В статье представлены результаты 116 радикальных цистэктомий, выполненных больным раком мочевого пузыря с формированием различных модификаций артифициального мочевого пузыря, в том числе по авторской методике. Проанализирована структура осложнений в послеоперационном периоде. Различные осложнения возникли у 16,4% больных, в 3,4% случаев они явились причиной смерти. В 74% случаев выявлена прямая зависимость развития послеоперационных осложнений от запущенности опухолевого процесса и тяжести сопутствующей патологии и отсутствие таковой от выбора метода деривации мочи. Пятилетняя ракоспецифическая выживаемость у этих больных составила 70%. Изучение качества жизни больных с использованием анкет EORTC-QLQ-C-30 показало довольно высокие показатели качества жизни и незначительную их зависимость от метода цистопластики.
Введение
Рак мочевого пузыря (РМП) в структуре онкологической заболеваемости населения России занимает 8-е место среди мужчин (4,3%) и 18-е – среди женщин (1,2%). Из органов мочевыводящих путей мочевой пузырь наиболее часто поражается злокачественными новообразованиями: на долю РМП приходится около 2–2,5% всех онкоуроло-гических заболеваний. С 1990 по 2002 г. заболеваемость РМП увеличилась на 35,7% и продолжает возрастать на 13% в год [1, 2]. У 25% больных диагностируется мышечно-инвазивная форма РМП. В 10–15% случаев происходит прогрессия мышечно-неинвазивного (поверхностного) РМП в мышечно-инвазивный [1, 3–5].
Радикальная цистэктомия (РЦ) до настоящего времени остается стандартным методом лечения инвазивного РМП [1, 4–8]. Показаниями для РЦ также являются поверхностные опухоли с высоким риском прогрессирования (T1 G3 и БЦЖ-резистентный Tis) и обширный папилломатоз [3, 4]. После удаления мочевого пузыря остро встает вопрос о выборе метода деривации мочи. Создание ортотопического мочевого пузыря, при котором пациент может удерживать мочу и произвольно осуществлять акт мочеиспускания, является идеальным для больного способом отведения мочи, обеспечивающим наилучшее качество жизни, полную физическую, психологическую и социальную реабилитацию пациентов после РЦ [9–12]. У подавляющего количества больных был инвазивный рак высокой степени аплазии. РЦ с кишечной пластикой, как правило, осуществлялась в один этап, в 3 случаях – в два этапа (этим больным ранее мочеточники были выведены на кожу).
Лимфаденэктомия является ценной диагностической, а при РМП лечебной процедурой (удаление вероятных регионарных метастазов). В подавляющем большинстве случаев (у 112 больных) выполнена расширенная лимфаденэктомия: удаление запирательных, наружных, внутренних и общих подвздошных, пресакральных лимфоузлов и лимфоузлов в области бифуркации аорты.
У всех 17 женщин выполнена передняя экзентерация органов малого таза: удаление мочевого пузыря с покрывающей его висцеральной брюшиной и околопузырной клетчаткой, передней стенки влагалища, шейки матки и матки с придатками.
РЦ у мужчин в объеме удаления единым блоком простаты, семенных пузырьков и мочевого пузыря с покрывающей его висцеральной брюшиной и околопузырной клетчаткой осуществлена в 84 случаях (рис. 2). С целью сохранения потенции 15 мужчинам выполнена простатсберегающая РЦ.
В двух случаях уротелиального рака лоханки с распространением в мочеточник и мочевой пузырь выполнена нефру-ретерэктомия с РЦ (рис. 3). У одного больного при почечно-клеточном раке почки и раке мочевого пузыря произведена симультанная операция – нефрэктомия с РЦ. В двух случаях при раке сигмовидной кишки и мочевого пузыря выполнена резекция сигмовидной кишки и РЦ. У одного пациента произведена симультанная операция – резекция желудка по поводу опухоли (GIST) и РЦ.
На сегодняшний день самым популярным среди урологов методом цистопластики является модификация по Studer, данная методика использована у 49 больных. U-образная цистопластика из рассеченной петли сигмовидной кишки выполнена 31 пациенту, U-образная илеопластика – 8 больным. Артифициальный пузырь в модификации VIP сконструирован 8 пациентам. Цистопластика из правого фланга ободочной кишки произведена 20 больным, у 9 из них операция осуществлена в нашей модификации (положительное решение на выдачу патента по заявке № 2007118319/14(019942) от 16.05.2007 г.). Суть операции заключается в выполнении простатсберегающей РЦ: при выделении предстательной железы сохраняются латеральные сосудисто-нервные пучки, капсула предстательной железы циркулярно пересекается по середине и производится вылущивание ткани простаты как при аденомэктомии, уретра пересекается за семенным бугорком, препарат (мочевой пузырь с брюшиной, семенными пузырьками и частью простаты) удаляется единым комплексом. Далее приступают к формированию ортотопи-ческого неопузыря. Для этого выделяется илеоцекальный угол на сосудистой ножке. Подвздошная кишка пересекается отступя 15 см от илеоцекального угла, ободочная кишка пересекается на уровне печеночного угла. Восстановление целостности кишечного тракта производится с помощью наложения анастомоза «конец в бок» между подвздошной кишкой и поперечно ободочной. Выполняется типичная аппендэктомия. Мочеточники соединяются с культей подвздошной кишки. Далее выделенный сегмент кишки разворачивают на 180о во фронтальной плоскости, так чтобы открытая культя восходящей кишки оказалась в малом тазу, а купол слепой кишки стал верхушкой резервуара. Между капсулой дистальной части предстательной железы и концом восходящей ободочной кишки накладывается широкий двухрядный (внутренний непрерывный и наружный узловой) анастомоз на катетере Фолея № 20 (рис. 4, 5).
Анализ качества жизни пациентов проводили методом социоклинического исследования с применением модифицированных анкет-опросников FACT-B1(версия 4) и EORTC-QLQ-C-30 (версия 3). При оценке качества жизни все оценочные критерии распределялись по шести оценочным категориям, характеризующим физическое состояние, социально-семейное благополучие, эмоциональное состояние, функциональное состояние, дополнительные беспокойства и выраженность симптомов мочевого пузыря. Пациенты самостоятельно характеризовали собственное состояние здоровья и качество жизни по 7-балльной шкале (от 1 – «очень плохо» до 7 – «превосходно»).
Результаты
В ближайшем послеоперационном периоде у 19 (16,4%) больных возникли осложнения, которые в 9 (7,8%) случаях явились причиной повторных операций и у 4 (3,4%) больных стали причиной смерти (инсульт – 2, острая коронарная смерть – 2). Пиелонефрит развился у 6 пациентов, у 3 из них – гнойная форма, осложненная уросепсисом (2 больным выполнена нефрэктомия, одному – нефросто-мия). Эвентрация возникла у 6 человек, спаечная кишечная непроходимость – у 1, мезентеральный тромбоз, осложненный перитонитом – у 1. У 2 человек возник восходящий илеофеморальный тромбоз, купированный консервативно. У 3 больных (44, 45 и 56 лет) из-за прогрессии рака после операции восстановить мочеиспускание естественным путем не удалось. В 1 случае после цистопластики, произведенной вторым этапом, развилось тотальное недержание мочи. У остальных пациентов удалось восстановить мочеиспускание естественным путем.
В сроки после операции от 6 месяцев до 9 лет умерло 22 больных, из них 16 – в результате прогрессирования рака и 6 – от других причин (пиелонефрит и почечная недостаточность – 3, инфаркт миокарда 2, инсульт – 1). Показатели общей и раковоспецифической выживаемости больных после создания артифициального МП, рассчитанные по методу Каплана-Майера, представлены на рисунках 6 и 7. Анализ кривых выживаемости у пациентов, которым удалось сконструировать ортотопический МП, показал, что раковоспецифическая выживаемость в 1,2 раза достоверно выше общей выживаемости (р=0,0000; t=12,89).
У 20 больных в отдаленные сроки после операции потребовались повторные оперативные вмешательства. Интересен случай удачного выполнения TVT-O пациентке с тотальным недержанием мочи после цистопластики по VIP методике. У одной больной после формирования артифициального пузыря возник влагалищно-резервуарный свищ, ей выполнена пластика свища влагалищным доступом. В 3 случаях по поводу стриктуры мочеточниково-резервуарного анастомоза выполнен уретерорезервуаронеоанастомоз. У 6 больных произведено эндоскопическое дробление камней в резервуаре. В 3 случаях по поводу спаечной кишечной непроходимости выполнена лапаротомия и висцеролиз. В двух случаях после тупой травмы живота (сильный удар в низ живота у мужчины и автоавария, перелом костей таза у женщины) произошел внутрибрюшной разрыв резервуара, что потребовало лапаротомии и ушивания дефекта мочевого резервуара. В последствии у них восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Трое больных оперированы по поводу послеоперационных вентральных грыж. У одного больного через 3 года после РЦ выполнена нефруретерэктомия по поводу рака лоханки правой почки.
В связи с хронической задержкой мочеиспускания одному пациенту сформирована эпицистостома. Хронический пиелонефрит с явлениями ХПН зафиксирован у 5 больных, 4 из которых имеют единственную почку. Эти больные периодически проходят курс консервативной терапии без применения методов экстракорпоральной детоксикации и диализа.
Изучение качества жизни больных с артифициальным мочевым пузырем (по семибалльной шкале с использованием анкет EORTC-QLQ-C-30) показал довольно высокие показатели качества жизни и незначительную их зависимость от метода цистопластики: VIP - 5,33±0,42, правый фланг ободочной кишки - 5,08±0,38, Studer, Camey-2 -4,82±0,2, U-образная сигмопластика - 4,68±0,24. Пациенты после простатсберегающей РЦ отметили восстановление половой функции. Четырем мужчинам после классической РЦ произведено интракавернозное фалло-протезирование.
Обсуждение
Тяжесть и распространенность основной патологии, обширность оперативного пособия, наличие серьезной сопутствующей патологии являются факторами риска развития осложнений и летальных исходов после РЦ. По данным литературы у 11–70% больных развиваются различные послеоперационные осложнения, которые в 2,7 – 26,9% служат причиной летальных исходов [1, 7–11, 13–17]. В структуре осложнений отмечается длительный парез кишечника, ранняя спаечная кишечная непроходимость – 5,6–70%, несостоятельность межкишечных анастомозов – 4–11,7%, несостоятельность уретерокишечных анастомозов – 19%, раневые осложнения (инфекция, эвентрация) – 11%, сепсис (уросепсис) – 1,7–3%, ТЭЛА, инфаркт миокарда, инсульт – 1–3% [1]. После наших операций осложнения возникли у 16,4% больных, которые в 3,4% случаев явились причиной смерти.
Анализ характера возникших осложнений показал, что у 7 из 19 больных, у которых наблюдались осложнения, были распространенные формы злокачественной опухоли и у 7 – тяжелая сопутствующая патология. Таким образом, в 74% случаев имелась прямая связь развития послеоперационных осложнений с запущенностью опухолевого процесса и тяжестью сопутствующей патологии и отсутствие связи с методом деривации мочи. Поэтому мы не считаем обоснованным выбор многими урологами для данной категории пациентов методов деривации мочи, не отличающихся приемлемым качеством жизни (выведение мочеточников на кожу или создание влажной уростомы).
В отдаленные сроки после РЦ без учета метода деривации мочи отмечаются осложнения у 12–23,4% больных [1, 4, 6–8, 16, 19]. По мнению большинства специалистов на отдаленные результаты выживаемости больных РМП после РЦ решающее влияние оказывает только стадия заболевания. Так, 5-летняя выживаемость при паталогоанатомической стадии рТis равняется 78–100%, при pT1 – 69-95%, pT2 – 63–70%, pT3a – 47–53%, pT3b – 31–33%, pT4 – 19–28% [4, 8, 18–22]. Результаты лечения ухудшаются при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах, в таких случаях 5-летняя выживаемость не превышает 7–14,5% [21, 22]. Однако имеется зависимость выживаемости от количества пораженных лимфатических узлов, так при N1 5-летняя выживаемость может достигать 31,2–48% [4, 22]. Не выявлено преимуществ применения неоадъювантной лучевой или химиотерапии и улучшения результатов лечения по сравнению с только хирургическим лечением распространенного РМП [4]. Пятилетняя выживаемость больных раком мочевого пузыря без учета стадии заболевания после цистэктомии (без учета метода деривации мочи) составляет 51–71% [4, 19, 20]. По нашим данным пятилетняя ракоспецифическая выживаемость больных после РЦ с созданием ортотопического МП составила 70%.
Заключение
Радикальная цистэктомия остается тяжелым травматичным оперативным вмешательством, отличающимся относительно высоким числом послеоперационных осложнений. На частоту и на характер осложнений в большей степени влияет стадия ракового процесса, степень дифферен-цировки опухоли и тяжесть сопутствующей патологии, а в меньшей степени – возраст больных и метод деривации мочи. На сегодняшний день не существует идеального способа отведения мочи, однако создание ортотопического пузыря позволяет больным лучше адаптироваться к новым условиям жизни после удаления мочевого пузыря, а некоторым пациентам – вернуться к обычной общественной и трудовой деятельности.
Литература
1. Матвеев Б.П. Рак мочевого пузыря. Клиническая онкоурология. (Под ред. Б. П. Матвеева). М.: Вердана, 2003. С. 195–406.
2. Чиссов В.И. Состояние онкологической помощи населению России в 2004 г. М. 2005. 264 с.
3. Babjuk М. et al. Guidelines on TaT1 (Non-muscle invasise) Bladder Cancer. // EAU Guidelines. 2009. P. 3–19.
4. Stenzl А. et al. Guidelines on Bladder Cancer. Muscle invasise and metastatic. // EAU Guidelines. 2009. P. 5–53.
5. Аль-Шукри С.Х. Опухоли мочеполовых органов. СПб.: СО-ТИС, 2000.
6. Jiminez V.K., Surgery of bladder cancer / Jiminez, V.K., Marshall F.F. // Campbells Urology, 8th ed. (Walsh P.C., Retic A.B., Vaughan E.D., Wein A.J., eds.). Philadelphia. W.B. Saunders. 2002. Chapter 79.
7. Петров С.Б., Левковский Н.С., Король В.Д., Паршин А.Г. Радикальная цистэктомия как основной метод лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (показания, особенности техники, профилактика осложнений). //Практическая онкология. 2003. Т. 4. № 4. С. 225–230.
8. Stein J. P. et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer : long-term results in 1054 patients. //J. Clin. Oncol. 2001. № 19 (3). Р. 666–675.
9. Велиев Е.И. Проблема отведения мочи после радикальной цистэктомии и современные подходы к ее решению. //Практическая онкология. 2003. Т. 4. № 4. С. 231–234.
10. Studer U.E. Ileal orthotopic bladder substitutes. What we have learned from 12 years experience with 200 patients. // Urol. Clin. North. Amer. 1997. V. 24. P. 781–788.
11. Hautmann R.E. Urinary diversion: ileal conduit to neobladder.// J. Urol. 2003. V. 169. № 3. P. 834–842.
12. Атдуев В.В. и др. Качество жизни пациентов с ортотопическим мочевым пузырем и сигморектальным резервуаром после радикальной цистэктомии. //Онкоурология. Материалы II конгресса Российского общества онкоуроло-гов. Москва. 4–5 октября. 2007. С. 67.
13. Журавлев В.Н. и др. Проблемы радикальной цистэктомии. // Онкоурология. Материалы II конгресса Российского общества онкоурологов. Москва. 4–5 октября. 2007. С. 82.
14. Комяков Б.К. и др. Восстановление мочевыводящих путей различными отделами желудочно-кишечного тракта. //Урология. 2005. № 5. С. 7–12.
15. Шаплыгин Л.В. и др. Кишечная пластика при раке мочевого пузыря. // Онкоурология. 2006. № 4. С. 25–29.
16. Гоцадзе Д.Т. Континентная энтеропластика при раке мочевого пузыря: роль социальных факторов и выбор больного. //Онкоурология. 2005. № 1. С. 41–45.
17. Морозов А.В. Замещение мочевого пузыря сегментом кишечника (орто-топическая реконструкция мочевого пузыря). //Урология и нефрология, 2000. № 3. С. 17–22.
18. Amling C. L. et al. Radical cystectomy for stages Ta, Tis and T1 transitional cell carcinoma of the bladder. //J. Urol. 1994. V. 151. № 1. P. 31–36.
19. Bassi P. et al. Prognostic factors of outcome after radical cystectomy for bladder cancer: a retrospective study of a homogenous patient cohort. //J. Urol. 1999. V. 161. № 5. P. 1494–1497.
20. Slaton J. W. , Swanson D. A., Grossman H. B., Dinney C. P. N. A stage specific approach to tumor surveillance after radical cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder. //J. Urol. 1999. V. 162. № 3 (part 1 of 2). P. 710–714.
21. Vieweg J., Gschwend J. E., Herr H. W., Fair W. R. Pelvic limph node dissection can be curative in patients with node positive bladder cancer. // J. Urol. 1999. V. 161. № 2. P. 449–454.
22. Хабалов Р.В., Матвеев В.Б., Волкова М.И., Носов Д.А. Лечение и прогноз больных переходноклеточным раком мочевого пузыря с метастазами в регионарные лимфоузлы. //Онкоурология. 2007. № 4. С. 30–35.
Рисунки см. в приложении
