В статье представлен краткий обзор применения сертралина в общеневрологической и психиатрической практике. Приводятся данные исследования по изучению терапевтической эффективности сертралина (Золофта) в лечении тревожной депрессии у пациентов неврологического отделения многопрофильной больницы.
Депрессия и тревога – наиболее частые коморбидные расстройства как в психиатрической, так и в общесоматической практике. Выделяются варианты депрессии, обозначаемые как «тревожная депрессия» [17], депрессия с тревогой, смешанное тревожно-депрессивное расстройство [МКБ-10; 15].
Лечение депрессии с симптомами тревоги диктует необходимость выбора препаратов, которые обладают как тимоаналептическим, так и выраженным анксиолитическим действием [1, 7, 8, 16]. Создание каждого нового поколения антидепрессантов с большей избирательностью действия требует уточнения показаний к применению, изучения динамики клинической картины в процессе лечения. Применение антидепрессантов с избирательным воздействием на серотонинергическую систему создает возможности для дифференцированного лечения больных тревожными депрессиями. К представителям такого класса антидепрессантов относится сертралин (Золофт). Сертралин ингибирует обратный захват серотонина (5-НТ) в нейронах центральной нервной системы и превосходит в этом отношении амитриптилин в 100–200 раз, флувоксамин в 9 раз, флуоксетин в 5 раз и кломипрамин в 2 раза [23]. В результате увеличивается содержание серотонина в синапсах, с чем связывают антидепрессивный и антитревожный эффект сертралина. При этом сертралин оказывает очень слабое действие на обратный захват норадреналина и дофамина, не ингибирует моноаминооксидазу. Селективность сертралина в отношении серотонина и низкая аффинность к адренергическим, холинергическим, ГАМК, дофаминовым, гистаминовым, серотониновым и бензодиазепиновым рецепторам обуславливает меньшую частоту сердечно-сосудистых, антихолинергических и седативных побочных явлений. В результате назнчение сертралина редко вызывает такие симптомы, как сухость во рту, туман перед глазами, увеличение массы тела, запор, ортостатическая гипотония и сонливость и трудности концентрации внимания, которые нередко сопровождают терапию трициклическими антидепрессантами.
Некоторые положительные свойства сертралина связаны с особенностями его фармакокинетики, которые также отличают сертралин от других СИОЗС. При 14-дневном применении сертралина (Золофта) в дозе 50–200 мг один раз в сутки максимальные концентрации препарата в плазме достигаются в течение 4,5–8,5 ч. Период полувыведения из плазмы составляет 26 ч, что является достаточным для приема однократной суточной дозы, при этом исключает риск кумуляции препарата и развития дозозависимых побочных эффектов. При регулярном приеме в дозах 50–200 мг один раз в сутки равновесное состояние достигается в течение примерно 1 нед. В равновесном состоянии скорость всасывания сертралина равна скорости его выведения, поэтому уровни препарата остаются практически постоянными.
Сертралин подвергается метаболизму при первом прохождении через печень. После прекращения терапии сертралин на 95% выводится из организма в течение 1 нед.
Препарат сертралин (Золофт) разрабатывался (предназначался) как ЛС для психиатрической практики. Поэтому в показаниях к применению указаны депрессия, обсессивно-компульсивное расстройство, паническое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство и социальная фобия. Эффективность сертралина при этих нарушениях подтверждена результатами большого числа исследований. Клинические исследования сертралина (Золофта) выполняли главным образом в условиях психиатрического стационара и амбулаторного психиатрического приема [2, 10, 11, 14, 25]. В то же время, согласно современным данным, распространенность тревожно-депрессивных расстройств высока среди больных общемедицинской сети. Не менее трети больных, находящихся на лечении в соматических стационарах и поликлиниках, страдает психическими расстройствами данной категории [4, 5, 7, 12, 13, 21, 22, 26]. Примерно 60–80% больных депрессией не попадают в поле зрения психиатров и лечатся врачами-интернистами, большая часть этих пациентов встречается в практике неврологов. Более мягкий эффект сертралина (Золофта) и благоприятный профиль безопасности позволяют применять его достаточно широко врачами различных специальностей. Кроме того, ряд исследований показали высокую эффективность сертралина (Золофта) и при различных хронических болевых синдромах [18, 19, 27]. В последнее время исследуется эффективность сертралина (Золофта) при депрессиях в рамках органических неврологических заболеваний. Назначение сертралина пациентам, страдающим болезнью Паркинсона, существенно улучшает качество жизни, а эффективность терапии в данном случае не уступает амитриптилину [20]. Последними исследованиями была доказана высокая эффективность сертралина (Золофта) в лечении депрессии при болезни Альцгеймера в сочетании с высокой переносимостью, что позволяет говорить о сертралине (Золофте) как о препарате выбора в данной ситуации [24].
Целью настоящей работы являлось изучение терапевтической эффективности сертралина (Золофта) при лечении тревожной депрессии у пациентов неврологического отделения многопрофильной больницы.
Работа проведена в психотерапевтическом кабинете Московской городской больницы №10.
Методы исследования
Основными методами исследования являлись клинико-психопатологический с использованием психометрических шкал – тревоги и депрессии Бека, ММИЛ, общего клинического впечатления.
Препарат сертралин (Золофт) назначался в дозах от 50 до 100 мг/сут. Его суточное количество индивидуально титровалось до клинически эффективного. Сопутствующая психотропная терапия исключалась. Все больные получали соматотропную терапию: сосудистую, ноотропную, витаминотерапию и посещали сеансы релаксации. Динамика состояния регистрировалась в ходе 3 визитов: визит 1 – стартовая оценка, визит 2 – оценка состояния через 2 нед., завершающий визит 3 проводился после 4 нед. терапии, перед выпиской из стационара.
Критериями эффективности являлись снижение на 50% и более от исходных значений среднего балла по шкалам депрессии и тревоги Бека, показатели «значительное улучшение», «умеренное улучшение» по шкале общего клинического впечатления, а также достоверное снижение показателей по 1-й и 2-й шкалам ММИЛ.
Характеристика выборки
В исследование были включены 32 пациента в возрасте от 18 до 64 лет (25 женщин и 7 мужчин; средний возраст 54,7 года). В соответствии с критериями МКБ-10 их состояние оценено как: F41.2 − смешанное тревожно-депрессивное расстройство – 11 пациентов; F32.1 − умеренный депрессивный эпизод − 5 пациентов; F33.1 − рекуррентное депрессивное расстройство, эпизод умеренной тяжести – 4 пациента, F06.3 – органическое депрессивное расстройство – 12 пациентов. У всех пациентов тревожные компоненты депрессивного аффекта преобладали над тоскливыми и определяли структуру депрессии в целом. В выборку включались больные со стабильными соматическими показателями.
Социально-демографические характеристики, спектр коморбидной неврологической патологии и распределение больных по МКБ-10 отражены в таблицах 1, 2 и 3.
При анализе патогенных факторов у обследованных больных была выявлена непосредственная связь большей части депрессий с психотравмирующими ситуациями. Превалировало нозогенное воздействие соматической патологии (20 из 32 наблюдений). Неврологический диагноз воспринимался этими пациентами как неизлечимый, ведущий к потери трудоспособности и привычного образа жизни. В 4 наблюдениях психотравмирующая ситуация была связана с нестабильностью в сфере профессиональной деятельности. В 8 случаях выявлялись семейные проблемы и конфликтные взаимоотношения с близкими людьми.
Результаты
По эффективности лечения больные были разделены на респондеров − 24 пациента (75,0%) и нонреспондеров − 8 больных (25,0%). В группе респондеров к моменту завершения исследования по шкале общего клинического впечатления «выраженное улучшение» отмечалось у 9 (28,1%), «умеренное улучшение» − у 15 (46,8%) пациентов. Это подтверждается достоверной редукцией исходных баллов по шкалам депрессии и тревоги Бека (рис. 1). Значимое обратное развитие тревожного (p < 0,05) и тоскливого (p < 0,05) аффектов начиналось на 2-й неделе лечения и становилось более выраженным на фоне дальнейшей терапии с непрерывным улучшением показателей вплоть до последней 4-й недели терапии (p < 0,01). Полностью редуцировалась идеаторная и моторная расторможенность, психическая и физическая истощаемость. Из расстройств сна наиболее заметно улучшились интрасомнические проявления, менее выраженными становились ранние пробуждения и трудности засыпания. Нормализовались соматовегетативные показатели и межличностное общение, что нашло отражение в динамике усредненного профиля ММИЛ (рис. 2). К концу 4-й недели достоверно снижались значения по 1-й шкале (соматизации тревоги, p < 0,01), 2-й (депрессии, p < 0,01) и 0-й (межличностные контакты, p < 0,05). У 62,5% респондеров перед выпиской из стационара только при расспросе выявлялись элементы сниженного настроения, психической истощаемости, повышенной озабоченности здоровьем с чувством внутреннего напряжения. Актуальным оставалось снижение трудоспособности, концентрации внимания и пониженный интерес к увлечениям. Таким образом, у 37,5% респондеров к концу исследования состояние соответствовало полной ремиссии, а у 62,5% – ремиссии с остаточными, преимущественно астеническими симптомами.
В группе нонреспондеров, получавших сертралин (Золофт), к концу 2-й недели терапии отмечалась тенденция к снижению интенсивности всех компонентов депрессии. Синхронная нивелировка депрессии и тревоги по шкалам Бека не достигала статистически достоверных значений. В дальнейшем в этой группе пациентов концу 4-й недели терапии не было зафиксировано положительной динамики ни по одному из симптомов депрессии, а по ряду признаков отмечалось ухудшение: более выраженными стали расстройства сна, психическая и физическая истощаемость. К концу терапии эти пациенты не отмечали улучшения в сфере социально-психического функционирования, подавляющее число больных (7−77,7%) испытывали опасения и сомнения в возможности решения профессиональных, бытовых, семейных и других межличностных проблем.
Выводы
1. Сертралин (Золофт) является эффективным препаратом для терапии тревожных депрессий у больных с неврологической патологией.
2. Терапевтический эффект препарата быстро реализуется. Клинически значимая редукция психопатологических нарушений, наряду с улучшением самочувствия, начинается со 2-й недели терапии.
3. Рекомендуемый диапазон доз составляет 50−100 мг/сут в зависимости от тяжести состояния при продолжительности терапии не менее 4 недель.
Литература
1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психических больных. М.,1988:528.
2. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Золофт: внебольничная терапия депрессивных больных и влияние на качество их жизни. Социальная и клиническая психиатрия, 1997;2:73-79.
3. Дамулин И.В. Особенности депрессии при неврологических заболеваниях. Фарматека, 2005;17:25-34.
4. Краснов В.Н. Научно-практическая программа «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской практике». Социальная и клиническая психиатрия, 1999;9(4):5-9.
5. Краснов В.Н. Организационная модель помощи лицам, страдающим депрессией, в условиях территориальной поликлиники. Методические рекомендации. М.,2000:19.
6. Краснов В.Н. Психиатрические расстройства в общей медицинской практике. Русский медицинский журнал, 2001;9(25):1187-1191.
7. Краснов В.Н. Современные подходы к терапии депрессий. Российский психиатрический журнал, 2002;12-13:553-556.
8. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб.,1995.
9. Мосолов С.Н. Современный этап развития психофармакотерапии. Российский психиатрический журнал, 2002;12-13:560-565.
10. Мосолов С.Н., Калинин В.В., Костюкова Е.Г., Цукарзи Э.Э., Шаров А.И. Избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина при лечении больных эндогенными депрессиями. Сравнительное изучение сертралина и флуоксетина. Социальная и клиническая психиатрия, 1994;2:94-99.
11. Пантелеева Г.П., Абрамова Л.И., Корнев А.Н. Сравнительная характеристика терапевтической эффективности нового поколения антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Современная психиатрия, 1998;6:3-7.
12. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. М.: Медицинское информационное агенство, 2001.
13. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М., 2003;432 с.
14. Шмуклер А.Б. Сертралин: применение в клинической практике. Социальная и клиническая психиатрия, 2000;4:101-104.
15. Angst J, Dobler-Mikola A. The Zurich study. VI. A continuum from depression and anxiety disorders? Eur. Arch. Psychiat. Neurol. Sci. 1985;235:179-186.
16. Bakish D. The patient with comorbid depression and anxiety: the unmet need. J. Clin. Psychiatry, 1999;60(6):20-24.
17. Boyer WF, Feighner JP. Utility of SSRIs in anxious depression. SSRIs in Depression and Anxiety, Second Edition. Edited by SA Montgomery and JA den Boer. John Wiley and Sons Ltd. 2001
18. Gustaw K. Myofascial pain syndrome in farmers —a comprehensive approach to treatment. Ann AgricEnvironMed., 2000;7(2):95-9.
19. Engel CC Jr, Walker EA, Engel AL, Bullis J, Armstrong A. A randomized, double–blind crossover trial of sertraline in women with chronic pelvic pain. J Psychosom Res., 1998 Feb;44(2):203-7.
20. Hauser RA, Zesiewicz TA: Sertraline for the treatment of depression in Parkinson’s disease. Mov Disord.1997;12:756-759.
21. Hirschfeld RMA. The comorbility of major depression and anxiety disorders: recognition and management in primary care. J. Clin. Psychiat., 2001;3(6):244-5.
22. Kessler RC, McConagl KA, Zhao S., et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Arch. Gen. Psychiat., 1994;51(1):8-19.
23. Koe BK. Preclinical pharmacology of sertraline: a potent and specific inhibitor of serotonin re–uptake. J. of Clin. Psychiatry, 1990;51(B):13-17.
24. Mayer LS, Bay RC, Politis A, et al. Comparison of three rating scales as outcome measures for treatment trials of depression in Alzheimer disease: findings from DIADS. Int J. Geriatr. Psychiatry, 2006;Sep5.
25. Moon CAL, Wood K., Lane RM, Jago W. Sertraline and clomipramine in mixed anxiety depression. Presented at the British Association for Psychopharmacology; Cambridge, UK; July 25-28, 1993.
26. Sartorius N, Ustun B, Goldberg D, et. al. An international study of psycholocal problems in primary care. Arch. Gen. Psychiatry, 1993;50:819-24.
27. Singh NN, Misra S. Sertraline in chronic tension–type headache. J. Assoc. Physicians, India,2002;Jul;50:873-8.
