Под наблюдением находился 41 больной с легкими и умеренными когнитивными нарушениями сосудистого генеза. В результате проведенного лечения Цераксоном в дозе 500/1 000 мг/сут отмечено уменьшение основной неврологической симптоматики, улучшение нейродинамических характеристик психической деятельности, произвольной регуляции, программирования и контроля за протеканием психических процессов, улучшение памяти и мышления. Более эффективным оказалось лечение Цераксоном в дозе 1 000 мг/сут.
Самой частой причиной когнитивных нарушений являются острые и хронические цереброваскулярные заболевания. Так, по данным А.Н.Бойко и соавт. [1] и И.В.Дамулина [2], частота когнитивных нарушений (КН) у больных, перенесших инсульт, достигает 70%. Под КН понимают субъективное и/или объективно выявляемое ухудшение когнитивных функций по сравнению с исходным индивидуальным и/или средневозрастным уровнем вследствие органической патологии головного мозга. КН проявляются снижением памяти, внимания, умственной работоспособности, интеллекта. Степень выраженности КН с возрастом увеличивается [3, 4, 5], достигая деменции у 26% больных, перенесших инсульт. У трети больных она является результатом декомпенсации предшествующего нейродегенеративного заболевания, а у остальных больных она обусловлена сосудистой патологией головного мозга, постинсультными патологическими нейропластическими изменениями. У больных старше 60 лет риск возникновения деменции в первые 3 месяца после инсульта в 9 раз выше, чем у лиц без инсульта [6]. У больных, перенесших инсульт в возрасте 60–69 лет, деменция развивается в 15% случаев, в возрасте 70–79 лет – в 26% случаев, старше 80 лет – в 36% случаев.
Факторами риска развития постинсультных КН и деменции являются:
- длительно существующая лабильная артериальная гипертония с частыми кризами, реже артериальная гипотония; наличие сопутствующей дисциркуляторной энцефалопатии, ишемической болезни сердца, мерцательной аритмии, сахарного диабета, гиперлипидемии, ожирения [7];
- наличие инсульта в анамнезе. Риск развития деменции в 2 раза выше у пожилых больных, особенно у тех, которые перенесли повторный инсульт, чем у людей того же возраста, но без инсульта [8, 9];
- социально-демографические – возраст старше 60 лет, мужской пол, курение, алкоголизм, низкий уровень образования.
Причиной постинсультных когнитивных нарушений и деменции могут быть [10]:
- единичные, относительно небольшие инфаркты, расположенные в функционально значимых зонах: переднемедиальных отделах зрительного бугра, полосатых телах, гиппокампе, префронтальной лобной коре, зоне стыка височно-теменно-затылочных долей головного мозга левого полушария [12, 13, 14, 15];
- мультиинфарктное поражение мозга. По данным Loeb C. et al. [11], множественные лакунарные инфаркты приводят к деменции в 23–46% случаев;
- обширные инфаркты и кровоизлияния, которые приводят к срыву компенсаторных возможностей мозга, обеспечивающих нормальное функционирование мнестико-интеллектуальной сферы.
КН, выявляющиеся в связи с перенесенным инсультом, возникают в разные периоды времени: сразу после инсульта (острые когнитивные нарушения), в первые 3 месяца после инсульта и в более отдаленном периоде.
Выраженность КН при хронических сосудистых заболеваниях головного мозга зависит от распространенности и локализации лейкоареоза, лакунарных очагов и степени расширения боковых желудочков. Наибольшее значение имеет диффузное поражение белого вещества лобных долей и проводящих путей, связывающих их с нижележащими структурами головного мозга.
По степени выраженности выделяют легкие, умеренные и тяжелые КН.
Легкие КН не оказывают какого-либо влияния на повседневную активность больного и проявляются снижением когнитивных функций по сравнению с более высоким исходным уровнем.
Умеренные КН не приводят к утрате независимости и самостоятельности пациентов в повседневной жизни, но вызывают затруднения при осуществлении сложных видов деятельности и усвоении новых навыков. Проявляются они нарушением функции в одной или нескольких когнитивных сферах. Наиболее уязвимой является функция памяти.
Тяжелые КН приводят к распаду бытовой и социально-трудовой деятельности пациентов и характеризуются стойким значительным нарушением когнитивной деятельности, деменцией.
Феноменология и характер КН у больных с преимущественным поражением подкорковых и корковых структур головного мозга имеют определенные различия. При преимущественном поражении подкорковых структур ведущим является нарушение динамики психической деятельности, проявляющееся снижением внимания и замедленностью психических процессов. При преимущественном поражении коры, наряду со снижением памяти и интеллекта, фиксируются отдельные очаговые симптомы поражения высших корковых функций: элементы афазии, аграфии, акалькулии и апраксии.
Лечение при постинсультных КН включает:
- этиопатогенетическую терапию – адекватную гипотензивную терапию, дезагреганты/антикоагулянты (при ишемических инсультах), статины (при гиперлипидемии), антидиабетическую терапию и диету при сопутствующем сахарном диабете с целью коррекции повторных инсультов;
- патогенетическую терапию, включающую антиоксиданты, метаболические и нейропротективные препараты, воздействующие на нейротрансмиттерные системы, корригирующие когнитивные и эмоционально-волевые нарушения.
К нейрометаболическим препаратам относятся: пирацетам (производное пирролидона), церебролизин, ривастигмин, холина альфосцерат, Акатинол Мемантин, Цераксон (цитиколин).
Цитиколин – предшественник холина [16, 17]:
- усиливает активность антиоксидантных систем;
- положительно влияет на репарацию нейрональных мембран, участвует в синтезе структур фосфолипидов клеточных мембран;
- уменьшает накопление свободных жирных кислот;
- стимулирует образование ацетилхолина и дофамина;
Применение цитиколина в остром и восстановительном периодах инсульта, по данным Saves J.L. [16], усиливает процессы нейропротекции, нейропластичности и нейрорегенерации. Нейровизуализационные исследования показали уменьшение объема инфаркта мозга при применении цитиколина в остром периоде ишемического инсульта [18, 17]. Применение цитиколина способствует восстановлению двигательных функций, функции ходьбы и самообслуживания. В ряде плацебо-контролируемых исследований показана способность цитиколина уменьшать выраженность постинсультных КН, снижать аспонтанность [20, 21, 22, 23, 24, 25] и уменьшать степень выраженности депрессии.
Под нашим наблюдением находился 41 больной: 30 – с постинсультными КН разной степени выраженности и 11 – с дисциркуляторной энцефалопатией I–II степени. Средний возраст больных – 66,5 ± 6,75 года. Основными причинами нарушения мозгового кровообращения и дисциркуляторной энцефалопатии были: артериальная гипертония, атеросклероз, сочетание артериальной гипертонии и атеросклероза, мерцательная аритмия. Больные предъявляли жалобы на головные боли (18,2%), головокружение (30,3%), неустойчивость при ходьбе (42,4%). На снижение памяти, рассеянность, затруднения в припоминании слов жаловались лишь 36,4% больных.
Всем больным проводилось подробное исследование, включающее оценку неврологического, нейропсихологического и соматического статуса, дуплексное сканирование магистральных артерий головы, МРТ/КТ-исследование головного мозга, биохимическое исследование крови, исследование свертывающей и противосвертывающей систем крови. Подробное нейропсихологическое исследование включало оценку слухоречевой памяти (непосредственного, отсроченного и ассоциативного запоминания), внимания, ассоциативной деятельности, состояния эмоциональной сферы.
Оценку выявленных нарушений проводили по шкале Ж.М.Глозман:
0 – нет ошибок (норма);
1 – единичные негрубые ошибки, которые больной может исправить самостоятельно без участия исследователя (легкие нарушения);
2 – множество ошибок, которые больной исправляет по подсказке исследователя (умеренные нарушения);
3 – стабильные некорригируемые нарушения (выраженные нарушения).
По данным нейропсихологического обследования, у всех больных наблюдались умеренные и легкие когнитивные расстройства. Обследование было проведено до и после лечения Цераксоном.
Наличие цереброваскулярной патологии обусловило необходимость проведения больным гипотензивной, антиагрегантной, антиаритмической и вазоактивной терапии. Ноотропные средства и средства, влияющие на когнитивную сферу, больные не получали.
Все больные по степени тяжести КН были разделены на 2 группы: больным с умеренными когнитивными нарушениями Цераксон назначался по 1 000мг/сут внутривенно капельно в течение 10 дней (1-я группа – 27 больных). Больные с легкими КН получали Цераксон по 500 мг/сутки внутривенно капельно в течение 10 дней (2-я группа – 14 больных).
Проведенное исследование показало, что у больных в 1-й группе преобладало снижение памяти средней и тяжелой степени (у 63,6% больных). При этом во 2-й группе чаще встречалась легкая степень снижения, а средняя степень снижения была выявлена у 45,5% больных. Тяжелых нарушений памяти в этой группе не было. Наиболее выраженные нарушения у всех больных отмечались при отсроченном воспроизведении. Комплексная оценка мнестической деятельности, по данным теста Арнольда – Кольмана, также выявила нарушения памяти у подавляющего большинства больных, особенно при запоминании в условиях интерференции (субтест 3-го рассказа). Исследование внимания и зрительно-моторной координации (поиск чисел по таблицам Шульте) также показало значительное снижение функции у подавляющего большинства больных, причем в 1-й группе преобладали выраженные нарушения внимания (у 68,2% больных).
Исследование ассоциативной деятельности в виде перечисления слов на заданную букву также обнаружило трудности продуцирования ассоциаций, проявляющиеся в аспонтанности, повторах, персеверациях и поиске слов.
Нейропсихологическое обследование больных после курса лечения показало (табл. 1), что в целом по группе наблюдалось улучшение общего состояния и когнитивной деятельности пациентов. В группе больных, получавших Цераксон в дозе 1 000 мг/сут, отмечено улучшение суммарного показателя продуктивности мнестической деятельности у 60% больных. При этом отсроченное воспроизведение улучшилось у 44% больных. В группе больных, получавших Цераксон в дозе 500 мг/сут, улучшение непосредственного запоминания наблюдалось у 64% больных, а отсроченное запоминание улучшилось только у 36% больных. У больных отмечалось улучшение нейродинамических характеристик в виде улучшения произвольной регуляции, программирования и контроля за протеканием психической деятельности, что нашло отражение в улучшении показателей поиска чисел по таблицам Шульте. Время поиска более значительно сократилось у пациентов, получавших Цераксон по 1 000 мг/сут (74,5 с по сравнению с 89,2 с до лечения). В группе больных, получавших препарат по 500 мг/сут, существенного улучшения внимания и динамики психической деятельности не отмечено. По данным теста Арнольда – Кольмана, в группе больных, получавших Цераксон по 1 000 мг/сут, улучшение наблюдалось у 56% больных и было отмечено в субтестах 3-го рассказа (44%), ассоциативное запоминание (36%), запоминание чисел (32%). В группе больных, получавших препарат по 500 мг/сут, улучшение было у 63% больных, но оно отмечено только по результатам ассоциативного запоминания (45,4%). При запоминании 3 рассказов улучшение было только у 27% больных, что согласуется с низкими показателями улучшения внимания.
Лечение Цераксоном привело также к положительному клиническому эффекту в виде уменьшения основной неврологической симптоматики – у 72,2% больных значительно уменьшилось головокружение и неустойчивость при ходьбе; 83,3% больных перестали жаловаться на головную боль.
Все больные хорошо переносили препарат, побочные явления не были зафиксированы.
Таким образом, в результате проведенного исследования можно сделать следующие выводы:
1. Цераксон – эффективный и безопасный препарат для лечения когнитивных нарушений сосудистого генеза. Положительная динамика проявлялась как в увеличении количественных показателей, так и в качественном улучшении выполнения заданий: повышалась заинтересованность в результатах деятельности, поведение становилось более мотивированным и организованным.
2. Более выраженный эффект наблюдается при применении дозы 1 000 мг/сут.
3. Применение Цераксона способствует также уменьшению головной боли, головокружения и неустойчивости при ходьбе.
Литература
1. Бойко А.Н., Батышева Т.Т., Багирь Л.В. и соавт. Опыт амбулаторного применения препарата Церепро при ишемическом инсульте в раннем восстановительном периоде // Журнал невропат. и психиатр. 2007; 107:10: 34–40.
2. Дамулин И.В. Дифференциальная диагностика и терапия деменций // Consilium medicum. 2003. T.5, №12. C. 721–726.
3. Парфенов В.А., Вахнина Н.В., Никитина Л.Ю. Лечение постинсультных когнитивных нарушений. Рус. мед. журн. 2010; 18; 16.
4. Hershey L. Dementia associated with stroke // Stroke – 1989. Vol.21 (Suppl.9). P. 12–13.
5. Hershey L. Dementia associated with stroke // Stroke – 1989. Vol.21 (Suppl.9). P. 12–13.
6. Pasquier F., Leys D. Why are stroke patients prone to develop dementia? // J. Neurol., 1997; 244:135–42.
7. Patel M., Coshall C., Rudd A., Wolfe C. Natural history of cognitive impairmentafter stroke and factors associated with its recovery // Cerebrovasc.: Dis-2001-V1 (Suppl. 4). P. 9.
8. Desmond D.W., Morony J.T., Raik M.C. et al. Freguency and clinical determinatts of dementia after scchemic stroke // Neurology. 2000. V.54-P. 1124–1131.
9. Voisin T., Rous de Feneyrols A., Pavy le Traon A. et al. Cognitive impairment after first lacunar stroke: clinical features and risk factors // Cerebrovasc.dis – 2002-V13 (Suppl. 3). P. 69.
10. Roman G.C. Facts, myths, and controversies in vascular dementia // J.Neurol Sci – 2004. V.226. P. 49–52.
11. Loeb C., Gandolfo C., Croce R.et. al. Dementia associated with lacunar infarction // Stroke – 1992. Vol.23. №9. P. 1225–1229.
12. Baron J.C., Levasseur M., Mazoyer B.et al. Thalamo-cortical diaschisis: positron emission tomography in humans // J.Neurol Neurosurg Psychiatr – 1992. V. 55. P. 935–942.
13. Gustafson L., Passant U. Clinical pathological correlates / In: Cerebrovascular Disease, Cognitive Impairment and Dementia. Ed.by J.O Brien et al.-London, New York: Martin Dunitz, 2004-P.197–210.
14. Reilly M., Connolly S., Stack J. et al. Bilateral paramedian thalamic infarction: adistict but poorly recognized stroke syndrome // Q.J.Med. – 1992. Vol. 297. P. 63–70.
15. Mielke R., Kessler J., Szelies B. et al. Vascular demencia: perfusional and metabolic disturbances and effects therapy. J.Neurol. Transm. 1996; [suppl] 47:183–191.
16. Saves J.L. Цитиколин: новые сведения о перспективном лекарственном средстве, осуществляющем нейропротекцию и нейрорепарацию // Международн. неврологич. журнал. 2010. №1(31). С. 108–117.
17. Афанасьев В.В. Клиническое применение цитиколина и его роль в гемостазе клеточных мембран нейронов и органов эффекторов // Трудный пациент. 2009. Т.7, №11. С. 26–32.
18. Андреева Г.Н., Рождественский А.С., Маркелова М.В., Золотарева З.М. Клиническая эффективность использования Цераксона в острейшем периоде ишемического инсульта // Лечение заболеваний центральной нервной системы. 2010. №2. С. 29–31.
19. Tanaka Y., Minematsu K., Hirano T. et al. Effects of CDP-choline on dynamic changes in LCBF and cognitive function in demented subjecte-PET study. Rinsho Shinkeigaku 1994; 34:877–881.
20. Левин О.С. Применение цитиколина в лечении инсульта // Рус. мед. журн. 2008. №26. С. 1772–1776.
21. Левин О.С., Дударова М.А., Усольцева Н.И. Диагностика и лечение постинсультных когнитивных нарушений // Consilium medicum. 2010. Т.12, №2. С. 5–12.
22. Скворцова В.И., Бойцова А. Нейропротективная терапия в остром периоде церебрального инсульта // Врач. 2007. №12. С. 25–28.
23. Agnoli A., Fioravanti M., Tomassoni D. The cholinergic approach for the treatment of vascular dementia: evidence from pre-clinical and clinical studies // Clin Exp Hypertens. 2002. C. 24.
24. Eberhardt R., Dehrr I. Eficacia y tolerancia de CDP-colina en pacientes geriatricos con insuficiencia cerebral senile // Rev Esp Geriatr Gerontol-1989-N24 (Suppl1). C. 73–81.
25. Fioravanti M., Buckley A.E., Agnoli A. Citicoline in CCVD patients: Preliminary results of a multicenter study. Cerebral Pathology in Old Age: Neuroradiological and Neurophysiological Correlation. Pavia 1982.
Таблица -в приложении
