В.Г. ПОМНИКОВ, д.м.н., профессор, С.С. ТОКАЕВА, Н.Л. АБАЗИЕВА, д.м.н., Е.Ф. ОНИЩЕНКО, д.м.н., Институт усовершенствования врачей-экспертов, Санкт-Петербург
Проблемой остеопороза занимаются врачи многих специальностей с учетом роста данного заболевания и его распространенности, а также различных клинических проявлений. В представленной статье рассматриваются вопросы, посвященные неврологическим аспектам при остеопорозе позвоночника. При обследовании большой группы больных с подтвержденным с помощью денситометрии остеопорозом позвоночника выделены синдромы поражения центральной и периферической нервной системы. С учетом выявленных неврологических синдромов рассматриваются ограничения жизнедеятельности обследованных больных.
Остеопороз (ОП) относится к распространенным заболеваниям, имеющим доказанную взаимосвязь с возрастом. Он представляет собой системную патологию скелета, для которой характерны снижение костной массы, наличие архитектоники костной ткани, приводящие к значительному увеличению хрупкости костей и высокому риску появления их переломов. По эпидемиологическим данным, частота ОП в России значительна и сопоставима с распространенностью в европейских странах. По результатам денситометрии в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения ОП выявляется у каждой третьей женщины и каждого пятого мужчины в возрасте 50 лет и старше. Основную опасность представляют последствия развития ОП – переломы позвоночника и костей периферического скелета, что в свою очередь является причиной смертности или длительной временной и стойкой нетрудоспособности. Высокая частота распространенности и тяжести последствий ОП объясняют необходимость использования в клинической и экспертной практике эффективных методов диагностики, лечения и профилактики этого заболевания [1--7].
В клинически манифестированной форме ОП чаще всего проявляется болями, усиливающимися при нагрузке и локализующимися преимущественно в поясничном и грудном отделах позвоночника, в суставах. Наблюдаются деформация фигуры (сутулость, уменьшение роста), чувство тяжести между лопатками, усталость спины, повышенная утомляемость, нарушение походки, хромота, развиваются явления пародонтоза. В последние годы ОП встречается и в молодом возрасте, что обусловлено наличием факторов риска. К ним относят: генетические и антропометрические особенности (женщины хрупкого телосложения в большей степени подвержены этому заболеванию, чаще болеют представители белой расы); характер питания (дефицит кальция и белка в пище); сниженная физическая активность; нарушения менструального цикла у женщин; раннее наступление менопаузы; избыточное потребление кофе, алкоголя; вредные привычки (курение), эндокринные заболевания, длительное применение некоторых гормональных препаратов, экологические факторы и др. [1, 3, 5].
Наравне с врачами других специальностей неврологам приходится решать ряд вопросов, связанных с клиническими проявлениями ОП позвоночника. Своевременная правильная диагностика может являться залогом успеха в лечении и реабилитации этой многочисленной группы больных [2, 4, 7].
Целью данной работы явилась оценка места неврологических проявлений в клинической картине ОП позвоночника и нарушений функций, наиболее часто ограничивающих жизнедеятельность больных данной патологией, с разработкой критериев их диагностики и реабилитации.
Нами обследовано 352 больных (252 женщины и 100 мужчин) в возрасте от 35 до 80 лет с неврологическими проявлениями ОП позвоночника, но без переломов костей конечностей (326 больных старше 60-летнего возраста). Всем пациентам проведено рентгенографическое исследование позвоночника, 98 пациентам компьютерная и 89 -- магнитно-резонансная томография, 205 -- ультразвуковая денситометрия, с помощью которых достоверно подтверждено наличие ОП позвоночника. Критериями рентгенографической диагностики были снижение костной массы до двух стандартных отклонений от нормы и наличие хотя бы одного компрессионного снижения высоты тела позвонков (чаще всего 6, 7, 12 грудных или первых трех поясничных). При денситометрии плотность костной ткани определяли по скорости распространения ультразвука вдоль кортикального слоя передней поверхности большеберцовой кости. Оценивая Т-критерий, пациентов относили к одной из клинических категорий с нормальной костной массой (Т > -1), с низкой костной массой или остеопенией (-2,5 < Т > -1), с установленным остеопорозом (Т < -2,5) [1, 3]. Из обследованных больных 26 страдали также хронической сердечной недостаточностью с микроальбуминурией, у 16 пациентов было выявлено открытое овальное окно предсердной перегородки.
Клинические проявления при ОП позвоночника сравнивались с таковыми у пациентов контрольной группы (43 больных в возрасте от 56 до 79 лет с ирритативно- или рефлекторно-мышечными и корешковыми синдромами остеохондроза позвоночника). Пациенты группы сравнения (17 мужчин и 26 женщин) также были обследованы с использованием рентгенографических методов, 19 из них произведена компьютерная томография позвоночника и конечностей, 10 -- магнитно-резонансная томография позвоночника и 12 -- денситометрия. Результаты исследования не выявили признаков ОП позвоночника или костей рук или ног при наличии дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника (остеохондроз).
При имеющихся неврологических проявлениях с учетом рентгенографических и денситометрических данных наличие ОП позвоночника у обследованных больных было подтверждено. Обследованные пациенты в течение нескольких лет (от 3 до 12) до проведения целенаправленного исследования для выявления ОП неоднократно обращались к врачам различных специальностей с жалобами на боли в костях, суставах, позвоночнике, головные боли, головокружение, плохой сон, повышенную раздражительность. Как правило, им устанавливались различные неврологические (в основном связанные с остеохондрозом позвоночника, церебральным атеросклерозом) и соматические диагнозы, без тщательного обследования позвоночника с проведением денситометрии. При неврологическом обследовании у всех больных нам удалось выявить клинические проявления, которые мы классифицировали следующим образом.
У 128 пациентов отмечены ирритативные рефлекторно-мышечные синдромы; корешковые синдромы с чувствительными, двигательными и вегетативно-трофическими расстройствами -- у 143; сосудистые корешковые и спинномозговые расстройства (радикулоишемии, радикуломиелоишемии) имели место у 76 больных и церебральные нервно-психические расстройства на фоне ОП позвоночника -- у 319 обследованных.
Клинические синдромы в отдельности у одного пациента встречались редко, обычно наблюдалось сочетание нескольких симптомокомплексов с преимущественным преобладанием одного из них.
У 143 из обследованных больных выявлены корешковые синдромы, проявляющиеся чувствительными (боль, парестезии, онемение, гипестезия), двигательными (фасцикуляции, миоклонии, судороги, парезы или параличи в зоне миотома) и вегетативно-трофическими (спазмы или дилатация сосудов, трофические изменения кожи) нарушениями. Снижались или утрачивались соответствующие глубокие рефлексы. Выявлялись симптомы натяжения корешков (Нери, Ласега, Вассермана и т. п.). У большинства пациентов диагностировано поражение не одного, а нескольких корешков, почти всегда симметрично. Преобладало поражение грудных корешков (70%). На поясничном уровне процесс локализовался в 26% случаев и у 4% больных имелось сочетанное поражение грудных и поясничных корешков. Начало клинических проявлений болезни с боли в спине, пояснице и ноге или только с боли в ноге отмечено практически у всех больных этой группы. Только 4 из них отметили начало заболевания с резкой острой боли в пояснице. В данной группе преобладали женщины (125). Анамнез заболевания колебался от 3 до 12 лет. Среди этих больных умеренным физическим трудом до прекращения трудовой деятельности по возрасту или в связи с определением инвалидности занимались 13 человек, легким 72 и умственным 58 пациентов.
Синдромы радикулоишемии или радикуломиелоишемии диагностированы у 75 больных с ОП позвоночника. У большинства этих пациентов удалось выделить две стадии развития миелоишемии. На первом этапе клинические симптомы поражения спинного мозга имели преходящий характер по типу миелогенной перемежающейся хромоты. В последующем присоединялись стойкие симптомы поражения грудных и пояснично-крестцовых сегментов спинного мозга: нижний спастический или смешанный парапарез, диссоциированная парагипестезия, нарушения функции тазовых органов. У этих больных, как правило, при рентгенографическом исследовании выявлялись компрессионные изменения в нижнегрудных или верхнепоясничных позвонках (42 человека).
Практически у всех больных имелись симптомы нарушений функции церебральных структур в виде неврастенического синдрома, астении, депрессии, вегетативно-сосудистых нарушений с пароксизмами (симпато-адреналовыми, вагоинсулярными и смешанными кризами различной частоты преимущественно легкими или средней тяжести). У женщин отмечались упорные приливы жара к голове (26), потливость (63), сердцебиение (107), мигренеподобная головная боль (14), чувство зябкости в конечностях (132), раздражительность (105) и другие проявления климакса. Более чем у половины женщин такие симптомы наблюдались в период самого климактерия, продолжались 2--3 года и исчезали, чтобы возобновиться в пожилом и старческом возрасте уже при наличии ОП позвоночника.
Анализ проведенного ранее лечения показал, что практически никто из обследованных больных ранее не принимал препараты, направленные на уменьшение патологических проявлений ОП. Преимущественно использовалась симптоматическая терапия, исходя из представлений о наличии у пациентов дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника в виде остеохондроза. Назначение антиостеопоретических и костеобразующих препаратов, наряду с симптоматическими средствами, в течение стационарного периода нахождения больных позволило получить положительный эффект и наметить дальнейшие пути проведения показанного целенаправленного лечения для сохранения достаточного качества жизни обследуемых.
С учетом полученных результатов исследования мы считаем, что основными причинами ограничения жизнедеятельности у больных ОП позвоночника с неврологическими проявлениями являются следующие.
Болевой синдром (даже умеренно выраженный, но стойкий) при поясничном и грудном ОП ограничивает жизнедеятельность в связи с нарушением способности к передвижению, стоянию, поддержанию позы, что снижает способность к трудовой деятельности больного, особенно при высоком риске возможных переломов по данным денситометрического исследования.
Двигательный дефект наблюдается при выраженном нарушении статодинамической функции позвоночника, парезе нижней конечности, нижнем парапарезе у больных с синдромом радикуломиелоишемии, что ограничивает способность к передвижению, самообслуживанию, трудовой деятельности.
На трудовых возможностях и качестве жизни больного с ОП позвоночника сказываются ограничения, обусловленные факторами риска обострения заболевания, в частности, вследствие снижения выносливости к физическому напряжению и воздействию неблагоприятных климатических условий (в первую очередь к охлаждению) в повседневной жизни и на производстве, особенно при высоком риске развития переломов.
Церебральные нервно-психические нарушения при ОП могут ограничивать жизнедеятельность пациента при их значительной выраженности, что может проявляться в нарушении поведения, приводить к неадекватным взаимоотношениям в семье, в трудовом коллективе.
Анализируя проведенное исследование, можно сделать заключение, что при ОП позвоночника в подавляющем большинстве случаев у больных имеются симптомы и синдромы поражения нервной системы. Важность дифференциальной диагностики ОП и остеохондроза позвоночника с неврологическими проявлениями обусловлена правильным выбором назначаемой терапии. В случаях возникновения дезадаптации пациента, требующей социальной защиты или помощи, вследствие ОП позвоночника со стойкими выраженными расстройствами неврологических функций, приводящими к значительному ограничению жизнедеятельности, больные должны направляться в бюро медико-социальной экспертизы для решения вопроса о состоянии трудоспособности (при такой необходимости).
С учетом изучения данной проблемы можно отметить, что врачи многих специальностей все чаще будут сталкиваться с вопросами диагностики, лечения и реабилитации больных с неврологическими проявлениями ОП позвоночника. Все это потребует углубления знаний в области ОП с различными проявлениями, в том числе и неврологическими.
Целесообразны дальнейшие исследования в этом направлении.
Литература
1. Благосклонная Я.В., Красильникова Е.И., Каронова Т.Л., Гринева Е.И. Остеопороз. Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости, 2010, 2: 46-53.
2. Маличенко С.Б., Мащенко Е.А., Маличенко В.С., Кудрявцев В.В., Каплан М.З., Лаптева А.Е. Клинико-демографическая характеристика пациентов с остеопорозом различных возрастных групп, отобранных по валидизированным факторам риска. Медико-социальная экспертиза и реабилитация, 2012, 1: 36-41.
3. Остеопороз. Под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. 2-е изд., перер. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009: 272. (Клинические рекомендации).
4. Помников В.Г., Скоромец А.А., Зоткин Е.Г., Шишкин А.В. Ограничения жизнедеятельности при неврологических проявлениях остеопороза позвоночника. Медико-социальная экспертиза и реабилитация, 2003, 4: 30-32.
5. Рожинская Л.Я. Современная стратегия профилактики и лечения остеопороза. РМЖ, 2005, 13(6): 344-352.
6. Скрипникова И.А., Кислый Н.Д. Новые возможности оценки риска переломов, реабилитационный прогноз и реабилитационный потенциал пациентов с первичным остеопорозом. Медико-социальная экспертиза и реабилитация, 2010, 4: 41-44.
7. Coper C, Gehlbach S. Identification of patient in need of antiosteoporotic treatment; who to treat today? Medicographia, 2006, 1: 13-19.
Источник: Медицинский совет, № 4, 2015
