою целостную реакцию организма, составленную из активностей находящихся во взаимных отношениях друг с другом определенных клеточных и молекулярных участников, обеспечивающих готовность барьерных систем покровных тканей и гистогематических барьеров к восприятию аллергенов и организации аллерген-специфического воспаления. Легко заметить, что сказанное соответствует пониманию аллергии как системного процесса. Центральным молекулярным звеном этой системы, определяющим ее специфичность, является молекула аллерген-специфического IgE. Его образование и доступность всем тканям обеспечивают способность всех барьерных систем распознавать аллерген, прежде проникший в организм и индуцировавший IgE-образование.
Сама аллергическая реакция, локализованная действием аллергена в том или ином органе или ткани, отражается не только на их функции, но и на состоянии других органов и тканей. Например, у пациентов с бронхиальной астмой имеются бессимптомные признаки аллергического воспаления слюнных желез и желчного пузыря.
Аллергическая реакция на один аллерген может облегчить ответ иммунной системы, выражающийся в продукции аллерген-специфического IgE к другим поступающим в организм аллергенам. Так, во время аллергической реакции тканевых тучных клеток из них высвобождаются цитокины (интерлейкин-4 и интерлейкин-13, в частности), которые являются обязательными участниками индукции IgE-ответа.
Аллергическая реактивность как система обеспечивается обязательными комплементарными взаимоотношениями с другими системами организма (в первую очередь -- с иммунной системой, а также нервной, эндокринной и др.). Не касаясь всего многообразия этих отношений, можно напомнить в качестве показательного примера роль костного мозга. Костный мозг вовлечен в образование главных эффекторных клеточных участников аллергии: тучных клеток, базофилов, эозинофилов, активно рекрутируемых в ткани, где разворачивается аллергическая реакция. Специально следует обратить внимание на то, что повышение образования в костном мозге предшественников клеток воспаления ассоциировано с поддержанием аллергического воспаления в тканях и их неспецифической гиперреактивности. Это показано как у человека при естественно текущем АЗ, так и в эксперименте у сенсибилизированных животных. Все это дает право считать аллергический процесс и АЗ системной патологией. [10] В тех случаях, когда указанные процессы протекают в слизистой оболочке носа, развивается АР, клиническими проявлениями которого являются ринорея, чихание, зуд и заложенность носа [4--9, 11--13, 15]. А поскольку аллергическое воспаление является системным процессом, АР может характеризоваться не только вовлечением слизистой оболочкой полости носа. Достаточно часто у пациентов, страдающих АР, диагностируются очаги хронической инфекции и другие заболевания верхних дыхательных путей (синусит, полипоз полости носа в сочетании с полипозным синуситом, как правило, гаймороэтмоидитом, средний отит). Исследования подтверждают наличие прямой связи между АР и бронхиальной астмой (БА). Аллергическое воспаление слизистой оболочки носа и бронхов играет основную роль в их патогенезе, причем одни и те же клетки и медиаторы вызывают и поддерживают воспаление в слизистой оболочке и носа, и бронхов. Провокационный бронхиальный тест с предполагаемым причинно-значимым аллергеном у больных с АР ведет к астматическому ответу с вовлечением воспалительных клеток и провоспалительных медиаторов в слизистой оболочке носовых ходов, а провокационный назальный тест с воздействием аллергена на слизистую оболочку носа, в свою очередь, вызывает развитие воспаления в бронхах.
Приведенные факты обосновывают концепцию «единых дыхательных путей», которая демонстрирует тесную связь между АР и БА и доказывает, что воспалительный ответ может поддерживаться и усиливаться взаимосвязанными механизмами. Поэтому больные с АР должны быть обследованы на предмет наличия БА. В свою очередь больным с БА необходимо провести диагностику АР, лечение должно быть направлено и на подавление аллергического воспаления как в верхних, так и в нижних дыхательных путях [16, 17].
Классификация аллергического ринита
АР классифицируют по форме, характеру и тяжести течения и стадии заболевания [2, 18]. Различают сезонный (наблюдается у пациентов с чувствительностью к пыльцевым и грибковым аллергенам) и круглогодичный (встречается у пациентов с чувствительностью к бытовым, эпидермальным, плесневым, профессиональным аллергенам) АР. По характеру течения АР может быть интермиттирующим (симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году) или персистирующим (симптомы беспокоят более 4 дней в неделю или более 4 недель в году). Течение АР может быть легким (у пациента имеются лишь незначительные клинические проявления болезни, не нарушающие дневную активность и сон), средней тяжести и тяжелым, для которых свойственно наличие, по крайней мере одного из следующих признаков: расстройство сна, нарушение повседневной активности, профессиональной деятельности или учебы, невозможность занятий спортом и нормального отдыха.
В течении АР выделяют две стадии: стадия обострения и стадия ремиссии [2].
Диагностика и дифференциальная диагностика
Слизистая носа является той пограничной зоной, которая подвергается воздействию самых разнообразных инородных частиц. Удаление их из полости носа происходит в течение примерно 20 минут благодаря действию мукоцилиарной системы слизистой оболочки. Однако молекулы аллергенов чрезвычайно быстро проникают через поверхностные слои слизистой оболочки носа в подслизистое пространство, становятся доступны леткам иммунной системы и вызывают аллергическую реакцию, вследствие чего уже через минуту после контакта с аллергеном возникают чихание, зуд в полости носа, ринорея. Поражение мерцательного и секретирующего эпителия происходит как при аллергических, так и при неаллергических воспалительных процессах. В сезон обострения пыльцевого АР происходит гиперсекреция слизи, сочетающаяся с дефектом ее выделения за счет структуральных и функциональных изменений мерцательного эпителия. Активность ресничек снижается более чем в полтора раза. В эпителии слизистой носа содержатся тучные клетки и базофилы, число этих клеток при АР увеличивается. Другими, не менее важными участниками аллергического воспаления являются эозинофилы, лимфоциты и эндотелиальные клетки. Диагностическая ценность вышеуказанной информации заключается в том, что симптоматика АР развивается очень быстро, буквально в считанные минуты после контакта с причинно-значимым аллергеном, что тоже можно отнести к критериям дифференциальной диагностики с неаллергическими ринитами.
АР можно выявить не только с помощью методов аллергологической диагностики, но и доступными средствами диагностики в поликлинических условиях. На раннем этапе диагностики АР могут выявить врач-терапевт, ЛОР-специалист, педиатр, семейный врач (врач общей практики). Причем для установления диагноза АР не требуется специальной дорогостоящей аппаратуры, длительного обучения и т. д. В схему обследования необходимо включить: тщательный сбор общеклинического, аллергологического анамнеза, ЛОР-осмотр, цитологическое исследование мазка из носа, визуальную проверку проходимости носовых ходов, проверку обоняния. Однако для установления окончательного диагноза, безусловно, необходимы консультация врача-аллерголога и проведение аллергологического обследования. С другой стороны, для дифференциальной диагностики АР и исключения часто имеющей место быть сопутствующей патологии ЛОР-органов (полипоз, синуситы, кисты придаточных пазух носа и т. д.) нередко следует применять методы эндоскопии, компьютерной томографии, а также морфологические методы исследований. Приведем схему (рис. 1) и рассмотрим основные принципы дифференциальной диагностики аллергического и неаллергического ринитов [19].
Наибольшую трудность представляет дифференциальная диагностика круглогодичного АР и круглогодичных ринитов неаллергической природы [2, 20]. Важнейшие для дифференциальной диагностики этих видов ринита признаки представлены в таблице 1 [2].
Таблица 1. Дифференциальная диагностика ринитов |
||
Признак | Аллергический ринит | Hеаллергический ринит |
Причины возникновения заболевания |
Аллергены бытовые, эпидермальные, пыльцевые, пищевые, инсектные, лекарственные |
Анатомические дефекты, заболевания носоглотки, резкие запахи, резкие температурные изменения, постоянный прием деконгестантов, беременность, гипотиреоз, первичная цилиарная дискинезия, иммунодефицитные состояния, гранулематоз Вегенера |
Аллергологический анамнез | Положительный | Отрицательный |
Кожные тесты с аллергенами | Положительные | Отрицательные |
Цитологическое исследование слизистой оболочки носа | Содержание эозинофилов в мазке более 2--4% | Эозинофилы обычно отсутствуют. (Однако при NARES* возможна эозинофилия до 60%) При инфекционном рините -- высокое содержание нейтрофилов |
Уровень общего IgE в сыворотке крови | Чаще -- повышен | Чаще -- нормальный |
Наличие специфических IgE в сыворотке крови |
Да |
Нет |
Другие симптомы аллергии (глазные) |
Наблюдаются часто |
Встречаются гораздо реже |
*NARES - (от англ.) неаллергический ринит с синдромом эозинофилии. |
Учитывая, что симптомы АР неспецифичны, заболевание нередко пропускается под маской «частых ОРЗ». Поэтому во всех тех случаях, когда клинические проявления ринита не сопровождаются другими катаральными симптомами и отсутствуют проявления инфекционного токсикоза, необходимо исключать другие причины заболевания. В первую очередь, при этом проводят дифференциальную диагностику между аллергическим, вазомоторным, медикаментозным и неаллергическим ринитом с эозинофильным синдромом. При этом для уточнения диагноза и выбора адекватной терапии показано выяснение наследственной отягощенности по атопии, уточнение анамнеза заболевания и детализация клинических проявлений. Обязательны лабораторное обследование (клинический анализ крови и др.) и консультация отоларинголога и аллерголога, которые определят круг необходимых специальных исследований (цитологическое исследование назального секрета, определение общего и специфических IgE, проведение кожных, а в ряде случаев и провокационных проб) [4, 6 ,7, 9, 11, 13--15].
Основные подходы к лечению аллергического ринита
В соответствии с принципами доказательной медицины распределяется применение лекарственных средств при разных формах АР (табл. 2). В связи с отсутствием достаточного количества результатов исследований в данной таблице не приводятся уровни доказательности эффективности применения лекарственных препаратов при персистирующем рините -- достоверные данные существуют только касательно перорального применения блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов (уровень доказательности А).
Фармакотерапия АР заключается в воздействии на патогенетическое и симптоматическое звено развития заболевания, т.к. во многих случаях этиотропное лечение невозможно (элиминация аллергена). Назначают следующие группы лекарственных препаратов: антигистаминные препараты; топические интраназальные глюкокортикостероиды; препараты кромоглициевой кислоты (кромоны); деконгестанты.
Антигистаминные средства (блокаторы H1- рецепторов). Основной фармакологический эффект -- противоаллергический, поэтому антигистаминные препараты часто используют при лечении аллергического ринита. По современной классификации Н1-блокаторы подразделяют на две группы: I поколение (классические или традиционные, обладающие заметными седативными свойствами) и II поколение («новые», неседативные, оказывающие минимальное седативное действие).
Антигистаминные препараты I поколения (дифенгидрамин, хлоропирамин, клемастин, прометазин, мебгидролин, диметинден, ципрогептадин и др.) являются конкурентными блокаторами H1-рецепторов и поэтому связываются с рецепторами быстро и обратимо. В связи с этим для достижения основного фармакологического действия необходимоиспользовать относительно высокие дозы препарата. Кроме того, большинство традиционных H1-гистаминоблокаторов оказывают кратковременное действиеи требуют 4--6-разового приема в сутки, что часто сопровождается нежелательными побочными эффектами. Пик терапевтической концентрации достигается через 2 часа.
Основными побочными эффектами антигистаминных препаратов I поколения являются:
- блокада рецепторов других медиаторов (М-холинорецепторов, что проявляется в виде сухости слизистых полости рта, носа, бронхов; редко -- расстройство мочеиспускания и ухудшение зрения); хинидиноподобное действие на сердечную мышцу; проникновение через гематоэнцефалический барьер и воздействие на ЦНС (седативный эффект, нарушение координации, головокружение, вялость, снижение концентрации внимания);
- повышение аппетита; расстройства желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос, потеря аппетита, дискомфорт в верхних отделах брюшной полости); тахифилаксия.
Ограничения клинического использования антигистаминных препаратов I поколения: астено-депрессивный синдром, бронхиальная астма, глаукома, спастические явления в пилорической или дуоденальной областях, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, атония кишечника и мочевого пузыря, задержка мочеиспускания, эпилепсия, все виды деятельности, требующие активного внимания и быстрой реакции.
Антигистаминные препараты II поколения (терфенадин, астемизол, лоратадин, эбастин и др.) избирательно блокируют Н1-рецепторы и характеризуются высоким сродством к ним. Это обусловливает минимизацию побочных эффектов и длительный терапевтический эффект. Препараты быстро всасываются, а терапевтическое действие наступает от 30 до 40 минут. Неметаболизируемые препараты этой группы условно относят к III поколению (фексофенадин, цетиризин, дезлоратадин) в связи с более быстрым началом действия, отсутствием коррекции дозы при метаболических нарушениях и возможности сочетания с метаболизируемыми лекарственными препаратами. Также им приписывается возможность подавлять не только раннюю, но и позднюю стадию аллергического ответа, воздействуя на различные клетки, в частности эозинофилы, и угнетая секрецию медиаторов аллергии. Антигистаминные препараты II поколения более липофобны, поэтому в меньшей степени проникают через гематоэнцефалический барьер и обладают значительно меньшей седацией. Прием антигистаминных препаратов II поколения в рекомендуемых дозах не влияет на внимание, память, бдительность, скорость реакций. Действуют они длительно (около 24 часов), однако их следует с осторожностью назначать пациентам с почечной и/или печеночной недостаточностью, лицам пожилого возраста. Во время их приема противопоказано употребление алкоголя.
Топические глюкокортикостероиды. Топические ГКС являются наиболее востребованными в терапии АР, т.к. обладают высокой местной активностью и практически не вызывают системного действия. Интраназальные топические ГКС, содержащие беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат, флутиказона фуроат и мометазона фуроат, оказывают противовоспалительное, противоотечное, мембраностабилизирующее а также местное антираздражающее действие. Топические ГКС сохраняют иммунный ответ на бактериальную инфекцию, что обусловлено отсутствием влияния на нейтрофилы и бактериофаги. Начало терапевтического воздействия начинается на 2--3день приема, максимум эффекта развивается на 2--3 неделе. Топические ГКС эффективно уменьшают такие симптомы, как ринорея, заложенность носа, зуд и чихание.
При распылении спрея с ГКС более 60% дозы попадает в желудочно-кишечный тракт и при первом прохождении через печень распадается до неактивных метаболитов, что минимизирует побочные системные действия. Часть дозы инактивируется в трахеобронхиальном дереве и выводится через слизистые оболочки. Эти фармакокинетические особенности позволяют применять топические интраназальные ГКС длительно и безопасно. При выборе препарата важно учитывать соотношение эффективности/безопасности. Примером такого оптимального соотношения является Будесонид, который при высокой эффективности безопасен для применения у детей и беременных женщин. Будесонид – единственный из топических стероидов, при котором, в ходе исследований на животных, не выявлено риска для здоровья плода в первом и последующих триместрах беременности. Именно поэтому он отнесен к категории В (рис. 2).
FDA выделяет 5 категорий для определения потенциального риска при использовании в период беременности. Категории определены согласно достоверности документации и соотношению пользы от данного лечения для женщины и потенциального риска от применения препаратов для плода.
Также согласно проведённым ранее исследованиям по определению терапевтической эффективности интраназальных глюкокортикостероидов при аллергическом рините будесонид продемонстрировал сопоставимые результаты с флутиказона фуроатом, но превзошёл флутиказона пропионат и беклометазона дипропионат по эффективности в контроле над назальными и глазными симптомами (рис. 3) [23, 24].
Препараты кромоглициевой кислоты (кромоны). Эта группа препаратов представлена недокромилом натрия и кромогликатом натрия в виде назальных спреев. Механизм их действия основан на стабилизации мембран тучных клеток, в основном за счет воздействия на ионы хлора. Препараты данной группы обладают высоким профилем безопасности, что позволяет широко использовать их в педиатрической практике, но ввиду недостаточной эффективности, их целесообразно использовать лишь на начальных этапах лечения.
Деконгестанты. К деконгестантам относятся сосудосуживающие препараты различного механизма действия: α1-адреномиметики (фенилэфрин); α2-адреномиметики (инданазоламин, ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин, тетризолин); α2-адреномиметики (адреналина гидрохлорид); способствующие выделению норадреналина (эфедрина гидрохлорид).
Наиболее часто используемые α2-адреномиметики по продолжительности действия делятся на препараты короткого действия (до 4--6 часов) -- нафазолин, тетризолин; средней продолжительности (8--10 часов) -- ксилометазолин и длительного действия (до 12 часов) -- оксиметазолин. Деконгестанты используют при проведении симптоматической терапии для облегчения симптомов АР, в основном в виде капель, гелей или интраназальных спреев (эпинефрин, оксиметазолин, фенилэфрин, ксилометазолин и др.) [21]. Кратковременное действие не оказывает морфологических изменений. Длительное же их воздействие вызывает тахифилаксию, гипертрофию слизистой, способствует формированию «медикаментозного ринита». А как показывает практика, множество пациентов применяет данную группу препаратов годами не обращаясь к врачу [19].
В настоящее время рекомендуется назначать деконгестанты среднего и длительного действия, а также применять их в течение короткого времени (не более 3--5 дней), чтобы избежать системных и местных неблагоприятных воздействий [21]. В качестве дополнительной терапии можно использовать увлажняющие и очищающие спреи, содержащие изотонический раствор либо очищенную морскую воду.
Эффективность различных групп лекарственных препаратов и их влияние на симптомы АР представлены в таблице 3.
Таблица 3. Эффективность различных лекарственных средств при симптомах АР (адаптировано: Cauwenberge P. et al., Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy, 2000) | ||||||
Характеристика |
Пероральные антигистаминные |
Интраназальные антигистаминные | Интраназальные кортикостероиды | Интраназальные деконгестанты |
Ипратропия бромид |
Интраназьные кромоны |
Ринорея |
++ | ++ | +++ |
0 |
++ | + |
Чиханье |
++ | ++ | +++ |
0 |
0 | + |
Зуд | ++ | ++ | +++ | 0 |
0 |
+ |
Заложенность носа | + | + | +++ |
++++ |
0 | + |
Конъюнктивит |
++ |
0 | ++ |
0 |
0 | 0 |
Начало действия | 1 ч |
15 мин |
12 ч |
5--15 мин |
15--30 мин |
Различное |
Длительность |
12--24 ч |
6--12 ч |
6--12 ч |
3--6 ч |
4--12 ч | 2--6 ч |
Примечание. + -- минимальный эффект; ++++ -- выраженный эффект (при естественной композиции). |
В заключение следует отметить, что АР является очень серьезной проблемой вследствие своей большой распространенности, резкого снижения качества жизни и потенциальной возможности трансформации в бронхиальную астму или уже сочетанного с ней. Поэтому своевременная диагностика и лечение данного заболевания являются важным направлением в практике ЛОР-врачей, аллергологов-иммунологов и терапевтов.
Подытожив все вышесказанное можно выделить несколько особенностей диагностики и лечения больных с АР и АР сочетанного с БА конкретно в ЛОР-практике.
К ним можно отнести:
- необходимость проведения обязательного аллергологического обследования (анамнез, выявление спектра аллергенов с помощью кожного тестирования, выявление специфических IgЕ по показаниям);
- тщательный сбор фармакологического анамнеза с особым акцентом на переносимость лекарственных средств, которые предполагается вводить пациенту, при необходимости проведение дополнительных лабораторных исследований (ТТЕМЛ in vivo);
- исследование ФВД, при необходимости с тестом на обратимость бронхиальной обструкции и функции носа с помощью риноманометрии;
- важно контролировать обязательный прием пациентом препаратов базисной терапии АР и БА, обеспечивающей полный контроль над симптомами аллергического заболевания, при необходимости - адекватное увеличение дозы базисной терапии;
- При планировании оперативного вмешательства -- проведение премедикации с учетом АР и БА (ГКС, бронхолитики и антигистаминные средства) перед операцией;
- Также следует учитывать, что оперативное лечение должно проводиться вне сезона пыления этиологически-значимых аллергенов, в условиях элиминации аэроаллергенов и соблюдения гипоаллергенной диеты.
Недооценка и шаблонный подход при анализе анамнестических данных и клинических проявлений ринита могут привести к поздней верификации заболевания и, как следствие, к неадекватному лечению и ухудшению качества жизни больного. Поэтому, во всех случаях затяжного или рецидивирующего течения ринита необходим поиск причин, вызвавших данное заболевание. Выявление аллергических факторов в качестве причинно-значимых в развитии воспаления слизистой носа позволит своевременно диагностировать АР и выбрать рациональную тактику лечения и профилактики, что существенно улучшит прогноз заболевания в целом.
Литература
1. Гущин И.С., Ильина Н.И., Польнер С.А. Аллергический ринит: Пособие для врачей. М.: ГНЦ Институт иммунологии, РААКИ, 2002. 68 c.(1)
2. Аллергический ринит: актуальные подходы к диагностике и лечению. Е.В. Назарова, Н.И. Ильина, Эффективная Фармакотерапия. Аллергология и иммунология. 2/2012, с 18-24.
3. Аллергический ринит / Клинические рекомендации. Педиатрия / Под ред. А.А.Баранова. М.: Геотар–Медиа, 2005. С. 1–16.
4. Гаращенко Т.И. Аллергические риниты: проблемы медикаментозного лечения. Consilium medicum, 2000, Экстра выпуск. С. 12–13.
5. Государственный реестр лекарственных средств. М.: МЗ РФ, 2008.
6. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. М.: Фармакус Принт, 1998. 252 с.
7. Льерль М. Аллергические заболевания носа и уха. В кн.: Клиническая иммунология и аллергология. Г. Лорор, Т. Фишер, Д. Адельман. (ред.). Пер. с англ. М.:Практика, 2000.
8. Ревякина В.А. Современный взгляд на проблему аллергических ринитов у детей // Леч. врач. 2001. №3. С. 22–27.
9. Заплатников А.Л., Аллергический ринит в практике врача–педиатра. РМЖ, № 15, 2009, с 946-951.
10. И.С. Гущин, О.М. Курбачева, Аллергия и аллергенспецифическая иммунотерапия.
11. Детская аллергология / Под ред. А.А.Баранова, И.И.Балаболкина. М.: Геотар–Медиа, 2006.
12. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. М.: Медицинское информационное агенство, 2003. 604 с.
13. Roitt I., Brostoff J., Male D. Immunology. 5th ed. Mosby International Ltd., 1998.
14. Черняк Б.А., Буйнова С.Н. Тяренкова С.В. Аллергические риниты у детей и подростков Восточной Сибири. Распространенность, этиологическая характеристика и взаимосвязь с бронхиальной астмой // Рос. Ринология. 1998. №4. С. 4 –10.
15. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy, 2000; 55(2): 116–34.
16. Аллергический ринит. Методические рекомендации / Под ред. А.И. Крюкова. М., 2004. 12 с.
17. Терапия аллергического ринита, Ю.В. Лучшева, Г.Н. Изотова РМЖ №9, 2012г, с449-453
18. Клинические рекомендации. Аллергология / Под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 240 с.
19. С.А. Польнер Аллергический ринит – современные возможности ранней диагностики, Доктор.Ру, №2, 2008, стр. 15-19.
20. Лусс Л.В. Аллергический ринит: проблемы, диагностика, терапия // Лечащий врач. 2002. № 4. С. 24–28.(4
21. И.С. Родюкова, Алгоритм ведения пациентов с аллергическими ринитами, медицинский совет, бронхопульмонология и лор №9-10 2011, стр 66-71.
22. Румянцев А.Г. Аллергия: механизмы развития и нозологические формы. В кн.: Иммунология детского возраста / Под ред. А.Ю. Щербины, Е.Д. Пашанова. М.: Медпрактика, 2006. С. 373–404.
23. T. Schaffer, M. Schnoor, M. Wagenmann, L. Klimek, C. Bachert. Terapeutic Index for intranasal corticosteroids in the treatment of allergic rhinitis. Rhinology, 2011, (49): 272-280.
24. Portnoy J. Van Osdol T., Williams P. Evdence-based strategies for theatment of allergic rhinitis. Curr Allergy Astma Rep., 2004, (4): 439-446.
Источник: Медицинский совет, № 3, 2015