О.Е. ЗИНОВЬЕВА, д.м.н., Е.Ю. СУСЛОВА, к.м.н., Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Ведение пациентов с болью в нижней части спины является актуальной проблемой современной медицины. В статье рассматриваются основные причины, принципы диагностики и лечения пациентов с неспецифическими болями в нижней части спины. Особое внимание уделяется рационализации медикаментозной терапии при острой и хронической боли в нижней части спины. Отмечается высокая эффективность мультидисциплинарного подхода, включающего кроме лекарственных препаратов лечебную гимнастику и когнитивно-поведенческую терапию.
Актуальность проблемы
Боль в нижней части спины является одной из наиболее частых причин обращения к неврологу. Среди пациентов преобладают лица трудоспособного возраста, что подчеркивает социально-экономическую значимость проблемы. Боль в нижней части спины (БНЧС) занимает одно из ведущих мест среди причин обращения за медицинской помощью и получения листа нетрудоспособности [1, 2]. По данным разных источников, боль в спине хотя бы раз в жизни испытывали более 50% населения Земли [3].
Причины и принципы диагностики боли в нижней части спины
Болью в нижней части спины (пояснично-крестцовой болью, люмбалгией) обозначают болевые ощущения, которые локализуются между уровнем реберной дуги и уровнем ягодичных складок. По продолжительности выделяют острую (до 6 нед.), подострую (6--12 нед.) и хроническую (более 12 нед.) боль.
В отличие от специфической боли в спине (развившейся в результате остеопороза, роста опухоли, компрессионного перелома, инфекционного заболевания, аутоиммунного воспалительного процесса, миеломной болезни) и корешковой боли (в основе которой лежит компрессия спинномозгового корешка), неспецифическая БНЧС (НБНЧС) имеет скелетно-мышечный генез. Специфическая боль в спине обычно сопровождается другими симптомами заболевания, ее вызвавшего, и требует проведения этиотропной терапии (операция, назначение антибиотиков, цитостатиков и др). Радикулопатия (корешковая боль) имеет характерную локализацию, сопровождается парезами индикаторных мышц, чувствительными расстройствами, выпадением рефлексов [2, 4--6]. Неспецифическая люмбалгия составляет более 85% случаев острой БНЧС.
Причинами НБНЧС являются: миофасциальный болевой синдром, мышечно-тонический синдром паравертебральных, грушевидных мышц, растяжение связочного аппарата позвоночника и таза, дисфункция крестцово-подвздошных сочленений, дисфункция межпозвонковых (фасеточных) суставов, которая с возрастом становится более частой [7].
Диагностика НБНЧС основана на исключении специфических причин боли, поражения спинномозговых корешков, корешков конского хвоста, сдавления вещества спинного мозга (миелопатии). Для этого необходимо тщательно выяснить и детализировать жалобы, а именно -- характер болей, время их возникновения, провоцирующие факторы, средства купирования болей, собрать подробный анамнез заболевания и жизни, провести полный осмотр пациента (неврологический, нейроортопедический и соматический). При подозрении на специфическую природу БНЧС, радикулопатию, миелопатию, синдром поражения конского хвоста проводят лабораторные и инструментальные исследования (рентгенография, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, электромиография и др.) [8].
Симптомы опасности при острых болях в нижней части спины (ОБНЧС), требующие проведения дополнительных исследований, включают [8]:
• нетипичную клиническую картину (отсутствие связи болей с движениями позвоночника; необычная локализация болей: иррадиация в промежность, прямую кишку, живот, влагалище; усиление болей в горизонтальном положении и ослабление в вертикальном; связь болей с дефекацией, мочеиспусканием, половым сношением);
• наличие недавней травмы спины или злокачественного новообразования;
• общеинфекционный синдром;
• нарушение функции тазовых органов;
• симптомы поражения спинного мозга либо корешков конского хвоста;
• признаки психического заболевания, при котором боли в спине могут быть его проявлением (соматоформное расстройство).
При исключении специфических причин и отсутствии признаков поражения спинномозгового корешка болевой синдром в нижней части спины расценивается как НБНЧС [2, 5, 6].
Лечение неспецифической боли в нижней части спины
Врачебная тактика при острой НБНЧС (ОБНЧС) включает, с одной стороны, купирование боли и как можно более быстрое возвращение пациента к активному образу жизни, а с другой -- предупреждение повторных обострений и хронизации болевого синдрома.
Принципы ведения пациентов с ОНБНЧС [1, 2, 4, 6--8]:
1) информирование пациента о доброкачественном характере заболевания и высокой вероятности его быстрого разрешения;
2) исключение перенапряжения и чрезмерных нагрузок на позвоночник и мышцы (например, при длительной сидячей работе);
3) избегание постельного режима, замедляющего выздоровление и отрицательно влияющего на процесс реабилитации;
4) назначение ненаркотических анальгетиков и/или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);
5) использование миорелаксантов;
6) активный образ жизни при ослаблении боли, что позволяет быстрее вернуться к обычной деятельности.
Лечение хронической НБНЧС (ХНБНЧС) должно быть комплексным, включать лекарственные и нелекарственные методы, быть направленным не только на уменьшение интенсивности боли, но и на улучшение качества жизни пациента, обучение его навыкам и упражнениям для предотвращения или облегчения рецидивов. Необходимо также учитывать, что при увеличении длительности ХНБНЧС увеличивается роль психологических факторов в течении заболевания.
С позиции доказательной медицины наиболее эффективным в случаях хронической НБНЧС является т. н. мультидисциплинарный подход, включающий:
• адекватную лекарственную терапию,
• лечебную гимнастику.
В качестве дополнительных методов применяют массаж, мануальную терапию, различные физиотерапевтические процедуры, акупунктуру, локальное инвазивное воздействие на фасеточные суставы, болезненные точки в мышцах и сухожилиях [9].
Медикаментозное лечение
Во многих случаях для лечения ХНБНЧС необходимо использовать ЛС. В арсенале врачей имеются различные группы препаратов.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). НПВП (диклофенак, кеторолак, нимесулид, ацеклофенак, кетопрофен, мелоксикам, напроксен и другие) -- наиболее часто назначаемые ЛС для лечения ОНБНЧС или обострения ХНБНЧС путем воздействия на периферические механизмы формирования болевого синдрома. Их эффективность в терапии боли в спине считается доказанной (уровень доказательности А). Механизм действия НПВП заключается в ингибировании фермента циклооксигеназы (ЦОГ), которая участвует в метаболизме арахидоновой кислоты. Существуют как минимум две изоформы ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2).
Противовоспалительный эффект НПВП связан с подавлением ЦОГ-2. В то же время развитие побочных эффектов лечения связано почти исключительно с ингибированием физиологической изоформы ЦОГ-1. Наиболее частыми неблагоприятными эффектами этих препаратов являются желудочно-кишечные осложнения -- раздражение, язвы и кровотечение (их частота увеличивается с возрастом) [10]. В связи с этим НПВП должны назначаться на короткий срок -- 5--10 дней (согласно Европейским рекомендациям лечения ХНБНЧС максимальная продолжительность приема НПВП не должна быть больше 3 мес.) [9]. Согласно исследованиям, есть данные о том, что применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 может сопровождаться повышенным риском тромбообразования и сердечно-сосудистых событий [11, 12].
Опиоиды. Слабые опиоиды (трамадол) способны облегчить боль и уменьшить инвалидизацию при ХНБНЧС (уровень доказательности С), их применение целесообразно при недостаточном эффекте других методов лечения. Наиболее частые побочные эффекты включают лекарственную зависимость, запор, головокружение, повышенное потоотделение, снижение потенции [9].
Антидепрессанты. При ОНБНЧС назначение антидепрессантов нецелесообразно, в то время как при ХНБНЧС они имеют высокий уровень доказательств эффективности (уровень А) [2]. В литературе приводятся экспериментально подтвержденные данные, свидетельствующие, что продолжающаяся периферическая импульсация (ноцицептивная и невропатическая) способствует реорганизации ноцицептивных афферентов, что затем приводит к изменению возбудимости афферентных волокон на различные раздражители и к изменению свойств мембран нейронов. Нейроны начинают спонтанно генерировать потенциалы действия при отсутствии тканевого повреждения. Таким образом, у пациентов с хронической болью развиваются как функциональные, так в дальнейшем и структурные изменения соматосенсорной системы [13].
Для лечения ХНБНЧС часто используются трициклические антидепрессанты (ТЦА) с норадренергическим или норадренергическим и серотонинергическим механизмами действия. Указанные препараты блокируют обратный захват нейромедиаторов (норэпинефрина и серотонина) и вследствие этого модулируют болевые ощущения. Анальгетический эффект ТЦА не зависит от наличия или отсутствия сопутствующей депрессии [2]. Есть данные, что помимо влияния на уровне центральной нервной системы ТЦА действуют также на уровне ионных каналов периферических нервов, уменьшая афферентную болевую импульсацию. Другая более современная группа препаратов -- селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), флуоксетин, пароксетин, циталопрам, не имеет такой эффективности при лечении хронических болевых синдромов, как ТЦА [9]. Однако СИОЗС обладают более благоприятным спектром побочных эффектов при лечении сопутствующих хронической боли депрессии, тревожных расстройств и нарушений сна. В последнее время активно изучается группа селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) -- дулоксетин, венлафаксин, которые соответственно своим механизмам действия могут оказывать анальгетический эффект при ХНБНЧС. Эти препараты включены в европейские рекомендации по лечению ХНБНЧС 2006 г. К побочным эффектам антидепрессантов относятся: сонливость, сухость во рту, головокружение и запоры. Противопоказаниями для их применения являются патология почек, глаукома, беременность, хроническая обструктивная болезнь легких и сердечная недостаточность.
Миорелаксанты. Важным фактором хронизации и увеличения интенсивности болевого синдрома является рефлекторное напряжение мышц. С одной стороны, повышение возбудимости ноцицепторов вызывает рефлекторную активацию мотонейронов передних рогов в соответствующих сегментах спинного мозга и, как следствие, тоническое сокращение мышц. Появляются участки болезненных мышечных уплотнений, что, в свою очередь, усиливает афферентную болевую импульсацию в задние рога спинного мозга, а затем и в вышележащие отделы ЦНС. Данный нейрофизиологический феномен получил название центральной сенситизации. Мышечный спазм становится не только дополнительным источником боли, но и формирует порочный круг: боль -- мышечный спазм -- боль. Воздействие на мышечный спазм, таким образом, прерывает поток болевой афферентации, приводящий к функциональной, а затем и структурной перестройке соматосерных систем и хронизации боли. Таким образом, использование миорелаксантов центрального действия при острой и хронической боли в спине является патогенетически оправданным. Наряду с обезболиванием у пациентов с хроническим болевым синдромом необходимо использовать препараты, снижающие тонус поперечно-полосатых мышц [8, 14].
Среди миорелаксантов можно выделить препараты центрального действия (тизанидин, толперизон, баклофен, бензодиазепины) и периферического действия (дантролен). У различных миорелаксантов имеются свои точки приложения, что необходимо учитывать при индивидуальном подборе препарата.
Баклофен близок по структуре к γ-аминомасляной кислоте (ГАМК); он связывается с пресинаптическими ГАМК-В рецепторами, приводя к уменьшению выделения глутамата, аспартата и угнетая моно- и полисинаптические спинальные рефлексы, что приводит к снижению мышечного тонуса и умеренному центральному обезболивающему эффекту. Баклофен чаще применяется при наличии у пациентов спинальной спастичности в результате осложненной спинальной травмы, рассеянного склероза. Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, максимальная концентрация в крови достигается через 2--3 ч после приема. Начальная доза составляет 15 мг в сутки, затем дозу увеличивают до получения желаемого эффекта (обычно 20--30 мг/сут), максимальная доза для взрослых -- 60--75 мг/сут. Побочные эффекты баклофена чаще проявляются сонливостью, головокружением. Иногда возникают тошнота, неустойчивый стул, артериальная гипотония, нарушения походки. Требуется осторожность при лечении больных пожилого возраста [14, 15].
Дантролен -- миорелаксант периферического действия, блокирует высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума, уменьшает внутриклеточную концентрацию кальция, снижает сократимость склетных мышц. Его применение ограничено в связи с нефро- и гепатотоксичностью [16].
Бензодиазепины обладают ГАМКергическим действием, облегчая ГАМКергическую передачу. Точкой приложения является ретикулярная формация ствола мозга [14]. Препараты данной группы обладают анксиолитическим, противосудорожным, миорелаксирующим эффектом, вследствие чего используются преимущественно в качестве транквилизаторов, седативных, снотворных, противосудорожных средств, и реже -- для расслабления скелетных мышц. Согласно систематическим обзорам, в 2 исследованиях была показана эффективность тетразепама в отношении болевого синдрома и мышечного спазма в дозе 150 мг/сут по сравнению с плацебо (уровень доказательности А) [17]. В то же время в другом исследовании влияние тетразепама на мышечный спазм не отличалось от плацебо [9]. В терапии хронического болевого синдрома бензодиазепины рекомендовано использовать при наличии сопутствующей тревоги [14]. Побочные эффекты включают тошноту, сонливость, головокружение, обратимые функции печени и лекарственную зависимость, что в первую очередь и ограничивает их применение при болевых синдромах.
Толперизон (Мидокалм) снижает активирующее влияние ретикулярной формации на сегментарный аппарат спинного мозга, а также действует на интернейроны, выполняющие тормозную функцию на спинальном уровне. В результате действия препарата снижается функциональная активность γ- и α-мотонейронов, уменьшается импульсация к скелетным мышцам, что приводит в снижению тонического напряжения скелетных мышц. Препарат обладает умеренным центральным анальгезирующим действием. Обезболивающий эффект, вероятно, связан с миорелаксирующим воздействием, т. к. боль и спазм потенцируют друг друга. Из нежелательных явлений наиболее характерны головная боль, снижение артериального давления, тошнота, рвота, аллергические реакции. Средняя терапевтическая доза составляет 300--450 мг/сут. Для быстрого эффекта возможно внутримышечное введение препарата по 1 мл (100 мг) два раза в сутки или внутривенно по 1 мл один раз в сутки [14, 15].
Тизанидин (Сирдалуд) -- производное имидазолина, относится к миорелаксантам центрального действия, который реализует свой эффект на спинальном и супраспинальном уровнях. Селективно стимулируя пресинаптические 2–адренорецепторы головного и спинного мозга, он подавляет высвобождение возбуждающих аминокислот (норадреналина и аспартата). Действие тизанидина приводит к угнетению полисинаптических рефлексов на уровне интернейронов, снижая рефлекторную возбудимость сегментарного аппарата спинного мозга и, как следствие, развитие болезненных мышечных спазмов. В дополнение к миорелаксирующему тизанидин имеет также центральный умеренно выраженный анальгезирующий эффект за счет снижения высвобождения возбуждающих нейромедиаторов в головном мозге. В исследованиях на животных было показано, что тизанидин может реализовывать свой эффект через снижение центральной сенситизации [14, 15].
Кроме того, установлено, что тизанидин ингибирует высвобождение субстанции P из сенсорных афферентных нервных волокон и замедляет проведение возбуждения по эфферентным экстрапирамидным путям. Таким образом, уменьшение боли под влиянием тизанидина обусловлено не только миорелаксирующим действием, но и анальгетическим эффектом, в основе которого лежит непрямое антиноцицептивное действие, осуществляемое через неопиоидную нейрональную систему.
Помимо миорелаксирующего и собственного анальгетического эффектов, тизанидин потенцирует действие НПВП, что позволяет снижать их дозу при лечении НБНЧС. Еще одним основанием для использования комбинации тизанидина с НПВП является гастропротективная активность тизанидина, которая осуществляется через влияние на α2-адренорецепторы в центральной нервной системе и желудке. Тизанидин уменьшает базальную и индуцированную секрецию соляной кислоты; устраняет дисбаланс гликопротеинов в слизистой оболочке желудка. Доказано снижение ульцерогенного эффекта ацетилсалициловой кислоты, индометацина, мелоксикама, нимесулида и напроксена, ибупрофена и диклофенака при их сочетании с тизанидином [15]. В исследованиях показано повышение эффективности лечения при сочетании тизанидина с анальгетиком по сравнению с монотерапией анальгетиками в отношении интенсивности боли и мышечного спазма [18]. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании при сравнении 2 групп пациентов, принимающих тизанидин в дозе 4 мг 3 раза в день или плацебо в течение 7 дней было показано значительно меньшее количество принимаемого анальгетика и меньшее количество желудочно-кишечных осложнений в группе принимающих тизанидин [19]. В другом рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании сравнивалась эффективность тизанидина, тиоколхикозида и плацебо при лечении острой БНЧС, связанной с мышечным спазмом, в течение 5--7 дней. В исследование были включены 97 пациентов и было показано, что оба препарата являются гораздо более эффективными, чем плацебо [20].
Сирдалуд предназначен исключительно для приема внутрь, при этом он быстро и практически полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта, создавая максимальную концентрацию в плазме крови через 1--2 ч. Экскреция тизанидина и его метаболитов осуществляется в основном с мочой, период полувыведения составляет 2--4 ч [15]. Положительный эффект обычно наступает через 3--7 дней терапии в ходе титрования дозы препарата. Продолжительность курса составляет 2--4 нед. Сирдалуд обладает узким терапевтическим индексом и высокой вариабельностью концентрации тизанидина в плазме крови пациентов, поэтому необходим тщательный подбор дозы.
Начальная доза 2 мг 3 раза в день способна минимизировать риск развития побочных реакций. Доза должна тщательно подбираться с учетом индивидуальных потребностей пациента.
При болезненном мышечном спазме обычно назначают Сирдалуд в дозе 2 мг или 4 мг 3 раза в сутки.
При спастичности скелетных мышц, обусловленной неврологическими заболеваниями, можно применять лекарственную форму тизанидина в виде капсул с модифицированным освобождением (Сирдалуд МР), которые выпускаются в дозе 6 мг. Проведенные исследования показали сходную биодоступность при приеме капсул по 6 по сравнению со стандартной таблетированной формой: у здоровых добровольцев биодоступность формы с модифицированным высвобождением составила 98% от таковой при использовании стандартной формы по 2 мг 3 раза в сутки [21]. Продолжительность лечения, а также доза препарата может корригироваться врачом в зависимости от его эффективности и переносимости. Среди побочных эффектов тизанидина описываются гипотензия, сухость во рту. Структурное сходство с клонидином обусловливает риск развития гипотензии и брадикардии, однако при использовании препарата в терапевтических дозах указанные побочные эффекты выражены слабо и носят преходящий характер. Стимулируя α2-адренорецепторы, тизанидин (Сирдалуд) оказывает седативное действие, которое может быть полезным при сопутствующих нарушениях сна и эмоциональных расстройствах.
Учитывая сочетание миорелаксирующего и анальгетического эффектов, при умеренной выраженности болевого синдрома в случаях ОНБНЧС или обострении ХНБНЧС, возможна монотерапия тизанидином. При высокой интенсивности боли целесообразно использовать сочетание препарата с НПВП, при этом доза НПВП может быть снижена за счет потенцирующего эффекта тизанидина [15].
Лекарственные блокады включают инъекции глюкокортикостероидов и/или местных анестетиков в область крестцово-подвздошных сочленений (КПС), фасеточных суставов, эпидуральное пространство с целью уменьшения местного воспаления в окружающих тканях. Лекарственные блокады могут применяться с анальгетической целью при острой или обострении хронической НБНЧС. Блокады в миофасциальные триггерные точки в мышцах или фасциях, направленные на разрушение анестетиком, физиологическим раствором или иглой («сухая пункция») группы миоцитов, при раздражении которых возникает болевой синдром, также более эффективны в остром периоде. Блокады фасеточных суставов под рентгенологическим контролем могут использоваться с целью диагностики фасеточного синдрома [22]. В настоящее время вызывает сомнение эффективность в лечении НБНЧС радиочастотных методов, целью которых является термическое разрушение нервных волокон КПС или фасеточных суставов [2, 22].
Немедикаментозная терапия
Лечебная физкультура/лечебная гимнастика (ЛГ) представляет собой комплекс динамических и/или статических упражнений, предназначенных для лечения боли в нижней части спины. Проведено множество исследований, изучавших эффективность различных комплексов упражнений в отношении БНЧС. Во многих из них отмечаются значительные преимущества данного вида терапии по сравнению с физиотерапевтическим лечением, мануальной терапией, имитацией ЛГ (уровень доказательности А, В). Доказана эффективность как индивидуальных, так и групповых (что является экономически более привлекательным) занятий, как специализированных комплексов, так и неспецифических программ. У пациентов уменьшается выраженность болевого синдрома, снижается количество дней нетрудоспособности, улучшается функциональное состояние. ЛГ рассматривается как один из главных методов лечения ХНБНЧС [2, 9]. Наилучшие результаты достигаются при сочетании лечебной гимнастики с когнитивно-поведенческой терапией в рамках мультидисциплинарного подхода.
Когнитивно-поведенческая терапия. Изначально когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), разработанная Аароном Беком, применялась при лечении тревожных и депрессивных расстройств. Впоследствии КПТ стала применяться при хронических болевых синдромах, таких как головные боли, боли в спине. Основанием для применения КПТ при хронических болевых синдромах является современная концепция, согласно которой боль и болевая инвалидизация вызвана не только мышечной, связочной, суставной или другой патологией (если она найдена), но и психологическими и социальными факторами. Этими социальными и психологическими факторами могут быть «неадаптивные» (дисфункциональные) мысли у «болевых» пациентов -- неправильные взгляды и убеждения относительно природы и прогноза заболевания, сопутствующие психологические нарушения, и, как результат, формирование «болевого» поведения [25]. Зачастую пациенты имеют неправильные представления о механизмах развития и прогнозе болевого синдрома. Одной из причин формирования неправильных представлений о причинах боли в спине является неадекватно частое проведение нейровизуализации (КТ, МРТ) пациентам без признаков радикулопатии или симптомов возможной специфической причины люмбалгии. В результате исследований выявляются протрузии и грыжи межпозвоночных дисков, которые в части случаев не имеют клинического значения, т. е. являются «случайными находками». Результаты нейровизуализации могут неправильно оцениваться больными, а иногда неверно интерпретироваться рентгенологами и врачами других специальностей, что приводит к дезинформированности пациента. Убежденность в том, что выявленные при МРТ грыжи дисков (даже при отсутствии клинических симптомов радикулопатии) и вероятное сдавление спинномозговых нервов являются причиной люмбалгии, а также появление болей при движениях воспринимаются как сигнал опасности, заставляют пациентов значительно ограничивать свою двигательную активность. В результате уменьшения подвижности усугубляется дисфункция фасеточных и крестцово-подвздошных сочленений, мышечно-тонический синдром, что в результате способствует ухудшению общего состояния, усилению и хронизации болевого синдрома. У многих таких пациентов развиваются негативные суждения о последствиях своей боли и о возможности излечения, выраженный страх инвалидизации, что также способствует ограничительному поведению, появлению сопутствующих эмоциональных расстройств.
Исходя из установленного диагноза и выбранных целей лечения, пациенту разъясняется схема проводимой терапии: НПВП, антидепрессанты, миорелаксанты, необходимость лечебной гимнастики, сохранение активного образа жизни. Лечение также направлено на непосредственное изменение физиологических систем реагирования, например, пациенту разъясняется взаимосвязь мышечного напряжения и болевого синдрома, показываются техники растяжения вовлеченных мышц. В плане увеличения двигательной активности полезным может быть составление плана тренировок с постепенным увеличением их длительности и интенсивности, т. е. при интегрировании когнитивных методик в курс лечебной гимнастики, эффективность последней может значительно возрастать. Также обычно затрагивается тема возможных повторных обострений боли в спине и совместно с пациентом разрабатывается план выхода из этих обострений (миорелаксанты и НПВП на короткий срок и сохранение умеренной двигательной активности).
Таким образом, цель КПТ -- выяснить представления пациента о его проблемах, научить адекватно относиться к своим ощущениям, преодолевать страх движений при возможных последующих обострениях. Включение КПТ в состав мультидисциплинарного подхода значительно увеличивает эффективность лечения.
Получены убедительные доказательства, что КПТ является более эффективной в лечении ХНБНЧС, чем ее имитация или отсутствие лечения. Также установлено, что использование КПТ уменьшает количество дней нетрудоспособности по сравнению с обычной медицинской помощью (уровень доказательности А) [9, 24--26]. Также необходимо учитывать, что при увеличении длительности ХНБНЧС возрастает роль психологических факторов в течении заболевания, когда боль выходит за рамки «просто физической боли» и начинает затрагивать другие сферы жизни человека (семью, работу) [26].
Мануальная терапия, массаж. Мануальная медицина, согласно проведенным исследованиям, более эффективна, чем ее имитация, как при острой, так и при хронической НБНЧС [9]. Однако она должна исключать грубые манипуляции на позвоночнике. Оправданы только мягкие мышечно-энергетические техники на связочно-мышечно-суставном аппарате [27]. Сравнения эффективности массажа имеют невысокий уровень доказательности при сопоставлении с его имитацией, техниками расслабления мышц, упражнениями по коррекции осанки и позы, акупунктурой. Однако сочетание массажа с корригирующими упражнениями и обучением пациента может быть более результативным, чем изолированная методика. Механическое вытяжение поясничного отдела позвоночника и использование ортопедических корсетов не считаются эффективными и могут сопровождаться побочными эффектами [9, 28].
Другие методы лечения. Хирургическое лечение показано при наличии специфических заболеваний (опухоль, травма, миелопатический синдром) и дискогенной радикулопатии. При НБНЧС проводятся в основном стабилизирующие операции с формированием артродеза, в случаях, когда адекватное комплексное консервативное лечение неэффективно в течение 2 лет и более (уровень доказательности С). Среди других инвазивных методов лечения определенную эффективность показали нейрорефлексотерапия и чрескожная электрическая стимуляция нервов [9, 29]. Акупунктура и стимуляция спинного мозга не давали положительных результатов по сравнению с плацебо [2, 9].
Физиотерапия получила значительное распространение в нашей стране и включает разнообразные неинвазивные методы воздействия: лазерную, интерференционную терапию, накожную электрическую стимуляцию нервов. Указанные методы лечения не имеют доказательств эффективности по сравнению с плацебо.
Заключение
Таким образом, наиболее эффективным для лечения НБНЧС (как острой, так и хронической) считается мультидисциплинарный подход, который должен включать в себя рациональную фармакотерапию и нелекарственные методы (лечебная гимнастика, КПТ, мягкие мануальные техники). Существуют убедительные доказательства того, что комплекс междисциплинарной биопсихосоциальной реабилитации с функциональным восстановлением уменьшает боль и улучшает функциональное состояние пациентов с ХНБНЧС, при этом более насыщенные программы являются более результативными в плане возобновления повседневной и трудовой активности пациентов (уровень доказательности А).
В качестве лекарственной терапии при ОБНЧС и обострении ХНБНЧС используют НПВП и миорелаксанты. Среди миорелаксантов центрального действия следует отметить тизанизин (Сирдалуд), который имеет доказанную эффективность в отношении болезненного мышечного спазма, обладает гастропротекторным эффектом, потенцирует действие НПВП, в результате чего позволяет снизить дозу последних и уменьшить риск развития побочных эффектов. При лечении ХНБНЧС, принимая во внимание феномен центральной сенситизации, используются антидепрессанты с учетом индивидуальных особенностей больных и спектра побочных действий. Также в случаях ХНБНЧС значительное влияние на развитие и течение заболевания оказывают психологические и поведенческие аспекты состояния пациентов, что делает патогенетически обоснованным сочетание медикаментозного лечения и КПТ.
Важно отметить, что в каждом конкретном случае ОБНЧС или ХНБНЧС требуется индивидуальный подход с участием невролога, специалиста по лечебной гимнастике, физиотерапевта, психолога. Такое комплексное лечение целесообразно проводить в специализированном отделении, которых в нашей стране пока недостаточно. Важно отметить, что элементы КПТ в сочетании с рекомендациями по сохранению двигательной активности может применять любой врач при лечении пациентов с неспецифическими БНЧС.
Литература
1. Парфенов В.А. Причины, диагностика и лечение боли в нижней части спины. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2009, 1: 19-22.
2. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
3. Шавловская О.А. Тизанидин в терапии мышечно-тонических синдромов. Consilium Medicum, 2013, 9: 36-40.
4. Вахнина Н.В. Хроническая пояснично-крестцовая боль: диагностика и лечение. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2010, 3: 30-34.
5. Алексеев В.В., Яхно Н.Н. Основные синдромы поражения нервной системы. Болезни нервной системы. Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. М.: Медицина, 2001. Т. 1. С. 106-124.
6. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боли в спине и конечностях. Болезни нервной системы. Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. М.: Медицина, 2005. Т. 2. С. 306-331.
7. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г., Егорова В.А. Боль в спине у пожилых – подходы к диагностике и лечению. Клиницист, 2011, 3: 72-77.
8. Парфенов В.А. Диагноз и лечение при острых болях в нижней части спины. Рус. мед. журн., 2007, 15 (6): 507-510.
9. Van Tulder M, Becker A, Bekkering T et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J, 2006,15 (Suppl. 2): S192-S300.
10. Ferrell B, Argoff CE, Epplin J et al. Pharmacological management of persistent pain in older persons. American geriatrics society panel on the pharmacological management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc., 2009, 57 (8): 1331-46.
11. Warner TD, Mitchell JA. Cyclooxygenases: new forms, new inhibitors, and lessons from the clinic. FASEB J., 2004, May, 18 (7): 790-804.
12. Clark DW, Layton D, Shakir SA. Do some inhibitors of COX-2 increase the risk of thromboembolic events? Linking pharmacology with pharmacoepidemiology. Drug Saf., 2004, 27 (7): 427-56.
13. Подчуфарова Е.В. Боль в спине: механизмы развития и лечение. Современная терапия в психиатрии и неврологии, 2012, 3: 47-54.
14. Данилов А.Б. Возможности применения тизанидина (Сирдалуда) в клинической практике. Обзор литературы. РМЖ, 2009, 17 (19): 1-7.
15. Парфенов В. А., Батышева Т. Т. Боли в спине: болезненный мышечный спазм и его лечение миорелаксантами. Лечащий Врач, 2003, 4: 34–39.
16. Chou R, Peterson K, Helfand M. Comparative efficacy and safety of skeletal muscle relaxants for spasticity and musculoskeletal conditions: a systematic review. Show all J Pain Symptom Manage, 2004, Aug., 28 (2): 140-75.
17. Arbus L, Fajadet B, Aubert D et al. Activity of tetrazepam in low back pain. Clinical Trials Journal, 1990, 27 (4): 258-67.
18. See S, Ginzburg R. Choosing a skeletal muscle relaxant. Am Fam Physician., 2008, Aug. 1, 78 (3): 365-370.
19. Berry H, Hutchinson DR. A multicentre placebo-controlled study in general practice to evaluate the efficacy and safety of tizanidine in acute low-back pain. J Int Med Res., 1988, 16: 75-82.
20. Ketenci A, Оzcan Е, Кaramursel S. Assessment of efficacy and psychomotor performances of thiocolchicoside and tizanidine in patients with acute low back pain. Int J Clin Pract., July, 2005, 59 (7): 764-770.
21. Hutchinson DR. Modified Release Tizanidine: a Review. The Journal of International Medical Research, 1989, 17: 565-573.
22. Aoki Y, Sugiura S, Nakagawa K et al. Evaluation of nonspecific low back pain using a new detailed visual analogue scale for patients in motion, standing, and sitting: characterizing nonspecific low back pain in elderly patients. Pain Research and Treatment, 2012, 4: 1-4.
23. Parsons T. Definitions of health and illness in the light of American values and social structure. Patients, physicians, and illness. New York: Free Press, 1972.
24. Мелкумова К.А. Когнитивно-поведенческая психотерапия при лечении хронической боли. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2010, 1: 9-13.
25. Gatchel RJ, Rollings KH. Evidence informed management of chronic low back pain with cognitive behavioral therapy. Spine J., 2008, Jan.-Feb., 8 (1): 40-44.
26. Sveinsdottir V, Eriksen HR, Reme SE. Assessing the role of cognitive behavioral therapy in the management of chronic nonspecific back pain. J Pain Res., 2012, 5: 371-380.
27. Черненко О.А. Лечение болевых скелетно-мышечных поясничных синдромов. Русский медицинский журнал, 2000, 8 (10): 408-410.
28. Van Tulder MW, Koes BW. Low back pain. BMJ: Clinical evidence. American family physician, 2002, 65 (5): 925-929.
29. Kovacs FM, Abraira V, Pozo F et al. Local and remote sustained trigger point therapy for exacerbations of chronic low back pain. A randomized, double-blind, controlled, multicenter trial. Spine, 1997, 22 (7): 786-97.
