Онкология легких (монография, главы 6-8)

Игорь Викторович Кузьмин, д.м.н., oncodom@yandex.ru

В бронхо-легочной системе возникает большая группа новообразований, гистогенетически не связанных с легочной паренхимой и относящихся к новообразованиям неэпителиального происхождения. К таким заболеваниям относятся опухоли мягких тканей, хрящевой и костной ткани, а также системные заболевания и некоторые другие поражения.

Дифференциальная диагностика этих новообразований на светооптическом уровне чрезвычайно затруднительна, так как необходимые критерии в литературе разработаны недостаточно. В решении вопросов идентификации таких заболеваний необходимо применение электронной микроскопии, иммуногистохимии и других дополнительных методов морфологического исследования.

6.1.ОПУХОЛИ ИЗ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Опухоли из соединительной ткани представляют собой один из наиболее сложных разделов онкологии. Это объясняется тем, что, несмотря на обилие публикаций по данному вопросу (фибросаркома, например, описана в XIX веке), литература представлена, в основном, разрозненными журнальными статьями и трудно поддается систематизации. В группу опухолей из соединительной ткани нередко включают опухоли другого происхождения, чему способствует запутанная, нередко спорная терминология и сложности дифференциальной диагностики.

Трудности в распознавании новообразований из соединительной ткани, локализующихся в легких, усугубляется их чрезвычайным морфологическим разнообразием и относительной редкостью. Сложная дифференциальная диагностика, противоречивые мнения о степени злокачественности, недостаточное знакомство патологоанатомов с этой группой новообразований ставят клиницистов в затруднительное положение при выборе адекватных методов лечения (объем хирургического вмешательства, целесообразность применения до- и послеоперационной лучевой и химиотерапии).

Источником роста опухолей в легких могут быть элементы соединительной ткани в стенках бронхов, периневральная и периваскулярная соединительная ткань. Новообразования соединительной ткани в легких, как и при других локализациях, подразделяются на доброкачественные и злокачественные. В зависимости от степени зрелости опухолевых клеток, а также преобладания в опухоли клеточных элементов, характеризующихся или фибробластическим, или гистиоцитарными потенциями, следует выделять следующие новообразования: фиброму, фибросаркому, доброкачественную и злокачественную гистиоцитомы, эмбриональную фиброму.

К доброкачественным опухолям из соединительной ткани, которые могут развиваться в легких, следует отнести фиброму и фиброзную гистиоцитому.

6.1.1. Фиброма

Опухоль представляет собой доброкачественное образование, состоящее из зрелых клеток, сохраняющих функции фибробластов (продукция коллагена), и соединительнотканных волокон, формирующих переплетающиеся пучки. С 1880 г. описаны 66 наблюдений фибромы легкого (K. Uesato et al.,1979). Новообразование может возникать у лиц любого возраста, одинаково часто у мужчин и женщин; определенной локализации не имеет, может расти из стенки крупного бронха или локализоваться в паренхиме легкого без связи с бронхиальным деревом. Клинически фиброма характеризуется медленным экспансивным ростом, рецидивирует редко. Удаление узла опухоли обеспечивает полное выздоровление. Миксома отличается от фибромы блестящей поверхностью на разрезе. Опухоль состоит из звездчатых клеток, окруженных соединительной тканью с небольшим количеством ретикулиновых фибрилл. Поля миксоматоза более характерны для саркомы, от которой миксому трудно отличить гистологически. Эндобронхиальная фиброма представляет собой узел на ножке с гладкой поверхностью, перламутрового цвета, иногда с красноватым оттенком. На поверхности опухоли могут быть наложения фибрина или изъязвления. Рост по типу "айсберга" не характерен.

При локализации в периферических отделах легких фиброма имеет вид четко контурированного округлого узла, отграниченного от окружающих тканей гиалинизированной капсулой. В отдельных случаях капсула может отсутствовать. Новообразование растет экспансивно, сдавливая легочную ткань. При субплевральном распространении опухоль трудно отличить от фиброзной мезотелиомы.

Диаметр опухоли варьирует от 2 до 8 см, чаще 4-6 см, однако иногда новообразование достигает большого объема и массы (до 2 кг). Ткань узла серая, серо-белая, желтоватая или красноватая в зависимости от степени васкуляризации. При наличии большого количества мелких сосудов, пронизывающих ее ткань, нередко используют термин "ангиофиброма". Большинство фибром плотной консистенции, волокнистой структуры, хотя иногда они могут быть мягкими. Крупные узлы имеют очаги миксоматоза.

Гистологическая характеристика. Ткань опухоли представляет собой переплетение пучков своеобразно расположенных веретенообразных мономорфных клеток (фибробласты, фиброциты) и коллагеновых волокон. Грубая волокнистая строма иногда имеет участки гиалиноза. Нередко обнаруживаются миксоматозные изменения, жировая ткань. Клетки веретенообразной формы с умеренно гиперхромными ядрами и скудной цитоплазмой, границы клеток нечеткие. Коллагеновые волокна формируют грубые беспорядочно переплетающиеся пучки неравномерной толщины. В отдельных участках можно видеть картину, напоминающую рисунок "муара", свойственный фиброгистиоцитарным опухолям, что в сочетании с обилием молодых фибробластов затрудняет дифференциальную диагностику со злокачественной фиброзной гистиоцитомой.

Степень плотности фибром зависит от соотношения клеточных и волокнистых структур. В крупных узлах отмечают фокусы ослизнения стромы и дистрофии опухолевых клеток с появлением уродливых клеток. Однако для фибром более характерна продукция коллагена и в длительно существующих узлах обычно наблюдается нарастающий гиалиноз.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с нейрофибромой и нейролеммомой, которые отличаются от фибром ориентированным расположением клеток (тельца Веррокаи), Кроме того, в строме нейрофибром при специальных окрасках обнаруживаются нервные волокна. Нейрофиброма обычно не отграничена от окружающих тканей.

Лейомиому от фибромы отличают с помощью окраски пикрофуксином (по Ван-Гизон). Гладкомышечные клетки окрашиваются в желтый цвет, содержащие коллаген клетки и коллагеновая строма - в красный.

6.1.2. Эмбриональная фиброма

Опухоль известна также под рядом других названий (миксома, фибромиксома, муцинозная опухоль, мезенхимома, отечная фиброма) и представляет собой дизэмбриогенетическое образование, строение которого имитирует эмбриональную соединительную ткань.

Новообразование возникает преимущественно у лиц пожилого возраста, одинаково часто у мужчин и у женщин, склонно к рецидивам. Злокачественный аналог неизвестен. В бронхолегочной системе определенной локализации не имеет, может располагаться как в стенке бронха, так и в легочной паренхиме без связи с бронхиальным деревом.

Макроскопически отличается от фибромы отсутствием видимой капсулы и блестящей поверхностью разреза. Ткань опухоли серого цвета, полупрозрачная, иногда с едва заметной волокнистостью. В эмбриональных фибромах крупных размеров обнаруживаются мелкие кисты с гладкими стенками.

Гистологическая характеристика. Микроскопически опухоль представлена слегка базофильной, богатой мукополисахаридами стромой, в которой располагается небольшое количество нежных волокон типа ретикулиновых и проколлагеновых, а также клетки звездчатой и веретенообразной формы.

При гистологическом исследовании эмбриональную фиброму необходимо дифференцировать прежде всего с эмбриональной разновидностью липосаркомы, для которой характерно наличие клеток типа эмбриональных липобластов с мелкокапельным жиром в цитоплазме. Эмбриональную рабдомиосаркому можно отличить по клеткам типа эмбриональных рабдомиобластов с гранулярной эозинофильной цитоплазмой.

Кроме того, за эмбриональную фиброму можно принять фиброму, нейролеммому, нейрофиброму, лейомиому, в которых в результате дистрофических изменений имеются участки миксоматоза.

6.1.3. Фиброзная гистиоцитома

Опухоль также имеет много синонимов (ангиофиброматоз, фиброксантома, ангиофиброксантома, фиброзная ксантома, гистиоцитома, нейрофиброма с "муаровым" рисунком, ретикулогистиоцитома). Она представляет собой доброкачественную медленно растущую опухоль, клетки которой обладают свойствами фибробластов (продукция коллагена) и гистиоцитов (накопление липидов, гемосидерина). Новообразование имеет злокачественный аналог, описываемый как злокачественная фиброзная гистиоцитома.

Литература по фиброзной гистиоцитоме обширна, что объясняется разнообразием клинического течения и особенно микроскопического строения новообразования. Кроме того, до сих пор нет единого мнения о гистогенезе фиброзной гистиоцитомы и о том, является ли она истинной опухолью или реактивным псевдоопухолевым поражением.

Разнообразие микроскопического строения и различные взгляды на происхождение опухоли нашли свое отражение в обширной и запутанной терминологии.

Излюбленной локализацией фиброзной гистиоцитомы является дерма, но опухоль может наблюдаться и в некоторых внутренних органах, в частности, в легких. Опухоль может быть солитарной или множественной. Среди больных наблюдается некоторое преобладание лиц женского пола. Встречается в любом возрасте, но большая часть наблюдений приходится на больных в возрасте 30-50 лет.Опухоль обычно имеет размеры от 0,2 до 2 см в диаметре, в среднем 0,8 см, округлой формы, без четких контуров. Внешний вид опухоли, вернее его структура, на разрезе вариабельна. При преобладании в новообразовании фибробластического компонента ткань его плотная, серая. Липидная разновидность опухоли более мягкой консистенции, серо-желтая. Сидеротическая разновидность имеет цвет от желтовато-бурого до темно-бурого.

Гистологическая характеристика. Гистологическое строение фиброзной гистиоцитомы описано во многих работах в отечественной литературе (А.М.Вихерт и соавт.,1977). Принято выделять три разновидности новообразования.

Простая форма фиброзной гистиоцитомы состоит из мономорфных фибробластов, расположенных между коллагеновыми и ретикулиновыми волокнами, а также сосудами капиллярного типа. Гистиоциты содержатся в небольшом количестве. В некоторых участках переплетения клеток и волокон образуют своеобразные завихрения (рисунок "муара"). Могут встречаться поля фиброза и гиалиноза.

Липидная форма содержит наряду с фибробластами обилие гистиоцитов, содержащих двоякопреломляющие липиды. Встречаются гигантские многоядерные клетки типа Тутона. Характерным также является гиалиноз.

Сидеротическая форма отличается содержанием различного количества зерен гемосидерина в строме опухоли и гистиоцитах.

6.1.4. Фибросаркома

Саркома легкого, вероятно, впервые была описана Grangin в 1845 г. Однако в то время дифференциальную диагностику проводили без учета данных гистологического исследования. К этому следует добавить, что термины "саркома" и "рак" строго не разделялись. Первое подробное описание саркомы легкого представили Poisson и Robin (1856). В отечественной литературе первое наблюдение принадлежит М.А.Львову (1899), а первая обзорная работа на эту тему - В.Г.Божовскому (1912). Отсутствие четкого определения саркомы в прежние годы привело к тому, что этим термином стали пользоваться широко и часто необосновано. Так, за саркому легкого принимали мелко- и полиморфноклеточный рак. В последующем стала наблюдаться обратная картина и саркому ошибочно относили к различным типам рака. В связи с этим, литературные данные о частоте и метастазировании сарком легких весьма разнообразны и противоречивы, что ставит под сомнение многие статистические данные. Только в последние десятилетия появилась возможность проводить дифференциальную диагностику с учетом данных электронномикроскопического и иммуногистохимического методов исследования. Дополнительные трудности создает идентичность первичных новообразований легкого с метастазами сарком других локализаций. Во всех случаях злокачественных неэпителиальных опухолей в легких необходимо в первую очередь исключить их метастатическое происхождение.

Саркомы по данным литературы составляют всего 0,1% всех первичных солидных новообразований легкого (M. Wick, J. Manivel, 1988). Chr. Gebauer (1982) собрал в мировой литературе 435 наблюдений первичных сарком легкого, подтвержденных морфологическим исследованием операционного материала, которые распределялись следующим образом: лимфомы-27,8%, фибросаркомы-12,6%, веретено-клеточные саркомы-10,1%, карциносаркомы-9,6%, лейомиосаркомы-9,4% и ретикулосаркомы-6,4% наблюдений. Изучение литературы по саркомам легкого затруднено в связи с отсутствием четкого определения отдельных форм, а также морфологических дифференциально-диагностических признаков на светооптическом уровне. Терминология сарком далека от совершенства и нередко название опухоли отражает лишь ее морфологическую структуру (например, круглоклеточная, веретеноклеточная), что затрудняет определение гистогенеза даже по подробным описаниям.

Средний возраст больных саркомами легкого на 2-3 десятилетия меньше, чем при раке легкого. Новообразование может появиться в любом возрасте, даже у новорожденных. Мужчины и женщины поражаются с одинаковой частотой. Возникновение сарком не связано с курением, единый онкогенный фактор не установлен. Саркома растет быстрее, чем рак, и прогноз ее зависит не только от размеров первичного очага и степени дифференцировки, но и от исходной локализации, которую нередко не удается определить. Эндобронхиальные опухоли реже метастазируют и раньше выявляются.

Гистологическая диагностика, определение гистогенеза и степени злокачественности саркомы легкого на светооптическом уровне нередко создает трудности даже для опытного морфолога. Неоценимую помощь в установлении гистогенетического диагноза оказывает электронная микроскопия. Выявление цитокератинов при иммуногистохимическом исследовании исключает диагноз саркомы, так как цитокератин является маркером только эпителиальных новообразований. Виментин характерен для опухолей, производных мезенхимы, хотя в редких наблюдениях рак может продуцировать и цитокератин, и виментин. Наличие десмина указывает на происхождение опухоли из мышечной ткани. Белок нейрофиламентов и глиальный фибриллярный кислый протеин встречаются только в новообразованиях из нейроэндокринных и глиальных элементов.Фибросаркома-злокачественная опухоль, клетки которой сохраняют в разной степени функцию фибробластов. Вариабельность фибросарком находится в тесной связи со степенью анаплазии и пролиферации опухолевых клеток. Так, некоторые новообразования напоминают фибромы или псевдоопухолевые образования. Некоторые формы трудно отличить от веретеноклеточных и полиморфноклеточных сарком другого генеза, в подобных фибросаркомах только электронномикроскопическое и гистохимическое исследования выявляют признаки соединительнотканного происхождения.

Фибросаркомы встречаются в любом возрасте, с одинаковой частотой поражают мужчин и женщин. Опухоль может располагаться как эндобронхиально, так и в паренхиме легкого, более характерно поражение правого легкого. Клинические проявления зависят от локализации опухоли. Прогноз при фибросаркомах более благоприятный, чем при других злокачественных неэпителиальных новообразованиях. Отдаленные результаты, как известно, зависят от многих факторов, но в первую очередь от степени пролиферации опухолевых клеток и их анаплазии. Поэтому фибросаркомы подразделяют на дифференцированные и низкодифференцированные.

Внешний вид опухоли зависит от локализации. Фибросаркома, растущая в просвете бронха, имеет вид мягких сероватых полиповидных разрастаний, достигающих иногда 2,5 см в диаметре. На поверхности часто видны очаги кровоизлияний и некрозов. Внешний вид опухолевых узлов, локализующихся в паренхиме легкого, неоднороден. У большинства больных это довольно крупный округлой формы хорошо контурированный узел, на разрезе серый или серо-белый, слоистый, иногда с фокусами миксоматоза, мелкими очажками некрозов и кровоизлияний. Подобная картина, как правило,свойственна дифференцированной фибросаркоме. Реже это опухоль мягкой консистенции, не имеет четких контуров. Гистологическая характеристика. Микроскопическая картина фибросарком чрезвычайно полиморфна, что зависит от соотношения клеток и стромы, степени анаплазии клеток, выраженности сосудистого компонента, а также интенсивности миксоматоза и дистрофических проявлений.

Дифференцированная фибросаркома близка по строению к фиброме. Опухоль имеет клеточно-волокнистое строение. Клетки веретенообразной формы с продолговатым или овальным ядром и нечетко контурированной цитоплазмой. Ядра гиперхромные, местами много типичных митозов, атипичные митозы единичны. Полиморфизм клеток и ядер выражен слабо, неравномерно и более отчетлив в периферических участках опухоли, т.е. в зоне инфильтрирующего роста, где определяются более крупные клетки с уродливыми ядрами. Новообразование богато соединительнотканными волокнами, преимущественно коллагеновыми. Клетки и волокна формируют беспорядочно переплетающиеся пучки. Васкуляризация выражена слабо. Отмечаются фокусы миксоматоза, где преобладают беспорядочно расположенные полиморфные клетки с крупными уродливыми ядрами, а также участки гиалиноза.

Низкодифференцированная фибросаркома представлена веретенообразными клетками, то мелкими, то более крупными. Обращает на себя внимание обилие митозов, в том числе и атипических. Способность к фибриллогенезу снижена, так что в ряде случаев создается впечатление о чисто клеточной опухоли с компактным расположением клеток (веретеноклеточная саркома по старой терминологии). Коллагеновые волокна единичные, деформированные, отмечается преобладание ретикулиновых волокон, оплетающих группы клеток.

Наряду с опухолями из веретенообразных клеток могут встречаться фибросаркомы, представленные овальными клетками с округлыми ядрами, фибросаркомы из крупных веретенообразных клеток, а также из полиморфных многоядерных клеток (полиморфноклеточная саркома по терминологии старых авторов). Подобные опухоли чрезвычайно сложно отличить от миогенных сарком и злокачественной фиброзной гистиоцитомы.

Низкодифференцированные фибросаркомы, подвергшиеся лучевой терапии, характеризуются появлением крупных клеток с уродливыми ядрами, беспорядочным расположением опухолевых элементов из-за выраженного миксоматоза, а также массивным фиброзом и гиалинозом в периферических участках опухоли. Ультраструктура. Основными клеточными элементами фибросаркомы являются фибробласты различного типа. Размеры клеток варьируют, форма вытянутая, большинство имеет распространенные отростки. Ядра также различных размеров и формы. В цитоплазме хорошо развитый ШЭР, много рибосом, пластинчатые комплексы. Канальцы и цистерны эндоплазматического ретикулума часто расширены, в просветах мелкозернистый или фибриллярный материал.

Характерной особенностью клеток фибросаркомы, которая может служить диагностическим признаком, являются фаголизосомы с обломками коллагеновых волокон. В межклеточных пространствах содержится большее или меньшее количество коллагеновых волокон, а также сосуды.

6.1.5. Фибросаркома, индуцированная облучением (постлучевая фибросаркома)

В редких случаях в легких может развиться образование, которое представляет собой саркоматозную пролиферацию фибробластических элементов, возникшую много лет спустя после облучения. Несмотря на выраженный полиморфизм клеток, опухоль метастазирует значительно реже, чем обычная фибросаркома. Макроскопически постлучевая фибросаркома не отличается от обычных фибросарком. Гистологически строение опухоли соответствует низкодифференцированному варианту фибросаркомы.

6.1.6. Злокачественная фиброзная гистиоцитома

Опухоль характеризуется тем, что злокачественные клетки обладают как фибробластическим, так и гистиоцитарными свойствами. Как отдельная нозологическая форма выделена ВОЗ в 1969 г. Новообразование возникает в любом возрасте, в том числе у детей, средний возраст колеблется от 40 до 60 лет. В 68% наблюдений опухоль поражает мягкие ткани конечностей, в 16%-возникает в забрюшинном пространстве. Первичное поражение легких описано Begrossian с соавт. в 1979 г. С тех пор в зарубежной литературе опубликовано 27 наблюдений (M.T.Casey и соавт., 1988). Метастазы злокачественной гистиоцитомы в легких без выявленного первичного очага возможны, но маловероятны. S. W. Weiss, F. M. Enzinger (1988) описали один такой случай на 200 наблюдений злокачественных фиброзных гистиоцитом.

Следует подчеркнуть, что злокачественную гистиоцитому на светооптическом уровне трудно отличить от других видов сарком и некоторых недифференцированных форм рака, поэтому для дифференциальной диагностики необходимо использовать электронномикроскопические и иммуногистохимические методы исследования. В связи с этим T. McDonnell и соавт. (1988) считают достоверными только 16 наблюдений из всех ранее описанных злокачественных фиброзных гистиоцитом легкого.

В 23 из 27 наблюдений, собранных M.T. Casey и соавт. (1988), опухоль локализовалась в паренхиме легкого, в 3 <197><N>поражена стенка трахеи и в 1-отмечен эндобронхиальный рост. Первичный очаг поражения может также располагаться в стенке легочной артерии и плевре (Г.А.Галил-Оглы и соавт.,1984).

Злокачественная фиброзная гистиоцитома имеет вид плохо очерченного узла. При локализации в ткани легкого размеры узла колеблятся от 1 до 13 см в диаметре, в среднем 3-7 см. Опухоль мягкой консистенции, серо-желтая или желтовато-бурая, с обширными очагами некроза, кровоизлияний и кистами. Очаги обызвествления в опухоли, увеличение лимфатических узлов корня, выпот в плевральной полости не характерны. Отмечена склонность злокачественной фиброзной гистиоцитомы сочетаться с другими онкологическими заболеваниями, особенно с гемобластозами. Возможно, это связано с лечением (канцерогенное влияние цитостатиков).

Гистологическая характеристика. Гистологическое строение опухоли чрезвычайно вариабельно. В ряде случаев структура новообразования соответствует фибросаркоме, однако, в отличие от последней, клетки и волокна образуют ритмические структуры (рисунок "муара"). Кроме того, встречаются характерные крупные клетки с уродливыми ядрами и слегка мелкозернистой цитоплазмой за счет двоякопреломляющих липидов. Отмечается также присутствие переходных клеточных элементов от фибробластоподобных к гистиоцитарным (макрофагальным) клеткам.

Другие опухоли более полиморфны по клеточному составу. Наряду с фибробластоподобными клетками в значительном количестве присутствуют гистиоцитарные, содержащие липиды: крупные полиморфные клетки с уродливыми ядрами и пенистой цитоплазмой. Характерно наличие гигантских уродливых многоядерных клеток. В строме отмечаются участки воспаления и миксоматоза. Окраска на муцин, мукополисахариды, гликоген, меланин отрицательная.

Ультраструктура. Злокачественная фиброзная гистиоцитома характеризуется полиморфным клеточным составом. В опухолях в различных соотношениях встречаются фибробластоподобные, ксантомные, гистиоцитоподобные, гигантские многоядерные клетки и недифференцированные опухолевые клетки. Диагностическим маркером фиброзной гистиоцитомы являются гистиоцитоподобные клетки. Плазмолемма этих клеток неровная, образует множественные псевдоподии. Ядра округлые или почкообразные, с диффузным расположением хроматина и слабо развитыми ядрышками. Цитоплазма светлая, содержит профили ШЭР, митохондрии, пластинчатые комплексы, липидные капли, мультивезикулярные тельца и миелиновые структуры, лизосомоподобные включения. Гигантские многоядерные клетки по своей ультраструктуре сходны с гистиоцитоподобными, отличаются наличием нескольких ядер и более развитой цитоплазмой. Иногда в цитоплазме этих клеток содержится большое количество электронноплотных лизосомоподобных телец.

Фибробластоподобные клетки характеризуются гладкими контурами, веретенообразной формой с наличием длинных отростков, более электронноплотной цитоплазмой, содержащей большое количество рибосом, хорошо развитый ШЭР. Между гистиоцитоподобными и фибробластоподобными опухолевыми клетками могут встречаться переходные формы. Межклеточная строма заполнена беспорядочными пучками филаментов, незрелыми коллагеновыми фибриллами.

Злокачественная фиброзная гистиоцитома-один из наиболее агрессивных видов саркомы легкого. Эффективно только радикальное хирургическое лечение в ранней стадии. Возможности лучевой и химиотерапии изучены недостаточно. В 50% наблюдений больные умирали в течение года после подтверждения диагноза. У 68,8% больных после радикального лечения возникали отдаленные метастазы. Некоторые авторы отмечают предрасположенность злокачественной фиброзной гистиоцитомы к метастазированию в головной мозг. Надежных факторов прогноза нет.

6.2. ОПУХОЛИ ИЗ ХРЯЩЕВОЙ ТКАНИ

6.2.1. Хондрома

Хондрома - доброкачественная опухоль из хрящевой ткани. Многие морфологи относят ее к разновидности гамартомы (см. раздел 8.3.1). Хондрома чаще всего растет из сформированного бронхиального хряща и не содержит других эпителиальных или соединительнотканных компонентов. Впервые истинную хондрому описал Blecher (1910).

Эндобронхиальная хондрома представляет собой одиночное дольчатое округлой или неправильной формы образование на ножке или на широком основании. Иногда по виду напоминает ягоду ежевики. Размеры опухоли обычно не превышают 2-3 см, но в редких случаях встречаются гигантские хондромы. Растет многие годы. На разрезе-дольчатая поверхность голубовато-белого цвета.

Гистологическая характеристика. Опухоль представлена гиалиновым хрящом с небольшим количеством эластических волокон, но без коллагеновых образований. Клетки имеют большие размеры и расположены беспорядочно, что отличает опухоль от нормального хряща. Иногда встречаются миксоматозные изменения, очаги окостенения (с образованием костного мозга).

6.2.2. Хондросаркома

Первичную хондросаркому легкого впервые описал E.A.Smith с соавт. в 1960 г. К настоящему времени за рубежом известно о 13 наблюдениях. Опухоль может достигать больших размеров и прорастать соседние структуры.

При дифференциальной диагностике в первую очередь необходимо исключить опухоль грудной стенки с поражением легкого, метастаз хондросаркомы скелета, атипичную гамартому.

Особенность первичной опухоли легкого-отсутствие отдаленных метастазов. Возможно радикальное хирургическое лечение (Zhan Zhong Li et al.,1992).

6.3. ОПУХОЛИ ИЗ ЖИРОВОЙ ТКАНИ

Липома - доброкачественная опухоль из жировой ткани. В норме жировая прослойка толщиной до 1 мм располагается под слизистой оболочкой бронха и отделяет мышечный слой от хрящей. Кроме того, жир окутывает бронхиальные железы (H. Spencer, 1985). В связи с этим, наиболее характерна локализация липомы-в просвете бронха и под плеврой, где также имеется жировая прослойка. Первое описание липомы бронха дал К. Рокитанский в 1854 г. К настоящему времени за рубежом известно о 80 наблюдениях (G. Teutonico et al.,1987). При бронхоскопии внутрибронхиальную липому впервые удалил S.D.Kernan (1927). Опухоль чаще поражает крупные бронхи, особенно левого легкого. Возраст больных-50-60 лет. Преобладают мужчины.

Липома нередко имеет ножку, покрыта гладкой слизистой оболочкой. Цвет-лимонно-желтый. Сравнительно легкого отрывается от стенки бронха. Субплевральные липомы могут достигать больших размеров.Опухоль состоит из зрелой жировой ткани с фиброзными перегородками, разделяющими ее на дольки. Быстрый рост опухоли более характерен для липосаркомы. При эндобронхиальных липомах с выраженной метаплазией эпителия пораженного бронха опасны диагностические ошибки и неоправданные массивные резекции легкого. Описано наблюдение рецидивирования через 6 лет и злокачественной трансформации липомы легкого у больной 49 лет (В.А. Брунс и соавт., 1991).

Липосаркома легкого-обычно массивная опухоль желтоватого цвета желеобразной консистенции. Нередко распространяется в средостение. Клиническая симптоматика связана с вторичными воспалительными изменениями, связанными со сдавлением легкого.

Опухоль встречается в молодом возрасте, чаще у женщин. За рубежом до 1982 г. описаны 7 наблюдений липосаркомы легкого (F. Ruiz-Pa- lomo et al.,1990).

Диагностика основывается на данных электронной микроскопии.

6.4. МИОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Гладкомышечные новообразования могут развиваться из мышечных элементов стенки бронхов-лейомиомы и лейомиосаркомы, или из мышечных элементов стенок крупных и мелких сосудов - ангиолейомиомы и ангиолейомиосаркомы. Значительно реже встречаются опухоли из поперечнополосатой мускулатуры - рабдомиосаркомы.

В этот же раздел входит и зернистоклеточная опухоль (опухоль Абрикосова)-новообразование неясного, спорного гистогенеза, которую ряд авторов рассматривает как "миому из миобластов" или "миобластому". Сюда относят также пороки развития мышечной ткани и опухолеподобные образования типа лейомиоматозов легких, в том числе ангиолейомиоматоз, лейомиоматозная гамартома и некоторые другие.

6.4.1. Опухоли из гладкомышечных элементов

В легких возникают ангиолейомиомы и ангиолейомиосаркомы из гладкомышечных элементов сосудистой стенки, а также лейомиомы и лейомиосаркомы из гладких мышц стенок бронхов.

Встречаются два типа роста этой опухоли: эндобронхиальный и диффузный внутрилегочный. Во втором случае опухоль имеет тенденцию окружать бронхи, не проникая в их стенки, но вызвать стеноз бронха путем его компрессии.

Лейомиома, ангиолейомиома. Как правило, это четко отграниченный от окружающей ткани плотный узел, серо-белый, слоистый на разрезе. При гистологическом исследовании опухоль образована переплетающимися пучками гладкомышечных клеток, возможны участки фиброза и гиалиноза стромы. Лейомиома в виде солитарных эндобронхиальных или паренхиматозных узлов в отечественной литературе описана как казуистика. Впервые об этой опухоли упоминает Krische в 1882 г. За рубежом известно о 66 наблюдениях (I. Ruiz Diaz и соавт., 1988).Средний возраст больных-37 лет. У детей и стариков опухоль встречается редко. Эндобронхиальный и паренхиматозный рост встречается с одинаковой частотой. Периферические лейомиомы могут достигать значительных размеров. Во многих случаях трудно проводить дифференциальную диагностику с гамартомой и лейомиосаркомой, а также с метастазами из внеторакальных очагов.

Диффузный лейомиоматоз легких.Заболевание впервые описано в 1966 г. J.Carnog и H.Enterline. К настоящему времени за рубежом зарегистрировано около 100 наблюдений. И.В.Двораковская и Н.В.Бойкова (1989) описали 15 таких больных.Не исключено, что имеется генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Лейомиоматоз легких часто сочетается с лейомиомой матки. Возможно, это связано с эндокринными и иммунологическими сдвигами в организме. Заболевание встречается у женщин 18-50 лет. У каждой второй больной ранее была удалена матка. Клинически проявляется только нарастающей одышкой, иногда-кровохарканьем.

Макроскопически легкие уплотнены, на разрезе пористого, мелкоячеистого строения, в периферических отделах и под плеврой определяются плотные беловатые узелки диаметром 0,3 - 0,6 см. Очаги поражения звездообразной или сферической формы четко отграничены от паренхимы легкого. Количество их по направлению к корню уменьшается.

При гистологическом исследовании выявляется диффузная гиперплазия гладкомышечных клеток в стенках альвеол, бронхиол и мелких бронхов. Лейомиоматозные разрастания сдавливают и деформируют предсуществующие легочные структуры. Отмечается некоторый полиморфизм опухолевых элементов, однако митозы отсутствуют, подозрения на злокачественную опухоль не возникает. Очаги пневмонии, как правило, не обнаруживаются. Местами видны скопления макрофагов. В длительно существующих образованиях происходит постепенное фиброзирование гладкомышечных пролифератов, развитие картины, характерной для фибромиомы. В регионарных лимфатических узлах иногда встречается разрастание гладкомышечных клеток, преимущественно в синусах.

Диффузный лейомиоматоз медленно прогрессирует и в течение нескольких лет нередко приводит к смерти от дыхательной недостаточности.

Лечение недостаточно разработано. Лучевая терапия, кортикостероиды обычно неэффективны. У женщин детородного возраста проводят только симптоматическое лечение. У тех, кто не хочет иметь детей или незадолго до менопаузы, показано удаление матки с придатками. Отмечен эффект антиэстрогенов (тамоксифен) и прогестинов.

К первичному лейомиоматозу легких примыкает своеобразное заболевание, которое гистологически трудно отличить от описанного.

Это доброкачественная метастазирующая лейомиома матки ("злокачественный фиброид"). Речь идет о необычном феномене "метастазирования доброкачественной опухоли матки в легкое. Впервые эта опухоль описана в 1901 году W. Minakowski. P.E. Steiner провел анализ накопленных наблюдений, предложил термин "метастазирующая фибромиома матки" и поднял проблему метастазирования доброкачественной опухоли.

Обычно через 1-10 лет после операции на матке (особенно у чернокожих больных) в возрасте 35-40 лет в легких развиваются множественные узелки от нескольких миллиметров до 2 см в диаметре. Поражение может быть односторонним (справа в 2,5 раза чаще), но преимущественно заболевание двустороннее. Иногда узелки опухоли распространяются по брюшине, в коже, мышцах, сердце, спинном мозге. Следует особо подчеркнуть, что гистологически "метастазы" отличаются от лейомиосаркомы. Опухоль имеет вполне доброкачественный вид, митозы единичные. R. Bressel и соавт. (1951) считали, что метастазирующая фибролейомиома-промежуточная форма между фибролейомиомой и лейомиосаркомой. Тем не менее, для "метастазов" не характерна дегенерация, отличающая доброкачественную опухоль от злокачественной.

H. Wang и соавт. (1971) отметили роль гормонов яичников в патогенезе заболевания. Нельзя исключить и иммунную природу процесса "метастазирования". Иммунологические сдвиги создают условия для миграции клеток лейомиомы в другие органы за счет повышения толерантности к гетеротопическим клеткам.

Дифференциальная диагностика первичного лейомиоматоза легких и множественных "метастазов" доброкачественной лейомиомы матки невозможна без гистерэктомии и тщательного изучения миометрия (возможность скрытой опухоли).

Диффузный легочный лимфангиолейомиоматоз. Крайне редко встречающееся заболевание легких, характеризующееся мультицентричной узловой пролиферацией гладкомышечных элементов лимфатических сосудов. Процесс во многом сходен с диффузным лейомиоматозом легких, отличие заключается только в том, какая морфофункциональная единица легочной ткани является преобладающим источником опухолевого роста.Лимфангиолейомиоматоз может быть частью общего дефекта развития гладких мышц в организме и обычно проявляется в "сотовых" легких. Впервые заболевание описано в 1937 г. За рубежом к 1975 г. было известно о 32 наблюдениях. В отечественной литературе известны работы И.В.Двораковской (1983,1989). А.Г.Чучалин с соавт. (1988) описали 100 случаев этой патологии. Заболевание встречается у женщин 2-47 лет, не наследуется. Проявляется одышкой, спонтанным пневмотораксом, кровохарканьем или хилотораксом. Все больные умирают в течение 10 лет, в среднем через три года после выявления заболевания.

Макроскопически ткань легких уплотнена, пропитана молочного цвета хилезной жидкостью, с мелкими мягко-эластичными узлами серо-розового цвета. Плевра утолщена, с множественными кистами, заполненными прозрачным содержимым, отмечаются множественные вздутия и буллы с утолщенными стенками. Лимфатические узлы увеличены и имеют вид губки. Нередко расширен грудной проток, который тоже может иметь губчатый характер. Часто возникают его разрывы, приводящие к пневмотораксу. Скопление хилезной жидкости отмечается также в плевральных полостях. Процесс может распространяться в брюшную полость (хилоперитонеум) и на шею.

Гистологическая характеристика. Отмечается деформация легочной паренхимы, в утолщенных альвеолярных перегородках, в стенках бронхиол и мелких бронхов видны разрастания сравнительно мономорфных клеток с овальными или веретенообразными ядрами. Клетки сформированы в переплетающиеся пучки, располагающиеся вокруг сосудистых щелей с неизмененным эндотелием. Среди опухолевых клеток видны также скопления зрелых лимфоцитов.

Интерстициальная пролиферация гладких мышц в перегородках долек, плевры, стенках альвеол и бронхов сочетается с аналогичными изменениями в стенках легочных вен, что вызывает кровоизлияния в альвеолы. Узелки состоят из мелких округлых клеток-незрелых миоцитов. Переполненные лимфатические пути образуют мелкие кисты и эктазии протоков. Характерные изменения паренхимы легких приводят к образованию воздушных клапанов и формированию мелких воздушных кист.

При прогрессировании заболевания возникает легочная гипертензия, гипертрофия правого желудочка сердца. Может наблюдаться усиление дыхательной недостаточности во время менструации. В менопаузе может наступить ремиссия.

Туберозный склероз (болезнь Бурневилля-Прингля). Некоторые авторы считают это заболевание абортивной формой лимфангиолейомиоматоза, но большинство морфологов рассматривают такие поражения легких как отдельную нозологическую форму. Его относят к группе факоматозов с неврологической патологией центрального характера. Часто туберозный склероз является компонентом наследственного синдрома: аденоматоза сальных желез и опухоли почки. Впервые описан Lauterbacher в 1918 г. Туберозный склероз развивается в молодом возрасте, проявляется спонтанным пневмотораксом и нарастающей одышкой.

Легкие имеют губчатый вид с множеством мелких узелков и кист. На срезе узелки белого цвета имеют диаметр до 1 см, не связаны с бронхами и сосудами. Ткань их состоит из коллагена с примесью гладкомышечных волокон.Патогенез заболевания связан с генетически обусловленным нарушением развития зародышевых клеток с дисплазией экто- и мезодермы, что сопровождается изменением структуры центральной нервной системы и внутренних органов.

Лейомиосаркома, ангиолейомиосаркома. За рубежом описано более 100 наблюдений сарком легкого гладкомышечного генеза (M.Wick, J.Manivel,1988). Гладкомышечные саркомы могут возникать у лиц любого возраста, одинаково часто у мужчин и у женщин. Эти опухоли обнаруживаются и у детей, преимущественно у плодов и новорожденных, при этом дети могут довольно долго жить. В целом прогноз при лейомиосаркомах легких неблагоприятный.

Макроскопически ангиолейомиосаркомы и лейомиосаркомы представляют собой четко контурированные узлы серо-розового или серо-бурого цвета, слоистые на разрезе, диаметром от 2 до 20 см. В крупных опухолях обнаруживаются очаги некроза, кровоизлияния и кисты.

Гистологическая характеристика. Опухоль представлена разрастанием атипичных уродливых гладкомышечных элементов с обилием митозов. Ядра клеток округло-овальные на поперечных среза и веретенообразные на продольных, довольно гиперхромные. Цитоплазма скудная, нечетко контурированная, в результате чего в участках компактно расположенных клеток создается впечатление тесно лежащих "голых" ядер.

Характерным признаком ангиолейомиомы и ее злокачественного аналога (ангиолейомиосаркомы) является обилие сосудов с неизмененным эндотелием и расположением опухолевых клеток вокруг сосудов. Причем, часть гладкомышечных волокон растет вдоль сосудистой стенки, другая-перпендикулярно сосуду, образуя концентрические фигуры и завихрения.Лейомиомы и лейомиосаркомы не содержат сосудистые щели. Опухолевые клетки формируют переплетающиеся пучки и тяжи.

В зависимости от выраженности атипии и митотической активности клеток, некоторые авторы выделяют несколько степеней злокачественности, что играет определенную роль в оценке прогноза той или иной опухоли.

Промежуточной формой между доброкачественными ангиолейомиомой и лейомиомой и их злокачественными аналогами является пролиферирующие ангиолейомиома и лейомиома, отличающиеся богатством и компактным расположением клеток, местноинфильтрирующим ростом, появлением единичных митозов. Характерным свойством этих новообразований является склонность к рецидивам, причем с каждым рецидивом пролиферация лейомиобластов становится более выраженной.

Дифференциальную диагностику следует проводить с фибросаркомами, злокачественными шванномами и нейросаркомами, ангиоперицитомами.

Ультраструктура. Опухоль состоит из миоцитов различной степени зрелости и дифференцировки, а также фибробластоподобных клеток. Дифференцированные миоциты-это крупные клетки вытянутой формы с овальным ядром, в цитоплазме которых содержится большое количество миофиламентов толщиной 8-10 нм. Миофиламенты располагаются в различных направлениях, иногда образуют плотные конгломераты. Чрезвычайно характерным признаком является также наличие в цитоплазме большого количества пиноцитозных пузырьков и везикул, располагающихся вдоль клеточной и ядерной оболочек, а также образующих скопления среди миофиламентов. Незрелые миоциты небольших размеров, ядро в них неправильной формы, занимает большую часть клетки. Филаменты располагаются между структурными элементами цитоплазмы, не образуют плотных комплексов, характерных для зрелых клеток. Соседние клетки могут плотно прилегать друг к другу, образуя единичные десмосомоподобные контакты, могут быть окружены непостоянной базальной мембраной. В межклеточных пространствах содержатся пучки коллагеновых волокон.

В дифференцированных лейомиосаркомах преобладают зрелые клетки, в цитоплазме которых содержится много миофиламентов и пиноцитозных пузырьков. Для низкодифференцированных лейомиосарком характерно преобладание незрелых клеточных форм.

При иммуногистохимическом исследовании клетки лейомиосарком выявляют положительную реакцию на виментин и десмин-в 100% наблюдений, на актин-в 60% наблюдений и на Leu7 и белок S-100-в 50% случаев.

В связи с возможностью рецидива во всех случаях лейомиосарком и пролиферирующих лейомиом требуется удаление опухоли с широким иссечением окружающих тканей. О значении облучения существуют различные мнения. Большинство исследователей считают гладкомышечные опухоли радиорезистентными.

6.4.2. Рабдомиосаркомы легких

Первичная рабдомиосаркома легкого-крайне редко встречающееся новообразование. В отличие от других локализаций, рабдомиосаркомы в легком возникают преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста, одинаково часто у мужчин и у женщин. У детей описано всего лишь несколько наблюдений.

Опухоль часто сочетается с врожденной патологией и пороками развития легочной ткани-бронхиальными кистами, аденоматозом (S. Chariff и соавт.,1988). Развитие рабдомиосарком в легком носит дисэмбриогенетический характер. Скорей всего, опухоль возникает в связи с абберантной дифференцировкой мезенхимных стволовых клеток в легком.

Согласно классификации ВОЗ ("Гистологические типы опухолей мягких тканей", Женева, 1969 г.) различают 4 разновидности рабдомиосарком: эмбриональную, альвеолярную, плеоморфную и смешанную. В легком может встречаться любая из указанных форм.

Макроскопически рабдомиосаркома-опухоль больших размеров, может занимать одну или даже несколько долей. В большинстве случаев-это периферический узел диаметром 8-14 см, на разрезе буровато-красный, плотный или кистозно измененный. Иногда узел бывает инкапсулированный, однако чаще новообразование прорастает плевру, бронхи и сосуды. Описано наблюдение эндобронхиальной локализации рабдомиосаркомы легкого.

Гистологическая характеристика. Рабдомиосаркома характеризуется выраженным полиморфизмом опухолевых структур. Форма клеток, строение ядер и цитоплазмы чрезвычайно вариабельны. Для плеоморфной рабдомиосаркомы характерно образование уродливых гигантских клеток и крупных клеточных симпластов с уродливыми лопастными ядрами и пенистой вакуолизированной цитоплазмой, богатой гликогеном и жиром. Вокруг этих клеток-монстров расположены более мелкие клетки с отросчатой мелкозернистой эозинофильной цитоплазмой, сходные с клетками поперечно-полосатой мускулатуры.

Особой разновидностью рабдомиосаркомы является эмбриональная рабдомиосаркома. Новообразование впервые выделено Stobbe и Dargeon (1950) на основании морфологического сходства с мышечной тканью 7-10 дневных эмбрионов. По литературным данным и собственным наблюдениям эмбриональная рабдомиосаркома нередко возникает в тех местах, в которых отсутствует поперечно-полосатая мускулатура, в частности, в бронхо-легочной системе. В преобладающем большинстве случаев опухоль встречается у детей.

Микроскопическое строение эмбриональной рабдомиосаркомы весьма своеобразно. В типичных участках опухоль состоит из богатого мукополисахаридами аморфного межуточного вещества, в котором располагаются веретенообразные клетки c отростками. Клетки эти не строят каких-либо структур и лишь изредка имеют пучковую группировку. Размер клеток варьирует в широких пределах-от мелких (10-15 мкм) с едва заметным ободком цитоплазмы до более крупных (30-45 мкм), с отчетливой, хорошо окрашивающейся эозином цитоплазмой. Среди веретенообразных клеток могут встречаться единичные гигантские многоядерные симпласты. Полиморфизм, в общем, не характерен для эмбриональной рабдомиосаркомы, хотя в ней иногда можно встретить участки, приближающиеся по своему строению к плеоморфному варианту рабдомиосаркомы.

Рабдомиосаркому легкого иногда очень трудно отличить от крупноклеточного рака легкого. Дифференциальную диагностику также следует проводить с другими разновидностями полиморфноклеточных сарком.

Ультраструктура. Строение всех форм рабдомиосаркомы (плеоморфной, эмбриональной, альвеолярной и смешанной) сходна. Характерной особенностью является наличие в саркоматозных клетках фибриллярных структур. Клетки могут быть мелкими, средними или крупными, округлой или веретенообразной формы, одноядерными или многоядерными, однако в цитоплазме всегда присутствуют в том или ином количестве тонкие (4-10 нм) и толстые (10-17 нм) миофиламенты, соответствующие актиновым и миозиновым нитям миоцитов. В высокодифференцированных клетках миофиламенты ориентированы вдоль оси клеток и образуют более компактные поперечные темные участки шириной 0,1-0,15 нм - Z-диски или Z-материал. По мере утраты дифференцировки опухолевыми клетками пучки филаментов располагаются более беспорядочно, количество Z-подобных уплотнений уменьшается. Низкодифференцированные клетки содержат лишь хаотично распределенные в цитоплазме неспецифические тонкие филаменты.

Степень ультраструктурной дифференцировки опухолевых клеток в одной и той же опухоли различна. Как правило, встречаются одновременно и зрелые, и недифференцированные структуры. Дифференциальным признаком, указывающим на миогенную природу клеток, является одновременное обнаружение в опухолевой клетке тонких и толстых миофиламентов, складывающихся в параллельные миофибриллы и более толстые пучки с зонами уплотнений в виде поперечной исчерченности. Косвенным признаком является большое количество гликогена в клетках, расположение митохондрий в виде цепочек и групп. На миогенную природу указывают также неспецифические филаменты в цитоплазме, наличие веретенообразных клеток, гигантских многоядерных клеток и миосимпластов.При иммуногистохимическом исследовании выявляется положительная реакция на десмин, виментин, актин. Можно использовать маркеры миоглобина и нейронспецифическую енолазу. Цитокератин и другие эпителиальные маркеры не выявляются.

Рабдомиосаркомы склоны к рецидивированию после радикального удаления. Иногда оказывается эффективной химиотерапия.

6.5. СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ

6.5.1. Кавернозная ангиома

Ангиома (кавернозная ангиома, артерио-венозная аневризма, кавернозная телеангиоэктазия). Природа этих новообразований до сих пор не выяснена. Они не имеют отношения к пролиферации сосудистых элементов. Некоторые исследователи считают их сосудистыми гамартомами. Источником ангиом, по-видимому, являются персистирующие фетальные анастомозы между артериями и венами. Соустья мелких артерий и вен превращаются при этом в телеангиоэктазы. Анастомозы между крупными сосудами также могут перейти в ангиому (G. Соре, 1953).

Ангиому легкого впервые обнаружил на аутопсийном материале в 1897 г. Churton. За рубежом описано более 400 таких наблюдений (J.Z.Przybojewsky, F. Maritz, 1980). В отечественной литературе,после первого сообщения Корнмана (1913)-более 70 (М.И. Перельман и соавт., 1981).

Кавернозная ангиома представляет собой патологическое сообщение между артериями и венами в виде полостей с тонкими стенками, выстланных эндотелием, или конгломератов расширенных сосудов капиллярного типа. Иногда образуется одна полость с перегородками или в виде грозди.

Диагностика основывается на рентгенологическом исследовании (ангиография). Наиболее часто ангиомы локализуются в нижних долях легких. Солитарные ангиомы диаметром менее 2 см, не дающие каких-либо симптомов, составляют 4% случаев. У каждого третьего больного выявляют несколько очагов поражения легкого, у 8%-с обеих сторон. 60% всех случаев представляют собой диссеминированный процесс. У 50% больных ангиома сочетается с пороком развития бронхов и сосудов и является проявлением наследственной телеангиоэктазии (синдром Ослера-Рандю-Вебера).

Клинические проявления обусловлены во всех типах ангиом шунтами различных размеров и на различном уровне. При поражении сосудов малого калибра телеангиоэктазии не вызывают нарушения гемодинамики в малом круге. При образовании широких артерио-венозных анастомозов увеличивается сброс неоксигенированной крови в большой круг кровообращения, что может вызвать дыхательную недостаточность. Известны случаи дренажа ангиом в систему полой вены.

Системные симптомы гипоксии чаще проявляются у детей (до 80-100% наблюдений). Они сопровождаются полицитемией и изменением ногтевых фаланг пальцев по типу "барабанных палочек". Клиника обычна более выражена и при множественных поражениях легких.

Крупные или множественные очаги проявляются также в возрасте 30-40 лет одышкой и кровохарканьем. Описаны смертельные кровотечения, вызванные прорастанием ангиомы в плевральную полость или просвет бронха. Воздушные эмболии встречаются при разрывах стенок ангиом.

6.5.2. Капиллярная ангиома

Это доброкачественная опухоль, в основе которой, по мнению большинства авторов, лежит пролиферация порочно развитых капилляров. В легких встречается крайне редко, обычно выявляют субплевральные очаги поражения. Образование, как правило, солидное, имеет капсулу, плотной консистенции, на разрезе красного цвета.

Микроскопически опухоль состоит из мелких компактно расположенных капилляров, в просветах некоторых определяются эритроциты. Большинство же капилляров спавшиеся, выглядят как солидные тяжи из несколько гипертрофированных эндотелиальных клеток. Строма в зонах солидного компактного роста определяется с трудом. Периферические отделы опухоли более богаты волокнистой стромой, возможны участки фиброза и гиалиноза.

6.5.3. Гемангиоэндотелиома

Злокачественная опухоль из эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов. Практически это новообразование может возникнуть в любом участке тела. Однако излюбленными местами возникновения ангиоэндотелиом являются органы и ткани, богатые сосудистой сетью. За рубежом описано 13 документированных наблюдений гемангиоэндотелиом легкого (D.Palvio и соавт., 1987). Обычно это больные 20-30 лет, чаще женщины. Опухоль нередко проявляется кровохарканьем. Иногда возникают смертельные кровотечения в плевральную полость.

По внешнему виду гем- и лимфангиомы мало чем отличаются от доброкачественных сосудистых новообразований. Опухоль локализуется чаще под плеврой. Опухолевые узлы гемангиоэндотелиом имеют буровато-красную окраску и пористую поверхность разреза, лимфангиоэндотелиомы серо-белого цвета, мягкой консистенции. О злокачественной природе новообразования свидетельствует выраженный инфильтрирующий рост, быстрые темпы роста опухоли. Подозрительным в смысле злокачественности следует считать появление плотных сероватых включений, участков некроза и кист.

Гистологическая характеристика. Строение гем- и лимфангиоэндотелиом чрезвычайно вариабельно. Новообразования могут имитировать структуры, свойственные раку, синовиальной саркоме, меланоме, фибросаркоме.Четкие морфологические критерии ангиоэндотелиом обосновал A.Stout (1943). Согласно этим критериям, ангиоэндотелиома характеризуется, во-первых, пролиферацией атипичных эндотелиальных клеток в просвете сосудов и, во-вторых, формированием новых сосудистых трубок, образованных атипичным эндотелием и склонных к анастамозированию.

В различных участках ангиоэндотелиом можно обнаружить места, соответствующие доброкачественным ангиомам, а также участки, где сосуды выстланы одним слоем атипичного эндотелия, и зоны окаймления сосудистых щелей многослойным опухолевым эндотелием. В ряде случаев из-за выраженной пролиферации просветы сосудов оказываются сплошь выполнены атипичными и полиморфными клетками. В таких случаях необходима импрегнация по Футу, показывающая расположение эндотелиальных клеток внутри от мембраны. Возможно также формирование сосочковых образований, располагающихся в просвете сосудов, а также образование гигантских многоядерных симпластов.Клетки выстилающие сосудистые щели, чрезвычайно полиморфны. Ядра сочные, гиперхромные, встречаются митозы. Форма клеток то вытянутая, то овально-округлая, то полиэдрическая.

Морфологическую картину дополняют расстройства кровообращения в виде кровоизлияний различной давности, тромбов и очагов некроза.

Ультраструктура. При электронной микроскопии опухолевые клетки полиморфные, с выростами плазматических мембран, накладывающихся друг на друга и образующих переплетения. В том месте, где клетки прилегают друг к другу, обнаруживаются различные виды межклеточных контактов: замыкательные пластинки, десмосомы, другие клеточные соединения. Ядра клеток овальные, часто с инвагинациями. Количество органелл (митохондрии, профили ШЭР, рибосомы) небольшое или умеренное, особенно развиты пиноцитозные пузырьки. Могут встречаться филаменты. В опухолевых эндотелиальных клетках изредка содержатся тельца Вайбеля - Палада.В последние годы разработаны довольно эффективные иммуногистохимические методы дифференциальной диагностики. Наиболее надежные маркеры для сосудистых опухолей промежуточные филаменты и антиген F-VIII-RA. Реакции на кератин, десмин и мембранный антиген отрицательны.

Прогноз плохой при всех локализациях ангиоэндотелиом и при любом лечении. Химиотерапия обычно не эффективна. Больные умирают в среднем через 3 месяца после подтверждения диагноза.

6.5.4. Гемангиоперицитома

Опухоль развивается из перицитов Циммермана, видоизмененных гладкомышечных клеток, окружающих капилляры. С 1942 г., когда опухоль была выделена как самостоятельная онконозологическая единица (A. Stout, M. Murray), описано более 586 наблюдений (T. Shier et al., 1987). Развиваться может везде, где есть сосуды. Наиболее часто первичный очаг располагается в глубоких отделах мягких тканей конечностей, а также в средостении. Первичное поражение легкого впервые наблюдали L.McCormak и W.Gallivan в 1954 г.

В последующие годы за рубежом описано 93 наблюдения гемангиоперицитомы легкого (P. Collet et al., 1985; M. Inoue et al.,1991), в нашей стране-15 (Ю.А. Когосов, В.А. Юхманец, 1984). Гемангиоперицитома возникает преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста, одинаково часто у мужчин и у женщин. Обычно опухоль ничем не проявляется, выявляется рентгенологически случайно. Макроскопическая картина вариабельна и в большинстве своем не имеет характерных особенностей. В ряде случаев можно думать о сосудистом происхождении новообразования, о чем свидетельствуют пористость и губчатость, красновато-бурый цвет на поверхности разреза.

Размеры колеблются в широких пределах. Узлы в легком достигают в среднем от 1,5 до 6 см. Для гемангиоперицитом крупных размеров характерны более четкие контуры, новообразования имеют вид четко очерченных, легко выделяемых узлов. Иногда выявляются признаки диссеминации в прилежащих отделах легкого.

Гистологическая характеристика. Микроскопическое строение гемангиоперицитом довольно характерно. Опухоли состоят из тонкостенных сосудов, имеющих вид то щелей, то трубок, то расширенных полостей. Вокруг этих сосудов расположены клеточные элементы с округлыми или веретенообразными ядрами. При импрегнации по Футу видно, что в гемангиоперицитомах клетки располагаются периваскулярно, то есть снаружи от эндотелия.

В зависимости от морфологического строения гемангиоперицитомы подразделяются на дифференцированные, морфологически зрелые, которые относятся к группе потенциально злокачественных, и недифференцированные, характеризующиеся пролиферацией и атипией перицитов. В дифференцированных гемангиоперицитомах перициты мелкие, с округлыми, овальными или веретенообразными ядрами, митозы в которых обнаруживаются очень редко. Опухоль разделена на дольки нежными соединительнотканными прослойками, от окружающей паренхимы легкого отграничена слоем гиалинизированной ткани, однако во многих участках эту "капсулу" прорастают опухолевые клетки, что свидетельствует о местнодеструирующем росте. В метастазах опухоль также сохраняет дифференцированное строение.В недифференцированных гемангиоперицитомах на первый план выступает пролиферация перицитов, о чем свидетельствуют гиперхромность ядер, обилие митозов. Преобладают компактно расположенные клетки с веретенообразными ядрами и скудной, с неотчетливыми границами цитоплазмой.

При значительной пролиферации перициты сдавливают капилляры, однако, как бы ни была выражена пролиферация опухолевых клеток, эндотелий сохраняет обычное строение, при импрегнации по Футу подтверждается периваскулярный характер роста.

Ультраструктура. Характерна содружественная пролиферация капилляров и перицитов, формирующих клубки и муфтообразные структуры. Перициты в опухоли варьируют по величине и форме, чаще встречаются вытянутые клетки с биполярными отростками. Ядра гиперхромные, занимают большую часть тела клетки. Цитоплазма темная, содержит рибосомы, отдельные полисомы, профили ШЭР, шаровидные или овальные митохондрии, могут встречаться пиноцитозные пузырьки и осмиофильные гранулы. Пространство между опухолевыми клетками заполнено светлым осмиофильным мелкогранулярным материалом.

Эндотелиальные клетки отделяются от опухолевых базальной мембраной. При иммуногистохимическом исследовании почти всегда определяется виментин, в 50% случаев - актин. Дифференциальную диагностику следует проводить с сосудистыми лейомиомами, гемангиоэндотелиомами, некоторые участки гемангиоперицитом бывают сходны с синовиальными опухолями, фибросаркомами, ангиофибромами.

Прогноз гемангиоперицитом, как уже было сказано, связан с гистологическими особенностями опухоли. Несмотря на медленный рост, возможно метастазирование в отдаленные органы. Злокачественное течение наблюдается у 38% больных (метастазы в печени, костях скелета, в отдаленных органах). При хирургическом лечении следует учитывать высокую васкуляризацию опухоли и возможность диссеминации, а также частые рецидивы. Рецидивы возникают в течение года после радикального лечения. Мнения о радиочувствительности перицитом противоречивы. Одни авторы говорят о слабой радиочувствительности, другие-приводят данные о хороших результатах лучевого лечения. В опухолях после облучения отмечается гиалиноз с гибелью клеток-перицитов, утолщение стенок капилляров, отложение извести. Некоторые авторы отмечают хороший эффект химиотерапии.

6.5.5. Саркома Капоши

Опухоль является особым типом ангиосаркомы (син. ангиоретикулез, ангиоматоз, ангиобластоз, ангиоретикулема, гемангиосаркома, телеангиоэктатический саркоматоз, ангиопластическая пигментная саркома, акросаркома, первично-множественный ангиолейомиоматоз и др.). "Множественную пигментную саркому кожи" впервые описал в 1872 г. Moritz Kaposi, венгерский дерматолог, работавший в Вене.

Принято выделять:

эндемический тип, который часто встречается в некоторых районах Африки;
спорадический тип;
саркома ВИЧ-инфицированных больных;
саркома реципиентов на фоне искусственной иммунодепрессии.

Излюбленная локализация очагов опухоли - голени и стопы. Характерна многоочаговость и симметричность поражения.

С 1960-х гг. опухоль стала часто встречаться у больных, которым проводилось лечение иммуносупрессивными препаратами. В последние годы особенно возрос интерес к этой патологии в связи с быстрым распространением СПИДа. Саркому Капоши выявляют у каждого четвертого больного с клиническими проявлениями синдрома. Обычно речь идет о поражении кожи, но все чаще появляются сообщения о поражении дыхательных путей.

В США к 1983 г. зарегистрировано 8246 (19,8%) случаев саркомы Капоши у больных СПИДом (Y.Thivolet и др.,1989). Поражение легких и плевры отмечено в 10-20% наблюдений. Оно обычно сочеталось с кожным и висцеральным процессом. Характерно, что опухоль легкого развивается на фоне хронической пневмонии с постоянными обострениями.

Клинически и рентгенологически саркому Капоши с первичным поражением легкого нельзя отличить от пневмонии. Заболевание проявляется одышкой, кровохарканьем или бессимптомными, выявляемыми рентгенологически, интерстициальными инфильтратами без четких границ. Узловые тени определяются в 25% наблюдений. Опухоль располагается в основном под плеврой. Диагноз основывается на данных открытой биопсии легкого, реже бронхоскопии и трансбронхиальной биопсии (S.V. Carey et al.,1987; C. Mayaud et al., 1990).

При поражении легкого часто присоединяется инфекция, которая осложняет диагностику и создает проблемы при проведении лечения. Если течение поражения кожи относительно благоприятное, то при росте опухоли в легком продолжительность жизни больных не превышает 2-3 месяца. Мы наблюдали первичное поражение легких саркомой Капоши с последующей генерализацией. Характерные трудности диагностики органного поражения довольно поучительны и могут представить интерес для специалистов самого разного профиля. В отечественной литературе первичное поражение легкого саркомой Капоши не описано.

Больная 71 года, 21.04.98 г поступила в Московскую онкологическую больницу № 62 с жалобами на рост кожных образований на голенях и стопах, сухой кашель. В мае 1997 г впервые выявлены изменения в легких, по поводу чего до декабря лечилась в 3 туберкулезной больнице. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки на фоне пневмосклероза и эмфиземы легочный рисунок обогащен по мелкоочаговому типу. В корнях и в легочной ткани, преимущественно в нижних отделах с обеих сторон, больше справа выявлены узловые образования с неровными нечеткими контурами до 7 см в диаметре. Корни расширены, бесструктурны за счет увеличенных, частично обызвествленных лимфатических узлов. В правой плевральной полости отмечен косой уровень жидкости по переднему отрезку III ребра, следы жидкости в левом наружном синусе. Диафрагма обычно расположена, стенка аорты уплотнена.

Уточнить диагноз не удалось. Проводилось пробное лечение этамбутолом и преднизолоном. В марте 1998 г. проводилась пункция правой плевральной полости, удалено 1,5 литра жидкости. С ноября 1997 г. появились опухоли на коже левой стопы до 2 см в диаметре, которые быстро росли, изъязвлялись. С марта 1998 г. подобные образования появились на голенях. После тщательного анализа данных обследования в противотуберкулезной больнице диагноз "туберкулез" исключен. Анализы на ВИЧ-инфекцию и др. вирусную инфекцию отрицательны. Менопауза 23 года.

Общее состояние удовлетворительное, но ходит с трудом. Заторможена, неопрятна. Очаговой неврологической симптоматики нет. Кожные покровы бледные. В подчелюстных и надключичных областях - увеличенные до 2,5 см лимфатические узлы, мягко-эластической консистенции. Притупление перкуторного звука справа до 6 ребра. Слева над лопаткой - крупнопузырчатые хрипы. Небольшая одышка в покое. По внутренней поверхности правой стопы определяется образование темного цвета (см фото) 8х7 см. В нижней трети голени - три язвенных образования до 3 см в диаметре. Голени отечны. Пульсация на артериях стопы слева резко ослаблена. УЗИ - печень не увеличена, нормальной эхогенности, контуры ровные, очаговых зон в паренхиме не выявлено. Имеется увеличение подчелюстных и надключичных лимфатических узлов.

Анализ крови: Гемоглобин - 103 г/л, эритроциты 3,17 х 1012/л, лейкоциты 8,4 х 109/л, СОЭ - 61 мм/ч Анализ мочи - без особенностей.

Диагноз при поступлении в больницу № 62 - туберкулез легких, саркома Капоши обеих голеней и стоп? Посттуберкулезный пневмосклероз? ИБС, Атеросклеротический коронарокардиосклероз, легочно-сердечная недостаточность 2б степени. При пункции правой плевральной полости удалено 1200 мл светло-желтой жидкости. В пунктате плевральной полости микобактерий и элементов опухоли не обнаружено. Внутриплеврально введено 60 мг преднизолона.

На рентгенограммах в правой плевральной полости определяется жидкость до передних отрезков 4 ребра, слева - небольшой выпот. В легких - обогащение легочного рисунка по мелкоочаговому и сетчатому типам.

Прн цитологическом исследовании соскоба с поверхности опухолей элементов опухоли не выявлено.

Гистологически № 1120/10291-96 - саркома Капоши.

5.05.98 г. предпринята попытка химиотерапии 100 мг проспидина. 7.05.98 г. усилилась одышка, возникло коматозное состояние. Обращали на себя внимание бледность кожных покровов. Пульс 120 уд/мин. Проводилось лечение сердечно-сосудистыми средствами, массивными дозами преднизолона. Эффекта не отмечено. Больная умерла.

Клинический диагноз: саркома Капоши нижних конечностей IV стадии с метастазами в легких, подчелюстных и надключичных лимфатических узлах. Двусторонний гидроторакс, легочно-сердечная недостаточность, опухолевая интоксикация. На вскрытии: саркома Капоши с поражением кожи стоп и голеней (ангиоматозный вариант), обоих легких и печени (саркомоподобный вариант). Прорастание опухоли в плевру с развитием фибринозного плеврита, в эпикард и диафрагму. Острые язвы желудка. Желудочное кровотечение. Острое малокровие и паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Смерть наступила от желудочного кровотечения из острых язв.

По гистологической структуре опухоль легких отличается от очагов поражения кожи. В разных участках легкого различные стадии опухолевого роста, что делает маловероятным ее метастатическое происхождение инфильтратов в легких. В острых язвах желудка элементов опухоли не обнаружено. Не исключено, что патогенез саркомы связан с лекарственной иммунодепрессией, вызванной кортикостероидами, применявшимися на предыдущих этапах лечения.

В этиологии опухоли ведущую роль играет иммунодепрессия, вызванная разнообразными причинами. За последние годы саркома Капоши стала чаще выявляться у ВИЧ-инфицированных гомосексуалистов и у реципиентов на фоне иммунодепрессивной терапии после аллотрансплантации легких. Характерное наблюдение саркомы Капоши у афро-американца описали C. Sleiman et al.(1997). Поражение трахеи выявлено через 6 месяцев после пересадки одного легкого. Опухоль располагалась только в трахее и собственном легком. После отмены иммунодепрессантов в течение года отмечали ремиссию. J. Belda et al. (1997) описали изолированное поражение проксимальных сегментов трахеи и подскладочного отдела гортани у больного ВИЧ-инфицированного больного 29 лет. Опухоль проявилась выраженным стенозом. Лечение лазером и облучение привели к стойкой ремиссии.

Однако саркома Капоши может проявляться не только локализованным стенозом, но и диффузным поражением слизистой оболочки дахательных путей в виде множественных плоских бляшек ярко красного или фиолетового цвета. В типичных случаях очаги поражения напоминают кожные проявления заболевания. Биопсию в таких случаях следует проводить с большой осторожностью из-за опасности сильного кровотечения. Pitchenik A.E. et al. (1985) советовали отказаться от биопсии у таких больных и при возможности ограничиться морфологическим материалом из других очагов опухоли.

Гистологическая характеристика. Диагностика трудна в связи с частыми механическими повреждениями препарата при биопсии. Иногда кровоизлияния и грануляции могут симулировать саркому Капоши. Кроме того, микроскопическое строение отличается большим разнообразием. В основе морфологической картины новообразования лежит пролиферация сосудов капиллярного типа и веретенообразных клеток, связанных с сосудистой стенкой и окружающих сосуды. Между пучками веретенообразных клеток обнаруживаются внесосудистые эритроциты. Пестрый вид опухоли придают очаги кровоизлияний, фокусы некрозов, воспалительная инфильтрация. Умеренная митотическая активность.

Ультраструктура. Опухоль составляют капилляры, образованные эндотелиальными клетками преимущественно эмбрионального типа, с отростками, направленными как в просвет капилляра, так и в строму. В части капилляров базальная мембрана прерывистая или полностью отсутствует. Встречаются незамкнутые капилляры с различной ширины "окнами" между эндотелиальными клетками. Отдельные капилляры окружены перицитами.

Отмечается выраженная пролиферация эндотелиальных клеток с резким сужением просвета капилляра, при этом длинная ось клеток часто направлена перпендикулярно, а не параллельно просвету, что при световой микроскопии, очевидно, производит впечатление пучков веретенообразных клеток. Между капиллярами встречаются также миофибробласты, фибробласты и гистиоциты. Строма опухоли представлена межуточной тканью, в основе которой лежат беспорядочные пучки нежных коллагеновых волокон и фрагменты базальных мембран.

Иммуногистохимически различают ангиоматоидный и веретеноклеточный типы саркомы Капоши. Веретенообразные клетки дают реакцию на виментин. Десмин и актин выявляются редко. Белок S-100 отсутствует.

Дифференциальную диагностику проводят с капиллярной гемангиомой, ангиокератомой, фибросаркомой, злокачественной лейомиомой. Особое внимание следует исключению грибовидного микоза (злокачественной лимфоретикулярной опухоли с первичным поражением кожи). Описано первичное поражение легких. В паренхиме обнаруживаются множественные узлы желтого цвета диаметром до 1,5 см., которые метасми образуют конгломерат; лимфатические узлы гиперплазированы (Родин Д.А. и др.,1976; Вильдерман А.М. и др.,1991).

При ограниченных формах саркомы Капоши применяют хирургическое лечение или лучевую терапию, но часто возникают рецидивы.

Химиотерапия органных поражений саркомой Капоши обычно дает неполную ремиссию. Средняя продолжительность жизни удлиняется на 6-12 месяцев. Особенно неохотно берутся за лечение при возникновении опухоли на фоне ВИЧ-инфекции. Антивирусные препараты вызывают депрессию костного мозга. Нарушается гемопоэтическая функция. В таких случаях задача облегчается при использовании гематопоэтических ростовых факторов.

Контроль лечения больных саркомой Капоши нужно проводить еженедельно. При уменьшении опухоли на 25% отмечают частичную ремиссию. Если кожные очаги уплощаются и становятся незаметными регистрируют полную ремиссию.

Химиотерапия включает назначение доксорубицина 20 мг/м2, блеомицин 15 Ед/м2, винбластин 4 мг/м2, винкристин - 1,4 мг/м2, дактиномицин 1 мг/м2 или дакарбазин 375 мг/м2 в течение 3 недель. При нейтропении < 500 в мм2 назначают ГМ-ГРФ. При сопутствующей ВИЧ-инфекции параллельно проводят антивирусное лечение.

В 80% случаев эффект химиотерапии наступает в сроки 3-5 недель после начала лечения. Иногда эффект отмечается только после трех курсов химиотерапии. При поражении легкого эндобронхиальные очаги могут исчезнуть полностью. Средняя продолжительность ремиссии - 2-3 месяца. Средняя продолжительность жизни при успешной химиотерапии при органном поражении - 9 месяцев. После полной ремиссии больные живут более 1 года.

В целом у 75% больных при кожной форме саркомы Капоши длительность течения заболевания колеблется от 6 мес до 20 лет с постепенным прогрессированием. Подострое течение - 2-3 года с дальнейшей генерализацией процесса. Причина смерти обычно - кровоизлияния во внутренние органы или прогрессирующее истощение.

6.5.6. Саркомы легочных сосудов

Эти опухоли следует рассматривать отдельно в связи с возникновением и распространением по сосудистой стенке. Хотя морфологически их нельзя выделить в особую группу сарком, по клинической картине и прогнозу они существенно отличаются от других злокачественных поражений легкого.

Впервые опухоль основного ствола легочной артерии описал морфолог из Санкт-Петербурга M. Mandelstamm (1926). К 1969 г. стало известно о 21 таком наблюдении (F.Y. Wacker и соавт.). M.R. Wick , J.C. Manivel (1988) и P.D. Britton (1990) собрали в литературе около 105 случаев поражения артерий на разных уровнях. Почти все опухоли обнаружены на аутопсии. Возможна своевременная ангиографическая диагностика.

Саркома легочной артерии проявляется внезапно возникающей и быстро прогрессирующей одышкой, кровохарканьем, которые не поддается лечению. Отмечается гипертрофия правого желудочка, инфаркты легкого. Метастазирование в отдаленные органы наблюдается редко.

Опухоль располагается в пределах просвета сосуда , но иногда может прорастать его стенки и распространяться на структуры корня легкого и средостения. Представляет собой плотные сероватые массы с участками некрозов и кровоизлияний.

Гистологическая характеристика. Интима сосудов утолщена за счет фиброзной и гиалинизованной ткани. На утолщенной стенке даже при отсутствии визуальной патологии при микроскопии определяется тонкий слой злокачественных клеток "саркоматозная интима". Некоторые периферические ветви артерии облитерированы опухолевой тканью. Встречаются свежие тромбы. В субсегментах легкого выявляются участки инфарктов на различной стадии разрешения.

Прогноз при саркомах ветвей легочной артерии плохой. Средняя продолжительность жизни больных составляет 1 год. Известно о попытке аллотрансплантации сердечно-легочного комплекса у больного 24 лет. Однако через 4 мес больной умер от инфекционных осложнений. Метастазов опухоли не выявили (P. Britton et al.,1990).

Альвеолярная саркома легочной вены встречается исключительно редко. Ранее описаны всего два наблюдения у больных 38 и 42 лет (Y.Tsutsami,Y. Deng, 1991).

Просвет ветвей легочной вены обтурируется опухолевыми массами. Удается выявить первичный очаг и связь саркомы с мышечным слоем сосуда. Имеется склонность к раннему метастазированию в отдаленные органы.

Гистологическая характеристика. Гнезда круглых или полигональных клеток со светлой и тонко гранулированной цитоплазмой разделены сосудистой стромой в виде синусоид. Ядра центрально расположены, содержат рассеяный хроматин, ядрышко четко определяется.

Иммуногистохимически определяются антитела к панактину и альфа-саркомерам. Другие мышечные маркеры (десмин,миоглобин) не обнаруживаются. При электронной микроскопии выявляются прозрачные гранулы, связанные с клеточной мембраной. Иногда они заполняют всю цитоплазму.

6.5.7. Эпителиоидная гемангиоэндотелиома

Опухоль известна и под другими названиями (внутрисосудистая склерозирующая бронхиоло-альвеолярная опухоль, латинский акроним-IVSBAT). Эпителиодная гемангиоэндотелиома впервые представлена как отдельная нозологическая форма в 1975 г. под названием внутрисосудистая склерозирующая бронхиолоальвеолярная опухоль (D.N. Dail, A.A. Libow). До этого ее описали E. Smith и соавт. (1960) как хондросаркому и C.Y. Farinacci и соавт. (1973) как децидуоз легкого. К настоящему времени за рубежом описано 40 наблюдений этой опухоли (B. Kantelip и соавт.,1985), в отечественной литературе-2 наблюдения (Ш.К. Кыштобаев и соавт., 1989).

Гистогенез опухоли не уточнен. В последние годы ее характеризуют как эндотелиальное новообразование ниэкой степени элокачественности, напоминающее эпителиоидную гемангиоэндотелиому печени и мягких тканей. В отличие от ангиосаркомы, узлы опухоли имеют солидный характер и хрящевидную консистенцию, иногда с обызвествлением в центре. Опухоль может распространяться эндобронхиально (D.N. Dail, A.A.Libow ,1983).

Среди больных-75% женщин. Возраст-12-61 год, пик заболеваемости-30-40 лет. В большинстве случаев опухоль протекает бессимптомно и проявляется одышкой на поздних стадиях. У 4 больных описана деформация ногтевых фаланг в виде "барабанных палочек". возможна первичная множественность опухоли в сочетании с бронхиолоальвеолярным или мелкоклеточным раком (B. Kantelip и соавт.,1989). Опухоль представлена множественными периферическими плотными округлыми узлами диаметром 0,5-3 см. Большинство узлов расположено субплеврально и не превышает 1,5 см в диаметре. Иногда опухоль инфильтрирует плевру, что указывает на неблагоприятный прогноз. У некоторых больных выявляются подобные узлы в печени, но скорее всего, эти "метастазы" являются проявлением первичной множественности опухоли (B. Corrin и соавт.,1983).

Гистологическая характеристика. Опухоль состоит из круглых или овальных узелков с бледно-розовыми бесклеточными центрами. К периферии клеточность нарастает. Ядра клеток округлые или овальные, обычно наслаиваются друг на друга, эозинофильная цитоплазма нежно гранулирована. В периферических отделах строма миксоматозная, в центре - гиалинизированная с дистрофией или обызвествлением. Все это напоминает хрящевое перерождение.

Ткань опухоли выполняет альвеолы в виде микрополипов. Края поражения совпадают с краем альвеол, обычно виден типичный артефакт ретракции. Выпячивание в просвет альвеолы покрыто гипертрофированными пневмоцитами II типа. Опухоль может распространяться по бронхиолам, мелким бронхам и выполнять легочные сосуды. Пролиферация и фиброз распространяются по паренхиме, создавая участки сплошного фиброза. Процесс несколько напоминает склерозирующую гемангиому.

Ультраструктура. Электронно-микроскопическая картина идентична с классической ангиосаркомой, включая плазматические тельца Weibel-Palada.При иммуногистохимическом исследовании также выявляется сходство с ангиосаркомой. Нехондроидная природа опухоли подтверждается отрицательной реакцией на белок S-100. В цитоплазме клеток часто определяется антиген к VIII фактору (D.N. Dail et al., 1983).

Обычно опухоль распространяется медленно. В одном наблюдении она росла 15 лет. Однако из 12 больных у 7 смерть наступила в течение одного года. Выраженная симптоматика с отрицательной динамикой указывает на неблагоприятный прогноз. На аутопсии часто обнаруживается поражение лимфатических узлов корня легкого. Особенности стромы, частота митозов, полиморфизм клеток опухоли не влияют на прогноз. Все виды лечения, включая хирургический, эффекта не дают, возможны только паллиативные и симптоматические меры.

6.6 ОПУХОЛИ НЕЙРОЭКТОДЕРМАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Нейроэктодермальные новообразования делят на три группы: опухоли из клеток, гистогенетически связанных с леммоцитами (шванновскими клетками), формирующими собственную оболочку нервного волокна; 2) опухоли из нейронов периферических ганглиев (ганглионевромы и симпатобластомы); 3) нейроэндокринные опухоли (параганглиомы, хемодектомы).

6.6.1 Нейролеммома (шваннома, невринома)

В 1953 г. N.Lane et al. описали шванному верхней доли правого легкого. Опухоль возникает из собственной оболочки нервного волокна. В России первые наблюдения нейролеммомы опубликовали Н.И. Трутень и соавт.(1955), Е.М.Вовченко и А.Л. Пхакадзе (1959). К 1980 г. известно о 88 подобных наблюдениях. Вопрос о возможности озлокачествления неврином до сих пор не решен. Злокачественная шваннома описана в 1953 г. P.Sаnty и соавт. В последующем предстален еще ряд наблюдений. Однако довольно часто описанные опухоли вызывают сомнения в отношении принадлежности к нейролеммомам (В.С. Маят,В.В. Маят, 1992).

6.6.2. Нейрофиброма

Нейрофиброму бронха на фоне генерализованного нейрофиброматоза впервые описал в 1914 г. Askenazy. В последующем представлено еще 24 наблюдения (H. Spenser, 1985). Нейрофибромы встречаются с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Иногда опухоль может вызывать боли, иррадиирующие в плечо и лопатку.

Макроскопически нейрофиброма редко превышает 3 см в диаметре. Может расти в виде внутрибронхиального полипа или примыкать снаружи к стенке бронха. Узел опухоли обычно имеет дольчатое строение, серо-коричневого или желтого цвета, в капсуле.

Гистологическая структура существенно не отличается от очагов других локализаций. Иногда обнаруживается много пенистых клеток, особенно в зонах желтого цвета.

Генерализованный нейрофиброматоз легкого может сочетаться с кистозным изменением легких. Это заболевание впервые описано в 1928 г. Starck. Паренхима легкого содержит мелкие узелки и кисты, васкуляризация ее резко снижена, особенно в верхних отделах. На фоне хронического интерстициального фиброза выявляются множественные буллы (сотовое легкое).

Гистологическая характеристика. В зонах диффузного интерстициального фиброза отмечается деструкция альвеол с компенсаторным расширением бронхиол, терминальные отделы которых выстланы цилиндрическим и подобием многослойного плоского эпителия. В нервных стволах, сопровождающих артерии, отмечается гиперплазия леммоцитов. В мелких периартериальных ветвях встречаются гломусоподобные структуры. Нейрогенная саркома отличается поражением капсулы. Микроскопически выявляются гиперхромные ядра, патологические митозы, гигантские клетки. Дифференциальная диагностика с фибросаркомой проводится с учетом участков доброкачественной нейрофибромы, прилежащих к злокачественным структурам.

6.6.3. Параганглиома (хемодектома)

Параганглиома - опухоль, развивающаяся в широко распространенных в организме нехромаффинных параганглиях симпатической и парасимпатической нервной системы. Как самостоятельная онконозологическая форма параганглиома впервые описана в 1891 г. F.Marchand, который отнес ее к опухолям симпатической нервной системы.

На основании эмбриогенеза, топографии, иннервации и гистологического строения параганглиомы можно подразделить на 4 группы (G. Glenner и P. Grimley, 1974): 1) бранхиомерные , возникающие в параганглиях, эмбриогенетически связанных с жаберными дугами; 2) интравагальные-в вагусных тельцах по ходу n. vagus; 3) аортико-симпатические-в параганглиях по ходу симпатической нервной цепочки; 4) автономно-висцеральные-в параганглиях висцеральных органов.

В настоящее время параганглиомы рекомендуют разделять на две основные группы: парасимпатические и симпатические (Е.Д. Ульямc и соавт., 1983). Параганглиомы бранхиомерной и интравагальной локализации вошли в группу парасимпатических опухолей, соответствующих классическому описанию А. Kohn. Новообразования этой группы, развивающиеся в области хеморецепторов, по предложению R.Mulligan (1950) принято обозначать как хемодектомы. Важно помнить, что хемодектома может оказаться изолированным метастазом в легком. Ранее описано 11 подобных наблюдений (T.M. Kabnick et al.,1985).

Опухоли аортико-симпатической локализации составили группу симпатических параганглиом. Часть таких параганглиом имеет сходство с феохромоцитомами в связи с тем, что симпатические ганглии в процессе эмбриогенеза являются источником клеток для формирования мозгового вещества надпочечников. Деление пагаганглиом на парасимпатические и симпатические продиктовано тем, что среди последних чаще встречаются злокачественные варианты. Следует также отметить, что гистологическое подразделение параганглиом на доброкачественные и злокачественные имеет условный характер.

Признано, что способность к местному рецидивированию и метастазированию не может прогнозироваться на основании гистологических данных, так как даже хорошо дифференцированные параганглиомы могут рецидивировать и давать метастазы ( А.М.Вихерт и соавт.,1969; Е.Д.Ульямс и соавт.,1983).

Наличие некрозов и кровоизлияний, отсутствие капсулы и прорастание в соседние ткани в большей степени свидетельствуют о злокачественности новообразования, чем его морфологическое строение.Параганглиомы встречаются в любом возрасте, иногда сопровождаются гормональными расстройствами: гиперкортицизмом, карциноидным синдромом, гипертонией.

Доброкачественные параганглиомы (хемодектомы) не являются редкостью, описаны сотни наблюдений, большинство из них локализовались в области шеи. И лишь только в 35 наблюдениях было отмечено метастазирование, в том числе в 12 случаях-в легкое (E.M. Kabnick и соавт.,1985). Первичная солитарная хемодектома легкого впервые описана Heppleston в 1958 г. у ахондропластического карлика. В зарубежной литературе опубликовано 21 наблюдение (P. Lamy и соавт., 1981; T. Koh et al.,1992), в отечественной-4 наблюдения ( М.И. Перельман и соавт., 1981; А.А. Смирнова и соавт.,1983) первичных параганглиом легких.

Несколько чаще встречается поражение легких в виде множественных мельчайших узелков (1-4 мм в диаметре), связанных с венулами, так называемый миллиарный параганглиоматоз. Поражение выявляется на аутопсии при хронических легочных заболеваниях. После первого сообщения, сделанного D. Korn в 1960 г., известно о 56 таких аутопсийных наблюдениях. Гистологическое строение узелков сходно с хемодектомами, однако отличается более компактной структурой и расположением вокруг сосудов. Возникновение их, по-видимому, связано с гиперплазией хеморецепторов при хронической левожелудочковой недостаточности.

Солитарная хемодектома легкого имеет вид плотного узла, расположенного в толще паренхимы. Размеры его колеблются в широких пределах. Капсула выражена хорошо, на разрезе ткань опухолей серо-розового цвета, однородная или зернистая, иногда с небольшими участками некроза или кровоизлияниями. Микроскопически хемодектомы легких состоят из крупных округлых клеток, формирующих альвеолярные структуры, разделенные соединительнотканными прослойками с сосудами синусоидного типа. Опухолевые клетки мономорфные, с обильной светлой цитоплазмой, округлыми или овальными ядрами с зернистым хроматином и небольшими ядрышками. Отдельные клетки по периферии комплексов более мелкие, вытянутые, группируются в палисадообразные структуры. Иногда встречаются симпласты и гигантские клетки. Митозы редки. В соединительнотканных прослойках и стенках сосудов обнаруживаются аргирофильные волокна.

При ультраструктурном исследовании альвеолярные комплексы состоят из двух типов клеток-главных и поддерживающих. Главные клетки имеют признаки как нейроэндокринной (нейросекреторные гранулы), так и нейрогенной дифференцировки (тельца Ниссля, тельца Пика). При этом большая выраженность ультраструктурных признаков нейрогенной дифференцировки, сопровождающаяся уменьшением количества нейросекреторных гранул, может служить косвенным ультраструктурным признаком злокачественности опухоли (Г.А.Галил-Оглы и соавт., 1989).

Морфологическая диагностика первичных хемодектом легкого представляет значительные трудности. Прежде всего следует исключить метастазы параганглиомы другой локализации. Дифференциальную диагностику следует проводить также с гемангиоперицитомами и карциноидами.

6.6.4. Менингиома

Первичная менингиома легкого впервые описана в 1982 г. (P. Kemnitz et al.). В последующем представлены еще 4 таких наблюдения у женщин (K.Kodama et al.,1991). Пока еще остается много неясного в дифференциальной диагностике первичных и вторичных поражений.

Определить степень злокачественности опухоли по данным гистологического исследования нельзя. Известны случаи рецидивирования менингиомы после радикального удаления и случаи злокачественной трансформации. Обычно это медленно растущие опухоли в капсуле. Однако скорость роста может внезапно быстро измениться. В этом случае менингиому рекомендуется считать "биологически злокачественной". Морфологически на светооптическом уровне небольшие очаги первичной менингиомы напоминают хемодектому. Такие опухоли обычно располагаются по соседству с венами. Клетки опухоли располагаются пластами или спиралевидно, кругами, в виде луковицы. Ядра клеток опухоли круглые, овальные, эксцентрично расположенные в эозинофильной цитоплазме, в которой определяются волокнистые структуры. Отмечается выраженный гиалиноз колагеновых волокон и сосудов. В целом гистологическая картина существенно не отличается от таковой при менингиомах ЦНС. При электронной микроскопии выявляется типичная менингиотелиоматозная менингиома с десмосомами и промежуточными филаментами.

6.6.5. Злокачественная эпендимома

Единственное наблюдение этой опухоли описано T.B. Crotty и соавт. (1992). Рентгенологически выявлен бессимптомный узел в верхней доле правого легкого с увеличением лимфатических узлов корня и над ключицей слева. При биопсии дано заключение "мелкоклеточный рак". После химиотерапии отмечена полная ремиссия. Через 30 мес возник новый очаг опухоли, несколько латеральнее первого. Произведена резекция легкого. Метастазов не обнаружили. При гистологическом исследовании операционного препарата подтверждена эпендимома.

Опухоль состояла из полиморфных веретенообразных клеток с круглыми и овальными ядрами, эозинофильной цитоплазмой с тонкими фибриллами. В некоторых участках отмечались множественные митозы. Выявлена положительная реакция на виментин, эпителиальный мембранный антиген и Leu-7. Через полгода больная умерла от инсульта. Рецидива опухоли и очагов в головном мозгу не обнаружили. Обычно очаги эпендимомы вне ЦНС иногда выявляли в области гениталий и крестца, а также средостения.

6.7. НЕОБЫЧНЫЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКОГО

6.7.1. Опухоль Абрикосова

Известна также как миобластома, зернистоклеточная опухоль, зернистоклеточная миома. А.И.Абрикосов описал эту опухоль в 1926 г. Обычно она локализуется в мышцах языка. Поражение дыхательных путей впервые наблюдал в 1939 г. R.Kramer. Из 229 случаев, представленных в зарубежной литературе, первичный очаг находился в языке, коже и молочной железе, 125-в дыхательных путях (X. Feitrenie et al.,1985). В отечественной литературе описано одно наблюдение (Н.В. Бобылев и соавт.,1987). Несомненно эта опухоль распространена шире и интенсивное внедрение бронхофиброскопии позволит выявлять ее значительно чаще.

Опухоль Абрикосова, миома из миобластов, была включена в группу миогенных опухолей на основании некоторого морфологического сходства с эмбриональными мышечными клетками. В настоящее время ее относят к новообразованиям спорного или неясного генеза. Высказывались точки зрения о гистогенетической связи опухоли с недифференцированной мезенхимой, о гистиоцитарном или нейрогенном происхождении. В последние годы опубликованы данные, свидетельствующие о возможности ее нейроэктодермального происхождения. Ряд авторов связывает гистогенез опухоли Абрикосова с клетками Лангерганса кожи и слизистых оболочек.

По данным литературы пол и возраст значения не имеют. На нашем материале (11 больных с опухолью Абрикосова, локализовавшейся в бронхолегочной системе, оперированных в хирургической клинике МНИИДиХ) преобладали мужчины в возрасте от 40 до 62 лет. В одном случае у больного, с локализацией опухоли в трахее, наблюдался мультицентричный рост новообразования.Опухоль, как правило, не достигает крупных размеров, диаметр ее колеблется от 1 до 4 см, растет в виде мягкого серо-желтого узла с зернистой поверхностью, плохо отграниченного от окружающих тканей, не имеет капсулы. Первичная множественность поражения встречается в 10,8% случаев.

Гистологическая характеристика. Характерным признаком опухоли является расположение в подслизистом слое трахеи и бронхов. В слизистой оболочке в зоне роста опухоли отмечается выраженная пролиферация покровного эпителия с псевдокарциноматозной гиперплазией. Опухоль состоит из крупных округлых или полиморфных клеток с нечеткими контурами и эозинофильной мелкозернистой цитоплазмой. Ядра клеток мелкие, обычно имеют пикнотичный вид, расположены, как правило, центрально. Опухолевые клетки образуют гнездные скопления или тяжи, строма скудная, представлена нежными фиброзными прослойками с небольшим количеством тонкостенных сосудов. По периферии опухоли-выраженный инфильтративный рост.

Ультраструктура. В опухоли преобладают крупные клетки поли<->гональной формы с многочисленными, различными по протяженности, извитыми цитоплазматическими отростками. В цитоплазме клеток и варикозных расширений клеточных отростков обнаруживаются многочисленные митохондрии, фрагменты эндоплазматического ретикулума, и осмиофильные гранулы и сложные осмиофильные структуры. Отростки соседних клеток образуют сложные переплетения. Межклеточные контакты имеют вид слипаний, десмосомы не обнаруживаются. Базальная мембрана также отсутствует. Между клетками располагается незрелая коллагеновая строма.

Среди скоплений крупных полигональных клеток разрозненно лежат клетки меньшего размера, вытянутой формы, с немногочисленными (2-4) тонкими длинными цитоплазматическими отростками, распространяющимися на значительные расстояния между телами полигональных клеток, не контактируя с ними. Местами отмечаются варикозные расширения отростков, содержащие цитоплазматические органеллы и осмиофильные гранулы. В периферических отделах цитоплазмы этих клеток расположены пучки промежуточных микрофиламентов.Характерным признаком клеток опухоли Абрикосова являются специфические осмиофильные структуры, или цитоплазматические тельца, которые и придают клеткам опухоли на светооптическом уровне зернистый вид. Большинство цитоплазматических телец диаметром до 3 мкм полигональной, округлой или овальной формы. Тельца содержат осмиофильные гранулы неправильной формы, частично или полностью окружены двухслойной мембраной, которая переходит либо в мембрану эндоплазматического ретикулума, либо в короткую хвостообразную структуру, имеющую вид канальца, заполненного электронноплотной субстанцией. Вокруг расположены тесно связанные с тельцами профили шероховатого и гладкого эндоплазматического ретикулума. Цистерны последнего нередко гипертрофированы, имеют своеобразный вид, могут быть представлены компактно группирующимися микроцистернами, образовывать концентрические мембранные структуры, в расширениях которого накапливается субстанция, сходная с веществом гранул. Отдельные тельца могут сливаться в крупные осмиофильные тела, напоминающие фаголизосомы. В большинстве таких тел преобладает микрогранулярная осмиофильная субстанция высокой электронной плотности, обнаруживаются слоистые мембранные структуры, комплексы микротрубочек, пучки микрофиламентов. Осмиофильные тела контактируют с гипертрофированными митохондриями.При иммуногистохимическом исследовании в клетках опухоли Абрикосова выявляется протеин S-100, считающийся иммуногистохимическим маркером группы опухолей нейроэктодермального происхождения.

Зернистоклеточная опухоль Абрикосова - морфологически зрелое новообразование с выраженным местнодеструирующим ростом. Злокачественный аналог встречается крайне редко. Однако при локализации опухоли в бронхолегочной системе происходит закрытие просвета дыхательной трубки и нарушение функции внешнего дыхания.

Учитывая доброкачественную природу опухоли, в последнее время многие рекомендуют проводить эндоскопическое лечение (электрокоагуляция, лазерная деструкция). При отсутствии такой возможности или сомнениях в радикальности консервативного лечения, при обтурационных пневмонитах показаны экономные бронхопластические резекции (K.Davesser et al., 1981; B. Champy et al., 1984).

6.7.2. Меланома бронха

Меланома слизистых оболочек не связана с ультрафиолетовым облучением и составляет 2-3% злокачественных пигментных поражений, но 8,5 % по отношению к таким заболеваниям в пределах органов головы и шеи. Возрастные границы соответствуют показателям, наблюдаемым при кожных поражениях [Hoyt D.S. с соавт.,1989, Stern S.J. с соавт.,1991].

С клинической точки зрения важно подчеркнуть, что меланома нередко возникает на фоне пигментных генетических расстройств. У животных пигментация слизистой оболочки рта проявляется довольно часто. У человека некоторые клетки рта и дыхательных путей также способны продуцировать пигмент, но они находится в латентном состоянии. Это доказывается спорадическим появлением пигментных пятен у здоровых людей (нередко на слизистой оболочке щек) , особенно у лиц темной расы (румыны, цыгане, китайцы, негры). Наиболее часто пигментные опухоли слизистых оболочек встречаются в Японии, где они составляют 22-32% всех случаев меланомы. Еще в 1959 г. А.П.Шанин отмечал, что по сводным данным литературы из 142 больных меланомой воздушных и пищеварительных путей у 2 описана меланома гортани и у одного - трахеи.

Conley J., Ackerman A.B. (1990) за 55 лет наблюдали 78 больных меланомой слизистых оболочек органов головы и шеи. У 40% из них отмечено поражение полости носа, у 49% - полости рта, у 11 % - глотки и гортани. У 5 % больных опухоль оказалась беспигментной.

Рост меланомы слизистой оболочки отличается очень высокой агрессивностью. В начальных стадиях отмечается интенсивное подслизистое распространение, наблюдаются отсевы, инвазия сосудов и раннее метастазирование в отдаленные органы. В значительной мере высокая склонность к инвазии связана с особенностями кровообращения и лимфообращения в стенках полых органов.

Работ, подтверждающих существование меланоцитов в трахеобронхиальном дереве, нет. Однако локализацию их в трахее можно объяснить с учетом эмбриологии органов дыхания. Легкие развиваются в виде выпячивания передней кишки между глоткой и пищеводом. В этих органах меланома не является редкостью. H.Spencer считал, что в периоде эмбрионального развития меланобласты отрываются от первичного эпителия ротоглотки при росте гортано-трахеального зачатка в случае, если миграция нейроэктодермальных элементов происходит до формирования премордиальной дыхательной трубки. Некоторые авторы отрицают возможность существования первичной меланомы бронха и трахеи даже при отсутствии очагов опухоли в других органах. Они приводят следующие доводы в защиту метастатической природы поражения:

внелегочный первичный очаг меланомы разрушен случайной травмой или при безответственных попытках лечения (больные забывают о них или не придают значения);
произошла спонтанная регрессия первичного очага, остался метастаз в легком;
меланому кожи нельзя обнаружить среди веснушек и пигментных образований (поражение волосистой части головы);
первичный очаг слишком мал или расположен глубоко в придатках кожи;
меланома метастазирует из трудно определяемых небольших узлов в органах желудочно-кишечного тракта, надпочечнике или оболочках головного мозга (Angel B., Prados M.,1984).

Впервые изолированное поражение бронха меланомой описал в 1888 г. Тооd. Однако в двух его наблюдениях речь вполне могла идти о солитарных метастазах.

Более подробное описание аналогичных наблюдений представили в 1916 г. O.F. Kunkel и соавт. Но и они тщательно не обследовали кожные и слизистые покровы, глазное яблоко, не уточнили состояние лимфатических узлов и анамнестические данные.

Первое документированное аутопсийное наблюдение меланомы бронха представил R.Salm (1963) у больного 45 лет, который умер от метастазов после пневмонэктомии. С тех пор в зарубежной литературе описаны 26 наблюдений первичной меланомы легкого, в нашей стране - 3 (С.А. Шалаев, 1981; Я.А. Ингберман, 1985; М.В. Дорфман и соавт., 1987).

Однако каждое второе из описанных наблюдений не выдерживает критериев первичного поражения дыхательных путей:

подтверждение диагноза на операции или аутопсии;
тщательный осмотр кожи и слизистых оболочек;
офтальмологическое обследование;
скрупулезное выяснение онкологического анамнеза (отсутствие операций на коже и глазном яблоке);
использование специальной окраски на меланин;
выявление меланина при электронной микроскопии. Следует помнить, что включения меланина в опухоль не является патогномоничным симптомом меланом. Пигмент могут содержать нейроэндокринные новообразования: медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, карциноид.

Reid J.D. с соавт. (1966) наблюдали меланому трахеи в зоне эпидермоидной метаплазии и предположили, что поливалентные стволовые клетки эпителия при определенных условиях могут развиваться до превращения в меланоциты. Существовала также гипотеза, согласно которой некоторые формы рака дыхательных путей могут продуцировать меланин [Robertson A.J., 1980].

Тем не менее, описаны меланомы, возникшие из совершенно интактного респираторного эпителия de novo [Allen M.S., Drash E.C.,1968].

Средний возраст больных меланомой дыхательных путей - 48 лет, 57% - женщины (как и при меланоме кожи). Опухоль чаще проявляется кровохарканьем и одышкой, реже - болью в груди. Инфекционные осложнения могут маскировать истинную природу поражения легкого.

В большинстве случаев меланома растет в просвете бронха в виде полипа с инфильтрацией стенки, иногда поверхностной. Встречаются беспигментные первичные меланомы дыхательных путей ( Salm, 1963; R.F.Wagner, 1981). Возможно, что такие формы встречаются чаще, но обычно их принимают за анаплазированный рак. Средние размеры очага - 5 см. Часто определяются метастазы в лимфатических узлах корня легкого и средостения.

Гистологическая характеристика. По клеточному составу встречаются эпителиоподобные, веретенообразные и полиморфноклеточные типы меланомы. Клетки опухоли образуют гнезда под эпителием бронха.

Прогноз в целом неблагоприятный и зависит от размеров первичного очага, а также поражения лимфатических узлов. По данным литературы прослежены 12 больных нижних дыхательных путей после радикального хирургического лечения. 60% жили более 5 лет.

6.7.3. Карциносаркома

Карциносаркома-злокачественное новообразование, представленное сочетанием элементов рака и саркомы в пределах одного участка опухоли. Одновременный рост эпителиального и мезенхимального компонентов дает микроскопическую картину, сходную с легким эмбриона. Эта особенность часто приводит к ошибочной трактовке данной опухоли как "пневмонобластомы" или "эмбриональной рабдомиосаркомы". Сочетание элементов рака и саркомы наиболее часто встречается в матке. Поражение легкого впервые описано Kika в 1908 году. К настоящему времени в зарубежной литературе накопилось 70 наблюдений карциносаркомы легкого (S.Yano и соавт.,1989), в отечественной литературе-10 наблюдений. Указанное количество составляет примерно 0,27% случаев рака легкого за тот же период (G. Diaconita и соавт.,1975).

Гистогенез карциносарком остается неясным. В настоящее время некоторые авторы подвергают сомнению существование данного новообразования, полагая, что за мезенхимальный компонент принимаются своеобразные изменения в ткани эпителиальной опухоли, делающие ее похожей на саркому (Г.А. Лавникова, 1958). В 1914 г. С.Салтыков различал рак легкого с частично саркоматозным строением, комбинированный тип, мутационный переходный тип саркомы в рак и истинные карциносаркомы из одной плюрипотентной клетки. R.Meier (1920) предложил выделять коллизионные опухоли, возникшие из двух соседних узлов рака и саркомы, проросших друг в друга; комбинированные опухоли, возникающие одновременно из двух тканевых элементов; комплексный тип с последовательной злокачественной трансформацией стромы опухоли.

Существует много умозрительных теорий гистогенеза карциносаркомы. Среди них наибольшее распространение получили следующие: 1) рак и саркома возникают без предшественников синхронно под влиянием одной причины, воздействующей на эпителий и соединительную ткань; 2) происходит злокачественная трансформация стромы рака; 3) происходит превращение недифференцированных клеток эпителия в саркому путем мутации; 4) в основе новообразования лежит малигнизация гамартомы. Большинство старых авторов поддерживали четвертую гипотезу, ссылаясь на низкую дифференцировку обоих компонентов. В настоящее время эта теория является наиболее уязвимой для критики. К тому же, за последние годы известно достаточно наблюдений карциносаркомы с высоко дифференцированными эпителиальными и соединительнотканными компонентами.

Для карциносарком наиболее характерно сочетание плоскоклеточного рака с веретеноклеточной саркомой. Однако каждый из компонентов может быть диморфным или триморфным. Описаны карциносаркомы, включающие несколько гистологических подтипов: плоскоклеточный, мелкоклеточный и железистый рак в сочетании с веретеноклеточной и полиморфноклеточной, местами остеогенной саркомой (А.А. Черемных, 1976). В наблюдении S. Yano и соавт. (1989) опухоль сочетала недифференцированный плоскоклеточный и железистый рак с хондросаркомой, рабдосаркомой и фибросаркомой. Чаще метастазирует эпителиальный компонент, но встречаются метастазы только саркомы. Описаны и диморфные метастазы.

Макроскопически карциносаркома легкого встречается в двух вариантах: в виде эндобронхиального и паренхиматозного узлов.

При росте из стенки бронха опухоль распространяется эндобронхиально в проксимальном направлении. Поверхность полиповидной массы гладкая. Центральные карциносаркомы не склонны к инфильтрирующему росту за пределы стенки бронха, но возможно распространение по подслизистому слою. Такие опухоли прогрессируют медленно, редко метастазируют.

Периферическая карциносаркома более агрессивна. Узлы опухоли около 5 см в диаметре, быстро увеличиваются в размерах, прорастают сосуды, средостение, грудную стенку. Чаще обнаруживаются регионарные и отдаленные метастазы.

Гистологическая характеристика. Карциносаркомы весьма полиморфны. В большей части наблюдений типичные саркоматозные участки опухоли пронизаны тяжами плоскоклеточного рака или деформированными ходами низкодифференцированных железистоподобных структур. Иногда участки саркоматозного роста четко отграничены от разрастаний рака. Могут встречаться скопления гигантских злокачественных клеток.

При эндобронхиалном росте опухоли чаще определяются пласты высоко дифференцированного плоскоклеточного рака,заключенные в строму с явными признаками злокачественности. Саркоматозный компонент обладает высокой клеточностью. Среди веретенообразных клеток могут встречаться структуры остеоидной и хрящевой ткани.

В целом результаты лечения карциносаркомы хуже, чем при мономорфных образованиях. Однако радикальное удаление центральной карциносаркомы нередко приводит к выздоровлению. Плохие результаты отмечаются при выраженном инфильтрирующем росте периферических узлов, особенно если компонентом опухоли является мелкоклеточный рак. В целом, 50% больных карциносаркомой умирают в течение года (K.Becker, 1985).

6.7.4. Плевро-легочная бластома (пневмонобластома)

Опухоль имеет ряд синонимов (эмбриома, бластома легкого, эмбриональная саркома, карциносаркома периферического типа, карциносаркома эмбрионального типа, энтодермальная опухоль).

Пневмонобластома - опухоль из незрелых или примитивных стромальных элементов. Впервые описана N.B. Barrett, W.G. Bаrnard в 1945 г. как "эмбриома", т.к. при гистологическом исследовании опухоль напоминала зачатки бронхов, растущих в недифференцированной мезодерме в эмбриональном периоде. К настоящему времени описано 86 подобных новообразований.

Происхождение пневмонобластомы до настоящего времени вызывает разногласия у морфологов.

Дискутируется также вопрос об гетерогенности этой опухоли. H. Spencer (1985) ставит пневмобластому в один ряд с тератомой и гамартомой и считает, что многие морфологи путают ее с карциносаркомой, развивающейся из двух зародышевых листков: энтодермы и мезодермы. По его мнению, опухоль развивается из элементов одного зародышевого листка-плюрипотентной клетки мезодермы.

Пневмонобластома локализуется только в паренхиме легкого, преимущественно в периферических отделах, чем отличается от карциносаркомы (классификация ВОЗ, 1984). Гистологически опухоль также похожа на рабдомиосаркому и, возможно, ей и идентична. С другой стороны, это новообразование по строению и клиническим особенностям напоминает аналогичную опухоль почки-нефробластому (опухоль Вильмса). Хотя окончательно гистогенез новообразования не выяснен, термин "бластома легкого" в настоящее время получил широкое распространение.

По мнению Н. Spencer, пневмонобластома в отличие от гамартомы, обладает безграничным ростом, но ведет себя как доброкачественная опухоль. W.G. Barnard и соавт. (1952) описали больного, у которого бластома рентгенологически определялась за 24 года до операции и в течение 15 лет после нее не было рецидива, несмотря на гистологические признаки злокачественности. Между тем, в литературе описаны и злокачественные варианты пневмобластомы. Приблизительно у каждого второго из описанных позже больных обнаруживались отдаленные метастазы бластомы, приводившие к смерти в течение нескольких месяцев. Следует признать, что термином "пневмонобластома" обозначаются новообразования в широком диапазоне между гамартомой и периферической карциносаркомой.

Возраст больных пневмонобластомой колеблется в широких пределах от 2 месяцев до 77 лет, средний возраст-40-60 лет (мужчины-50 лет, женщины-30 лет). Соотношение мужчин и женщин-3:1. Точный предоперационный диагноз невозможен. Бластому легкого можно заподозрить при выявлении высокого титра фетопротеина и РЭА в сыворотке крови (K.Kinta и соавт., 1989).

Пневмонобластома характеризуется быстрым ростом, макроскопически имеет вид плотного однородного узла, расположенного под плеврой. В ткани опухоли отмечаются очаги кровоизлияний и некрозов. Признаки инфильтративного роста макроскопически могут отсутствовать. Иногда опухоль достигает значительных размеров.

При микроскопическом исследовании новообразование состоит из незрелых примитивных эпителиальных и стромальных элементов. Стромальный компонент представлен скоплениями мелких полигональных или звездчатых клеток, напоминающих эмбриональную мезенхиму. В стромальном компоненте видны разного размера ацинарные и тубулярные эпителиальные структуры, напоминающие зачатки бронхов. Местами могут встречаться кистозные образования на фоне мономорфных веретенообразных клеток. Иногда обнаруживаются хрящевые структуры, поперечнополосатые мышечные волокна и участки миксоматоза.Клеточность опухоли сильно варьирует. Типичные тубулярные структуры встречаются в 90% наблюдений, миксоматозная дифференцировка-в 31% , образование хряща в 24%, эпидермоидных структур-в 23%, миогенная дифференцировка-в 20%, костная ткань-в 5%.

Некоторые авторы (R.L. Krodin и соавт., 1982; A. Mitsuoka и соавт., 1985) настаиваются на выделении энтодермальной опухоли легкого-варианта пневмонобластомы из аргирофильных клеток без саркоматозного компонента.

6.7.5. Незрелая периферическая нейроэктодермальная опухоль (Аскина)

Незрелая* периферическая нейроэктодермальная опухоль (НПНО) - недифференцированная высоко злокачественная саркома, развивающаяся скорее всего из мигрирующих эмбриональных клеток неврального гребешка (peripheral primitive neuroectodermal tumor - PNET). Описана в различных органах и системах под разными названиями. Синонимы: мелкоклеточная недифференцированная опухоль грудной стенки, злокачественная мелкоклеточная торакопульмональная опухоль, примитивная нейроэктодермальная опухоль, эктомезенхимома, эпендимобластома, "нейробластома", нейроэпителиома.

Терминология. Злокачественные нейроэпидермальные опухоли - это целая группа новообразований из мелких круглых клеток, включающая нейробластому, рабдомиосаркому, лимфомы и саркому Юинга. Эти опухоли развиваются из нейроэктодермы головного и спинного мозга, автономной нервной системы и частично из нейроэндокринных образований. Соответственно различают центральные и периферические злокачественные нейроэпидермальные опухоли (cPNET и pPNET). По определению НПНО никогда не возникают из симпатической нервной системы и локализуются вне позвоночника (Dehner L.P.,1986 и 1993; Coffin C.M., 1989; Schmidt D et al., 1991).

Наиболее часто первичный очаг локализуется в костях и мягких тканях грудной клетки, в брюшной полости, в тазу и нижних конечностях, однако описаны и изолированные поражения легкого, и других органов. Встречается в основном у больных 3-38 лет в основном у подростков и молодых людей, преимущественно у лиц женского пола. Некоторые авторы отмечают преимущественное правостороннее расположение опухоли. Описаны НПНО, возникшие из периферических нервов. Подобное наблюдение, по-видимому первым описал A.P.Stout еще в 1918 г. Злокачественную "мелкокруглоклеточную" опухоль торакопульмональной зоны как особую клинико-морфологическую нозологическую форму впервые выделил в 1979 г. крупный современный американский морфолог F.B.Askin. Он считал, что опухоль может исходить только из грудной стенки. В отличие от других форм НПНО она чаще встречалась у девочек и вызывала системные симптомы: лихорадку, потерю аппетита и массы тела, кашель, одышку. В настоящее время в основном пользуются термином "НПНО грудной стенки". Другими словами, "опухоль Аскина" - это атипичная форма саркомы Юинга с невральными признаками дифференцировки. Иммуногистохимически обычно удается доказать нейроэктодермальную принадлежность опухоли, а цитогенетически - связь с саркомой Юинга (см. табл № 1).

Клинически НПНО проявляется быстро растущей болезненной опухолью с локальным инфильтрирующим ростом. Довольно долго считали, что незрелая опухоль малочувствительна к химиотерапии и облучению. Иногда первичный очаг проявляется множественными узлами, поражающими плевру.

До 1999 г. описано около 280 наблюдений НПНО (Inada K.et al.1994, Shamberger R.C. et al.,1994, Sabanathan S et al.,1997) . В отечественной литературе этой опухолью заинтересовались сравнительно недавно. До лечения никто из отечественных онкологов ее не диагностировал, хотя давно опубликованы прекрасные обзоры зарубежной литературы по этому вопросу (Юрин А.Г., Иванова А.Ю., 1994 (?)., Смирнов А.В., Соловьев Ю.Н., 1995).

Наше сообщение представляет интерес, как с диагностической точки зрения, так и в отношении выбора метода лечения, а также его результатов. Подробный анализ возникающих при этом проблем поможет в онкологических клиниках выработать оптимальную схему диагностических и лечебных мероприятий в каждом индивидуальном случае.

Больной Бугаев Алекс, Алдр, студент 21 года. (и/б 2001) поступил в больницу № 62 5.02.98 г. с жалобами на боли в области грудины и увеличение опухоли в области тела грудины.

В ноябре 1997 г. через 4 месяца после ушиба заметил небольшую опухоль в области грудины, которая стала быстро увеличиваться. Периодически появлялись боли в зоне 4-5 ребер справа и слева, отмечалось повышение температуры до 37,50С. Больной подчеркивал, что опухоль периодически уменьшалась в размерах без лечения. Обратился к врачу в декабре 1997 г. В январе 1998 г. направлен к онкологу, затем в Московскую городскую больницу № 62.

В анамнезе - пролапс митрального клапана. Наследственность не отягощена. Ранее отмечал аллергическую реакцию на пенициллин.

В нижней трети грудины на уровне 4-5 ребер справа и 5 ребра слева определяется опухоль размерами 6 х 4 см, плотно-эластической консистенции с флюктуацией в центре.

Рентгенологически в средней трети переднего средостения определяется узловое образование, прилегающее к передней грудной стенке 9х4 см. А этом же уровне по передней поверхности грудной стенки определяется мягкотканный компонент 2х7 см полуовальной формы без четких границ. Заключение: опухоль грудной стенки с прорастанием в средостение.

На рентгенограммах черепа - признаки повышенного внутричерепного давления и увеличение турецкого седла 1,5Х1 см. В затылочно-теменной области справа определяется округлая тень 1,7 см в диаметре с плотной капсулой (киста).

При КТ - в легких - изменение очаговая тень (?) Начиная с уровня бифуркации трахеи определяется мягкотканное многоузловое образование размерами 9х7,5х6,6 см неоднородной структурой, плотность +50 Ед Хаунсфильда. Инфильтрирующая грудину (деструкция нижней трети тела). Имеется деструкция в нижней трети тела грудины, прилежащие реберные хрящи, подкожную клетчатку, прорастает в переднее средостение, интимно прилежит к передним отделам сердца и скорее всего прорастает перикард.

Клетчатка верхнего отдела средостения неравномерно уплотнена с наличием увеличенных лимфатических узлов на этом фоне. Заключение: картина злокачественной опухоли грудной стенки, прорастающей в переднее средостение и, вероятно, перикард.

При эхокардиографии отмечен пролапс митрального клапана. Полости сердца и аорта - без особенностей. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Параметры центральной гемодинамики - в пределах возрастной нормы. В надключичной области слева выявлен один уплощенный лимфатический узел диаметром до 1,8 см гиперпластического характера. Патологии почек, печени, селезенки, поджелудочной железы не выявлено.

ЭКГ - синусовая тахикардия, вертикальное положение электрической оси сердца. Повышенная нагрузка на правые отделы сердца.

Белковые фракции от 06.02.98 г. - слабо выраженная альбуминемия и умеренная гипергаммаглобулинемия. Коэффициент А/Г 1,29.

Сывороточные онкомаркеры: РЭА, СА 125, Cifra 21-1, в2-MG и Са 19-9 - в пределах нормы. Несколько повышен уровень нейронспецифической енолазы - 12 нг/мл

Аспирационная биопсия тонкой иглой № 2365-78: в большинстве препаратов - большое количество "бластных" клеток, принадлежащих скорее всего злокачественной опухоли.

12.02.98 г. - открытая биопсия: удалены фрагменты опухоли грудины. Создается впечатление, что опухоль прорастает все ткани до кожи. Гистология № 416/3937-41 от 12.02.98: кусочки мышечной и жировой ткани с воспалительным процессом. Элементов опухоли не обнаружено.

23.02.98 - повторная биопсия (инцизионная первичного очага и прескаленная): вертикальный разрез кожи над опухолью. Грудина разрушена, в нижней ее трети имеется опухоль типа "рыбьего мяса". Вырезаны небольшие кусочки опухоли спереди и в области загрудинного пространства. В опухолевой массе имеются полости распада, содержащие детрит.

Гистологическое исследование № 503/4663-74 от 23.02.98 (препараты консультированы проф. И.Г.Ольховской и Ю.Н.Соловьева) фрагменты белесовато-розовой ткани до 1 см в диаметре - мелкоклеточная опухоль типа Аскина, лимфатические узлы с явлениями гиперплазии.

Иммуногистохимическое исследование препаратов с использованием реагентов фирмы "DAKO": изучена экспрессия маркеров эпителиальной дифференцировки (цитокератинов широкого спектра) АЕ1/АЕ3 - отрицательная реакция во всех препаратах. Общий лейкоцитарный антиген - отрицательная реакция в клетках опухоли и интенсивная в лейкоцитах паренхимы и стромы. SP-1 и ЭПА-1 (эмбриональный преальбумин) - отрицательная реакция. Маркер глиальных клеток S-100 - положительная реакция приблизительно в 30% клеточных структур. Положительная реакция средней и слабой интенсивности на синаптофизин (маркер нейроэндокринных клеток) отмечена внутри примерно в 60% злокачественных элементов.

Заключение: опухоль из мелких круглых клеток с признаками нейроэндокринной и гистиоидной дифференцировки

Диагноз: незрелая периферическая нейроэктодермальная опухоль грудной стенки с поражением тела грудины (опухоль Аскина).

С 6 марта по май 1998 г. проведено 3 курса полихимиотерапии: суммарно винкристин 6 мг, циклофосфан 2,4 г, фарморубицин 340 мг, платидиам 150 мг. Переливалась кровь, плазма. Клинически отмечена положительная динамика, после первого курса химиотерапии опухоль уменьшилась на 1 см. При КТ размеры, форма и структура основной массы опухоли остались прежними. Однако по сравнению с данными предыдущего исследования экстраторакальный компонент образования существенно уменьшился в размерах.

24 июня 1998 г. выполнена резекция тела грудины, хрящевых отрезков 4-6 ребер с обеих сторон, пластика дефекта правосторонним кожно-мышечно-реберным торакодорзальным лоскутом. S-образным разрезом кожи от 3 ребра слева до реберной дуги справа, окаймляющим опухоль, рассечены кожа, подкожная клетчатка и мышцы. Произведена поднадхрящничная резекция хрящевых отрезков 2-6 ребер с обеих сторон. В области 2-го межреберья перевязаны внутригрудные сосуды. Внутригрудной компонент опухоли справа спаян с медиастинальной плеврой. Этот участок плевры резецирован. Средостенный компонент опухоли (без признаков инфильтрирующего роста) острым путем выделен с клетчаткой средостения. Резецированы межреберные мышцы 2-6 ребер с перевязкой межреберных сосудов. Дефект правой плевры ушит непрерывным швом. Плевральная полость дренирована двумя трубками. Больной повернут на левый бок. Справа выкроен торако-дорзальный кожно-мышечно-реберный лоскут на питающей ножке. Реберный фрагмент выделен из расщепленного 8 и 10 ребер. 9 ребро выделено поднадкостнично.

Костно-мышечный дефект в области донорского лоскута ушит узловыми швамии с предварительной установкой дренажей. Фрагменты ребер донорского лоскута фиксированы проволокой к хрящевыми отрезками 3-5 ребер. Переднее средостение дренировано. Правая и левая реберные дуги фиксированы между собой атравматической нитью (пролен). Лоскут подшит отдельными узловыми швами к окружающим мышцам и коже.

Через 8 месяцев после операции рецидива и метастазов опухоли не обнаружено. Продолжает учебу в институте. Легочной недостаточности не отмечено. Косметический эффект хороший.

Диагностика НПНО трудна даже при использовании современных методов. Уже при обращении к врачу у 14-50% больных имеются отдаленные метастазы.

Рентгенологически обычно выявляется объемное образование грудной стенки, разрушающее ребра. Иногда НПНО проявляется медиастинальным образованием или в области позвоночника. В редких случаях очаг опухоли содержит обызвествление (Askin 1979; Saifuddin A. et al.., 1991)

Магнитно-резонансное исследование дает возможность получить на Т1-взвешенном изображении НПНО сигнал той же интенсивности, как и от мышц. Иногда видны участки кровоизлияний и некрозов. Большие опухоли выглядят как гетерогенные образования. НПНО небольших размеров обычно гомогенны. При контрастировании опухоли отмечается быстрое усиление контраста изображения (Sabate J.M. et al.,1994).

Эхография иногда выявляет кистозный компонент опухоли. Редко удается выявить участки обызвествления. При значительном распространении опухоли часто обнаруживается выпот в плевре. При сцинтиграфии очаги НПНО накапливает 67Ga и 201Tl. В целях прослеживания эффекта лучевой и химиотерапии терапии более рационально использовать в качестве маркера 201Tl (Howman-Giles R. et al., 1995).

Как правило, пункционную биопсию тонкой иглой приходится повторять в связи с недостаточным количеством материала или его неинформативностью. То же можно сказать и о трепан-биопсии. Даже открытая биопсия опухоли далеко не всегда позволяет уточнить морфологический диагноз. Во многих случаях гистологические препараты приходится посылать в крупные онкологические центры. Наиболее частый предположительный диагноз "нейроэктодермальная опухоль карциноидного типа".

Тем не менее, некоторые авторы имеют опыт цитологической диагностики НПНО. Цитологическая картина опухоли довольно подробно описана. Она мало отличается от клеточной структуры саркомы Юинга, а иногда и нейробластомы. Только иммуноцитохимический анализ и электронная микроскопия пунктата тонкой иглой дает возможность точно установить гистогенез опухоли (Silverman J.F., 1988; Kumar P.V., 1993; Ravinsky E. et al.,1997).

Макроскопическая картина НПНО не имеет специфических особенностей. Обычно выявляют мягкую беловато-серую опухоль 9-15 см в диаметре с очагами некроза. Как и при нейробластоме или саркоме Юинга для НПНО характерна высокая клеточность с относительно мономорфным рисунком из незрелых мелких круглых клеток, в основном без явных признаков нейродифференцировки. со скудной цитоплазмой и пузырьковидным гиперхромным ядром. Клетки образуют дольчатый рисунок среди фиброзно-сосудистой стромы в виде перегородок. Нередко клеточные скопления образуют плотные листки с альвеолярным рисунком и с полями некроза. Каждая из описанных структур повторяется в отдельных новообразованиях с разной частотой в зависимости от индивидуальных особенностей НПНО. Митозы встречаются с различной частотой. В отдельных участках препарата мелкие овальные злокачественные клетки располагаются радиально вокруг узких пространств, образуя розеткоподобные структуры.

Диагностический алгоритм строится на методе исключения. Классические псевдорозетки (Хомер-Райта) на гистологических срезах удается выявить с трудом, однако при тщательном просмотре всего препарата эти образования можно обнаружить. Иногда встречаются и истинные розетки Флекснера.

Уточняющее иммуногистохимическое исследование обычно включает окраски на нейроэндокринные маркеры (нейрон-специфическая енолаза, хромогранин и синаптофизин) для исключения карциноидной опухоли.

Иногда отмечается слабо положительная реакция на специфический маркер саркомы Юинга HPA-71. При этом характерно отсутствие кератина и других признаков эпителиального происхождения опухоли. Большинство клеток имеют полигональную форму. Равномерное распределение хроматина. Ядра - с 1-4 ядрышками (см. табл. № 1). В нашем наблюдении отмечено некоторое повышение уровня нейронспецифической енолазы, а клетки опухоли содержали синаптофизин (этот маркер может содержать также карциноид). Аналогичные данные получили и другие исследователи (Wick M.R. et al.,1988).

На ультраструктурном уровне удается выявить анастомозирующие отростки цитоплазмы, могут определяться плотные нейросекреторные гранулы, нейротубулы и нейрофиламенты в хорошо выраженном аппарате Гольджи. Значительное количество рибосом и полирибосом. Митохондрии разного размера собираются у одного полюса клетки, грубый эндоплазматический ретикулум проявляется в небольшом количестве. Плотные гранулы достигают 300-500 нм в диаметре.

В первую очередь следует исключить рабдомиосаркому, опухоль Юинга, метастазы недифференцированной нейробластомы, злокачественную лимфому. Известно, что эктопическая нейробластома может локализоваться в грудной стенке. Особое внимание следует уделять исключению этой патологии при паравертебральном и медиастинальном расположении НПНО. С другой стороны описана изолированная первичная НПНО легкого (Cevallaro Catalan R.L., Murphy Th.,1997).

H.Jurgens et al.(1988) пересмотрели препараты всех НПНО из 23 учреждений. НПНО подтверждена в 42 наблюдениях. В 24 из них пришлось изменить диагноз. Прежнее заключение: у 16 больных - опухоль Юинга, у 5 - нейробластома, у 2 - рабдомиосаркома, у 1 - лимфома. Приблизительно в 2/3 наблюдений в клетках НПНО определяется нейрон-специфическая енолаза и положительная ШИК-реакция. D.Schmidt et al.(1991) нейроэпителиальное происхождение опухоли считали доказанным, если получена положительная реакция на два разных маркера или при наличии розеток Homer-Wright'a. В случае затруднений удобно использовать диагностические параметры из таблицы № 1.

Таблица № 1. Дифференциальная диагностика сарком грудной стенки из мелких круглых клеток

Диагностический критерий	Саркома, Юинга	ННЭО	Нейробластома
Возраст	Подростковый	Подростковый	до 4 лет
Локализация	туловище, конечности	грудная полость, конечности	брюшная полость
Гистология
Фибр перегородки	Редко	Мало	Часто
Обызвествление	Редко	Редко	Часто
псевдорозетки	Редко	Иногда	Более 50%
Ядра	Круглые	Круглые*	Полиморфные
Ядрышки	матовые	Мелкие	**
ШИК-реакция	Мелкие, Чаще+	+/-	Едва видны, Чаще нет
Маркеры
НСЕ	-	+/-	+
HBA/71	-	иногда +	+
S-100	-	+/-	-
Виментин	+	+/-	-
Синаптофизин	-	+	+
GFAP	-	+/-	-
HBA/71	-	+	+
Ультраструктура
Ретик. фибриллы	Нет	Очень мало	Мало
Нейрофиламенты	-	+/-	Чаще +
Н/секрет. гранулы	-	мало	+/-
Цитогенетика
Транслокация	T(11;22)	T(11;22)	-
Амплификация	(q24;q11-12)	(q24;q11-12)	-
Онкогены
Myc2	+	+	-
MycN	-	-	+

* - тонкий хроматин
** - гиперхромные

В 10% наблюдений НПНО отдаленные метастазы обнаруживают уже при первичном осмотре больного. Они имеют в основном гематогенный характер, но встречается и поражение регионарных лимфатических узлов (Winner-Muram H.T. с соавт.,1993).

Результаты лечения в значительной мере зависят от распространенности опухоли. Большинство исследователей выделяют только локализованные (резектабельные) формы НПНО и распространенные, обозначая их соответственно М0 и М1. Группировка по стадиям после операции предложена Национальным онкологическим институтом США. I стадия - первичный очаг < 5 см в диаметре без метастазов (может быть полностью удален); II стадия - то же, но оставлены микроскопические элементы опухоли по краю резекции; III стадия - опухоль > 5 см (нерезектабельная); IV стадия - определяются отдаленные метастазы.

Рецидивы после удаления опухоли довольно характерны и чаще локализуются в зоне операции или в легких. Реже обнаруживаются метастатические очаги в скелете, головном мозгу, печени. Описаны метастазы остеобластического характера. В связи с этим необходимо до начала радикального лечения исключить генерализацию НПНО с использованием сцинтиграфии и компьютерной томографии (Табл. 2).

Таблица № 2. Наиболее крупный клинический материал по НПНО и результаты лечения

Автор	Год	Число набл.	М:Ж	Ср.возр. (лет)	Оперированы		Жили
Автор	Год	Число набл.	М:Ж	Ср.возр. (лет)	палл.	радик	1 год	5 лет
Askin P.	1979	20	4:1	14,5	19	3
Jurgens H.	1988	42	2:1	16	16	15	87%*	62,5%*
Contesso	1992	30			7	?	38%	14%
Inada K.**	1994	36	9:1		9		44%

* - при локализованных формах (М0), при распространенных - соответственно 63 и 10%
** - сборная статистика японских авторов

Радикально удалить опухоль удается 10-20% больным НПНО. Остальным обычно проводится химиолучевое лечение. Описаны случаи полной ремиссии после облучения в дозе 69 Гр в сочетании с полихимиотерапией. Наиболее часто используют винкристин, адриамицин, ифосфамид, дактиномицин.

Средняя продолжительность жизни неолерабельных больных не превышает 8 месяцев. Хотя многие авторы указывают на малую чувствительность НПНО к цитостатикам, у некоторых больных удается добиться частичной ремиссии или, по крайней мере, стабилизации, как в нашем наблюдении. Создается впечатление, что курсы неоадъювантной терапии способствовали стабилизации процесса и снятию воспалительного компонента опухолевого процесса (Jurgens H et al.,1988).

Хотя некоторые авторы подчеркивают высокую эффективность лучевой терапии в дозе 60 Гр (иногда даже 20 Гр) использование этого метода лечения у молодых людей должно проводиться с осторожностью в связи с опасностью появления в отдаленном периоде индуцированных новообразований.

Таким образом, представленное наблюдение может заинтересовать со многих точек зрения. Данные компьютерной томографии указывают на разрушение грудины и ключицы, а также отсутствие отдаленных метастазов. Немного повышен уровень сывороточной нейрон-специфической енолазы. Опухоль удалена радикально после 2 курсов неоадъювантной ПХТ. Хотя срок наблюдения пока не велик, и больному проводятся повторные курсы химиотерапии, через 3 месяца после начала признаки рецидива и метастазов отсутствуют. Наш опыт диагностики и лечения может пригодиться специалистам различного профиля, связанным с лечением онкологических больных.

Саркому Юинга отличают отложения гликогена, особенности соединения клеток опухоли, а также транслокации хромосом. При нейробластоме более выражена нейроэндокринная зернистость, микротрубчатые структуры, определяются отростки клеток, а транслокации хромосом отсутствуют. В этих случаях помогает ШИФ-окраска. Злокачественная лимфома обычно проявляется в первую очередь увеличением лимфатических узлов и характерными клиническими симптомами.

Хотя иммуногистохимические исследования и электронная микроскопия существенно повышают достоверность диагноза НПНО, опухоль можно распознать, основываясь на данных клиники, компьютерной томографии, морфологии, лабораторных тестов с учетом возраста, пола, локализации опухоли, характере поражения скелета, уровня катехоламинов в моче и онкомаркеров в сыворотке.

Наш опыт говорит, что диагноз НПНО можно установить до начала лечения и провести полноценное комбинированное лечение с надеждой на успех. Вопрос о возможности уверенной диагностики заболевания по данным цитологической пункции не может быть решен однозначно. При определенном опыте морфологов и наличии провести цитогистохимической лаборатории проблема представляется перспективной.

Неоадъювантная химиотерапия дает возможность оценить чувствительность опухоли к современным цитостатикам и существенно повысить радикальность лечения. Выраженный патоморфоз опухоли указывает на достаточно высокую эффективность цитостатиков, но роль химиотерапии у радикально оперированных больных еще предстоит уточнить.

Таким образом, НПНО - редкая злокачественная опухоль мягких тканей со слабой нейроэндокринной активностью, которая встречается чаще всего в грудной стенке в молодом возрасте. Наиболее убедительное подтверждение диагноза НПНО основывается на определении тканевых маркеров и электронной микроскопии, однако существенную роль играют также клинические данные и стандартные морфологические исследования. Эффективность современных цитостатиков подтверждается выраженным лекарственным патоморфозом опухоли. Несмотря на относительно малую чувствительность НПНО к цитостатикам, комбинированное лечение с использованием неоадъювантной химиотерапии представляется наиболее оправданным. Пластика дефекта грудной стенки кожно-мышечно-реберным лоскутом без применения искусственных материалов создает хорошие условия для заживления раны с отличными функциональными и косметическими результатами в отдаленном периоде.

Глава 7. Лимфо-пролиферативные поражения легкого

Заболеваемость злокачественными опухолями лимфатической и кроветворной ткани неуклонно возрастает. В 1995 году в России выявлено 9547 первичных больных злокачественными лимфомами (2,3% всех онкологических заболеваний). За 1985-1995 г. заболеваемость гемобластозами в России увеличилась на 17,5% у мужчин и на 21,3% у женщин [Двойрин В.В. и соавт., 1996].

В 1999 г. в России выявили 9635 первичных больных злокачественными лимфомами. Вероятнее всего эти цифры не являются достаточно полными, поскольку, например, в США ежегодно выявляют около 43000 случаев злокачественных лимфом [Holleb A.I., Fink D.J., Murphy G.P., 1992].

Источником развития многообразных лимфопролиферативных процессов в стенке бронхов, как гиперпластических, так и опухолевых, являются скопления лимфоидных клеток, рассеянных в подслизистом слое. Так называемая ассоциированная с бронхами лимфоидная ткань (bronchus-associated lymphoid tissue - BALT), - составная часть отдела лимфоидной ткани, ассоциированного со слизистыми оболочками (mucosa-associated lymphoid tissue - MALT)[De Wolf-Peetrs C. et al., 1994].

Спектр лимфопролиферативных процессов трахеи простирается от мультифокальной пролиферации в толще стенки бронха (фолликулярная гиперплазия BALT) к более выраженным формам пролиферации с формированием солитарных масс или узелков (нодулярная лимфоидная гиперплазия или "псевдолимфома"), либо диффузной или диффузно-узелковой лимфоидной гиперплазии BALT (лимфоидный интерстициальный пневмонит). В основе гиперплазии лимфоидной ткани легкого лежит физиологическая пролиферация В-лимфоцитов в присутствии активированных антигензависимых Т-лимфоцитов, в том числе, связанная и с вирусной инфекцией (вирус Эпштейн-Барр, ВИЧ)[Koss M.N.,1995].

Клиническое значение имеет то, что злокачественные лимфомы легких быстро растут. В этой трудной области онкологии существует множество противоречий. В частности, отсутствуют единая терминология и морфологическая классификация неходжкинских лимфом. Используются и конкурируют друг с другом несколько классификаций: классификация ВОЗ, Раппопорта, Кильская, Рабочая формулировка [Mathe G. et al., 1976; Rappoport H.,1966; Lennert K. et al.,1990], клиническая ценность которых практически одинакова [Aisenberg A.C., 1991].

Разработка все более сложных лабораторных методов, таких как генетический анализ, иммунофенотипирование, привело к существенному увеличению количества типов лимфом. В предложенной недавно REAL классификации [Harris N.L. et al., 1994] выделяется 43 типа злокачественных лимфом. В то же время, в связи с широким спектром биологического поведения и существенными различиями в лечебной тактике и прогнозе, необходима максимально точная диагностика морфологического типа лимфомы. Дополнительные диагностические трудности возникают при сочетании разных морфологических типов лимфомы в одной опухоли (композитная лимфома), в разных очагах у одного и того же больного (дискордантная лимфома), трансформации одного морфологического типа в другой, с соответствующей динамикой клинической картины заболевания.

Традиционно, злокачественные лимфомы считались системными заболеваниями, поражающими преимущественно лимфоидные органы. Однако около 20% злокачественных лимфом возникают изолированно в отдельных органах, в том числе и в легких [Papaiannou A.N. et al. 1965].

Этиология злокачественных лимфом дыхательных путей отличается от этиологии рака легкого.

Эпидемиологические исследования показали, что курение не увеличивает риск развития злокачественных лимфом дыхательных путей [Siemiatycki J. et al., 1995]. За последние годы доказана вирусная природа некоторых типов лимфомы. По крайней мере часть случаев злокачественных лимфом связана с носительством вируса Эпштейна-Барр [Wolf H. et al.,1993]. Способствуют развитию злокачественных лимфом хроническая антигенная стимуляция, химические факторы загрязнения окружающей среды, в том числе гербициды [Hartge P. et al., 1994]. Нередко опухоль возникает на фоне иммунологических сдвигов, в том числе при СПИД`е и у больных, перенесших трансплантацию органов [Bigonzi F. et al., 1987].

В конце 80-х годов особое внимание обратили на повышение частоты лимфопролиферативных расстройств после аллотрансплантации органов на фоне выраженнной иммунодепрессии. Это осложнение (от поликлональных конгломератов до лимфосаркомы) наиболее часто возникало в отдаленном периоде после пересадки сердечно-легочного комплекса [Nalesnik M.A. и соавт.,1988; Leblond V., с соавт., 1995]. При длительном наблюдении в среднем у 7,9 % реципиентов возникали лимфопролиферативные расстройства [Armitage I.M. с соавт.,1991; Randhawa P.S. с соавт., 1989].

Обычно опухоль у реципиента возникает из В-лимфоцитов. При иммунофенотипировании нередко удается выявить ДНК или РНК вируса Эпштейна-Барр. Исходные клетки в большинстве случаев происходят от реципиента: хотя этот вопрос еще окончательно не решен [Wood B.L. с соавт.,1996].

В России официально принята Международная гистологическая и цитологическая классификация опухолей кроветворной и лимфатической ткани ВОЗ [Mathe G. et al., 1976]. В этой классификации выделены нодулярный и диффузный типы строения опухоли (табл.18). В соответствии с цитологической характеристикой опухолевых клеток, представлены лимфоцитарный, лимфоплазмоцитарный, пролимфоцитарный (с пролимфоцитарнолимфобластным подвариантом), лимфобластный (со скрученным и нескрученным ядром), иммунобластный, типа Беркитта варианты. Указывается фенотипическая неоднородность в пределах указанных морфологических вариантов. В качестве одного из морфологических маркеров В-клеточного типа предлагается рассеченность ядра, Т-клеточного типа - скрученность ядра. В отдельные разделы лимфоидных опухолей в классификации ВОЗ выделены грибовидный микоз, ретикулосаркома (в эту группу включен и гистиоцитарный вариант), плазмоцитома, неклассифицируемые злокачественные лимфомы, болезнь Ходжкина.

ОПУХОЛИ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФОИДНОЙ ТКАНЕЙ (классификация ВОЗ)

ЛИМФОСАРКОМЫ
1. Лимфосаркома нодулярная
2. Лимфосаркома диффузная
  1. лимфоцитарная
  2. лимфоплазмоцитарная
  3. пролимфоцитарная
  4. лимфобластная
  5. иммунобластная
  6. опухоль Беркитта
ГРИБОВИДНЫЙ МИКОЗ
ПЛАЗМОЦИТОМА
РЕТИКУЛОСАРКОМА
НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ
БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА (ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ)
1. С преобладанием лимфоцитов
2. С нодулярным склерозом
3. Смешанноклеточный вариант
4. С истощением лимфоидной ткани
ПРОЧИЕ
1. Эозинофильная гранулема
2. Мастоцитома

Классификация ВОЗ не является единственной. Кильская классификация (пересмотренная редакция 1992 г.) и предложенная недавно REAL- классификация [Harris N.L. et al., 1994] также широко используются и позволяют выделить новые типы злокачественных лимфом. Сравнительная характеристика этих классификаций представлена в табл.1.

Таблица №1. Основные классификации лимфопролиферативных заболеваний

Кильская классификация (1992)	REAL-классификация (1994)	Классификация ВОЗ (1976)
В-клеточные опухоли
Лимфобластная лимфома	В-лимфобластная лимфома/лейкоз	Микролимфо- бластлимфома лейкемия ная лимфосаркома
Лимфоцитарная лимфома, хронический лимфоцитарный лейкоз, пролимфоцитарный лейкоз	Лимфома из малых лимфоцитиов, В-клеточная хронический лимфоцитарный лейкоз, пролимфоцитарный лейкоз	Диффузная лимфоцитарная лимфосаркома, хронический лимфолейкоз, пролимфоцитарная саркома
Лимфоплазмоци- тарная, лимфоплазмо- цитоидная лимфома (иммуноцитома)	Лимфоплазмоци- тоидная лимфома / иммуноцитома	Лимфоплазмоцитар- ная лимфосаркома
Центроцитарная	Лимфома из клеток мантии	-
Центробластно-центроцитарная фолликулярная, фолликулярно-диффузная Центробластная фолликулярная Центроцитарная диффузная	Лимфома из клеток центра фолликула, фолликулярная Условные цитологические градации: I II III Диффузная, из малых клеток	Нодулярная лимфосаркома из пролимфоцитов с расщепленными ядрами, из пролимфоцитов и макролимфо- бластов Диффузная из пролимфоцитов с расщепленными ядрами
-	Экстранодальная лимфома из В-клеток маргинальной зоны (MALT-лимфома)	-
Моноцитоидная В-клеточная лимфома	Нодальная лимфома из В-клеток маргинальной зоны	Лимфома селезенки из В-клеток маргинальной зоны
Волосатоклеточный лейкоз	Волосатоклеточный лейкоз	Волосатоклеточный лейкоз
Плазмоцитома	Плазмоцитома / миелома	Плазмоцитома
Центробластная Иммунобластная В-крупноклеточная анапластическая (Ki-1)	Диффузная В-крупноклеточная лимфома	Макролимфобластная Иммунобластная Ретикулосаркома
В-крупноклеточная склерозирующая лимфома	Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома	-
Лимфома Беркитта	Лимфома Беркитта	Опухоль Беркитта
-	В-лимфобластная лимфома - типа Беркитта	-
Опухоли из Т-клеток и, предположительно, из клеток-естественных киллеров (ЕК-клеток)
Лимфобластная лимфома	Т-лимфобластная лимфома / лейкоз	Микролимфобластная лимфосаркома
Лимфоцитарная лимфома, хроническая лимфоцитарная пролимфоцитарная лейкемия	Т-клеточная хронический и лимфоцитарный лейкоз / пролимфоцитарный лейкоз	-
-	Лейкоз из крупных зернистых лимфоцитов (Т-клеточный, ЕК-клеточный)	-
Лимфома из малых церебриформных клеток (грибовидный лейкоз, синдром Сезари)	Грибовидный микоз / синдром Сезари	Грибовидный микоз
Плеоморфная из малых клеток, плеоморфная из средних и/или крупных клеток, иммунобластная лимфоэпителиоидная, лимфома Т-зоны	Прочие периферические Т-клеточные лимфомы: из средних клеток, из средних и крупных клеток, крупноклеточная, лимфоэпителиоидная, подкожная панникулитная Т-клеточная лимфома, Т-клеточная лимфома печени и селезенки	-
Ангиоиммунобластная (лимфогранулематоз Х)	Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома (AILD)	-
-	Ангиоцентрическая лимфома	-
-	Т-клеточная лимфома тонкой кишки	-
-	Т-клеточная лимфома / лейкоз взрослых	-
Крупноклеточная	Анапластическая крупноклеточная лимфома CD30+ (Ki-1), саркома (Ki-I) лимфома Т- и 0-клеточные типы	Ретикулоанапласти- ческая
-	Условный тип: анапластическая крупноклеточная лимфома типа Ходжкина	-

Наиболее значительным достижением последних лет является выделение класса MALT-лимфом, возникающих экстранодально в слизистых оболочках любого органа, в том числе трахеи и верхних дыхательных путей. К характерным особенностям MALT-лимфом относятся:

Низкая степень злокачественности.
В течение многих лет опухоль может оставаться локальной.
В отличие от других неходжкинских лимфом костный мозг поражается редко, не более чем в 5% случаев.
Часто развивается на фоне хронических инфекций органа, аутоиммунных заболеваний.
Хороший прогноз при местном лечении.
Трансформация в лимфому высокой степени злокачественности (вероятность трансформации неизвестна).
Поражение слизистых оболочек других органов.

Обобщая данные литературы, можно предложить следующую рабочую классификацию злокачественных лимфом легкого:

Первичные неходжкинские лимфомы легких.
1. В-клеточные: MALT-лимфомы (низкой и высокой степени злокачественти) Мантийная лимфома (лимфоидный полипоз) Прочие типы, эквивалентные нодальным вариантам лимфом
2. Т-клеточные.
Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз).
Плазмоцитома.
Вторичные поражения трахеи при злокачественных лимфомах других локализаций.

Методом иммунофенотипирования показано, что большинство опухолей, описывавшихся ранее как ретикулосаркомы и гистиоцитарные опухоли, имеют лимфоидное происхождение, истинно гистиоцитарные опухоли составляют менее 1% НХЛ [Hanson C. et al., 1989] и морфологически описываются как диффузная крупноклеточная лимфома. Таким образом, ретикулосаркома фактически включена в группу лимфосарком.

Клиническое стадирование по системе TNM для злокачественных лимфом не разработано. Стадия заболевания устанавливается в соответствии с классификацией Ann-Arbor [Tubiana M. et al., 1974]:

стадия - поражение одной области лимфатических узлов или изолированное (локальное) экстранодальное поражение (IE стадия).
стадия - поражение двух или более областей лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы или изолированное (локальное) экстранодальное поражение органа или ткани и одной или более областей лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы [IIE стадия].
стадия - поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы, которое может сопровождаться изолированным (локальным) экстранодальным поражением органа или ткани (IIIE стадия).
стадия - диффузное или диссеминированное экстранодльное поражение органов или тканей при наличии или отсутствии поражения лимфатических узлов.

Таким образом, при изолированном поражении легкого констатируется IE cтадия заболевания, при вовлечении в процесс лимфатических узлов - IIE или IIIE стадия, при наличии очага поражения еще в каком-либо органе - IV стадия.

Клиническое значение доброкачественных лимфоидных гиперплазий определяется тремя обстоятельствами:

необходимостью дифференциальной диагностики их со злокачественными лимфомами;
возможностью трансформации их в злокачественную лимфому;
вентиляционными нарушениями при выраженных формах нодулярных лимфоидных гиперплазий.

Наблюдения доброкачественных лимфоидных гиперплазий трахеи чрезвычайно редки и обычно описывались как казуистика. Однако в последнее время, с нарастанием частоты приобретенных иммунопатологических синдромов они выявляются все чаще .

7.1. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ (БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА)

В целом лимфогранулематоз составляет около 30% злокачественных лимфом. Заболеваемость по возрастам распределяется в виде двугорбой кривой. Она увеличивается после первого 10-летия жизни с максимумом в 25-30 лет, затем снижается к 45 годам с последующим неуклонным ростом. Мужчины заболевают достоверно чаще, чем женщины [Davis D.L. et al.,1993].

В отечественной литературе особенности различных форм лимфогранулематоза дыхательных путей рассматривались достаточно подробно. Тем не менее, диагностика представляет значительные трудности [Переслегин И.А., Филькова Е.М., 1980; Яблоков Д.Д. и соавт., 1990].

В большинстве случаев речь идет о локальном проявлении системного заболевания. По данным аутопсии дыхательные пути поражаются в 20-56% наблюдений лимфогранулематоза [Губарева А.Б. и Скрипкина Н.С., 1979; Johnson G.J. et. al., 1983, Gabrys K. et al., 1985, Berkman N. et al., 1996].

Морфологический субстрат в стенке бронха идентичен выявляемому в лимфатических узлах, включая клетки Ходжкина, Березовского-Штернберга, эозинофилы, лимфоциты, фиброзную ткань.

В большинстве случаев речь идет о локальном проявлении системного заболевания. По данным аутопсии легкие поражаются в 20-56% наблюдений лимфогранулематоза (А.Б. Губарева и Н.С. Скрипкина, 1979; G.J. Johnson et. al., 1983, K. Gabrys et al., 1985).

Изолированный лимфогранулематоз легкого встречается значительно реже. W.Kern и соавт.(1961) выдвинули 3 диагностических критерия экстранодальной формы лимфогранулематоза: гистологическое подтверждение диагноза; поражение ткани легкого с минимальными изменениями в корне и средостении; изменения в легких не являются результатом распространения опухоли из лимфатических узлов средостения или поражением перибронхиальных регионарных зон.

И.А. Переслегин и Е.М. Филькова (1980) наблюдали изолированную форму у 2 (1,1%) из 180 больных, Д.Д.Яблоков и соавт. (1990 - в 1 из 100 наблюдений. Некоторые авторы, обладающие достаточно большим опытом лечения лимфогранулематоза, не наблюдали первичного поражения легкого. Описано наблюдение лимфогранулематоза легкого с паранеопластическим синдромом у женщины 21 года, у которой рентгенологически выявлен массивный инфильтрат в левом легком с полостями распада. Пальцы кистей у больной имели вид барабанных палочек. После проведения лечения по радикальной программе отмечена полная ремиссия. Параллельно уменьшилась деформация кончиков пальцев (P. Kuritzky et al.,1975).

С другой стороны, Moolten (1934) считал, что в 10% случаев заболевание начинается с очага в легком. Но доказать динамику заболевания в клинических условиях очень трудно. Ранее описаны более 36 наблюдений изолированного лимфогранулематоза легкого. В целом можно считать, что изолированное поражение легкого встречается не более чем у 2% больных лимфогранулематозом (Д.Д. Яблоков и соавт., 1990; R. Homan et al.,1981).

Гистологическая характеристика. Обычно выделяют следующие формы поражения легкого: диссеминированный (миллиарный), крупноочаговый и инфильтративный лимфогранулематоз. В больших периферических узлах опухоли (70% наблюдений) может быть распад и образование полости.

Деструктивные (кавернозные) формы встречаются и при инфильтративных формах роста опухоли. В целом распад обнаруживается у 0,8-4,8% больных лимфогранулематозом [R. Lesobre et al.,1974].

Инфильтраты склонны распространяться на висцеральную плевру. Нередко возникают эрозии слизистой оболочки стенок бронхов, обтурация крупных бронхиальных ветвей. Во многих случаях трудно дифференцировать участки специфической инфильтрации и очаги сопутствующего пневмонита. Распад может встречаться в зоне опухоли, так и в окружающей легочной ткани в связи с нарушениями кровоснабжения. Под влиянием специфического лечения (облучение, химиотерапия) каверны могут исчезать (В.И. Шашлов, 1966; D. Molander, G. Pack, 1968).

Морфологический субстрат идентичен выявляемому в лимфатических узлах, включая клетки Березовского-Штернберга, эозинофилы, лимфоциты, фиброзную ткань.Если во время торакотомии обнаружено распространенное поражение паренхимы и корня легкого лимфогранулематозом, нет необходимости выполнять обширную операцию, так как у большинства больных химиотерапия и лучевая терапия дают хороший эффект. Обычно наступает полная резорбция опухоли (Г.Д. Байсоголов и соавт., 1991).

Хирургическое вмешательство преследует основную цель - морфологическое подтверждение диагноза. Тем не менее, в ряде случаев оправданы экономные резекции, если они не связаны с дополнительным риском.

7.2 НЕХОДЖКИНСКАЯ ЛИМФОМА (ЛИМФОСАРКОМА)

Больные неходжкинскими лимфомами составляют около половины всех случаев злокачественных лимфом. По мере увеличения возраста заболеваемость возрастает, поэтому средний возраст больных неходжкинской лимфомой составляет 53-57 лет. Заболеваемость мужчин в 1,2 - 2,2 выше чем женщин.

Средостение, в сравнении с лимфогранулематозом, поражается реже. В 20% наблюдений наблюдается первичное экстралимфатическое поражение (желудочно-кишечный тракт, кожа, кости, легкое). В дифференциально-диагностическом плане важно учитывать возможность формирования изолированных очагов в дыхательных путях. D'Annoy R. (1931) считал, что в действительности многие из описанных поражений являются реакцией лимфатической системы дыхательных путей на различные инфекционные процессы.

Nakamura Sh. с соавт. (1994) у 15 больных (7 женщин) при иммунологическом исследовании выявили первичную неходжкинскую лимфому нижних дыхательных путей. Возраст больных - 21-71 (в среднем 54) лет. В зависимости от течения заболевания выделили 3 группы Оп: в 9 наблюдениях - В-клеточная лимфома, в 3 - высокодифференцированная В- или Е-клеточная лимфомы, в 3 - лимфоматоидный гранулематоз или ангиоцентрическая Т-клеточная лимфома. Авторы считают, что низкодифференцированные В-клеточные опухоли возникают из слизистой оболочки бронхов или мукозо-ассоциированной лимфоидной ткани.

К 1985 г. были описаны всего 16 наблюдений первичной эндобронхиальной лимфомы. У 6 больных поражение локализовалось только в трахее, причем гистологически преобладала низкая степень злокачественности [F. Luason и соавт.,1984; R.M. Rose et al.,1985]. Однако к 1996 г. стало известно о 47 наблюдениях первичных и вторичных неходжкинских лимфом дыхательных путей. Нередко в трахее и бронхах локализовалась остаточная опухоль или рецидив [Fidias P. et al., 1996]. Эта статистика является далеко не полной, поскольку поражения дыхательных путей могут не давать никаких симптомов и выявляются только при бронхоскопии [Arai N. et al.,1993]. Гораздо чаще, примерно у каждого четвертого больного, легкие и дыхательные пути неходжкинской лимфомой поражаются вторично [Berkman N. et al., 1996, Hardy K. et al., 1995].

Эта опухоль составляет 0,5% первичных злокачественных новообразований легкого и 2-4% всех неходжкинских лимфом (V. Petrella et al.,1987). Однако в сочетании с поражением других органов легочные инфильтраты регистрируют у каждого второго больного. Особенно характерно вторичное поражение плевры. Описана лимфосаркома, возникшая в стенке хронической туберкулезной эмпиемы через 42 года после фтизиатрического лечения (K. Ohno et al., 1990)

Средний возраст больных неходжкинской лимфомой 53-57лет. По данным одних авторов опухоль чаще встречается у женщин, ряд авторов не выявили половых различий. Характерно поражение нижних долей. Рентгенологически у большинства больных выявляется одиночный узел или инфильтрат, значительно реже - множественные узлы или инфильтраты. Инфильтрат может иметь большие размеры и замещать целую долю тотально. Средостение, в отличие от лимфогранулематоза, поражается сравнительно редко. В 20% наблюдений встречается поражение органов (желудок, кожа, кости, легкое).

В дифференциально-диагностическом плане важно учитывать возможность формирования изолированных очагов в бронхиальном дереве. Описаны 16 наблюдений эндобронхиальной лимфомы (F. Luason и соавт.,1984; R.M. Rose et al.,1985). Выделены два типа поражений: диффузные подслизистые эндобронхиальные инфильтраты и солитарные образования в бронхе. Первый тип встречается при генерализации лимфомы, второй тип - ограниченный локальный процесс.

Скорее всего, эта статистика является далеко не полной, поскольку поражения могут не давать никаких симптомов и выявляются только при бронхоскопии [Arai N. et al.,1993]. Гораздо чаще, примерно у каждого четвертого больного неходжкинской лимфомой, легкие и дыхательные пути поражаются вторично [Berkman N. et al., 1996, Hardy K. et al., 1995].

Склонность первичных лимфом легкого к экстралимфатическому распространению, с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, желудка, кишечника, подтверждает концепцию существования неходжкинских лимфом, происходящих из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT- лимфомы). MALT-лимфома является экстранодальным аналогом лимфомы маргинальной зоны лимфатических узлов и характеризуются центроцитоподобными структурами с иммунофенотипом В-клеток [Horny H.P. et al., 1996].

С другой стороны, концепция MALT-лимфом предполагает высокий риск поражения легкого при неходжкинских лимфомах глотки, желудочно-кишечного тракта, что требует целенаправленно эндоскопического обследования этих больных.

Отдельные авторы полагают, что истинным MALT-лимфомам генерализация не свойственна, а генерализуются центроцитарные лимфомы слизистых оболочек, являющиеся аналогом мантийных лимфом лимфатических узлов [Fraga M. et al. 1995]. Лимфоэпителиальная структура опухоли может наблюдаться при обоих типах лимфом. Различить их можно только по поверхностному антигену CD5, который отсутствует у MALT-лимфом.

Большинство первичных неходжкинских лимфом легких относятся к В-клеточным лимфомам низкой степени злокачественности и только 12% из них являются высокозлокачественными лимфомами, преимущественно центробластного типа, в большинстве из которых выявляются участки зрелоклеточной и лимфоэпителиальной инфильтрации, свдетельствующие о предсуществовавшей MALT-лимфоме [Fiche M. et al.,1995].

Предоперационная диагностика трудна, однако характер поражения можно предположить при цитологическом анализе смыва из бронхиального дерева. От травматичных диагностических процедур может избавить иммунофенотипирование цитологического материала. Наиболее часто поражение легкого приходится дифференцировать с лейкозом, лимфогранулематозом, карциноматозным лимфангитом, пневмониеподобной формой бронхиолоальвеолярного рака,гистиоцитозом Х, лучевым фиброзом, интерстициальным отеком. В крайнем случае приходится проводить диагностическое лечение диуретиками, антибиотиками (W.B. Davis и соавт., 1987; E. Dinkel et al., 1990; A.N. Eliasson et al., 1990).

Описан синдром Панкоста, вызванный изолированной крупноклеточной злокачественной лимфомой. После химиотерапии по схеме СНОР опухоль легкого исчезла. Однако в таких случаях очень трудно уточнить исходную точку поражения. Не исключено, что массивная инфильтрация легкого носит вторичный характер (поражение надключичных лимфатических узлов). В любом случае иммуногистохимическое исследование биоптата дало возможность выбрать правильную тактику лечения и избежать ненужной расширенной резекции легкого и грудной стенки с предоперационной лучевой терапией (J.C. Wang et al., 1989).

Макроскопически очаги поражения представляют собой розовато-белую опухоль с консистенцией рыбьего мяса без четкой границы. Легко прорастает плевру и междолевые борозды. Имеется склонность к перибронхиальному распространению. Обычно поражены лимфатические узлы корня.

Гистологическая структура. Опухоль представлена малыми лимфоцитами с неправильным ядром и бледной цитоплазмой (центроцитоподобные лимфоциты), небольшим количеством иммунобластов, лимфоплазматических и плазматических клеток.

Часто выявляются реактивные зародышевые центры, и нетипичная морфологическая картина опухоли, в сочетании с доброкачественным клиническим течением, что вызывает трудности в дифференциальной диагностике опухоли и реактивных процессов.

Склонность первичных лимфом трахеи к экстралимфатическому распространению, с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, желудка, кишечника, подтверждает концепцию существования неходжкинских лимфом, происходящих из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT- лимфомы). MALT-лимфома является экстранодальным аналогом лимфомы маргинальной зоны лимфатических узлов и характеризуются н аличием центроцитоподобных В-клеток с иммунофенотипом В-клеток маргинальной зоны лимфатических узлов [Horny H.P. et al., 1996].

С другой стороны, концепция MALT-лимфом предполагает высокий риск поражения легких при неходжкинских лимфомах глотки, желудочно-кишечного тракта, что требует целенаправленно эндоскопического обследования этих больных.

Отдельные авторы полагают, что истинным MALT-лимфомам генерализация не свойственна, а генерализуются центроцитарные лимфомы слизистых оболочек, являющиеся аналогом мантийных лимфом лимфатических узлов. В действительности лимфоэпителиальная структура опухоли может наблюдаться при обоих типах лимфом. Различить их можно только по наличию CD5 поверхностного антигена, который отсутствует у MALT-лимфом [Fraga M. et al. 1995].

Большинство первичных неходжкинских лимфом бронхов относятся к В-клеточным лимфомам низкой степени злокачественности и только 12% из них являются высокозлокачественными лимфомами, преимущественно центробластного типа. В большинстве из них выявляются участки зрелоклеточной и лимфоэпителиальной инфильтрации, свдетельствующие о предсуществовавшей MALT-лимфоме [Fiche M. et al.,1995].

Лечение лимфосарком легких проводится на основе базовых принципов лечения лимфосарком любых локализаций. При локальных стадиях лимфосарком низкой степени злокачественности (нодулярный, диффузный лимфоцитарный, диффузный пролимфоцитарный варианты) сохраняют свое значение локальные методы лечения: операция и лучевая терапия [Сотников В.М., 1996]. Во всех остальных случаях показано комплексное лечение: интенсивная полихимиотерапия и лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 40-45 Гр [ Ooishi H. et al., 1993].

Довольно поучительно с нескольких точек зрения наше наблюдение генерализованной MALT-лимфомы с поражением трахеи и бронхов.

Больной Б.А.Я., 1937 г.р., (и.б. № 3896/92) наблюдается в институте с июля 1992 г. Болен с июня 1991 г., когда заметил увеличение лимфатических узлов шеи, одновременно начала беспокоить тошнота.

Обследован в ФТК ММА им. И.М.Сеченова. При поступлении состояние удовлетворительное, умеренное увеличение всех групп периферических лимфатических узлов. Рентгенография грудной клетки: легочный рисунок обогащен и деформирован за счет интерстициального компонента. Корни легких фиброзно уплотнены, структурны. При томографии выявлется умеренное увеличение лимфатических узлов средостения, корней легких. Синусы свободны. Размеры сердца в пределах нормы. На серии КТ увеличение размеров селезенки, структура ее однородная. Визуализируются многочисленные мезентериальные и парааортальные лимфатические узлы, размером до 20-25 мм.

УЗИ брюшной полости: печень не выступает из-под реберного края, увеличена в сагиттальной плоскости за счет левой доли, контуры ровные, паренхима левой доли диффузно уплотнена, мелко- и среднеочаговая, паренхима правой доли мелко- и среднеочаговая, в области VIII сегмента два гиперэхогенных образования размером до 11 мм, с неровными контурами. В области ворот печени и забрюшинно определяются увеличенные лимфатические узлы, размером до 11-25 мм, в воротах селезенки единичный лимфатический узел до 18 мм. Селезенка 12,5х5,8 см.

Эзофагогастодуоденоскопия: на всем протяжении слизистая пищевода с выраженной гиперплазией. В теле желудка складки неравномерно утолщены, слизистая с участками гиперплазии. В антральном отделе желудка полиповидные образования от 0,4 до 1,5 см. Биопсия. В луковице двенадцатиперстной кишки и постбульбарном отделе - множественные лимфэктазии.

Колоноскопия: аппарат введен в купол слепой кишки. На всем протяжении толстой кишки - выраженная складчатость слизистой. Слизистая рыхлая, бледноватая, отечная, с множественными мелкими псевдополипами. Изменения наиболее выражены в прямой кишке. Биопсия.

Гистологическое исследование биоптатов желудка и прямой кишки - диффузная лимфоцитарная лимфома.

Общий анализ крови: Hb-142 г/л, эритроциты-4,15х1012/л, ЦП-1,0, тромбоциты-315 млрд/л, лейкоциты-4,4 млрд/л, п/я-4, с/я-71, эозинофилы-3, лимфоциты-18, моноциты-4, СОЭ-15мм/ч.

Трепанобиопсия костного мозга: костномозговые полости расширены, диффузно-очаговая инфильтрация костного мозга лимфоидными клетками типа малых лимфоцитов.

Диагноз: диффузная лимфоцитарная неходжкинская лимфома с поражением пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, подвздошной кишки, толстой кишки, печени, селезенки, лимфоузлов брюшной полости, забрюшинных, средостения, периферических лимфоузлов, костного мозга, IVA стадия [MALT-лимфома].

С декабря 1991 г,. по май 1992 г. проведено пять курсов полихимиотерапии (2 АЦОП, 3 ЦОП), получена частичная ремиссия с полной регрессией периферических лимфатических узлов. Учитывая преимущественное поражение желудочно-кишечного тракта, с 10.7 по 26.7.92 г. проведено облучение всего объема брюшной полости в СОД 20 Гр, затем продолжено облучение желудка, парааортальных л/узлов, селезенки, прямой кишки до СОД 36 Гр. По данным контрольной гастро- и ректоскопии, УЗИ получена полная регрессия поражений ЖКТ, абдоминальных ллимфатических узлов, печени, селезенки.

Дальнейшее течение заболевания подтвердило клиническое предположение о наличии у больного MALT-лимфомы. Первый рецидив (октябрь 1992 г.) локализовался в клетчатке левой орбиты. Второй рецидив (октябрь 1993 г.) - под слизистой оболочкой правого глазного яблока, в шейных лимфатических узлах и щитовидной железе. Третий рецидив (май 1994 г.) - подслизистый слой твердого неба, локтевые и паховые лимфатические узлы. Четвертый рецидив (июль 1994 г.) - поражение лимфатических узлов корней легких, паренхимы легких.

Бронхофиброскопия 28.07.94 г.: трахея не изменена. В левом трахеобронхиальном углу имеется папилломатозное разрастание. В бронхах правого и левого легкого по стенкам мелкие единичные и сливающиеся опухолевые образования, размером до 5 мм, с гладкой поверхностью, мягко эластичные, на широком основании, розового цвета, умеренно кровоточащие при биопсии.

Все рецидивы излечивались облучением зон поражения в СОД 24 Гр. Облучение обоих легких проведено в СОД 13 Гр, средостения - 39 Гр. Отмечена полная регрессия интраторакальных очагов поражения, в том числе и эндобронхиальных. Однако состояние больного к концу лечения ухудшилось. Появились признаки генерализация процесса с поражением периферических и абдоминальных лимфатических узлов. Проводимая полихимиотерапия оказалась неэффективной и 28.02.95 г. больной умер.

К особенностям этого наблюдения МАLT-лимфомы относится несоответствие между химиорезистентностью и радиочувствительностью опухолевого клона. Вплоть до терминальной генерализации все рецидивы отмечены вне зоны облучения. Стойкое местное излечение наблюдалось при СОД 20-24 Гр. Таким образом, наш опыт подтверждает возможность использования в лечении лимфом трахеи как операцию, так и консервативное лечение (облучение, химиотерапия). Наиболее часто использовали комплексное лечение.

В заключение следует подчеркнуть необходимость своевременной и точной диагностики подтипа заболевания, так как некоторые формы изолированной лимфосаркомы трахеи можно полностью излечить. Гистиоцитарная саркома - редкая опухоль мононуклеарных фагоцитов. А.И. Павловская с соавт. (1992) подробно описали собственное наблюдение. Характеризуется диффузным разрастанием крупных клеток с обильной цитоплазмой, с полиморфными ядрами, часть которых - бобовидной формы с 1-2 ядрышками, с высокой митотической активностью и способностью к фагоцитозу [преимущественно эритроцитов]. Этот тип мезенхимальных новообразованией выделен из группы крупноклеточных лимфосарком (лимфобластной и иммунобластной), для обозначения которых H. Rappoport предложил термин "диффузная гистиоцитарная лимфома или ретикулосаркома". Имеет сходство с крупноклеточной лимфосаркомой, злокачественным гистиоцитозом, низкодифференцированным раком.

При иммуногистохимическом исследовании в подавляющем большинстве злокачественных клеток обнаружен виментин при отсутствии цитокератина, который обычно присутствует в нормальном многослойном плоском эпителии. Кроме того, в клетках обнаруживается альфа-1-антихимотрипсин, но нет белка S-100 и отсутствует общий лейкоцитарный антиген.

Ультраструктура. При электронной микроскопии злокачественные клетки имеют короткие и широкие отростки: в цитоплазме - митохондрии, аппарат Гольджи, многочисленные лизосомоподобные гранулы.

Выделены два типа поражений: диффузные подслизистые эндобронхиальные инфильтраты и солитарные образования в стенке трахеи. Первый тип встречается при генерализации лимфомы, второй тип - ограниченный локальный процесс. Предоперационная диагностика трудна, однако характер поражения можно предположить при цитологическом анализе смыва из бронхиального дерева, при котором у 67% больных выявляются лимфомные клетки [Poletti V. et al., 1995].

Макроскопически очаги поражения представляют собой розовато-белую опухоль с консистенцией рыбьего мяса без четкой границы. Имеется склонность к перибронхиальному распространению. Обычно поражены лимфатические узлы.

Гистологическая характеристика. Стенка бронха инфильтрирована лимфоидными клетками (лимфобластами, пролимфоцитами, лимфоцитами). Клеточный состав может быть мономорфным, либо смешанным в зависимости от морфологического варианта опухоли. При неходжкинских лимфомах высокой степени злокачественности отмечается атипия ядер, патологические митозы, кариорексис. В ряде случаев возникают трудности в дифференциальной диагностике с мелкоклеточным раком, рабдомиосаркомой, круглоклеточной саркомой.

Пролиферирующие клетки довольно быстро образуют солидную массу. В сосуды опухоль обычно не прорастает, но может сдавливать их просвет. S.L. Saltzstein (1963), F. Quiz (1963), собрав опубликованные материалы по злокачественным лимфомам дыхательных путей в дополнение к собственным наблюдениям, выделили группу локализованных поражений с благоприятным прогнозом после радикального удаления и пришли к выводу, что это не истинные лимфомы, а реактивная лимфоидная пролиферация - псевдолимфомы. Несмотря на интенсивное изучение, проблема диагностических критериев злокачественных лимфом и псевдолимфом трахеи остается на повестке дня. Наиболее надежные дифференциально-диагностические признаки представлены в табл. 2.

Таблица №2. Отличия псевдолимфом от злокачественной лимфомы (по M.N.Koss et al.,1983; H.Spencer,1985 )

№	Псевдолимфомы	Злокачественные лимфомы
1	Смешанный характер инфильтратов с плазмоцитами	Однородные клетки
2	Бластные клетки отсутствуют	Бластные клетки могут присутствовать
3	Определяются герминальные центры	Герминальные центры отсутствуют
4	Иногда удается выявить парамиелоид	Парамиелоид отсутствует
5	Инвазия бронхиального хряща не выявляется	Инвазия бронхиального хряща выявляется
6	Инвазия сосудов отсутствует	Может быть инвазия сосудов
7	Лимфатические узлы корня не поражены	Лимфатические узлы корня поражены
8	Плевра обычно не поражена	Плевра проращена опухолью
9	Поликлоновая пролиферация по данным иммунологического типирования	Моноклоновая пролиферация по данным иммунологического типирования
10	Рецидивы только в легком	Рецидивы по типу генерализации

Решающее значение для дифференциальной диагностики лимфом и псевдолимфом легких имеют четыре признака: поражение лимфатических узлов средостения, инвазия соседних органов, цитологические признаки высокой злокачественности, моноклональность клеток. По морфологическим критериям, не прибегая к иммунофенотипированию, практически невозможно отличить лимфоцитарную и лимфоплазмоцитарную лимфому бронхов от псевдолимфомы. Многие авторы подчеркивают, что при оценке факторов прогноза при лимфомах легкого нельзя ориентироваться только на гистологические данные.

Приходится учитывать и другие прогностические факторы (возраст, стадию, наличие интоксикации и др.) [K.Y. Merch и соавт.,1983].

С другой стороны опыт показывает, что при оценке прогностических факторов, в первую очередь следует оценивать не только гистологический тип лимфомы и форму роста неходжкинской лимфомы. Herman D.P. et al. (1984) описали гистологически подтвержденную умеренно дифференцированную эндобронхиальную лимфосаркому в виде диссеминации по трахео-бронхиальному дереву. После 10 курсов химиотерапии опухоль исчезла.

Поражение бронхов возможно также при хроническом лимфолейкозе в развернутой клинической стадии заболевания, что наблюдается однако крайне редко. Лейкемические лимфоциты инфильтрируют стенку трахеи и бронхов, что приводит к обструкции их, развитию ателектазов и инфекционных осложнений. Лучевая терапия и стероиды дают лишь временный эффект, прогноз заболевания резко ухудшается [Chernoff A., et al., 1984].

Относительно новая форма лимфопролиферативного заболевания бронхов, развивающаяся после трансплантации сердца и легкого, и проявляющаяся некротическим язвенным бронхитом, с последующим развитием В-клеточной лимфомы легкого требует особого подхода к лечению [Egan J.J. et al.,1995].

Многие авторы подчеркивают, что при оценке факторов прогноза при лимфомах легкого нельзя ориентироваться только на гистологические данные. Приходится учитывать и другие прогностические факторы (возраст, стадию, наличие интоксикации и др. (K.Y. Merch и соавт.,1983).

7.3. ПЛАЗМОЦИТОМА

Опухоль известна также как экстрамедуллярная миелома, иммуноцитома. Впервые это поражение описал в 1905 г. Schriddele [цит. по A. Gorenstein]. Солитарный очаг миеломной болезни встречается в 3,2% случаев этого заболевания. У 38% больных поражается подслизистый слой ЛОР-органов (Dolin S., Dewar J.P.,1956; Innes J., Naval J., 1966).

Hellwig C.A. (1943) из 128 случаев экстрамедуллярной миеломы, в 110 опухоль локализовалась в дыхательных путях. В более поздней зарубежной литературе из 275 наблюдений экстрамедуллярной миеломы только в 16 опухоль возникла в трахее и бронхах (Arrent и соавт.,1985).

Терминология. Хотя опухоль чаще описывали под названием "миеломная болезнь", за последние годы чаще встречается термин "плазмоцитома". Следует учесть, что он характерен только для немецкого и русского языков. В англоязычной литературе опухоль следует искать на "плазмАцитома". Herskovic T. et al.(1965) обнаружил в литературе 33 наблюдения плазмоцитомы, локализованных в пределах грудной клетки. После радикального лечения в одном наблюдении отмечали 4 локальных рецидива. Опухоль чаще возникает в возрасте более 50 лет, но встречается и у 17-летних.

Диагноз солитарной миеломы должен быть подтвержден биопсией костного мозга, в котором количество плазмоцитов не должно превышать 10%. Характерный признак диссеминированной миеломной болезни - анемия - должен отсутствовать. Гаммапатия при солитарной миеломе легкого встречается у каждого второго больного, однако экскреция большого количества иммуноглобулина чаще указывает на диссеминацию опухоли.

Исчезновение патологических белков после лечения указывает на полную ремиссию. Обычно опухоль выделяет белки IgM-типа, но описаны и другие типы гаммапатии. В смывах из пораженных бронхов обычно определяется в основном IgG и IgA. Характерно, что патологический иммуноглобулин не появляется в секрете даже при выделении его опухолью в больших количествах (P. Weynants et al., 1985). Возможно поражение регионарных лимфатических узлов, однако это не указывает на плохой прогноз после радикального лечения с использованием операции, химиотерапии, а также лучевой терапии.

Серо-розовая мягкая опухоль располагается чаще в верхних долях, не связана с бронхом. Однако описано одно наблюдение, в котором плазмоцитома располагалась в среднедолевом бронхе (J. Kennedy et al., 1959). Опухоль может прорастать в грудную стенку. Возможно поражение регионарных лимфатических узлов, однако это не указывает на плохой прогноз после радикального лечения с использованием операции, химиотерапии, а также лучевой терапии.

Гистологическая характеристика. Ткань легкого замещена плазмоцитами разной степени зрелости. Местами могут определяться скопления мелких клеток, напоминающих фолликулы. Встречаются солидные скопления очень крупных, слабоокрашенных клеток с почковидным ядром диаметром до 30 мм, тельца Russel'a.

Генерализация экстрамедуллярных миелом наступает в среднем в 50% случаев. Лучевая терапия весьма эффективна, однако после полной ремиссии часто наступает диссеминация опухоли с типичными проявлениями миеломной болезни. Дифференциальная диагностика необходима с мелкоклеточной саркомой (из мелких круглых клеток) и эмбриональными (лимфоцитоподобными) рабдомиосаркомами. Последние, в отличие от лимфом, дают реакцию на десмин, актин или миоглобин. Злокачественные лимфомы дают положительную реакцию на антигены, детерминанты которых располагаются в мембранах лимфоидных клеток. Значительную помощь оказывает электронная микроскопия.

7.4. ГИСТИОЦИТОЗ ИЗ КЛЕТОК ЛАНГЕРГАНСА (гистиоцитоз Х, эозинофильная гранулема)

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) - неопухолевая пролиферация гистиоцитов, системное заболевание, представляющее собой локальный или диссеминированный пролиферативный процесс в макрофагально-гистиоцитарной системе. Заболевание имеет черты одновременно хронического гранулематоза и опухоли.

Костная форма описана в 1913 г. Н.И. Таратыновым. В 1940 г. Otani & Ehrlich выделили "солитарные гранулемы" костей, в том же году L. Lichtenstein предложил термин "эозинофильная гранулема". В 1941 г. Farber отнес заболевание к системным ретикулоэндотелиозам, считал, что оно может иметь переходные формы с множественным поражением костей и впервые указал на сходство с болезнями Хенда-Шюллера-Крисчена и Леттерер-Сиве. В последующем L.Lichtenstein объединил эти болезни под названием гистиоцитоз Х. Дискуссия о природе этих заболеваний продолжается до сих пор.

Н.И.Таратынов считал, что эозинофильная гранулема имеет аллергическую природу и связывал патогенез с травмой. Некоторые авторы принимали ее за эозинофильную "миелому", специфическое вопаление, гигантоклеточную "саркому". L.Lichtenstein в 1964 г. Выдвинул вирусную теорию происхождения ГКЛ на основании существования клеточных включений в атипичных гистиоцитах. Природа этих органелл не ясна. Многие до настоящего времени считают их вирусами. Однако отсутствие вирусов не может служить опровержением вирусной теории, так как они могут быть латентной фазе.

Различают следующие формы ГКЛ: 1) локальная с хроническим течением (5-8 лет), к которой относится эозинофильная гранулема костей и легких (чаще встречается у мужчин в возрасте 30 лет и проявляется триадой симптомов - несахарный диабет, поражение легких, экзофтальм, деструктивный остеолиз) ; 2) диссеминированная острая - болезнь Абта - Леттерера - Cиве (обычно у детей до 3 лет, 70-90% случаев заканчиваются летальным исходом); 3) диссеминированная подострая, или хроническая, - болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена, характерна для подросткового возраста. В литературе имеются многочисленные описания перехода одной формы в другую. Поражение легких может быть единственным проявлением заболевания (В.А. Коваленко и соавт., 1986).

В гистологической классификации ВОЗ 1974 г. ГКЛ относят к опухолеподобным поражениям неизвестной этиологии. Оно характеризуется интенсивной пролиферацией гистиоцитов с различным количеством эозинофилов, нейтральных лейкоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток и многоядерных гигантских клеток.

В то же время формирование грануляций при этом заболевании рассматривают и как следствие неопухолевой пролиферации гистиоцитов миелогенного происхождения.

Локализованная эозинофильная гранулема составляет 60-80% всех случаев ГКЛ. У чернокожих ЭГ встречается редко. Очаг локализуется в черепе, нижней челюсти, позвоночнике и длинных костях. Мужской пол поражается в два раза чаще, чем женский. Болезнь Летерера-Сиве - скоротечное системное заболевание детей до 3 лет с быстрым летальным исходом составляет 10% всех случаев ГКЛ. Болезнь Хенда-Шюлера-Кристиана - хроническая диссеминированная форма ГКЛ встречается в более зрелом возрасте, проявляется несахарным диабетом, экзофтальмом и поражением костей черепа. ЭГ может трансформироваться в системные формы заболевания.

Гистиоцитоз легкого может быть заподозрен у молодых мужчин при немотивированном нарастании дыхательной недостаточности при отсутствии воспалительной реакции со стороны крови. Довольно характерен спонтанный пневмоторакс.

Гистологическая характеристика. Поражение легкого характеризуется пролиферацией гистиоцитов с избыточной цитоплазмой, содержащей большое количество липидов. Гранулемы и инфильтраты состоят также из эозинофилов, ксантомных и плазматических клеток. Количество их значительно варьирует. В некоторых случаях они могут и отсутствовать.Разрастания атипичных гистиоцитов с крупными светлыми полиморфными ядрами, относительно широкой цитоплазмой, которая может содержать небольшое количество липидов или не содержать их совсем. Встречаются и гигантские многоядерные клетки. Возможны очаги некрозов и кровоизлияний. Характерным признаком служит явление эритрофагии, свидетельствующее о макрофагальной природе основных клеточных элементов. Процесс распространяется по альвеолярным перегородкам и перибронхиальной ткани.

На ранних стадиях выявляется поражение альвеол, затем процесс распространяется на бронхиолы и сосуды. Нарушение кровоснабжения и окклюзия бронхиол приводит к перестройке легочной паренхимы с формированием булл (сотовое легкое). В этот период гистиоцитарные инфильтраты могут отсутствовать. На этой стадии заболевания нередко возникает спонтанный пневмоторакс, который может быть выявляющим симптомом гистиоцитоза Х (Л.Г. Талерова, В.С. Андрущенко, 1993).

Диссеминированная острая форма гистиоцитоза Х наблюдается преимущественно у детей в грудном возрасте, однако иногда страдают и дети старшего возраста. Заболевание протекает с лихорадкой, высоким лейкоцитозом (нейтрофильный сдвиг), геморрагическим диатезом, напоминает сепсис. Поражаются кожа, лимфатические узлы, селезенка, костный мозг, вилочковая железа, легкие, слизистые оболочки, печень.

Диссеминированная подострая форма ГКЛ характеризуется длительным течением со спонтанными ремиссиями. Болеют преимущественно дети до 7 лет. Поражаются плоские кости, лимфатические узлы, селезенка, печень, вилочковая железа, легкие, кожа, мягкие ткани.В случае выявления заболевания на ранней стадии проводят лечение кортикостероидами и цитостатиками. У некоторых больных удается достигнуть полного выздоровления (А.В. Путов и соавт., 1987).

Узловое первичное поражение легких - одно из часто встречающихся проявлений эозинофильной гранулемы у взрослых. Страдают обычно лица молодого возраста. Во многих случаях отмечается двустороннее поражение. Заболевание протекает бессимптомно, в некоторых случаях отмечается субфебрильная температура, кашель со скудной мокротой, боли в грудной клетке.

J.Tomashefski и соавт.(1991) описали 21 больного эозинофильной гранулемой легких, у 10 она сочеталась с другими первичными новообразованиями (в 9 наблюдениях злокачественными, в том числе в 3 - с раком легкого). Авторы подчеркивают опасность ошибочной диагностики диссеминации рака, так как очаги эозинофильной гранулемы в легком могут напоминать метастазы.

Макроскопически ГКЛ в легочной ткани представляет мягкую, зернистую или желеобразную массу серовато-бурого или коричневого цвета с желтоватыми включениями, иногда обнаруживается узел серо-розового цвета без четких границ или множественные плотные серые узелки. Реже заболевание проявляется в виде полипоидных гранулематозных масс в просвете бронха. В морфогенезе можно выделить 4 стадии: гиперплазия, гранулематоз, ксантоматоз, фиброз. Степень фиброза характеризует динамику морфологических изменений.

Гистологическая характеристика. ГКЛ состоит из пластов клеток Лангерганса. Эти клетки происходят из мононуклеаров и дендритных предшественников, которые присутствуют в костном мозге. Эти клетки легко распознаются под электронным микроскопом, так как имеют ракетообразные включения в цитоплазме (гранулы Бирбека). Кроме того, в очаге определяются различные количества димфоцитов, полиморфноядерных клеток, эозинофилов и гигантских клеток. На ранних стадиях развития ГКЛ содержит большое количество клеток Лангерганса и эозинофилов. В длительно существующих очагах определяется мало клеточных элементов, преобладает фиброзная ткань.

Микроскопически определяется интерстициальный, преимущественно перибронхиальный инфильтрат, состоящий из высокодифференцированных гистиоцитов, без морфологических признаков злокачественности, смешанных с большим количеством зрелых эозинофильных гранулоцитов. Клетки могут содержать 1-2 почкообразных или округлых ядра. Встречаются участки кровоизлияний и некроза. Отмечается также примесь лимфоцитов, плазматических клеток, незначительное количество нейтрофилов.В тех случаях, когда присутствует большое количество эозинофилов, диагноз достаточно очевиден. Иногда, однако, при небольшом количестве эозинофилов и преобладании гистиоцитов, гистологическая картина напоминает болезнь Ходжкина или даже лимфосаркому.

Происхождение ГКЛ не известно. Возможно, патогенез связан с инфекционными или иммунологическими процессами. Лечение зависит от стадии развития процесса (формы заболевания). При солитарных очагах ЭГ иногда достаточно биопсии для инициации процесса выздоровления. Обычно применяют туморэктомию или сегментарную резекцию. Иногда - просто наблюдение. При системном поражении показана химиотерапия.

7.5. ЛИМФОМАТОИДНЫЙ ГРАНУЛЕМАТОЗ

Редкое заболевание, характеризующееся множественными инфильтратами, преимущественно в средних и нижних отделах обоих легких, в сочетании с симптомами интоксикации, множественными узловыми поражениями кожи. Легочные поражения проявляются кашлем и одышкой. При гистологическом исследовании выявляется инфильтрация легочной ткани малыми лимфоцитами, плазматическими клетками, атипичными лимфоретикулярными клетками.

Заболевание быстро прогрессирует, смертность составляет 53-90%. Ранее эта патология трактовалась как реактивный процесс, в последнее время она считается вариантом лимфомы (J.M.N. Prenovault et al., 1988; B.D.Nair et al., 1989).

Таким образом, несмотря на значительные трудности в дифференциальной диагностике, исследования биологического поведения лимфом с использованием иммуногистологических методов и моноклональных антител обещают значительные перспективы.

Задача ближайшего будущего - надежная ранняя диагностика злокачественных лимфом, точная классификация иммунологических и гистологических вариантов, организация максимально точного статистического учета больных, современного лечения с использованием новейших цитостатиков, модификаторов биологической чувствительности опухоли к химиотерапии и трансплантации костного мозга.

Суммируя сказанное, следует еще раз подчеркнуть, что злокачественные лимфо-пролиферативные заболевания характеризуются множественными инфильтратами, преимущественно в средних и нижних отделах обоих легких, в сочетании с симптомами интоксикации, множественными узловыми поражениями кожи. Легочные поражения проявляются кашлем и одышкой. При гистологическом исследовании выявляется инфильтрация легочной ткани малыми лимфоцитами, плазматическими клетками, атипичными лимфоретикулярными клетками.

7.6. АНГИОФОЛЛИКУЛЯРНАЯ ЛИМФОМА

Это необычное образование имеет ряд синонимов, которые преобладают в зарубежной литературе (гигантская гиперплазия лимфатического узла, псевдоопухоль Кастлемана, ангиоматоидная лимфоидная гамартома, лимфогамартома и др.).

Более 18 синонимов отражают различные взгляды на гистогенез заболевания, которое B.Castleman в 1953 г. выделил в особую нозологическую группу при анализе наблюдений дистопированных тимом. В отечественной литературе первое сообщение сделали И.А.Яковлева и соавт.(1973). Наиболее часто поражаются лимфатические узлы средостения и корня легкого. За рубежом известно о 335 наблюдениях, в отечественной литературе - более 60 (Е.Н. Малыгин, 1978; Voinneson et al., 1979). 70% образований располагаются в пределах грудной полости, реже - на шее, в надключичной области, забрюшинном пространстве, в брыжейке тонкой кишки. Описаны множественные поражения (D.F. Higvegi et al., 1982).

Заболевание проявляется изолированным увеличением отдельных лимфатических узлов. Очаги лимфомы могут быть расположены и в паренхиме легкого (J. Ishida et al., 1981).

Этиология заболевания неизвестна. Б. Кастлеман считал увеличение лимфатических узлов реакцией на хроническое воспаление. Многие рассматривают процесс как лимфоидную гамартому. Предполагалась неопластическая природа поражения, однако при проточной флоуметрии распределение ДНК и иммунологические характеристики указывают на неопухолевый характер клеток узла. Тем не менее, описаны рецидивы после хирургического лечения (И.Ф. Корчмару и соавт., 1982; G. Olscamp et al., 1980). В результате давления на соседние структуры возможна деструкция позвонков (S.H. Stokes et al., 1989). Спонтанного излечения никто не наблюдал.Ангиофолликулярная лимфома легкого встречается в любом возрасте. 2/3 наблюдений - у больных моложе 40 лет. В 90% случаев заболевание протекает бессимптомно. Спорным и недостаточно изученным признаком является гуморальная активность: рефрактерная анемия, тромбоцитопеническая пурпура, нефроз, повышение СОЭ, иммунологические нарушения, спленомегалия, увеличение лимфатических узлов, гипергаммаглобулинемия (A. Hansen et al., 1978). После удаления лимфомы симптомы исчезают. Разработана цитологическая диагностика заболевания до операции с помощью трансторакальной пункции.

Опухоль представляется в виде солитарного округлого или овоидного образования от мягко-эластической до плотной консистенции желтой или коричневой окраски. Чаще локализуется в корне легкого и средостении, имеет капсулу, в толще которой проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Иногда узел состоит из 2-3 слившихся лимфатических узлов. Размеры - 1,5-16 см. Рост медленный, многолетний. На разрезе узел имеет блестящую поверхность, дольчатый или зернистый рисунок. Встречаются известковые включения.

Гистологическая характеристика. Опухоль представлена лимфоидной тканью со значительным количеством фолликулов, в среднем 400 мкм в диаметре. Границы между корковым и мозговым слоями нет. Синусоидный рисунок стерт. Определяется множество мелких сосудистых каналов, пронизывающих лимфоидную ткань. Сосуды выстланы бледными эндотелиальными клетками с гиалинозом. При резко выраженной гиалинизации фолликулов с концентрической гиалинизацией утолщенных стенок капилляров образуется характерный рисунок, который можно ошибочно принять за тельца Гассаля, характерные для структур вилочковой железы.

Выделяют два типа фолликулов: обычный рисунок с наличием или отсутствием зародышевых центров; периферические цепи малых лимфоцитов и центральной зоны, которая отличается от зародышевого центра концентрическим спиралевидным расположением клеточных элементов (иногда в одном фолликуле можно выделить 2-3 центральных зоны).

A.R.Keller и соавт.(1972) выделили два гистологического подтипа ангиофолликулярных лимфом. Гиалино-вскулярный подтип характеризуется выраженной сосудистой пролиферацией в промежутках между фолликулами. Встречается в 90% наблюдений. Плазмоклеточный подтип (10%) характеризуется диффузной пролиферацией плазмоцитов межфолликулярных зон, гиалинизацией сосудистых образований в фолликулах. G. Frizzera и соавт. (1980) отмечают, что в 30% наблюдений отмечаются признаки обоих подтипов (переходные формы). Системные симптомы почти всегда связаны со вторым подтипом.

Гистологическое отличие от лимфогранулематоза смешанноклеточного типа: нет пролиферации капилляров, васкуляризации и гиалиноза фолликулов, отсутствуют клетки Штернберга и анаплазия клеточных элементов. Однако возможна трансформация ангиофолликулярной лимфомы в лимфогранулематоз (A. Marolda et al., 1992).

Хирургическое удаление ангиофолликулярной лимфомы считается методом выбора в лечении этого заболевания. Лучевая терапия считалась малоэффективной. Однако появились отдельные работы, показавшие эффективность облучения, особенно у неоперабельных больных (S.H. Stokes et al., 1985). Задача ближайшего будущего - надежная ранняя диагностика злокачественных лимфом, точная классификация иммунологических и гистологических вариантов, организация максимально точного статистического учета больных, современного лечения с использованием новейших цитостатиков, модификаторов биологической чувствительности опухоли к химиотерапии и трансплантации костного мозга.

7.7. ЛЕЙКОЗЫ

Поражение органов грудной полости у больных лейкозом встречается довольно часто. Обычно они проявляются опухолью средостения, увеличением лимфатических узлами или инфильтрацией легочной ткани. У взрослых опухолевидные формы заболевания более характерны для финальных стадий острого миелобластного лейкоза и хронического лимфолейкоза, при которых они втречаются у каждого третьего больного. Преобладают инфильтративные формы с распадом и перибронхиальной инфильтрацией.

Genet P. с соавт.(1994) у больной острым миелоидным лейкозом в возрасте 62 лет через 5 лет после успешного лечения появились признаки обтурационного пневмонита: повышение температуры, кашель, тень в левом легочном поле, плевральный выпот. Периферическая кровь не содержала бластных клеток, (первичный диагноз - острый миелоидный лейкоз, по международной классификации - М4). При бронхоскопии в долевых бронхах слева обнаружена опухоль с инфильтрирующим ростом. При биопсии выявлены незрелые клетки средних размеров, по виду сходные с бластными клетками и содержащие CD45, CD34 и лизозим. В пунктатах костного мозга бластных клеток не было, но обнаружена одна бластная клетка в спиномозговой жидкости. Проведен курс химиотерапии митоксантроном, цитарабином, митогуазоном. Однако больная умерла от септического шока на фоне анаплазии. При аутопсии подтверждена полная ремиссия. Эндобронхиальный рецидив острого миелоидного лейкоза ранее описан только один раз в 1989 г. Следует думать, что при первичном лечении поражение левого легкого не было излечено. Сопутствующий пневмонит не давал возможности проникновению цитостатиков к очагу опухоли. В действительности это не рецидив а продолженный рост остаточного очага лейкоза.

Глава 8. Дизэмбриогенетические образования и опухолевидные процессы

8.1. ОПУХОЛИ

8.1.1. Тератома

Тератома в отличие от гамартом, содержит компоненты тканей, которые в норме в легком не встречаются и не могут возникнуть в порядке метаплазии. Первое документированное наблюдение тератомы легкого представили H.R. Black, S.O. Black (1918). В отличие от средостения, в легком эта патология встречается исключительно редко. Тем не менее, описаны 80 наблюдений, пpичем 50% тератом легкого имеют признаки злокачественности - тератобластомы. Опухоль встречается в любом возрасте, но чаще у взрослых. Верхняя доля слева поражается особенно часто (H. Spencer, 1985).

Очаг поражения представляет собой кистозное или солидное образование. Они могут сообщаться с бронхом, что приводит к инфицированию. Кисты обычно содержат шоколадного цвета сальный материал, иногда волосы, зубы.

Гистологическая характеристика. Стенки кист выстланы плоским эпителием. Содержимое - элементы кожных придатков, желез, мышц, бронхиальных структур и других тканей. Иногда опухоль включает сформированную ткань слюнной, вилочковой или поджелудочной желез.

8.1.2. Хорионкарцинома

Хорионкарцинома (хорионэпителиома) состоит из анаплазированной трофобластической ткани. У мужчин встречается в комбинации с другими элементами (семинома, тератома, бластома, рак). Экстрагонадная хорионкарцинома - редкость. Они располагаются в основном по средней линии.

В легком хорионэпителиома впервые описана в 1977 г. K. Hayakawa и соавт. За рубежом известно о 13 наблюдениях (K.S. Stridher, 1987).

Наиболее характерный симптом<N><197><N>кровохарканье. У мужчин опухоль проявляется феминизацией, атрофией яичек, потерей либидо. По клиническим данным поставить диагноз трудно, но можно. Маркер хорионкарциномы - хорионический гонадотропин. Однако рак легкого тоже может продуцировать этот гормон. Чтобы доказать первичное поражение легкого хорионкарциномой, необходимо исключить очаги первичной опухоли в матке, яичке, средостении и забрюшинном пространстве.При цитологическом исследовании опухоль может быть принята за плоскоклеточный, при гистологическом - за крупноклеточный рак. Хорионкарцинома склонна к быстрому росту и диссеминации. Известны случаи, когда опухоль принимали за обычный рак и в связи с большой распространенностью процесса проводили химиотерапию, которая неожиданно приводила к полной ремиссии даже при наличии отдаленных метастазов. Истинную природу опухоли выясняли только после резекции легкого. Следует учитывать, что хороший эффект химиотерапии может отмечаться также при мелкоклеточном раке, лимфоме и герминогенных новообразованиях.

С целью дифференциальной диагностики рекомендуется использовать иммунопероксидазный метод выявления в опухоли хорионического гонадотропина.Следует подчеркнуть, что встречается плоскоклеточный рак легкого с компонентом хорионкарциномы. M.Nakayama и соавт. (1991) описали подобное наблюдение.

Уровень бета-хорионического гонадотропина в сыворотке крови сначала не превышал нормы, но в терминальном периоде достиг 90,4 нг/мл. Химиотерапия эффекта не дала. На вскрытии выявлены множественные метастазы опухоли во внутренних органах. Характерно, что очаги поражения в печени и почках имели строение хорионкарциномы.Ранее описаны 34 наблюдения рака легкого, выделяющего хорионический гонадотропин. Наиболее часто гормональная активность связана с крупноклеточным раком. Нередко при этом отмечаются нарушения функции печени (Sh. Itoh et al.,1992).

8.2. ДИФФУЗНЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПРОЦЕССЫ

8.2.1. Эндометриоз

Заболевание известно также под другими названиями: эндометриоидная гетеротопия, аденомиоз, эндометриома. Представляет собой разрастания в легком ткани, сходной по строению и функции с эндометрием. Эту патологию впервые описал H.Muller в 1954 г. Наиболее часто эктопический эндометриоз развивается у женщин детородного возраста и поражает органы, прилегающие к матке, область пупка и послеоперационных рубцов. В последние годы отмечено учащение этого заболевания в связи с расширением показаний к различным диагностическим и лечебным вмешательствам на матке. Возникновению эндометриоза способствуют хронические воспалительные заболевания гениталий, операции на малом тазу, особенно на матке. Эктопическое (экстрагенитальное) поражение различных органов встречается в 6-8% случаев этого заболевания. По-видимому, эндометриоз у менструирующих женщин встречается чаще, чем описывается. U.Haller (1984) приводит 17 теорий патогенеза этой необычной патологии.

Согласно эмбриональной теории эндометриоз развивается из дистопированных железистых элементов мюллеровых протоков и вольфовых ходов. Имплантационная теория основную роль приписывает приживлению элементов эндометрия из менструальной крови, попадающей по маточным трубам в брюшную полость. Метапластическая теория объясняет развитие очагов эндометрия из мезотелия под воздействием веществ, образующихся при распаде слизистой оболочки матки. Имеют значение наследственный фактор и гормональные расстройства. Многие обращают внимание на роль иммунных нарушений (дефицит Т-лимфоцитов) и связанную с этим толерантность тканей к мигрирующим элементам эндометрия.@BDYM = Поражение легкого (<174>аденомиоз маточного происхождения<175>) на аутопсии у больной 72 лет впервые выявил C. Hart (1912). В последующем за рубежом представлены 20 наблюдений эндометриоза легкого (W.E.<N>Schreiner, 1984; E.D. Bateman, S.C. Morrison, 1990). В России имеются сообщения о двух больных (В.П. Баскаков, 1966; А.М. Несветов и соавт.,1984).

Обычно очаги эндометриоза располагаются в плевре или субплеврально. Но описано и поражение стенки бронха (M.N. Rodman, C.W. Jones, 1962; E.D.<N>Bateman, S.C. Morrison, 1990).

Характерным диагностическим признаком эндометриоза является связь симптоматики с менструальным циклом. Заболевание проявляется кровохарканьем, геморрагическим плевритом или спонтанным пневмотораксом. При поражении бронха возможно регулярное кровохарканье. Известны случаи смертельного легочного кровотечения (А.М. Несветов и соавт., 1984).

В возрасте старше 40 лет отмечается постепенная регрессия симптоматики. После хирургического лечения могут быть рецидивы. Эффективна овариоэктомия, андрогенотерапия, облучение.

8.2.2. Остеохондропластическая трахеопатия

Остеохондропластическая трахеобронхопатия (ОХТ; синхронический оссифицирующий остеит, склерома, остеома, гетеропластическое костеобразование, экхондроз трахеи) характеризуется образованием хрящевой и костной ткани в подслизистом слое трахеи и бронхов.

Почти все первые описания ОХТ основывались на секционном материале. Заболевание выявлялось как случайная находка и считалось чрезвычайно редким. Специально занимаясь этим вопросом, S.Way (1967) собрал в Англии за несколько лет 10 случаев ОХТ, тогда как до этого в стране было описано только 4 наблюдения.

O.Zajaczkowska (1969) за 4 года на 2557 бронхоскопий выявила три случая этой патологии. Н.А.Московченко и соавт. (1968), обследовав за 5 лет 1907 больных в противотуберкулезном диспансере описал два наблюдения ОХТ. В среднем по данным литературы на 1000 аутопсий обычно выявляют 3 случая этого заболевания. За последние годы установилось мнение, что ОХТ встречается намного чаще, чем диагностируется, и при достаточной осведомленности широкого круга диагностов станет обычным явлением в клинике. Впервые ОХТ описал K. Rokitansky в 1855 г. Гистологическую картину изучил S.Wilks (1857). За рубежом до 1973 г. собрано около 200 наблюдений. В отечественной литературе 2 больных ОХТ представила С.Н.Попова (1911). В среднем на 1000 аутопсий выявляют 3 случая этого заболевания. В редких случаях встречаются сегментарные поражения трахеи, а также бронхов (В.П. Веретенникова, 1957).

Термин "трахеопатия" утвердился после работ Mucklestone (1909) и L.Aschoff (1911) и Sacrest (1964).Страдают чаще мужчины 60-70 лет, но описаны случаи этой патологии у детей (J. Zajaczkowska et al., 1969). Существует около десятка гипотез о причинах метаплазии эластической ткани бронхов в костно-хрящевую. Большинство исследователей поддерживают теорию врожденного происхождения этих изменений (J.B. Dalgaard, 1947). В более ранних работах окостенение стенок дыхательной трубки связывают со специфическим процессом (туберкулез, сифилис). Некоторые авторы подчеркивали сходство с опухолевым ростом по типу множественных остеом на дисэмбриогенетические сдвиги, эндокринные расстройства, токсические воздействия окружающей среды, профессиональные вредности.

K. Hempel и соавт.(1958) основной причиной заболевания считали нарушения кислородно-щелочного баланса с последующим продуктивным воспалением слизистой оболочки бронхов и трахеи с постепенным превращением инфильтрирующих стенку гистиоцитов в остеоциты. A. Sacula и соавт.(1968) подчеркивали, что в отличие от других органов, в бронхах может подвергаться окостенению амилоидная субстанция, поэтому локализованный амилоидоз можно расценивать как раннюю стадию ОХТ. Однако отложения амилоида выявляют далеко не во всех случаях.

Макроскопически слизистая оболочка трахеи и крупных бронхов выступает в просвет и деформирует его в виде плотных белесоватых конгломератов и бляшек разных размеров, что придает стенкам вид потеков застывшего воска или булыжной мостовой. Передняя и боковая стенки резко ригидны. Просвет, начиная от расстояния 10 см от голосовых складок, деформирован, щелевидно сужен. Характерно, что мембранозная стенка патологическим процессом не поражается.

Гистологически определяется нормальная или атрофированная слизистая оболочка, покрывающая участки хрящевой ткани, местами с окостенением, имеющей трабекулярную структуру, а иногда включения настоящего костного мозга.

Остеохондpопластическая тpахеопатия протекает доброкачественно в течение многих лет и редко вызывает стенозы дыхательной трубки, требующие операции (J.S. Besso et al.,1972). Тем не менее, уменьшение и деформация просвета с атрофией эпителия ведет к нарушению экспекторации мокроты и развитию инфекции в легочной ткани. Почти все больные с ОХТ постоянно лечатся от бронхита, бронхоэктазов и хронической пневмонии. Следует помнить, что на этом фоне может возникать рак легкого (S.P.<N>Way, 1967).

Хронические воспалительные процессы в легких вызывают гиперплазию лимфатических узлов, а деформация и сужение просвета трахеи и бронхов нередко ошибочно расценивают как сдавление метастазами рака извне или как перибронхиальный рост опухоли. Щелевидная форма просвета, резкая ригидность стенок, белесоватые выпячивания создают впечатление запущенного злокачественного процесса. Повторные биопсии часто не дают никаких результатов.

8.2.3. Остеопластическая пневмонопатия

В дифференциально-диагностическом плане важно помнить об остеопластической пневмонопатии, совершенно другом заблевании, связанном с образованием ветвистых и коралоподобных костных тяжей в паренхиме легкого (К.П. Ганина, 1959).

Этиология и патогенез его также не изучены. Известно, что окостенение не связано с бронхами, встречается у больных ревматизмом, атеросклерозом легочных артерий и сердечно-сосудистыми расстройствами.

На ранних этапах возникает периваскулярная лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация, очаговые некрозы на фоне разрастаний волокнистой соединительной ткани. Затем наступает окостенение.

8.3. ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

В легких могут наблюдаться образования неопухолевой природы, которые часто расцениваются как "доброкачественные опухоли" или как пороки развития. Эти образования обозначаются в классификации ВОЗ как псевдоопухолевые.

8.3.1. Гамартома

Гамартомы - опухолеподобные образования, представленные сочетанием различных непропорционально развитых, задержавшихся в своей дифференцировке компонентов легочной ткани. Большинство гамартом располагается в периферических отделах легкого, нередко субплеврально. Злокачественная трансформация гамартом происходит чрезвычайно редко.

Хондроматозная гамартома составляет почти 50% среди всех доброкачественных новообразований легкого (Б.А.Королев и соавт.,1978). Этим объясняется возросший интерес к данной опухоли, особенно в связи с расширением показаний к операциям на органах грудной клетки, когда особую важность приобрели вопросы морфологической дооперационной диагностики периферических солитарных новообразований легких.

Хондроматозная гамартома является в сущности хондромой, развившейся в гамартоме легкого. Опухоль представлена в основном хрящевой и в меньшей степени другими разновидностями соединительной ткани, а также своеобразными эпителиальными структурами в различных соотношениях (И.Г.Ольховская, 1976).

Происхождение эпителиальных компонентов в опухоли и частота их обнаружения является предметом дискуссии. Одни авторы полагают, что хондроматозная гамартома возникает из перибронхиальной соединительной ткани, а эпителий в ряде случаев может вовлекаться из пограничной легочной ткани вторично, в процессе роста новообразования. Другие авторы считают, что в формировании опухоли участвуют мезодермальный и энтодермальный зачатки бронха, поэтому постоянно обнаруживаемые в различных количествах эпителиальные структуры также являются компонентом опухоли. Цитологическая характеристика. Эпителиальный компонент хондроматозной гамартомы может затруднить дооперационную цитологическую диагностику, особенно при отсутствии хрящевых элементов.

Новообразование в таких случаях иногда расценивается как <174>аденома бронхов<175> или даже злокачественная эпителиальная опухоль. В то же время цитологическая диагностика хондроматозной гамартомы освещена в литературе крайне скудно (Н.А.Шапиро,1976; Г.А.Галил-Оглы и соавт.,1981; S. Dahlgren и B. Ling, 1972).

Клеточный состав пунктата при трансторакальной игловой биопсии хондроматозной гамартомы обусловлена тем, что материал для исследования поступает из менее компактных периферических отделов опухоли, где располагается главным образом эпителиальный компонент, а элементы хряща нередко отсутствуют.

Эпителиальный компонент представлен клетками в основном кубического, а иногда призматического эпителия. Нередко они сгруппированы в гроздевидные комплексы, что следует рассматривать как один из характерных признаков данной опухоли. Другой признак хондроматозной гамартомы - наличие клеточных групп, состоящих из смеси темноокрашенных, базофильных, несколько вытянутых стромальных и значительно более светлых эпителиальных клеток.Эпителиальный компонент хондроматозной гамартомы необходимо дифференцировать с другими новообразованиями легких (карциноид, аденоидно-кистозный рак, низкодифференцированный эпидермоидный рак, железистый рак).

Выявление в пунктате хондроматозной гамартомы элементов хряща делает картину полностью достоверной. При достаточном объеме материала можно обнаружить светоопически плотные, различной величины и формы малиново-красные глыбки из незрелой хрящевой ткани с примесью веретенообразных и звездчатых мезенхимных клеток. Клеточные ядра в этих глыбках фиолетовые, просматриваются с трудом. Реже видны более зрелые хрящевые клетки (хондроциты). Они крупных размеров, округлые, с обильной голубой, иногда вакуолизированной цитоплазмой, с отростками и относительно небольшим округлым ядром, расположенным центрально или несколько эксцентрично. Встречаются также небольшие фрагменты соединительной ткани, интимно связанные с элементами хряща, лимфоидные клетки, гистиоциты, капли жира.

Гистологическая характеристика. Опухоль состоит в основном из узлов зрелого гиалинового хряща, периферические отделы которого представлены менее зрелыми хрящевыми элементами и мезенхимальными клетками. В краевых отделах опухоли видны вытянутые щелевидные и мелкие железистоподобные полости. Щели выстланы многорядным кубическим и призматическим или однорядным кубическим эпителием; железистоподобные образования представлены кубическим, иногда несколько уплощенным эпителием. Характерно, что между эпителиальными структурами и хрящом имеется богатая клеточными элементами рыхлая строма, нередко вдающаяся в просвет крупных щелей в виде массивных сосочков. В строме можно обнаружить скопления лимфоцитов, участки ослизнения, жировую ткань. Кроме того, повсеместно, особенно в периферических отделах опухоли, встречаются небольшие группы эпителиальных клеток, иногда едва заметные, тесно связанные с клеточными элементами стромы.

Цитологическую картину можно объяснить следующими особенностями гистологического строения хондроматозной гамартомы: преобладанием в некоторых периферических отделах новообразования эпителиальных структур с многорядной выстилкой ( в пунктате - гроздевидные эпителиальные комплексы); наличием повсеместно мелких железистоподобных образований или небольших групп эпителиальных клеток, тесно связанных с клеточными элементами стромы ( в пунктате комплексы из эпителиальных и стромальных клеток); наличием в периферических отделах хрящевых узлов менее зрелых хрящевых и мезенхимальных клеток (эти элементы хрящевой ткани преимущественно и попадают в пунктат).

Ультраструктура. Эпителиальный компонент хондроматозной гамартомы по своей ультраструктурной организации отличается от нормальной бронхиолярной выстилки. Бокаловидные клетки отсутствуют, а реснитчатые, составляющие большую часть выстилки нормальных бронхиол, встречаются редко и в небольшом количестве в участках, где имеется многорядный покровный эпителий. Эти реснитчатые клетки имеют призматическую форму и полярное расположение внутриклеточных органелл. В апикальных отделах видны митохондрии, отдельные везикулы эндоплазматического ретикулума, рассеянные рибосомы.

Здесь же встречаются удлиненные десмосомы (типа терминальных). Характерно присутствие многочисленных ресничек с типичным для них фибриллярным аппаратом и центриолеподобными базальными тельцами, расположенными вблизи поверхности клеток.Следует подчеркнуть, что основную массу эпителиальных клеток составляют базальные или замещающие клетки. Они имеют сферическую или полигональную форму с центрально расположенным ядром и крупными ядрышками. Цитоплазма этих клеток почти сплошь заполнена филаментозным материалом, который местами образует пучки в виде тонофибрилл. В периферических зонах цитоплазмы располагаются немногочисленные митохондрии, отдельные вакуоли и свободные рибосомы. Особенностью этих клеток является множество тонких отростков цитоплазмы, контактирующих друг с другом в межклеточных пространствах (межклеточные мостики). В зонах контакта клеток встречаются десмосомы, связанные пучками тонофиламентов. Местами такие эпителиальные клетки располагаются в несколько рядов, однако на большем протяжении выстилка представлена 1-2 рядами клеток. Поверхность, обращенная в просвет, имеет многочисленные ворсинки. Наряду с более крупными образованиями, в которых эпителий может быть представлен различными типами клеток, встречаются и мелкие, состоящие из отдельных групп эпителиальных клеток базального типа, обычно уплощенных, окруженных базальной мембраной.

Строма образования содержит коллагеновые фибриллы, среди которых располагаются фибробластоподобные, а также недифференцированные мезенхимальные клетки. Преобладание в хондроматозной гамартоме эпителиальных клеток типа базальных (камбиальных) придает сходство небольшим железистоподобным структурным образованиям с выстилкой дыхательных путей эмбриональных легких. Все вышесказанное позволяет нам согласится с мнением тех авторов, которые считают, что хондроматозная гамартома является опухолью их бронхиального зачатка, причем в ее развитии участвуют как мезодермальные, так и энтодермальные элементы.

Описаны также кистозные гамартомы и массивные узлы, сплошь состоящие из неороговевающего плоского эпителия, окруженного расширенными кровеносными сосудами и гладкомышечными волокнами. Особенно большую редкость представляет хондрогамартома, растущая из стенки крупного бронха по типу "айсберга". Ранее описаны только 2 таких наблюдения (A. Henig, 1934; G. Polisena et al.,1972). Речь идет о поражении долевых бронхов. Мы наблюдали массивную хондрогамартому главного бронха, симулировавшую злокачественную опухоль переднего средостения у больной 29 лет. Точная диагностика позволила выполнить бронхопластическую операцию без удаления легочной ткани. В литературе не удалось найти описания изолированной резекции бронха при хондрогамартоме. Обычно выполняли лоб- или билобэктомию, вплоть до пневмонэктомии.

Лейомиоматозная гамартома. В отличие от лейомиом легкого лейомиоматозная гамартома состоит из гладкомышечной ткани и бронхиолярных структур. По своим клиническим и, во многом, морфологическим особенностям новообразование сходно с хондроматозной гамартомой. Триада Карни. A.Vio и соавт. (1968) описали множественную гамартохондрому легкого в сочетании с лейомиобластомой желудка. В последующем стало известно еще о нескольких таких больных. J.A.Carney и соавт. (1977) обобщил все эти наблюдения и выделил новую нозологическую единицу, известную как "триада Карни": синхронное или метахронное сочетание лейомиобластомы желудка с гормонально активной вненадпочечниковой параганглиомой и хондромой легкого. Описаны 17 таких наблюдений. Подавляющее число больных - женщины.

При множественном поражении легких иногда встает вопрос о дифференциальной диагностике с метастазами хондросаркомы. В этом случае необходимо исключить первичный очаг в опорно-двигательном аппарате. Если он отсутствует, вероятность скрытой экстраторакальной хондросаркомы с метастазами в легких можно довольно уверено исключить.

Злокачественная трансформация гамартом встречается крайне редко. Описано около 20 наблюдений. Обычно злокачественность опухоли (хондросаркома) сомнительна и диагноз требует подтверждения длительным наблюдением больного после радикального лечения. Следует помнить, что незрелые структуры и атипические клетки - обычный компонент гистологической картины хондрогамартомы.

Обсуждается вопрос о возможности злокачественной трансформации хондрогамартомы с образованием карциносаркомы (диморфная малигнизация). Но чаще встречаются случаи, когда злокачественность опухоли не вызывает сомнений, но сомнительно ее дизэмбриогенетическое происхождение (C. Malauzat et al.,1985).

При явных рентгенологических симптомах гамартомы, цитологическом подтверждении доброкачественности образования (трансторакальная пункция) и диаметре гамартомы менее 2,5 см можно отказаться от операции при возможности тщательного наблюдения за динамикой процесса с учетом возраста больного и анамнеза.

8.3.2. Воспалительная псевдоопухоль

"Воспалительная псевдоопухоль" отличается морфологическим полиморфизмом и является исходом неспецифического хронического воспаления.Образование располагается преимущественно в легочной паренхиме и имеет вид узла различной формы и величины серо-желтого или сероватого цвета, нередко с мелкими полостями.

Гистологически представлено грануляционной тканью разной степени зрелости с большим количеством фибробластов, гистиоцитов, макрофагов, зрелых плазматических клеток. При преобладании плазматических клеток и лимфоцитов и небольшом количестве фиброзной ткани образование обозначается как "плазмоклеточная гранулема" (классификация ВОЗ, 1984).

Длительно существующие образования, характеризующиеся преобладанием фиброзной ткани с очаговыми воспалительными инфильтратами, содержащими макрофаги с пенистой цитоплазмой и гемосидерофаги, относят к фиброксантомам. Последние могут подвергаться обызвествлению.При эндобронхиальной локализации <174>воспалительная псевдоопухоль<175> нередко расценивается как папиллома, так как она имеет вид папиллярных разрастаний грануляционной ткани, покрытых метаплазированным многослойным плоским эпителием, как правило, без признаков атипии.

8.3.3. Склерозирующая гемангиома

Образование впервые описано в 1956 г. A.Libow и D.S.Hubbel, которые считали, что склерозирующая гемангиома - опухоль, происходящая из эндотелия. До этого длительное время поражение относили в группу псевдоопухолей (плазмоклеточных гранулем). Некоторые отечественные авторы (Н.А.Краевский с соавт.,1982) также относили это образование к категории опухолей и обозначали его как внутрисосудистую склерозирующую бронхиоло-альвеолярную опухоль.

Другие авторы не исключали мезотелиальное происхождение образования, некоторые считали заболевание гамартомой (L.J. Williams и соавт., 1982). В дальнейшем, с накоплением количества наблюдений, уточнялись морфологические особенности образования. В зарубежной литературе описано 77 наблюдений склерозирующей гемангиомы. Природа этого заболевания изучена еще недостаточно. (S.A. Yousem et al.,1988).

В гистологической классификации ВОЗ (1984) это заболевание включено к группу опухолеподобных поражений и обозначено термином "склерозирующая гемангиома" в связи с его широким распространением. Известен ряд синонимов: пневмоцитома, склерозирующая ангиома, фиброксантома, сосудистая эндотелиома, альвеолярная ангиобластома.

Склерозирующая гемангиома встречается в основном у женщин среднего возраста (88% случаев). Заболевание протекает большей частью бессимптомно, иногда отмечается кровохарканье, боли в грудной клетке. Возраст больных колеблется от 7 до 78 лет (в среднем 44 года). Однако описаны 13 больных моложе 20 лет. Наибольшая продолжительность заболевания без операции<N><197><N>до 30 лет.

Образование имеет вид круглого или овального узла плотной консистенции, хорошо отграниченного от паренхимы легкого. Размеры узла колеблются от 0,8 до 8 см в диаметре (в среднем 2,8 см). Чаще поражается нижняя доля. Узел растет медленно, иногда отмечаются очаги обызвествления. Возможна цитологическая диагностика заболевания при трансторакальной пункции тонкой иглой. При этом необходимо проводить дифференциальную диагностику с метастазом саркомы низкой степенью злокачественности. Большое значение придается данным рентгенологического исследования и особенностями клинического течения (Kaw Yao Tek et al.1993).

Гистологическая характеристика. Образование характеризуется фиброзом альвеолярных перегородок и пролиферацией альвеолярного эпителия в виде папиллярных структур, вдающихся в просвет альвеол. Эпителиальные клетки могут быть с некоторыми признаками атипии, однако они не подвергаются опухолевой трансформации.Позднее альвеолы заполняются фиброзной тканью с участками гиалиноза и очагами обызвествления. В просветах сохранившихся альвеол отмечаются кровоизлияния, отложение гемосидерина, развитие макрофагальной реакции. Процесс, распространяясь, поражает бронхиолы и мелкие ветви легочных артерий и вен.

Некоторые авторы (A.L. Katzenstein и соавт.,1980) выделяют 4 гистологических типа склерозирующей гемангиомы:1) солидный (31% наблюдений) представлен полями мономорфных клеток с округлым или овальным ядром, нежным хроматином и заметным ядрышком, митозы редки;2) папиллярный (27%) - преобладание папиллярных структур, образованных кубическими клетками, сходными с клеточными элементами солидного типа;3) геморрагический (37%) - разрастания грануляционной ткани, с наличием расширенных пространств, выстланных полиморфными уплощенными или кубическими клетками и заполненных эритроцитами;4) склерозирующий (2%) характеризуется преобладанием склеротических изменений.Клетки склерозирующей гемангиомы полигональные, с круглым или овальным ядром, обильной светлой или слегка эозинофильной цитоплазмой. Хроматин диффузный и тонко гранулирован. Обычно выделяются небольшие базофильные ядрышки. Клеточные мембраны слабо выражены, ядерные наслоения встречаются редко. Иногда обнаруживаются инвагинации в кариоплазму.

Иммуногистохимически обычно обнаруживается цитокератин, эпителиальный мембранный антиген, виментин, редко РЭА. Характерна реакция на белок сурфактанта и антигены к клеткам Клара. АТФ-аза отсутствует, имеется щелочная фосфатаза.

Ультраструктура. При электронной микроскопии папиллярные структуры состоят из клеток метаплазированного бронхиального эпителия. Клетки, образующие поверхностную линию, имеют мелкие слизистые гранулы в апикальной цитоплазме и сходны с клетками Клара. Цитоплазма их темная, с хорошо развитым эндоплазматическим ретикулумом и крупным аппаратом Гольджи. На апикальной поверхности имеются мелкие микроворсинки. Встречаются также единичные мелкие клетки типа пневмоцитов II с хорошо развитыми множественными микроворсинками и наличием в цитоплазме характерных слоистых структур.

Базальные слои представлены недифференцированными эпителиальными клетками со светлой цитоплазмой, мелкими митохондриями, прерывистым эндоплазматическим ретикуломом и немногочисленными мелкими лизосомами. Клеточные пласты отграничены хорошо развитой базальной мембраной. Прогноз при склерозирующей гемангиоме благоприятный. Для радикального удаления очага поражения достаточно произвести экономную резекцию.

8.3.4. Плазмоклеточная гранулема

Это редкое поражение известно также под разными названиями: послевоспалительная опухоль легкого, воспалительная псевдоопухоль, доброкачественная фиброзная гистиоцитома, плазмоцитома,фиброксантома, ксантогранулема,ксантофиброма)Уже в самой терминологии этого заболевания заложены противоречия. Хотя "плазмоцитома" - один из синонимов, поражение не имеет отношения к экстрамедуллярной плазмоцитоме (см. соотв. раздел) локализованной форме миеломной болезни, а возможно и к онкологии вообще. Природа этого доброкачественного процесса до сих пор не установлена. Чаще всего округлые инфильтраты в легочной ткани являются реакцией на воспаление.

Послевоспалительную опухоль легкого впервые описал Umiker (1954). В последующем аналогичное поражение под разными названиями представили другие морфологи. J.L. Titus и соавт. (1962) объединили ряд сходных псевдоопухолевых процессов в одну группу с ксантомами, плазмоцитомами и склерозирующими гемангиомами. Все они характеризовались выраженной первичной сосудистой пролиферацией, вторично подчеркнутым воспалительным процессом. Однако в 1973 г. M. Bаhadori, A.A. Libow проанализировали 40 наблюдений плазмоклеточной гранулемы легкого и настойчиво рекомендовали не смешивать их со склерозирующей гемангиомой. Таким образом, экстрамедуллярная плазмоцитома (миеломная болезнь),плазмоклеточная гранулема и склерозирующая ангиома - разные нозологические формы. Впоследствии это доказано иммуногистохимическими исследованиями.

Процесс упорядочения терминологии еще не закончен. Плазмоклеточная гранулема несколько чаще встречается у лиц женского пола, преимущественно у детей моложе 16 лет. Но возраст больных варьирует от 1 до 63 лет. Обычно предшествует инфекционный процесс в легком. Заболевание проявляется кашлем, иногда кровохарканьем, но чаще тень в легком обнаруживают случайно. Центральные формы поражения часто принимают за рак.

Обычно выявляется четко очерченный узел в паренхиме (70% наблюдений), желтоватого цвета, иногда с фиброзом, локальным обызвествлением и оссификацией. Встречаются полостные формы. Размеры узла могут изменяться в широких пределах. H.Spencer (1985) описал гранулему, почти полностью замещающую легкое.

При поражении крупных бронхов возникают ателектазы. Иногда узел выпячивается в плевральную полость или в средостение. Описано осложнение плазмоцитарной гранулемы - медиастинальный фиброз. Отличительной особенностью очагов поражения является отсутствие признаков роста.

Гистологическая характеристика. Плотные коллагеновые волокна окружают плазмоциты и лимфоциты. В части наблюдений обнаруживаются тельца Russell'a среди сплошных полей зрелых плазмоцитов и лимфоцитов при множественном фиброзе. Митозы отсутствуют. Встречаются веретенообразные и пенистые клетки, фагоциты с гемосидерином на фоне периваскулярной пролиферации клеток, напоминающих перициты.Плотная гиалинизированная ткань может быть основным компонентом узла. Иногда процесс трудно отличить от миксофибромы. Однако и в плазмоклеточной гранулеме всегда заметна инфильтрация клеточными элементами. В зависимости о преобладания определенного типа клеток гранулема получила свои многочисленные названия (гистиоцитома, плазмоцитома, фиброксантома и другие). Отсутствие полиморфизма и анаплазии клеток митотической активности отличает образование от злокачественной гистиоцитомы.

Прогноз при плазмоцитарной гранулеме благоприятный. Эндобронхиальные узлы можно радикально удалять при фибробронхоскопии. Тучноклеточную гранулему многие морфологи считают разновидностью этих опухолевидных процессов. Мастоцитому легкого впервые описал R.P.Sherw и соавт. (1965). К настоящему времени известно лишь о трех наблюдениях в мировой литературе (H. Kudo et al.,1988).

Образование имеет относительно небольшие размеры. На разрезе от желтой до красной окраски, хорошо отграничено от паренхимы легкого. Гистологически определяются клетки двух типов: с базофильной цитоплазмой и из светлых, слегка эозинофильных клеток с большим овальным ядром. При электронной микроскопии в цитоплазме обнаруживается зернистость и микроворсинки на поверхности клетки.Таким образом, несмотря на значительные трудности в дифференциальной диагностике, исследования биологического поведения лимфом с использованием иммуногистологических методов и моноклональных антител обещают значительные перспективы.

Заключение

Онкопульмонология все еще накапливает информацию не только при широко известных типах опухоли (дифференцированный рак, мезотелиома), но и при редчайших заболеваниях, описанных в этой книге. Быстро открываются возможности для интересных морфологических исследований с использованием биохимического, иммуногистохимического и ультраструктурного анализа.

Патологоанатомические исследования еще долго будут сохранять ведущую роль в диагностике, однако все больше ощущается необходимость комплексного подхода к оценке каждого клинического случая. Проблемы, возникающие при гистологической классификации новообразований, далеко не всегда разрешимы даже при использовании самых современных методов. Ошибки морфологов нередко приводят к неправильному выбору тактики лечения. Опыт в этой области накапливается медленно и не всегда успевает за требованиями клиники.

Классификация ВОЗ является безусловной схемой индивидуализации гистологических особенностей практически всех новообразований легкого по объективным признакам, но даже опытные специалисты старой универсальной онкологической закалки не всегда могут охватить весь спектр нарушений структуры тканей. Известно, что стандартная классификация - это только основа для выбора дополнительных методов исследования. Нередко приходится сталкиваться со смешанными злокачественными структурами, когда оценка нозологии затруднительна, и только субъективная оценка ситуации помогает правильно выбрать оптимальную трактовку морфологической ситуации. Современный онколог хорошо представляет себе условность любой удобной классификации, понимает противоречия реальной практической работы. Успехи всегда связаны с эрудицией, широким кругозором и постоянным совершенствованием научного багажа специалиста.

Не только от патологоанатомов, но и от клиницистов требуется знание современных течений в онкологии и смежных областях науки, понимание текущих проблем и ограниченных возможностей новейших методов диагностики. Без каждодневого труда у постели конкретного больного, без творческого использования уже накопленных знаний не может быть адекватного профессионального роста всех сотрудников онкологической бригады, основным звеном которой остается опытный морфолог.

Наверх

Литература

Абрикосов А.А., см. Abrikossoff A.A. Астраханцев Ф.А., Нечаева Т.И. Особенности цитологической картины материала, полученного методом катетеризации при периферическом раке легкого //Лаб.дело.-1972.-№ 2.-C.108-113.
Астраханцев Ф.А., Путиевская Т.С., Олейник А.Ф., Галил-Оглы Г.А., Ингберман Я.Х. Игловая рентгенобиопсия при синдроме округлой периферической тени легкого //Метод.рекоменд., М., 1986.
Байсоголов Г.Д., Шахтаpина С.В., Афанасова H.В. Комбиниpованное (полихимиолучевое и лекаpственное) лечение больных лимфогpанулематозом с генеpализованным поpажением легких (IV ст.) // Мед. pадиол.-1991.-№8.-С. 4-7.
Баскаков В.П.Эндометриозы. //-Л.-1966.
Белоус Т.А. Опухоли слюнных желез //Патологоанатомическая диагностика опухолей человека /Под ред. Н.А.Краевского, А.В.Смольянникова, Д.С.Саркисова.- М: Медицина, 1982.-С.147-160.
Бобылев Н.В., Блинова О.А., Белянин В. Воспалительные псевдоопухоли легких //Вестн.хируpгии им.Грекова. -1987.-Т.138, № 4.-С.51-54.
Божовский В.Г. Первичная саркома легких //Врачебная газета.-1912.-Т.23-29.-С.880-891.
Вагнер Р.И., Блинов Н.Н., Когосов А.Е. Редкие формы рака легкого //Вестн.хируpгии им.Грекова.-1981.-№ 4.-С. 7-12.
Вагнер Р.И., Блинов Н.Н., Когосов А.Е. Светлоклеточный рак легкого //Вопр.онкол.-1981.№ 5.-С 34-38.
Вагнер Р.И., Брунц В.А., Кубариков А.П. Доброкачественные новообразования легких на ножке // Грудн. хирургия.-1985.-№ 1, С. 47-50.
Веретенникова В.П. О костной опухоли трахеи (остеохондропластическая трахеопатия) //Клинич. мед.-1957.-Т.35.-№ 4.-77-82.
Галил-Оглы Г.А., Ингберман Я.Х., Норманский В.Е. Опухоль Абрикосова //Арх.патологии.-1987.-№7.-С.13-21.
Галил-Оглы Г.А., Ингберман Я.Х., Берщанская А.М., Чазова Н.Л. Морфология и гистогенез параганглиомы//Арх.патологии.- 1989.-№ 1.-С. 38-44.
Галил-Оглы Г.А., Ингберман Я.Х., Миситников А.В., Крылов Д.М. Хондроматозная гамартома легких//Арх.патологии.-1981.-№ 12. -С. 24-29.
Галил-Оглы Г.А., Козловский О.М., Порошин К.К. Серозные ацинозноклеточные опухоли слюнных желез //Арх.патологии.-1973.-№ 8.-С.47-52.
Галил-Оглы Г.А., Харченко В.П., Миситников А.В., Нечаева Т.И., Ингберман Я.Х., Крылов Л.М., Агеева Т.К. Аденоидно-кистозная карцинома (цилиндрома) бронхов//Арх.патологии.-1981.-№2.-С.39-45.
Ганина К.П. Об остеохондропластических процессах в легких при ревматизме//Арх.патологии.-1958.-Т.20,№10.-C.76-79.
Гесс-де-Кальве К.П. К вопросу о первичных опухолях грудной стенки// Нов. хир. архив.-1931.-Т.23, № 1-2.-С.112-117
Головин Д.И. Атлас опухолей человека.- Л: Медицина, 1975.
Губарева А.Б., Скрипкина Н.С.//Тр. Ленингр.науч.о-ва патологоанатомов.-1979.-Вып.20.-С.210-212.
Двораковская И.В. Аденомы бронхов//Дисс.докт.мед.наук., Л., 1979.
Двораковская И.В. Мукоэпидермоидные опухоли бронхов// Арх.патологии.-1976.-№3.-С.52-57.
Двораковская И.В. Смешанные опухоли трахеи и бронхов// Вестн.хирургии им.Грекова.-1979, № 2. -С.56-59.
Двораковская И.В. Цистаденомы бронхов//Тр. Ленингр.науч.о-ва патологоанатомов.-1979.-Вып.20.-С.137-139.
Двораковская И.В., Бойкова Н.В. Диффузный лейомиоматоз легких// Вопр.онкол.-1989.-Т.35, № 11.-С.1372-1375.
Двораковская И.В., Козак Т.И. Диффузный лейомиоматоз легких// Арх.патологии.-1983.-Т.45, № 5.- С. 39-43.
Двораковская И.В., Толузаков В.Л. Аденомы бронхов (клинико-морфологическое сопоставление)//Клин.медицина.-1978.-№12.-С.80-85.
Дедов В.П. К казуистике резекций sterni// Врачебная газета.-1907.-№ 5-6.-С.124-126
Дорфман М.В., Хайтман Г.Б., Левченко А.М., Эмишиян Н.А.Первичная меланома бронха//Клин. хирургия.-1982.-№ 10.- С. 63.
Зацепин С.Т. Наш опыт эндопротезирования при операциях по поводу опухолей костей // Вестн. хир. -1981.-Т.131, № 7.-С.115-119
Коваленко В.А., Голощапова Ж.А., Фортыгина Ю.П. Легочный гистиоцитоз Х.//Пробл.туб.- 1986.-№ 4.-С. 70-71.
Когосов Ю.А., Юхимец В.А. Диагностика и лечение первичной гемангиоперицитомы легкого//Грудн. хирургия.-1984.-№ 2.- С. 78-80.
Когосов Ю.А., Родинонов Б.В., Коновалов Е.П. Лечение ангиоматоза легких при болезни Рандю-Ослера//Клин. хирургия.-1990.-№ 10.-С. 46-57.
Корнман, 1913 - цит. по Шору Г.В., 1903.
Корчмару А.Ф., Яковлева И.А., Параскова А.М.//Вопр.онкол.-1982.-№12.-С.83-85.
Крейберг Л., Либов А., Улингер Е. Международная гистологическая классификация опухолей № 1.-Женева.-1967.
Кыштобаев Ш.К., Альмкулова М.С. Гиалинизирующая внутрисосудистая бронхиоло-альвеолярная опухоль//Здравоохранение Киргизии.-1989.-№2.-С.58-60.
Лавникова Г.А. Карциносаркомы легкого// Вопр.онкол.-1958.-Т 4, № 3.-С 345-349.
Львов М.А., 1899.-цит. по Божовскому В.Г., 1912.
Малыгин Е.Н. Ангиофолликулярная лимфома клиника, диагностика, лечение// Дисс. канд.мед.наук.- М.- 1978.
Маят В.С., Маят В.В. Неврогенные опухоли легких //Хирургия.-1992.-№ 11-12.-С. 96-97.
Несветов А.М., Лазаренко И.Н., Хавроничев В.М., Вейнштейн В.Х. Случай осложненного эндометриоза легкого//Клин. мед.-1984.-Т. 62, № 6.-С. 123-124.
Нечаева Т.И., Савченко Е.Д., Астраханцев Ф.А. Сопоставление цитологических и гистологических исследований при бронхогенном раке//Лаб.дело.- 1966. -№ 2. -С. 59-63.
Ольховская И.Г.Опухоли трахеи, бронхов, легких//Патологоанатомическая диагностика опухолей человека/Под ред. Н.А.Краевского и др.-М:Медицина, 1982.
Павловская А.И., Айкимбаев К.С. Лимфоматоидный гранулематоз: патологоанатомическое изучение трех случаев с обзором литературы и дифференциальной диагностикой// Арх. Патологии.-1998.-Т.50, № 1.-С. 24-31.
Перельман М.И., Ефимов Б.И., Бирюков Ю.В. Доброкачественные опухоли легких.-М: Медицина, 1981.-240 с.
Петровский Б.В., Перельман М.И., Бирюков Ю.В. Клиника, диагностика и лечение аденом бронха//Хирургия.-1978. -№ 6. -С.7-15.
Попова С.Н. //Мед. обозрение.- 1911.-T.76,№20.-C.952-961.
Порошин К.К., Крылов Л.М. О морфологиии и гистогенезе так называемой фиброзной мезотелиомы//Арх.патологии.-1981.-№ 6.-С. 35-39.
Порошин К.К., Крылов Л.М. О морфологии и гистогенезе так называемой фиброзной мезотелиомы//Арх. патологии.-1981.-№ 6.-С. 35-39.
Путов А.В., Федосеева Г.Б., Хоменко А.Г. //Справочник пульмонологии.-М., 1987.
Райхлин Н.Г. Общие принципы электронно-микроскопического анализа новообразований человека (на примере изучения ультраструктуры рака легкого)//Арх.патологии.-1979, № 11.- С.3-12.
Рубинштейн Г.Н.К вопросу о гистогенезе первичного рака легкого. //Врач.-1889.-С.32.
Рындин В.Д., Павловская А.И., Агафонов В.И. и др. Лимфоматоидный гранулематоз легких // Пробл. Туберкулеза.-1987.-10.-С.75-77.
Салтыков С. - см. Saltikow S.
Смирнов А.В., Соловьев Ю.Н., Периферическая примитивная нейроэктодермальная опухоль мягких тканей и костей// Арх. патологии.-1995.-Т.57, № 1.-С.16-22
Смирнова E.А., Пашкова В.С., Потапов Ю.Н. Светлоклеточный к легкого//Арх. патологии.-1984.-Т.46, № 2.-С.74-77.
Смирнова А.А., Абрамова З.А., Хазов П.Д., Шантырь В.Ю. Злокачественная параганглиома легкого// Вестн. хирургии.-1983.-Т.131, № 9.-С. 61-62.
Талерова Л.Г., Андрущенко В.С. Случай первичного гистиоцитоза Х легких//Клин. мед.-1993.-№1.-С.38-39.
Таратынов Н.И. К вопросу о связи местной эозинофилии с образованием в тканях кристаллов (Шарко-Лейдена)// Казанский мед. журнал.-1913.-Т. 13б № 1.-С.39-41.
Ульямс Е.Д., Зибенманн Р.Е., Собин Л.Т.//Гистологическая классификация опухолей эндокринной системы.-М: 1983.-С. 41-51.
Филиппов В.П., Озерова Л.В., Ловачева О.В. и др.//Клин. мед.-1988.-№12.-С.21-25.
Харченко В.П., Кузьмин И.В. Рак легкого.-М.: 1994.
Черемных А.А. Карциносаркома/Тр.Ленингр.научн. о-ва патологоанатомов.-1976.-Вып.17.-С.45-47.
Черемушкин Е.А. Опухоли и опухолеподобные заболевания ребер и грудины.//Дис канд..-М.1991.-201 с.
Чучалин А.Г., Алтунян М.П., Бобков Е.В. Легочный лимфангиолейомиоматоз (клиника и терапевтические подходы) //Клин.медицина. 1988. -№2. С. 55-59.
Шалаев С.А., Савченко Б.К., Меньшикова Е.А.Чалисов И.А. Первичная меланома легкого//Тр.Ленингр.научн.о-ва патологоанатомов.-1981.-Т.22.-С.174-176.
Шанмугаратнам К., Собин Л.Г. Гистологическая классификация опухолей верхних дыхательных путей//ВОЗ. Женева.-1982.
Шапиро Н.А. Цитологическая характеристика гамартом легких// Сов. мед. 1976. -№ 7. -С. 146-147.
Шашлов В.И. Поражение легких и плевры при лимфогранулематозе//Автореф.дисс.канд.мед.наук.-М, 1966.
Юргелюнас А.А. 2 случая опухолей грудной клетки// Русск. хир. Архив.-1906.-Т.32, кн.1-2.-С 32-38
Юрин А.Г., Иванова А.Ю. Периферическая нейроэпителиома//Арх. патологии.-1996.-Т.58, № 4.-С.69-70
Яблоков Д.Д., Чебуранова В.М., Половникова В.А., Зыкова В.А. Редкие формы лимфогранулематоза легких //Клин. мед. 1990.- №2. С. 19-24.
Яковлева Н.А., Корчмару Н.Ф., Параскоева А.М. Ангиофолликулярная лимфома//Вопр.онкол.-1973.-Т.5.-С.18-24.
Askin. F.B., Rosai, J" Sibley, R.K., Dehner, L.P., McAllister, W.H. Malignant small cell tumor of the thorascopuimonary region in childhood // Cancer.-1979.-Vol. 43.-P.:2438-2443.
Abdi E.A., Goel R., Bishop S., Bain G.O. Peripheral carcinoid Tumors of the lung: a clinicopathological study // j.Surg.Oncol.-1988.-Vol.39.-P.190-196.
Abe S., Park P., Higaki Sh. et al. Neural characteristics of Ewing's sarcoma and related tumors: ultrastructural study with histochemical analysis // Int. J. Clin. Oncol.-1998.-Vol.3, № 5.-P.291-298
Abeloff M.D., EgglestonJ.C., Mendelsohn G., Ettinger D.S. et al.Changes in morphologic and biochemical characteristics of SCLC. A clinicopathologic study // amer.J.Med.-Vol.66.-P.757-765.
Abrikossoff A. Uber myome, ausgehend von der quergestreiften willkullichen muskulatur // virchows Arch.F.Path.Anat.-1926.-Bd 260.-S.215-233.
Adelstein D.J. Mixed small cell lung cancer // chest.-1986.Vol.89.-№ 5.-P.699-704.
Albrecht E. Uber Hammartome // verh.Dtsch.Ges.Pathol.-Bd 7.-S. 153-157.
Alexanian R.10-year servival in multiple myeloma // arch.Intern.Med.-1985.-Vol.145,№11.-P.2073-2074.
Alexanian R.Plasma cell neoplasms // ca.-1976.-Vol.26.-P.38-50.
Alghanen A.A., Mehan J., Hassan A.A. Primary malignant melanoma of the lung // j.Surg.Oncol.-1987.-Vol.84, № 2.-P.109-112.
Aota M., Nakayama Sh., Jinno K. et al. // j.Jap. Assoc.Thorac.Surg.-1988.-Vol. 36, №7.-P.1194-1199.
Arrigoni M.G., Woolner L.B., Bernatz P.E.Atypical carcinoid tumors of the lung // j.Thorac.Cardiovasc.Surg.-1972.-Vol.64.-P.413-421.
Aschoff L. Uber tracheopathia osteoplastica // verh. dtsch. path. Ges.-1911.-Bd 14.-S. 125.
Askin F.B., Rosai J" Sibley R.K., Dehner L.P., McAllister W.H. Malignant small cell tumor of the thorascopuimonary region in childhood // Cancer.-1979.-Vol. 43.-P.:2438-2443.
Askin F.B., Rosal J., Sibley R.K. et al. Malignant small cell tumor of the thoracopulmonary region in childhood // Cancer.-1979.-43,№6.-P.2438-2445.
Auerbach O., Garfinkel L., Parks V.R. Hystologic type of lung cancer in relation to smoking, habits, year of diagnosis and sites of metastases // chest.-1975.-Vol.67,№4.-P.382-387.
AxelssonC.,BurcharthF.,JohansenA.Mucoepidermoidlungtumors // j.Thorac.Cardiovasc.Surg.-1973.-Vol.65.-P.902-908.
Barnard // j.Pathol.Bact.-1926.-Vol.29.-P.241-245.
Barnard W.G. Embrioma of the lung // thorax.-1952.-Vol.7.-P.299-301.
Barrett M.B., Barnard W.G. Some unusual thoracic tumors // brit.J. Surg.-1945.-Vol.32.-P.447-457.
Barsky S.A., Huang S.J., Bhuta S. The extracellular matrix of pulmonary scar carcinomas is suggestive of desmoplastic origin // Amer.J.Pathol.-1986. -Vol.124, №3.p.412-419.
Bateman E.D., Morrison S.C. Catamenial haemophtisis from endobronchial endometriosis // respiratory Med.-1990.-Vol.84.-P.154-161.
Becker K. Zur Problematik des Karzinosarkoms der Lunge // diss.Dokt.-Munchen, 1985.
Bedrossian C.W., Veran R., Unger K.M., Salman J. Pulmonary malignant fibrous histiocytoma // chest.-1979.-75, №2.-P.186-189.
Behadori M., Libow A.A.Plasma cell granulemas of the lung // Cancer.-1973.-Vol.31.-P.191-208.
Bellelli (1884-1885) -cit. Spencer H., 1985.
Besso J.S., Echapasse H., Bollinery R. et al. Tracheopathie osteoplastique - la form stenesant et asphyxiante operee // j.Franc. Med. Chir.Thorac.-1972.-Vol.26,№4.-P.291-304.
Bigonzi F., Touboul J.L.Fouret P. et al. Lymphome polmonair isole chez un patient attent de syndrome d'immunodepression // rev.Pneumol. Clin.-1987.-Vol.43, №4.-P.216-218.
Black N.R., Black S.O. // ann. Surg.-1918.-Vol.67.-P.73.
Black W.C. Pulmonary oncocytoma.-1969.-Vol.23.-P.1347-1357.
Boccon-Gibod L. Les tumeurs solides de l'enfant // Ann. Раthol.-1988.-Vol.8.-P.126
Boccon-Gibod, L. (1988) Les tumeurs solides de l'enfant. Ann. Раthol.-1988.-Vol.8.-P.126
Brethner L. Zur Diagnostik, Klinik und THerapie der Bronchusadenome Bericht uber 77 eigene Falle // z.Erkrank.At.Org.-1976.-Bd.146, №3.-S.
Briselli M., Mark E.J., Diskersin G.R. Solitary fibrous tumors of the pleura // cancer.-1981.-Vol.47.-P.2678-2689.
Briselli M., Mark E.J., Diskersin G.R. Solitary fibrous tumors of the pleura // cancer.-1981.-Vol.47.-P.2678-2689.
Britton P.D.Primary pulmonary artery sarcoma. // clin. Radiol.-1990.-Vol.41, №2.-P.92-94.
Brossel R. Leiomyome benign metastasent et leiomiosarcome // J.Gynekol.Obst.Biol.Reprod.-1981.-Vol.10.-P.211-218.
Budde R. Feaux de Lacroix W. Endobronchial denigne mesenchimal tumoren // pathologe.-1984.-Vol.5,№1.-P.47-52.
Buirski G., Calverley P.M., Lamb D., Donglas N.J., McIntyre M., Sudlow M.F., White H. Dronchial needle aspiration in diagnosis of bronchial carcinoma // thorax.-1981. -Vol.36. №7, p.508-511
Burrell L.S., Ross H.M. // brit. J. Tuberc.-1973, 31.-P.38-43.
Butchart E.G., Ashcroft T., Barnsey W.C., Holden M.P. Pleuropneumonectomy in the treatmant of diffuse malignant mesothelioma of the pleura // thorax.-1976.-Vol.31.-P.15-19.
Butler А.Е., Colby T.V., Weiss L., Lombard Ch. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the lung // amer.J.Surg.Pathol.-1989.-Vol.13, № 8.P.632-639.
Caillard J., Lachette C., Frimat P., Romon M. Mesotheliome pleurale: aspects cliniques et epidemiologiques // arch. Malad.Prof.-1977.-T.38, № 12.-P. 1040-1047.
Carey S.M., Belenko M., Fazzini E., Schinella R. // chest.-1987.Vol.91, № 1.-P.39-43.
Carney D.N., Cuttitta F.S., Gazdar A.F. et al. Autocrine clonogenic factors are produced by cell lines of SCLC // proc.Amer.Soc.Clin.Oncol.-1983.-Vol.2.-P.655-671.
Carney D.N., Gazdar A.F., Nau M., Minna J.D.Biological heterogeneity of small cell lung cancer // semin.Oncol.-1985.-Vol. 12.-P.289-303.
Casey M.T., Peddle L.M. Primary pulmonary fibrous histiocytoma. Report of three cases // can.J.Surg.-1988.-Vol.31, № 4.-P.251-253.
Catalan R.L., Murphy T. Primary primitive neuroectodermal tumot of the lung // AJR.-1997.-Vol.169, № 4.-P.1201-1202
Cavallaro S., Pineschi A., Bardini T. Ectopic neuroblastoma of the thoracic wall: a case report // med. Pediatr. Oncol.-1993.-Vol.21, № 9.-P.629-633
Cavazzana A.O., Miser J.S., Jefferson J., Triche T.J. Experimental evidence for a neural origin of Ewing's sarcoma of bone // Am. J. Pathol.-1987.-Vol.127.-P.507-511
Cavazzana, A.O., Miser, J.S., Jefferson, J., Triche, T.J. Experimental evidence for a neural origin of Ewing's sarcoma of bone // Am. J. Pathol.-1987.Vol.127:.P.507
Cebelia M. Melanocytic bronchial carcinoid tumor // cancer.-1980.-Vol.46.-P.1843-1848.
CastlemanB., Towne V.W. Case records of Massachusetts Gen. Hosp. // n.Engl.J.Med.-1954.-Vol.250.-P. 837-841.
Cebelia M. Melanocytic bronchial carcinoid tumor // cancer.-1980.-Vol.46.-P.1843-1848.
Chariff S., Thomas J.A., Shetty N., O'Cunha S. Primary pulmonary rhabdomyosarcoma in a child with a review of literature.-1988.-Vol.38, № 4.-P.261-264.
Chaudhury M. // j.Thorac.Cardiovasc.Surg.-1971.-Vol.61.-P.30.
Chuang M.T., Marchevsky A., Teirstein A.S., Kirschner P.A., Kleinerman J.Diagnosis of lung cancer by fibreoptic bronchoscjpy: problems in the histologic classification of non-small cell carcinomas // thorax.-1984.-Vol.39, № 3. -p.175-178.
Churton T. // brit.Med.J.-1897.-Vol.1.-P.1223.
Coffin C.M., Dehner L.P. Peripheral neurogenic tumors of the soft tissues in children and adolescents: a clinicopathologic study of 139 cases // Pediatr. Pathol.-1989.-Vol.9, № 4.-P.387-407
Collet P., Loire R., Guerin J.C., Brune J. Hemangiopericytomes thoraciques apparement primitifs // rev.Pneumol.Clin.-1985.-Vol.41, № 3.-P.151-155.
Contesso G., Llombart-Bosch A., Terrier Ph. et al. Does malignant small round cell tumor of the thoracopulmonary region (Askin tumor) constitute a clinicopathological entity? // Cancer/-1992.-Vol.62, № 2.-P.1012-1020
Contesso G., Llombart-Bosch A., Terrier Ph. et al. Does malignant small round cell tumor of the thoracopulmonary region (Askin tumor) constitute a clinicopathologic entity? // cancer.-1992.-Vol.69, № 4.-P.1012-1020.
Contesso G., Llombart-Bosch A., Terrier Ph. et al. Does malignant small round cell tumor of the thoracopulmonary region (Askin tumor) constitute a clinicopathological entity? // cancer.-1992.-Vol.69, № 4.-P. 1012-1020.
Cope G.C. Development of arteriovenous anevrisms in lung // Brit.J.Tuberc.-1953.-Vol.47.-P.166-171.
Cornog J.L., Enterline H.T. Lymphangioma, a benign lesion of chyliferous lymphatis synonymous with lymphangiopericytoma // cancer.-1966.-Vol.19.-P.1909-1930.
Corrin B., Libow A.A., Friedman P.J. Pulmonary lymphangioleiomatosis: a rewiew // amer.J.Pathol.-1975.-Vol.79.-P.347-382.
Corrin B.,Manners B.,Millard M. et al. Histogenesis of the so-called "intravascular bronchioloalveolar tumor" // j.Pathol.-1979.-Vol.128.-P.163-167.
Corson J.M., Pincus G.S. Mesothelioma: profile of keratin proteins and carcinoembrionic antigen // amer. J. Pathol.-1982.-Vol.108.P. 80-87.
Crissman J.D., Kessis T., Shah K.V. et al. Squamous papillary neoplasia of the adult upper aerodigestive tract // human Pathol.-1988.-Vol.19, № 12.-P.1387-1396.
Crotty T.B., Hooker R.P., Swensen S.J.et al. Primary malignant ependymoma of the lung // mayo Clin. Proc.-1992.-Vol.67, № 4.-P.373-378.
Dahlgren S., Lind B. Comparison between diagnostic result obtained by transthoracic needle biopsy and by sputum cytology // acta Cytol.- 1972.-Vol.16.-P.53-58.
Dail D.H., Libow A.A. Intravascular bronchioalveolar tumor // amer. J.Pathol.-1975.-Vol.75.-P.6-7.
Dail D.H., Liebow A.A. Gmelich J.T. et al. Intravascular, bronchiolar, and alveolar tumor of the lung // cancer.-1983.-Vol.51.P.452-454.
Dalgaard J.B. Tracheopathia сhondro-osteoplastica // acta Path. Microbiol.Scand.-1947.-Vol.24.-P.118-134.
Dalton WT, Zolliker AS, McCaughey WTE, Jacques J, Kannerstein M: Localized primary tumors of the pleura. An analysis of 40 cases // Cancer.-1979.-Vol.44.-P.1465-1475
Dardick G., Srigley G., Mc Caughey W., Nostranol H., Ritchie F. Ultrastructural aspects of histogenesis of diffuse and localized mtsothelioma // virch.Arch. 1984. -Vol.402. -P.373-388.
Davesser K., Farmer W., Becker S. Granular cell myoblastoma // Cancer.-1981.-Vol.15.-P.936-954.
Davis S., Stanley K.E., Yesner R., Kuang D.T.et al.Small cell carcinoma of the lung:survival according to histologic subtype // cancer.-1981.-Vol.44.-P.1045-1049.
Davis W.B., Gadok J.E. Detection of pulmonary lymphoma by bronchoalveolar lavage // chest.-1987.-Vol.91, № 5.-P. 787-790.
De Caro L.F., Paladugu R., Benfield J.R., Lovisatti L. et al.Typical and atypical carcinoids within the pulmonary APUD tumor spectrum // j.Thorac.Cardiovasc.Surg.-1983 .-Vol.86.-P.528-536.
Dehner L.P. Peripheral and central primitive neuroectodermal tumor // Arch. Pathol. Lab. Med.-1986.-Vol.110.-P. 997-1005
Dehner L.P. Primitive neuroectodermal tumor and Ewing sarcoma // Am. J. Surg. Pathol.-1993.-Vol.17, № 1.-P.1-13
Desai Sh.P., Yuille D.L. Visualisation of a recurent carcinoid tumor and an occult distant metastasis by technetium-99m-sestamibi // j.Nucl.Med. -1993. -Vol.34, №10. P. 1748-1751.
Diaconita G.Bronchopulmonary carcinosarcoma // thorax.-1975.-Vol. 30.-P.682-685.
Dinkel E., Meyer E., Mundinger A. et al. Interstitielle Tumorerkrankungen der Lung // radiologe.-1990.-Bd 30, № 12.-P.591-597.
Dock W., Grabenwoger F., Pinterits F., Bardach G. Das bronchioalveolare Karzinom // fortschr.Geb.Rontgenstr.und Nuklear Med.-1986.-Bd 145, № 5.-S.510-514.
Doege K.W.Fibrosarcoma of the mediastinum // ann.Surg.-1930.-Vol.92.-P.955.
Donaldson J.C., Kaminsky D.B., Elliott C. Bronchial carcinoma // Cancer.-1978.-Vol.41.-P.250-258.
Ebbs S.P., Webb A.J. Adenolymphoma of the parotid: ethiology, diagnosis and treatment // brit.J.Surg.-1986.-Vol.73.-P.627-630.
Edge R., Choudry S.L. Malignant mesothelioma of the pleura in Barrow-infurness // thorax.-1978.-Vol.33.-P.26-39.
Edgerton F.,Rao U.,Takita H. et al. Bronchio-alveolar carcinoma // oncology.-1981.-Vol.38, №5.-P.269-273.
Eliasson A.N., RajagopolK.R., Dow N.S. // amer.Rev.Respir.Dis. 1990.-Vol.141, № 1.-P. 231-234.
Farinacci C.J., Bluau A.S., Jennings E.M. // Amer. J. Clin. Pathol.-1973.-Vol.59.-P.508-510.
Fechner R.E., Bentinck B.R. Ultrastructure of bronchial oncocytoma // cancer.-1973.-Vol.31.-P.1451-1457.
Feintrenie X., Foliguet B., Champy B., Lamy P Actualite des tumeurs a cellule granuleuses // rev.Pneumol.Clin.-1985.-Vol.41.-P. 358-364.
Feldman F., Seaman W.B. Primary thoracic hemangiopericytoma. // radiology.-1964.-Vol.182.-P.998-1009.
Feldman J.M., Benning T.L., Saltzman H. Biochemical and ultrastructural differences between muco-epidermoid and carcinoid tumors of the bronchus // j.Surg.Oncol.-1988.-Vol.37, № 4.-P.227-231.
Feller A. Uber ein lipomahnliches Hamartom der Lunge // virchows Arch.hath.Anat.-1922.-Bd 236.-S.470-519.
Ferraro S., Frigo B., Carboni N., Barbareschi M. Melanocytic bronchial carcinoid // med.Biol.Environ.-1989.-Vol.17.-P.291-296.
Fink, I.J., Kurtz, D.W" Cazenave, L., Lieber, M.R., Miser, J.S., Chandra, R.. Triche, T.J. (1985) Malignant thoracopulmonary small-cell ("Askin") tumor // AJR.-1985.-Vol. 145.-P.-517
Flehinger B.J., Kimmel M., Melamed M. Natural history og adenocarcinoma-large cell carcinoma of the lung: conclusions from screening programs in New York and Baltimore // j.Nat.Cancer Inst.-1988.-Vol.80.-P.337-344.
Foster EA, Ackerman LV: Localized mesotheliomas of the pleura. The pathologic evaluation of 18 cases // Am J Clin. Pathol.- 1960.-Vol.34.-P.349-364.
Friedmann I. Adenolymphoma of the salivary glands // j.Laryngol. Otol.-1953.-Vol.67.-P.165-169.
Friemann, J., Roessner, A" Muller, K.-M. Primare und sekundare Brustwandtumoren aus der Sicht des Pathologen // Langenbecks Arch. Chir. (Kongressber.) 1987.-Bd 372.-P.-757
Frizzera G., Peterson B.A., Bayard E.D., Goldman A. A systemic lymphoprolipherative disorder with morphologic features of Castleman's disease // j.Clin.Oncol.-1985.-Vol.3.-P.1202-1206.
Gazdar A.F. The patology and biology of small cell carcinoma of the lung // istopatologia.-1986.-Vol.8.-P.151-162.
Gebauer Chr. Postoperative prognosis of primary pulmonary sarcomas // scand.J.Thorac.and Cardiovasc.Surg.-1982.-Vol.16.-P.91-97.
Gebauer Chr. Primary lymphosarcoma of the lung. A review of 121 cases // oncology.-1982.-Vol.39, № 6.-P.345-349.
Gebauer Chr. Sarcome der Lungen und des Endothorax // prax.und Klin.Pneumol.-1980.-Vol.34, № 3.-P.123-143.
Gibbs A.R., Seal R.M. Examination of lung specimens // j.Clin.Pathol.-1990.-Vol.43,№1.-P.68-72.
Giedl J. // verh. Dtsh.Ges.Path.-1979.-Bd 63.-S. 676.
Gissman L., Diehl V., Schultz-Coulon H.B. et al. Molecular cloning and caracterization of human papilloma virus DNA derived from laryngeal papilloma // j.Virol.-1982.-Vol.44.-P.393-400.
Glaser H., Chanon B. Metastases multiples d'un leiomyome benign // j. Gynecol.Obst. Biol.Reprod.-1984.-Vol.13.-P. 531-539.
Glatzel H. Zur Geographie des Pleuracarcinoma // dt.Arch klin. Med.-1943.-Bd 190.-S. 418.
Gordon J., Walker G. Plasmocytova of the lung // g.Arch.Pathol.1944.-Vol.37.-P. 222.
Gould V.E. Neuroendocrine carcinomas with multiple immunoreactive peptides and melatonin production // ultrastructural Pathology.-1981.-Vol.2.-P.199-217
Gould V.E., Linnoila R.I., Memoli V.A., Warren W.H. Biology of disease: neuroendocrine components of bronchopulmonary tract. Hyperplasias, displasias and neoplasm // lab.Invest.-1983.-Vol.49.-P.519-537.
Greenberg E.R., Baumgarten D.A., Clark W.S., Isacson Pet al.Prognostic factors for gastrointestinal and bronchopulmonary carcinoid tumors // cancer.-1987.-Vol.60.-№ 10.-P.2476-2483.
Greenberg E.R., Korson R., Baker J., Barett J. et al. Incidence of lung cancer by cell type:a population-based study in New Hampshire and Vermont // j.Nat.Cancer.Inst.-1984.-Vol.72.-№ 3.-P. 599-603.
Griffiths A.P., Dekker P. Oncocytic metaplasia of the nasopharynx or extraparotid Warthin's tumor? // j.Clin.Pathol.-1991.Vol.44-P.1030-1032.
Grosfeld J. L., Rescoria F.J" West K. W. et al. Chest wall resection and reconstruction for malignant conditions in childhood // J. Pediatr. Surg..- 1988.-Vol.- 23.-P. 667-669
Grosfeld, J. L., Rescoria, F.J" West, K. W., Vane, D. W., DeRosa, G.P., Provisor, A.J., Weetman, R. Chest wall resection and reconstruction for malignant conditions in childhood // J. Pediatr. Surg..- 1988.-Vol.- 23.-P.667
Haller U.Е. Gefaren und komplikazionen der endometriose. in: genitalendometriose. Endometriose -symp. Schaffhausen. Litschgi (Hrvs).-1984.-S.1-14.
Hart C. // frankfurt Ztschr.Pathol.-1912.-Bd 10, № 1.-S.78-90.
Haupt R. Narbenkrebs der Lunge // von R.Haupt.-Leipzig, Barth, 1973, 240 S, mit Abb (Blhandlungen moderner Medizin. Bd 4).
Haut R. Narbenkrebs der lung.-Leipzig,1973.
Hayakawa K. Primary choriocarcinoma of lung // acta Pathol.-1977.-Vol.27.-P.123-135.
Hedbloom C.A. Tumors of the chest wall // Arch. Surg.-1921.-Vol.3.-P.56-61.
Hempel K.J.,Glaser A. Zur pathogenese der Tracheopathia chondro-osteoplastica // virchovs Arch.-1958.-Bd 331.-S.35-50.
Herbert A.,Wright D.H.,Isaacson P.G. Primary malignant lymphoma of the lung: histopathologic and immunologic evaluation of nine cases // hum.Pathol..-1984.-Vol.15.-P.415-422.
Hillerdal G. Malignant mesothelioma // brit.J.Dis.Chest.-1983.-Vol.77, № 4.-P.321-343.
Hitz B., Oesterlin E. // amer.J.Pathol.-1932.-Vol.8.-P. 333.
Ho F.C.S., Ho J.C.I. Pigmented carcinoid tumor of the thymus // Hystopathology.-1977.-Vol.1.-P.363-369.
Homan R., Lechner K., Neuman E. // blut.-1981.-Bd 47, № 4.S.231-235.
Honig a. // mschr Ohrenheilk.-1934.-Bd 68.-S.155.
Horai T., Nishimara H., Hattori S., Tateishi R.Malignant melanoma producing serotonin // cancer.-1979.-Vol.43.-P.294-298.
Inada K., Nakahara K., Fujii Y. et al. A case of primitive neuroectodermal tumor in the chest wall ("Askin's tumor") // j. Jpn Thorac. Surg.-1994.-Vol.42.-P.416-422.
Inoue M., Tanaka I., Masuda R. et al. Primary pulmonary hemangiopericitoma // j.Jap.Assoc.Thorac.Surg.-1991.-Vol.39, № 12.-P.81-86.
Ishida J., Fukuma S., Savada R. et al. Castleman disease // jap. J.Cancer Clin.-1981.-Vol.27.-P.670-680.
Ishida T., Nishino T., Oka T. et al. Adenoid cystic carcinoma of the tracheo-bronchial tree // j.Surg.Oncol.-1989.-Vol.41.-P. 52-59.
Ishizuka Sh., Kodama T., Nishiyama H. et al. A surgically resected case of primary pulmonary meningioma // lung cancer.-1992.-Vol.32, № 3.-P.409-414.
Itoh Sh., Oho H., Okada D. et al. A case report of human chorionic gonadotropin producing carcinoma of the lung // acta Med.Nagasak.-1992.-Vol.37, № 1-4.-P.187-189.
Jackman R.J., Good C.A., Clagett O.T., Woolner L.B., Survival rates in peripheral bronchogenic carcinomas up no four centimeters in diameter presenting as solitary pulmonary nodules // j.Thorac.Cardiovasc.Surg.-1968. Vol.57. -P.1-8.
Jiirgens. H., Bier, V., Harms, D., Beck, J., Brandeis, W., EtspUler, G., Gadner, H" Schmidt, D., Treuner, J., Winkler, K.. Gobel, U. Malignant peripheral neuroectodermal lumors // cancer.-1988.-Vol. 6/.-P.- 349
Johnson G.I., Costello W.G., Oken M.M. et al. Sequential cyclophosphamyde-prednisone and vincristine-bleomycine: an effective shedule-dependent treatment for advanced diffuse hystiocyticlymphoma // cancer.-1983.-Vol.52.-P.1133-1141.
Jurgens H., Bier V., Harms D. et al. Malignant peripheral neuroectodermal lumors // cancer.-1988.-Vol. 6.-P.- 349-357.
Kabnick E.M., Serchuk L., Adler L. Metastatic Chemodectoma // j. Nat.Med.Assoc.-1985.-Vol.77.-P.750-756.
Kallenberg F., Jaque J. Giant-cell carcinoma of the lung: clinical and pathological assessment // Scand. J.Thorac. Cardiovasc. Surg.-1979.-Vol.13.-P. 343-346.
Kantelip B., Champiat B., Mignot P. et al.Intravascular Bronchioalveolar tumor ou IVBAT // rev.Pneumol.Clin.-1985.-Vol.41.-P.273-282.
Katzenstein A.A., Fulling K., Weise D.L., Battifora H. So-called sclerosing hemangioma of the lung: evidence for mesothelial origin // Amer.J.Surg.Pathol.-1983.-Vol.7.-P.3-14.
Kaw Yao Tek, Nayak R.N. Fine needle aspiration diopsy cytology of sclerosing hemangioma of the lung: A case report // acta Cytol. 1993.-Vol. 37. - № 6. -P. 933-937.
Kazumoto T., Mitsuhashi N., Nakayama Y. et al. Radioimmunodetection of Warthon's tumor by immunoscintigrapny // jap.J.CancerClin.-1991.-Vol.37.-P.687-691.
Keller A.R., Hochholzer I., Castleman B. Hyaline-vascular and plasmacell type of giant lymph node hyperplasia of the mediastinum and other localisations // cancer.-1972.-Vol.44.-P.670-683.
Kemnitz P., Spormann H., Heinrich P. Meningioma of the lung // ultrastruct.Pathol.-1982.-Vol.3.-P.359-365.
Kennedy J.H. // j.Thorac.Surg.-1959.-Vol.37.-P.237.
Kerley S.W., Buchon C.Z., Fishback J.L. Chronic cavitary respiratory pappillomatosis // j.Cell Biochem.-1989.-Suppl.13C.-P.228.
Kern W., Crepeau A., Jones G. // cancer.-1961.-Vol.14, № 11.-P.1151-1165.
Kernan S.D. // laryngoscope.-1927.-Vol.37.-P.62. Kika , 1909; cit. Yano S. et al., 1989.
Kiura K., Fujii M., Yamamoto Y., Moriwaki S. An autopsied case of a pulmonary blastoma with high serum alpha-fetoprotein and CEA levels // j.Cancer Clin.-1989.-Vol.35, № 6.-P.729-734.
Klemperer P., Robin C.R. Primary neoplasms of the pleura. A report of 5 cases // Arch. Pathol.-1931.-Vol.11.-P. 385-412.
Klemperer P., Robin C.R. Primary neoplasms of the pleura. A report of 5 cases // Arch. Pathol.-1931.-Vol.11.-P. 385-412.
Kodama K., Doi O., Higashiyama M. et al.Primary and metastatic pulmonary meningioma // cancer.-1991.-Vol.67, № 5.-P.1412-1417.
Koh T., Takeuchi E., Terada Y. et al.A case of primary pulmonary paraganglioma // j.Jap.Assoc.Thorac.Surg.-1992.-Vol.40, № 3.-P.89-93.
Korn D., Bensch K., Liebow A.A.Multiple pulmonary tumors resembling chemodectomas // ann.Pathol.-1960.-Vol.37.-P.461-472.
Korn D.,Bensch K.,Liebow A.A.,Castleman B. Multiple minute pulmonary tumors resembling chemodectomas // amer.J.Path.-1960.-Vol. 37.-P.641-672.
Koss L.G. Diagnostic Cytology and its Histopathologic Basis // london-Philadelphia. 1961.
Koss L.G. The coming of the age of cytology // acta Cy tol.-1961.-Vol.5.-P.309-310.
Koss L.G., Melamed M.R., Goodner J.T. Pulmonary cytology - a brief survey of diagnostic result from July 1-st 1952 until December 31-st 1960 // acta Cytol (Balt).-1964. -№ 8. -P.104-113.
Koss M.N., Hochholzer L., Nichols P.W. et al. // hum.Pathol.-1983.-Vol.14.-P.1024-1038.
Kotwell C.A. Smoking as an etiologic factor in the development of Wartin's tumor of the parotid gland // amer.J. Surg.-1992.-Vol.2.-P.646-647.
Kramer R. Mioblastoma of the bronchus // ann. Otol.-1939.-Vol. 48.-P. 1083-1986.
Kudo H., Morinaga Sh., Shimosato Y. et al.Solitary mast cell tumor of the lung // cancer.-1988.-Vol.61.-P.2089-2094.
Kunkel O.F., Torray C., 1916. Cit. Algheim A.A. et al. Kuritzky P., Conti D.R., Vance G.W. // jama.-1975.-Vol.234, № 11.-P.1166-1167.
Lack E., Dolan M., Finisio J.et al. Pulmonary and extrapulmonary lymphangiomatosis // amer.J.Surg.Path.-1986.-Vol.10.-P.650-657.
Lack E.E., Harris G.B.C., Eracles A.L., Vawter G.F.Primary bronchial tumors in childhood // cancer.-1983.-Vol.51.-P.494-497.
Lack E.E., Stillinger R.A., Colvin D.B. et al. Aortico-pulmonary paraganglioma // cancer.-1979.-Vol.43.-P.269-278.
Lagrange W., Dahm H.H., Karstens J. et al. Melanocytic neuroendocrine carcinoma of the thymus // cancer.-1987.-Vol.59.-P.484-488.
Lamb D. Pathology and classification // recent Results Cancer Res.-1984.-Vol.92, №1.-P.1-15.
Lamy P., Lochard J., Bach D. Problemes nosologiques du chemodectome pulmonaire primitif.-1981.-Vol.20.-P.265-268. Lautenbacher М. // Ann. Med.- 1918.-№ 5.-C. 435-439. Lebert H., 1845.Cit. Spencer H., 1985.
Leicher F. Primarer Deckzellentumor des Bauchfells bei Asbestose // arch.Gewebe-path. Gewebehyg.-1954.-Bd 13.-S. 382.
Lesobre R., Oury M., Langenhagen B. // houmon.-1974.-Vol.30.-P.179-186.
Libow A., Castleman B. Benign clear cell (sugar) tumors ofthe lung // yale J. Biol.Med.-1971.-Vol.43.-P.213-222.
Libow A.A. Bronchiolo-alveolar carcinoma // adv. Int.Med.-1960.-Vol.10.-P.329-358.
Libow A.A., Hubbell D.S. Sclerosing hemangioma (histiocytoma, xanthoma) of the lung // cancer.-1956.-Vol.9.-P.53-75.
Lichtenstein L., Jaffe H.L. Eosinophilic granuloma of bone // Am. J. Pathol.-1940.- № 16.-P.505-609.
Lichtenstein L. // acta Path.-1953.-Vol. 56.-P.84.
Liebow A. 1972
Lietand J., 1767.Cit. Spencer H., 1985.
Lindberg K. Ueber die Histologic des Primaren Lungenkrebses // Arb.a.d.path.Inst.Univ.Helsingfors.-1935.-Bd 8.-S.225-473.
Linnoila R. I., Tsokos M., Triche T.J. et al. Evidence for neural origin and PAS-positive variants of the malignant small cell tumor of thoracopulmonary region ("Askin tumor") // Am. J. Surg. Pathol.-1986.-Vol. 10.-P.124-133
Linnoila, R. 1., l^okos, M., Triche. T.J" Marangos, P J., Chandra, R. S. Evidence for neural origin and PAS-positive variants of the malignant small cell tumor of thoracopulmonary region ("Askin tumor") // Am. J. Surg. Pathol.-1986.-Vol. 10.-P.124
Lo Re G., Manconi R., Cabbone A., Monfardini S. Microcitoma extrapulmonare: aspetti terapeutici // argomenti oncol.-1988.-Vol.9, № 3.-P.317-320.
Loison F., Patri B., Vilde F. et al. Lymphome non hodgkinien endobronchique // sem.Hop.Paris.-1984.-Vol.60, № 10.-P.698-700.
Lupo A., Baglione G., Lovato C., Bagnasco G. Il carcinoma bronchioloalveolare // minerva med.-1981.-Vol.72, № 25.-P.1587-1592.
Mackay B., Osborne B.M., Wilson R.A. Ultrastructure of Lung Neoplasms // lung Cancer: Clinical Diagnosis and Treatment/Ed. Straus M.J.New-York: Grune & Stratton, Inc.-1977.-Chap 5. -P.71-84.
MacNee W., Maloney D., Lamb D., Sudlow M.F. Treatment of small cell carcinoma of the bronchus by combined chemotherapy clinicopathological correlation with response // scott.Med.J.-1983. -Vol.28, № 3. -P.248-254.
Maier H.C., Barr D.Intrathoracic tumors associated with hypoglycemia // j.Thorac Cardiovasc Surg.-1962.-Vol.44.-P.321-329.
Majoros M., Parkhill E.M., Devine K.D. Papilloma of the larynx in children // amer.J.Surg.-1964.-Vol.108.-P.470-475.
Malassez L. Examen histologique d'un cas de cancer encephaloide de poumon // arch.Physiol.-1876.-Vol.3.-P.353-355.
Malauzat C., Malauzat F., Petit M.A.et al.Les hamartohondromes broncho-pulmonaires // press med.-1985.-Vol.14, № 29.-P.1560-1561.
Maloney D.J.L., Morrit G.N., Walbaum P.R., Lamb D. Histological features of small-cell carcinomas and survival after surgical resection // thorax.-1983, -Vol.9, № 38. -P.715.
Mandelstamm M. Uber primare Neubildungen des Herzen // wirchow Arch.Path.Anat.-1923.-Bd 245.-43-54.
Manning J.T.,Sprjut H.J.,Tschen J.A. Bronchoalveolar carcinoma // cancer.-1984.-Vol.54.-P.525-534.
Marchesani A. Uber den primaren Bronchialkrebs // frankf.Ztarch. Pathol.-1924.-Bd.30.-S.158.
Marchevsky A., Padilla M., Kaneko M. et al.Localized limphoid nodules of the lung // cancer.-1983.-Vol.51, № 11.-P.2070-2077.
Marcus J.N., Dise C.A., Livolsi V.A. Melanin production in a medullary thyroid carcinoma // cancer.-1982.-Vol.49.-P.2518-2526.
Marolda A., Bertolini A., Ferrari A. et al. La malattia di Castleman // minerva Med.-1992.-Vol.83.-P.381-384.
Masson P., Berger L. Epithelioma a double metaplasia de la parotida // bull.Ass.Fr.Cancer.-1924.-Vol.13.-P.336.
Matsuba K., Takizawa T., Thurlbeck W.M. Oncocytes in human bronchial mucous glands // thorax.-1972.-Vol.27.-P.181-184.
Matthews M.J., Mackay B., Lukeman J. The pathology of non-small cell carcinoma of the lung. // semin.Oncol.-1983.-Vol.10,№ 1.-P.34-55.
Mauntain C.F., Lukeman J.M., Hammer S.P.et al. Lung cancer classification // j.Surg. Oncol.-1987.-Vol.35.- P.147-156.
Maximow A. // arch. Exp. Zellforsch.-1927.-Bd 4.-S. 1-12.
Mayaud C., Parquin F., Cadranel J. et al. Les localisations pulmonaires et pleurales du sarcome de Kaposi au cours du sida // rev.Pneumol.Clin.-1990.-Vol.46.-P.237-243.
Mayer J.A., Comis R.L., Ginsberg S.J. et al. Phase II trial of extended resection in small cell lung carcinoma of the lung // j.Thorac.Cardiovasc.Surg.-1982.-Vol.83.-P.12-19.
Mc Burney R.P., McDonald J.R., Clagett O.T. Dronchogenic small cell carcinoma // j.thorac.Surg.-1951.-Vol.22.-P.63-73.
Mc Donald J., Mc Donald A. Epidemiology of mesothelioma from estimated incidence // prev.Med.-1977.-Vol.6, № 3.-P.426-446.
Mc Donnell T., Kyriakos M., Roper Ch., Mazoujian G. Malignant fibrous histiocytoma of the lung // cancer.-1988.-Vol.61.-P.137-145.
Mc Dowell E.M., Barrett L.A., Glavin F., Harris C.C., Tramp B.F. The Respiratory Epithelium. I. Human Bronchys // J.Natl.Cancer Inst.-1978.- -Vol.61, № 2. -p.539-349.
McCormackL.J.,GallivanW.F.Hemangiopericytoma // cancer.1954.-Vol.7.-P.595-601.
Meyer R. Beitrag zur Verstandigung uber die Namensgebung in der Geschwulstlehre // z.allg. Path. u. Path.Anat.-1920.-Bd 30.-S.291-296.
Miller W.T., Husted J., Freiman D. et al. Bronchioloalveolar carcinoma: two clinical entities with one pathologic diagnosis // aJR.-1978.-Vol.130.-P.905-912.
Minssen cit. Fraile Rodrigo J.J. et al. Adenoma pleomorfo de taboque nasal.Revision // acta Otorrinolaringol. Esp.-1993.-Vol.44, № 3.-P.239-241.
Mitsuoka A., Wada H., Motohiko I. A case of pulmonary Blastoma lacking sarcomatous features // lung Cancer.-1985.-Vol.25, № 4.-P.555-558.
Miyata S., Nakagawa T., Maeda S., Miwa A. et al.A case of adenocarcinoma of the lung with calcification on chest CT // lung Cancer.-1988.-Vol.28.-№ 1.-P.100-111.
Molander D., Pack G. Hodgkin's Disease.-S.V.1968.
Molina C.,Delage J.,Mercier R. Tumeurs pleurales primitives // poumon Coeur.-1968.-Vol.24.-P.487-498.
Muggia F.M., Hansen H.H., Chervu L.R. Diagnosis in Metastatic Sites // lung Cancer: Clinical Diagnosis and Treatment. /Ed. Straus M.J. NewYork: Grune & Stratton, Inc. -1977.-P.137-150.
Muller K.M. Krebsvorstadien der Bronchialschleimhant // Verh.dtsch.Ges.Path.-1979.- Bd 63. -S.112-131.
Muller K.M. Pulmonary Metastases. Pathological Anatomy // J.Thorac.Cardiovasc.Surg.-1986. Vol.34. -P.115-119.
Muller K.M., Otto H., Vollhaber H.H. Grenzfalle pramaligner Pleuraveranderungen // atemwegs.und Lungenkrankh.-1985.-Bd 11.-S. 378-380.
Mulligan R.M. Chemodectoma in the dog // amer.J.Pathol.-1950.-Vol.26.-P.680.
Nair B.D., Joseph M.G., Catton G.E. et al. // cancer.-1989.-Vol.64, № 4.-P.824-921.
Nakayama M., Nomori H., Kaseda Sh. et al. Squamous cell carcinoma of the lung with choriocarcinomatous component // lung cancer.-1981.-Vol.31, № 1.-P.125-130
Nash A.D., Stout A.P. Giant cell carcinoma of the lung // chest.-1986.-Vol.89, № 3.-P.366-369.
Nash A.D.,Stout A.P. Giant cell carcinoma of the lung: report of 5 cases // cancer.-1958.-Vol.11.-P.369-376.
Nastasi G., Spaghi A., Moroni M. Complete remission following chemotherapy in a case of giant cell carcinoma of the lung // Med.Biol.Environ.-1990.-Vol.19.-P.151-153
Neglia, J. P., Meadows, A. T, Robison, L.L. Second neoplasms after acute lymphoblastic leukemia in childhood // N.Engl.J.Med. 1991.-Vol.25.-P.1330-1334.
Neglia, J. P., Meadows, A. T, Robison, L.L., Kjm,T. H., Newton, W. A., Ruyman, F.B., Sather, H. N., Hammond, G. D. (1991) Second neoplasms after acute lymphoblastic leukemia in childhood. N.Engl.J.Med.J25:1330
Nelson S., Prince D., Terry P. Primary Hodgkin's disease of the lung // nhorax.-1983.-Vol.38, № 4.-P.310-311. Nou E. Bronchial adenocarcinoma// cancer.-Vol.48, № 9.-P.2121-2125.
Ohno R., Miyamoto T., Murata H. et al. Non Hodgkin's lymphoma arising from the wall of old tuberculose empyema // j. Jap. Assoc. Thorac. Surg.-1990.-Vol.38, N 9.-P.138-143.
Okike N., Bernatz P.E., Payne W.S., Woolner L.B. et al.Bronchoplastic procedures in the tritement of carcinoid tumors of the trachebroncheal tree // j.Thorac.Cardiovasc.Surg.-1978.-Vol. 76.-P.281-291.
Orton N.B. // ann. Otol.-1932.-Vol. 41.-P.933.
Pairolero P.C., Arnold P.G. Chest wall tumors: experience with 100 consecutive patients // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1985.-Vol.90.-P.367-372
Palvio D.H.B., Paulsen S.M., Henneberg E.W. Primary angiosarcoma of the lung presenting as intractable hemophtysis // thorac. Cardiovasc. Surg.-1987.-Vol.35, № 2.-P. 105-107.
Parikh P.M., Charak B.S., Banavali S.D. et al. Treatment of Askin-Rosai tumor - need for a more aggressive approach // J. Surg. Oncol.-1988.-Vol.39.-P. 126-130
Parikh,P.M.,Charak,B.S.,Banavali,S.D.,Advani,S.H..Saikia, T. K., Gopal, R., Borges, A. M., Chinoi, R.F., Desai, P. B. (1988) lYeatment of Asian Rosai tumor - need for a more aggressive approach. J. Surg. Oncol. 39: 126
Payne C.R., Stovin P.G., Barker V., McVittie S et al.Diagnostic acuracy of cytology and biopsy in primary bronchial carcinoma // Thorax.-1979.-Vol.34.-P.294-299.
Payne W.S., Schier J., Woolner L.B. Mixed tumors of the bronchus (salivary gland type) // j.Thorac.Cardiovasc.Surg.-1965.-Vol. 49.-P.663-668.
Pedio G., Landolt-Weber U. Cytologic presentation of malignant mesothelioma in pleural effusions // exp.Cell Biol.-1988.-Vol.56, № 4.-P.211-216.
Pers M., Medgyesi S. Pedicle muscle flaps and their applications in surgery of repair // Br. J. Plast. Surg.-1973.-Vol.26.-P.313-317.
Petrella V., Massara G., Galimhert M. et al. // minerva Med.-1987.-Vol.78, № 4.-P.219-221.
Pisani R.J., Colby T.V., Williams D.E. Valignant mesothelioma of the pleura // mayo Clin.Proc.-1988.-Vol.63, № 12.-P.1234-1244.
Poisson, Robin., 1856. - цит. по Божовскому В.Г., 1912.
Prenovalt J.M.N., Weisbrod G.L., Herman S.J. // j. Can. Assoc. Radiol.-1988.-Vol.39.-P. 263-266.
Przybojovski J.Z.,Maritz F. Pulmonary arteriovenous f: stulas // s.Afr.Med.J.-1980.-Vol.57, №10.-P.316-373.
Radice P.A., Matthews M.J., Ihde D.C., Gazdar A.F. et al. The clinical behavior of "mixed" small cell/large cell bronchogenic carcinoma compared to "pure" small cell subtypes // cancer.-1982.-Vol.50.-P.2894-2902.
Ramirez-Chavez G.R., Celard P., Gamondes J.P., Loire R., Brune J. Les Hamartomes pulmonaires // sem.Hop.Paris.-1984.-Vol.60, № 17.-P. 1181-1184.
Ravenna H. Contribution a l'etude du cancer primitif du poumon // arch.Med.Exper. et d'Anat.Pathol.-1909.-Vol.21.-P.87-101.
Ravinsky E., Safneck J.R., Quinones Q., Yazdi H.M. Fine needle aspiration biopsy of small round cell tumor exhibiting both neural and myogenic differentiation: a case report // acta Cytol.-1997.-Vol.41,Suppl. N4.-P. 1320-1324
Reid J.D. Adenoid cystic carcinoma (cylindroma) of the bronhial tree // cancer.-1952.-Vol.5.-P.685-694.
Ricci C., Patrassi N., Massa R. et al. Carcinoid syndrome in bronchial adenoma // am.J.Surg.-1973.-Vol.126.-P.671-677.
Risse E.K., Van't Hof M.A., Vooijs G.P. Relationship between patient chahracteristics and the sputum cytologic diagnosis of lung cancer // acta Cytol.-1987. -Vol.31, № 2. -P. 159-165.
Risse E.K.,Vooijs G.P. Diarnostic significance of "severe dysplasia" in sputum cytology // acta Cytol.-1988.-Vol.32, №5.-P.629-634.
Rizzi A., Radaelli F., Robustellini M. et al. Il Carcinosarcoma del polmone // minerva Chir.-1990.-Vol.45, № 5.-P.323-325.
Robertson A.J., Sinclair D.J.M., Sutton P.P., Guthrie W. Primary melanocarcinoma of the lower respiratory tract // thorax.-1980.-Vol.35.-P.158-159.
Robertson H.E. Endothelioma of the pleura // j.Cancer Res.1924.-Vol.8.-P.317-375.
Robin, 1853.-Сit. Stuart-Harris R., McCaugan B.C. Bronchial gland tumors // textbook of uncommon cancer /Ed. WilliamsC.J. et al.-1988.-P.250-259.
Rodman M.H., JONES C.W. Catamenial hemophtisis due to bronchial endometriosis // n.Engl.J.Med.-1962.-Vol.266.-P.805-808.
Rokitansky K., 1855.-Cit. Dalgaard J.B., 1947. Roggli V.L., Vollmer R.T., Greeenberg S.D., Mc Gavran M.H., Spjut H.J., Yesner R. Lung Cancer Heterogeneity a blinded and randomized study of 100 consecutive cases // Hum.Pathol.-1985.-Vol.16, №6. P.569-579.
Rose R.M., Gridas D. Endobronchial involvement with non-Hodgkin's lymphoma // cancer.-1985.-Vol.57, № 9.-P.1750-1755.
Rossle P. Nachtrag Zur Arbeit von Friederich // schweiz.med.Wschr.-1943.-Bd 73.-S.1200-1201.
Ruiz Diaz I., Marco Jordan I., Zagirro U.I. et al. // gao Med. Bilbao.-1988.-Vol.85, № 5-6.-P.201-204.
Ruiz-Palomo F., Calleja J.L., Fogue L. Primary liposarcoma of the lung in a young woman // thorax.-1990.-Vol.45, № 4.-P.298-299.
Saccomanno G., Saunders R.P., Ellis H., Archer V.E., Wood B.G., Berker P.H. Concentration of carcinoma or atypical cells in sputum//Acta Cytol.-1963.-Vol.7.-P.305-310.
Saccomano G. Concentration of carcinoma or atypical cells in sputum // acta Cytol.-1963.-Vol.7.-P.305-310.
Sacrest P.G., Kendy T.A., Beland A.J. Tracheopathia osteo-chondroplastica // amer.J.Med.-1964.-Vol.36.-P.815-821.
Saifuddin A., Robertson R.J., Smith S.E.W. The radiology of Askin tumours // clin.Radiol.-1991.-Vol.43, № 1.-P.19-23.
Saifuddin A., Robertson R.J.H., Smith S.E.W. The radiology of Askin tumors // clin. Radiol.-1991.-Vol.43, №1.-P.19-23.
Sakula A.Tracheopathia osteochondroplastica, its relationship to primary tratheobronchial amyloidosis // thorax.-1968.-Vol.23.-P. 105-108.
Sallustio G., Pirronti T., Lasorella A. Diagnostic imaging of primitive neuroectodermal tumour of the chest wall (Askin tumour) // Pediatr. Radiol.-1998 .-Vol.28, № 9.-P.697-702
Salm R. A Primary malignant melanoma of the bronchus // j. Pathol.Bacteriol.-1963.-Vol. 85.-P. 121-126.
Saltikow S. Beitrage zur Kenntnis des Karzinosarkoms // verh. dt.Ges. Path.-1914.-Bd 17.-S. 351-363.
Saltzstein S.L. Pulmonary malignant lymphomas and pseudolymphomas: classification, therapy and prognosis // cancer.-1963.-Vol. 16.-P.928.
Sarkar M.R.,Bahr R. Der Askin-Tumor // Chirurg.-1992.-Bd 63.-S.973-976.
Sarlin R.F., Schillaci R.F., Georges T.N., Wilcox J.R. Focal increased lung perfusion and intrapulmonary veno-arterial shunting in bronchioloalveolar cell carcinoma // amer.J.Med.-1980.-Vol.68.-P.618-623.
Satoh K., Kobayashi T., Kawase Y. et al.Improved method for inflated lung in lung cancer // lung Cancer.-1993.-Vol.33, № 6.-P.871-877.
Sawada K. Clinical and pathological findings of pulmonary goblet cell carcinoma // lung cancer.-1985.-Vol.2.-P.415-420.
Scherer H. // new Engl.J.Med.-1984.-Vol.266.-P.805.
Schier T., Langhans P. Das Hemangiopericytome // Tumor Diagn. und Ther.-1987.-Bd 8, № 1.-S.1-4.
Schmidt D., Hernmann C., Jurgens H., Harms D. Malignant peripheral neuroectodermal tumor and its necessary distinction from Ewing's sarcoma // Cancer.-1991.-Vol. 68.P.-2251-2259
Schmidt,D.,Hernmann,C.,JttrBens,H.,Harms,DMalig-nant peripheral neuroectodennal tumor and its necessary distinction from Ewing's sarcoma. Cancer.-1991.-Vol. 68.P.-2251
Schuck A., Hofmann J., Rube C., et al. Radiotherapy in Ewing's sarcoma and PNET of the thoracic wall // int. J. Radiol. Oncol. Biol. Phys.-1998.-Vol.42, № 5.-P. 1001-1006.
Seemayer T.A., Vekemans,M., deChadarcvian J.-P. Histological and cytogenetic findings in a malignant tumor of the chest wall and lung (Askin tumor). Virchows Arch. -1985.-Vol. [A] 408.-P.289
Seemayer,T.A.,Vekemans,M.,deChadarcvian,J.-P.(1985)His-tological and cytogenetic findings in a malignant tumor of the chest wall and lung (Askin tumor). Virchows Arch. [A] 4ff8:'2&9
Shamberger, R.C.Grier, H.E., Weinstein,H.J. et al. Chest wall tumors in infancy and childhood // Cancer.-1989.-Vol.63.-P.774
Shamberger, R.C.Grier, H.E., Weinstein,H.J.,Pere2-Atayde, A. R" Tarbell, N. J .(1989) Chest wall tumors in infancy and chUd-hood. Cancer 63:774
Sherwin R.P., Laforet E.G., Strieder J.W. Exophytic endobronchial carcinoma // j.Thorac. Cardiovasc. Surg.-1962.-Vol.43.-P.716-730.
Shields, T. W., Reynolds. M- (1988) Neurogenic tumors of the thorax. Surg. Clin. North Am. 68:645
Silby R.K., Dehner L.P., Rosai J. Primary neuroendocrint (Merkel cell?) carcinoma of the skin // amer.J.Surg.Pathol.-1985.-Vol.9.-P.95-116.
Singer D.B., Greenberg S.D., Harrison G.M. // Amer. Rev. Resp. Dis.-1966.-Vol. 94.-P.777-779.
Smetana H.F. Cit: Libow A.A.Toumors of lower respiratory tract. In:Atlas of tumor pathology.-Washington.-1952.-Vol.5, № 17.-1952.-P.45.
Smith E.A. Primary chondrosarcoma of the lung // ann.Intern.Med.-1960.-Vol.53.-P.838.
Smith S., Opipari M.T. Primary pleural melanoma // j.Thorac.Cardiovasc.Surg.-1978.-Vol.75.-P.827-837.
Sorensen J.B., Hirsch F.H., Olsen J.The prognostic implication of histologic subtyping of pulmonary adenocarcinoma according to the classification of WHO // cancer.-1988.-Vol.62.-P.361-367.
Sorenson G.D., Pettengill O.S., Brinck-Johnsen T., Cate C.C. et al.Hormone production by cultures of SCLC // cancer.-1981.-Vol.47.-P. 1289-1296.
Spencer H. Pathology of the lung.-1985.- Vol.2.
Spencer H., Dail D.H., Arneaud J. Non-invasive bronchial epithelial papillary tumors // cancer.-1980.-Vol.45, № 6.-P.1486-1497.
Stein R.S., Ultmann J.E. Non-Hodgkin's Lymphomas.-Chicago.1984.
Stewart F.W., Foot F.W., Becher W.F.Mucoepidermoid tumors of the salivery gland // ann.Surg.-1945.-Vol.122.-P.824-834.
Stout A.P. Hemangio-endothelioma // ann. Surg.-1943.-Vol.118.-P. 445-464.
Stout A.P., Murray M.B. Localised pleural mesothelioma. Investigation of its characteristics and histogenesis by the method of tissu culture // arch. Pathol.-1942.-Vol.34.-P. 951-964.
Stout A.P.,Murray M.R. Hemangioperycytoma // ann.Surg.-1942.- Vol.116.-P.26-33.
Stridhar K.S., Saldana M.J., Thurer R.J., Beattie E.J.// primary Choriocarcinoma of the lung // j.Surg.Oncol.-1989.-Vol.41, № 2.-P.93-97.
Sturgess J.M. Ontogeny of the bronchialmucosa // Am.Rev.Respir.Dis.-1985.-Vol.131, №5. P.54-57.
Suprun H., Pedio G., Ruttner J.R. The diagnostic reliability of cytological typing in primary lung cancer with a review of the literature // acta Cytol.-1980. -Vol.24, № 6. -P.494-500.
Tao L.C.,Chamberlain D.W.,Delarue N.S. et al. Cytologic Diagnosis of radiologically occult squamous cell carcinoma of the lung // cancer.-1982.-Vol.50,№8.-P.1580-1586.
Tateishi R., Dou O., Kodama K., Kurokava E. Postoperative survival in patients with pulmonary adenocarcinoma with respect to histolkogical subtypes // lung cancer.-1985.-Vol.25.-№ 3.-P.381-385.
Tesluk H., Dajee A. Pulmonary oncocytoma.-1985.-Vol.29.-P. 173-175.
Teutonico G., Pollice S., Pampolini M. et al.Lipoma puro bronchial // minerva Chir.-1987.-Vol.42, № 13-14.-P.1111-1116.
Thivolet J. Sarcome de Kaposi et SIDA // path.Biol.-1989.-Vol. 37, №2.-P.114-115.
Tomashefsky J.F., Khiyami A., Kleinerman J. Neoplasms associated with pulmonary eosinophilia granulema // arch.Pathol. and Lab.Med.-1991.-Vol.115, № 5.-P.499-506.
Tood, 1888. Cit.-Alghanen A.A. et al.-1987.
Triche T.J Askin F.B. Neuroblastoma and the differential diagnosis of small-, round-, blue-cell tumors // Human Pathol.-1983.-Vol. 14.-P.569
Triche, T.J" Askin,F.B. (1983) Neuroblastoma and the differential diagnosis of small-, round-, blue-cell tumors. Human Pathol. 569
Trump B.F.,McDowell E.M.,Glavin F. et al. The respiratory epithelium // j.Natl. Cancer Inst.-1978.-Vol.61,№2.-P.563-575.
Tsutsami Y., Deng Y. Alveolar soft part sarcoma of the pulmonary vein // acta Pathol.Jap.-1991.-Vol.10, № 10.-P.771-777.
Turnbull A.D., Huves A.G., Goodner J.T., Foot F.W. Mucoepidermoid tumor of bronchial glands // cancer.-1971.-Vol.28.-P.539-544.
Umiker W., Iverson L. // j.Thorac.Surg.-1954.-Vol.28.-P.55.
Umiker W.,Director W. Fibrosing basal cell epithelioma // aMA Arch.Dermat.Syph.-1954.-Vol.69.-P.486-493.
Valli M., Corrin B., Fabris G.A. et al. Atypical carcinoid of the lung // j.Pathol. - 1993. - Vol.170. -Suppl.-P.405.
Van de Rijn M, Lombard CM, Rouse RV: Expression of CD34 by solitary fibrous tumors of the pleura, mediastinum, and lung. Am J Surg Pathol.- 1994.-Vol.18.-P.814-820.
Vollmer R.T. The effect of cell size on pathologic diagsis of small and large cell carcinomas of the lung // cancer.-1982, -Vol.50, № 7.-P.1380-1383.
Wagner E. Das tuberkelahnliche Lymphadenom // arch. d. Heilkunde.-1870.-Bd 11.-S.497-525.
Wagner J.C., Berry G., Skidmore I.W., Timbrell V.The effects of asbestos in rates // brit.J.Cancer.-1974.-Vol.29.-P.252.
Walter J.B.,Pryce D.M. Histology of lung cancer // tho- rax.-1955.-Vol.10.-P.107-116.
Wang N.S., Seemeyer T.A., Ahmed M.N., Knaack J. Giant cell carcinoma of the lung: a light and electron microscipic study // human Pathol.-1976.-Vol.7.-P.3-16.
Wang N.S. // Cancer.-1973.-Vol. 31.-P. 1046-1053.
Watson W.L., Berg J.M. Oat cell lung cancer // cancer.-1962, Vol.15, -P.759-768.
Way S.P. Tracheopathia osteoplastica // j.Clin.Path.-1967.-Vol. 20.-P.814-820.
Weiss S.W., Tavassoli F.A. Multicystic mesothelioma. An analysis of pathologic findings and biologic behavior in 37 cases // amer.J.Surg.Pathol.-1988.-Vol.12, № 10.-P.737-746.
Weiss S.W.,Enzinger F.M. Epithelioid hemangioendothelioma. A vascular tumor often mistaken for a carcinoma // cancer.-1982.-Vol. 50.-P.1481-1486.
Weynants P., Cordier I.F., Cellier C.C.et al. Primary immunocytoma of the lung: the diagnostic value of bronchioalvejkar lavage // Thorax.-1985.-Vol.40.-P.542-543.
Whang-Peng J., Triche T.J. et al. Cytogenetic characterization of selected small round cell tumors of childhood // Cancer Genet. Cytogenet.-1986.-Vol.21.-P.185-187.
Whang-Peng,J.,Triche,T.J.,Knutsen,T.,Miser,J.,Kao-Shan,S., Tsai, S" Israel, M.A. (1986) Cytogenetic characterization of selected small round cell tumors of childhood. Cancer Genet. Cytogenet. 21:185
Wick M.P., Manivel J.C. Primary sarcomas of the lung // textbook of uncommon cancer, Ed. Williams J.-Chichester.-NY.-1988. -P.335-381.
Wilks S. Ossific deposits on larynx trachea and bronchis // Trans.Path.Soc.-1857.-Vol.8.-P.80.
Williams L.J., Greenberg D.S., Mace M.L. Pulmonary cslerosing hemangioma: some times a form of pulmonary hamartoma // south.Med.J.1982.-Vol.75, № 6.-P.665-670.
Willis R.A.Pathology of tumors.-London.-1960.
Wray R. Primary smooth muscle tumors of inferior vena cava // amer. Surg.-1971.-Vol.-174.-P. 1009-1018.
Yamashita R., Morita K., Kosugi M. et al. A case of signet ring cell carcinoma of the lung // lung cancer. -1993. - Vol.33, № 6.-P. 965-969.
Yano S., Okayasu T., Hashimo M. et al. A case of pulmonary carcinosarcoma with multiple carcinomatous and sarcomatous components // lung cancer.-1989.-Vol.29, № 4.-P.397-402.
Yesner R., Carter D. Pathology of carcinoma of the lung:changing patterns // clin.Chest Med.-1982.-Vol.3.-P.257-289.
Yoshida K., Morinaga S., Gemma A., Shimosato Y. et al. Adenocarcinoma with stromal bone metaplasia of the lung // lung cancer.-1988.-Vol.28, № 1.-P.87-92.
Young M.M., Kinsella, T.J., Miser J.S. et al. Treatment of sarcomas of the chest wall using intensive combined modality therapy // Int. J. Radial. Oncol. Biol. Phys.-1989.-Vol.16.-P.49-52.
Young, M.M., Kinsella, T.J., Miser, J.S., TYiche,T.J.,Glaubigpr, D. L., Steinberg, S. M., Gl^tstein, E. (1989) Treatment of sarcomas of the chest wall using intensive combined modality therapy. Int. J. Radial. Oncol. Biol. Phys. 16:49
Yousem S.A., Hochholzer L. Mucoepidermoid tumors of the lung // Cancer.-1987.-Vol.60.-P.1346-1352.
Yousem S.A., Wick M.R., Singh G. et al. So-called sclerosing hemangiomas of the lung // amer.J.Surg.Pathol.-1988.-Vol.12, №8.-P. 582-590.
Zajaczkowska О. Tracheopathia osteoplastica // gruzlika.-1969.-Vol.32.-P. 171-176.
Zennami Sh., Sano M., Niwa H. et al. A case of benign clear cell tumor of the lung. A review 17 cases in the Japanese literature // j.Jap.Assoc.Thorac.Surg. -1993. -Vol.41, №10 P. 2146-2150.
Zhan Zhong Li. Primary сhondrosarcoma of the lung // chin.J.Oncol.-1992.-Vol.14, № 6.-P.447-448.
ZImmermann A., Habenicht R.Kongenitales Limphangiom der Lunge // Z.Kinderchir.-1989.-Bd 44, № 2.-S.11-114.
Вock P., Wuketich S., Gorgas K. Fine structure of a bronchial oncocytoma // osterr.Z.onkol.-1977.-Vol.4,№1.-p.14-20.