И.А. СТРОКОВ, к.м.н., О.О. ДРОКОНОВА, к.м.н., Л.Т. АХМЕДЖАНОВА, к.м.н., Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
В статье освещаются подходы к лечению боли в спине. Представлены данные доказательной медицины относительно эффективности нестероидных противовоспалительных средств и витаминов группы В при ноцицептивной и невропатической боли.
Боли в спине, несмотря на огромное количество исследований по этому вопросу, продолжают оставаться одной из основных проблем современной медицины. По распространенности боли в спине занимают второе место после простудных заболеваний: так, по данным немецких врачей, хотя бы один эпизод болей в спине (дорсалгии) возникал у 85,5% опрошенных людей [1]. Изучение эпидемиологии болей в спине показывает, что в различных странах частота хронической дорсалгии составляет от 35 до 55%, причем основной локализацией является пояснично-крестцовая область. Арсенал фармакологических, физиотерапевтических, мануальных, остеопатических и хирургических методов лечения болей в спине необычайно широк. Существует большое количество различных алгоритмов лечения болей в спине, зачастую существенно отличающихся друг от друга. Боли в спине являются междисциплинарной проблемой, т. к. их причиной могут являться заболевания различного профиля. Боли в спине возникают при многих соматических заболеваниях (почки, печень), патологии органов малого таза. Еще одной особенностью болей в спине является необычно высокая частота сочетаний ноцицептивной и невропатической (смешанной) боли, хотя корешковая компрессия встречается не более чем в 10% случаев.
В подавляющем большинстве боли в спине являются неспецифическими, т. е. обусловленными ноцицептивной афферентацией от различных структур позвоночника, суставов, связок, вследствие развития воспалительных изменений и отека и вторичными мышечно-тоническими изменениями. Вместе с тем применение различных опросников по выявлению невропатического характера болевого синдрома у больных с хроническими болями в спине показало необычно высокий процент (более 40%) больных с признаками невропатической боли [2].
Решение вопроса о методах лечения больного, обратившегося с жалобами на боли в спине, зависит от причины формирования болей. При ноцицептивных неспецифических болях в спине используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и анальгетики, миорелаксанты, витамины группы В, лечебную физкультуру и массаж, локальное введение кортикостероидных препаратов, когнитивно-поведенческую терапию, изредка слабые опиоиды. При несомненном вовлечении в патологический процесс фасеточных суставов возможно использование их радиочастотной денервации. Наличие невропатического компонента позволяет в некоторых случаях подключить к лечению антидепрессанты и антиконвульсанты [3].
При болевых синдромах, связанных с компрессией нервного корешка грыжей диска, предпочтение на первых этапах отдается консервативной терапии. В случаях, когда имеются абсолютные показания для проведения хирургического лечения (синдром конского хвоста, анестезия в околоанальной или генитальной области, нарушение тазовых функций, наличие парезов мышц), откладывать проведение декомпрессивной операции не следует. При отсутствии абсолютных показаний для оперативного вмешательства вопрос о целесообразности его применения решается совместно врачами неврологом и нейрохирургом и самим больным. В подавляющем большинстве случаев этот вопрос возникает при неэффективности консервативного лечения, что бывает не часто.
Особое внимание при анализе анамнеза и клиники у больных с болями в спине следует обращать на т. н. «красные флажки», т. е. необычные проявления и клинику болевого синдрома: появления болей впервые в пожилом возрасте, усиление болей ночью и в положении лежа, повышение температуры, наличие в анамнезе травмы позвоночника, онкологических заболеваний, туберкулеза, более широкое вовлечение в патологический процесс нервной системы, например выявление симптомов поражения спинного мозга и т. д. Наличие «красных флажков» заставляет проводить более тщательное обследование больных с целью исключения специфической природы болей в спине.
Золотым стандартом при лечении ноцицептивных болей в спине является препарат диклофенак, относящийся к группе НПВП. Эффекты диклофенака в отношении болевого синдрома и воспалительного процесса связаны с его способностью угнетать фермент циклооксигеназу (ЦОГ). ЦОГ влияет на превращение арахидоновой кислоты в простагландины, которые отвечают за формирование воспаления и боли. К настоящему времени синтезировано большое количество НПВП, обладающих различным действием на изоферменты циклооксигеназы: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. В исследованиях обезболивающего и противовоспалительного эффекта этих препаратов их всегда сравнивают с диклофенаком. Если говорить о побочных эффектах НПВП, то развитие желудочно-кишечных осложнений связано в основном с селективными блокаторами ЦОГ-1, а селективные блокаторы ЦОГ-2 могут вызывать сердечно-сосудистые нарушения [4, 5]. В линейке НПВП, оценивающей селективность действия препарата на ЦОГ-1 и ЦОГ-2, диклофенак занимает среднее положение. Обезболивающий эффект диклофенака на периферическом уровне связан с его способностью уменьшать воспалительный процесс и соответственно снижать уровень алгогенов воспаления. ЦОГ содержится и в структурах ЦНС, что может определять центральный механизм обезболивающего эффекта диклофенака, возможно, через опиоидергические системы ЦНС [6].
Вопрос о способности витаминов группы В уменьшать ноцицептивную и невропатическую боль долгое время оставался открытым, и их эффективность при болях в спине объясняли плацебо-эффектом. В российских клинических рекомендациях для врачей общей практики по диагностике и лечению неспецифических болей в спине витаминотерапия даже не рассматривается, т. к. с точки зрения авторов доказательность эффекта терапии отдельными витаминами или комплексом витаминов группы В при болях недостаточна [3]. Не обсуждается, исходя из тех же позиций, терапия болей в спине витаминами группы В и в книге Е.В. Подчуфаровой и Н.Н. Яхно «Боль в спине» [7], хотя практические врачи в нашей стране широко используют витамины группы В для лечения различных периферических болевых синдромов, в т. ч. болей в спине. Эффект пиридоксина и кобаламина при болях в спине хорошо известен клиницистам и других стран. Витамин В12 применяется в различных странах, например в Германии, для лечения боли в спине с 1950 г.
Исследования последних лет сформировали серьезную доказательную базу, подтверждающую обезболивающий эффект витаминов группы В, при ноцицептивной и невропатической боли, что позволяет более детально рассмотреть возможности использования витаминов группы В для лечения болей в спине.
Витамины группы В (нейротрофические витамины) оказывают большое влияние на нормальную функцию нервных волокон. Тиамин, локализующийся в мембранах нервных клеток, оказывает существенное влияние на процессы регенерации поврежденных нервных волокон, а также участвует в обеспечении энергетических процессов в нервных клетках и поддерживает нормальную функцию аксоплазматического тока. Пиридоксин поддерживает синтез транспортных белков в аксонах, участвует в биосинтезе многих медиаторов и, как показано в последние годы, оказывает антиоксидантное действие [8]. Кроме того, комбинация различных витамеров пиридоксина улучшает эндоневральный кровоток, угнетая агрегацию тромбоцитов [9]. Кобаламин участвует в биохимических процессах, обеспечивающих нормальный синтез миелина, что очень важно для различных компрессий нервов и корешков, когда преимущественно развивается демиелинизация.
Первым этапом подтверждения действия каких-либо препаратов на болевой синдром являются экспериментальные исследования. Витамины группы В оказывают отчетливое влияние на ноцицептивную боль. В эксперименте с «воспалительной» моделью ноцицептивной боли определяли антиноцицептивный эффект при пероральном введении диклофенака, его комбинации с витаминами В1, В6, В12 или только при приеме витаминов группы В. Показано, что имеется антиноцицептивный эффект комбинации В1, В6 и В12, что предполагает действие комбинации витаминов группы В на синтез и эффекты алгогенов воспаления [16]. В другом эксперименте также изучали действие тиамина на воспалительную боль. Тиамин значительно уменьшал ноцицептивную боль, сопровождавшуюся тактильной аллодинией [17]. В эксперименте на мышах выявлено, что тиамин дозозависимо уменьшает острую и хроническую ноцицептивную воспалительную боль [18].
В экспериментальных исследованиях был также выявлен отчетливый антиноцицептивный эффект отдельных витаминов группы В и их комплексов при невропатической боли. Основными моделями невропатической боли в эксперименте являются сдавление различных нервных структур и наложение тугой лигатуры на сенсорные афференты, идущие к дорзальному ганглию или заднему рогу спинного мозга (невропатия Чанга). В эксперименте с тактильной аллодинией, вызванной лигатурой, наложенной на спинальный корешок, показано, что витамины группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин) значительно уменьшают аллодинию, причем наиболее выраженный дозозависимый эффект наблюдался при введении В12 (73% случаев) и тиамина (58% случаев). Одновременное введение тиамина или цианокобаламина с дексаметазоном значительно увеличивало антиаллодинический эффект (90% случаев) [11].При сдавлении дорзального ганглия или наложения лигатуры на седалищный нерв вводимые интраперитонеально витамины В1, В6 и В12 уменьшали температурную гипералгезию. Повторные введения витаминов В вызывали стойкое уменьшение температурной гипералгезии, причем комбинация витаминов группы В оказывала синергический эффект при обоих моделях невропатической боли [10]. На аналогичной экспериментальной модели невропатической боли показано, что тиамин и цианокобаламин могут значительно уменьшать боль [12]. Действие витамина В12 на невропатическую боль подтверждается тем, что он уменьшает экспериментальную тактильную аллодинию, вызванную лигатурой, наложенной на спинальный корешок, но этим действием не обладает в должной мере диклофенак, который не является препаратом для лечения невропатической боли [13].
Исследовано влияние витамины группы В на активность ноцицептивных нейронов центральной нервной системы. В эксперименте тиамин дозозависимо уменьшал вызванную компрессией дорзального ганглия температурную гипералгезию и уменьшал гипервозбудимость нейронов дорзального ганглия преимущественно в нейронах малого размера, нормализуя ток ионов натрия [19]. В эксперименте показано, что активность ноцицептивных нейронов при стимуляции С-волокон седалищного нерва на фоне инфузий витамина В6 и комплекса витаминов В1, В6 и В12 дозозависимо уменьшается. Инфузии витамина В6 и В12 в большей степени уменьшали возбудимость ноцицептивных нейронов заднего рога, чем витамин В1. Несколько повторных инфузий более эффективны, чем однократное введение комплекса витаминов группы В [14]. Витамин В12 способен уменьшать высвобождение возбуждающего нейротрансмиттера глютамата в нервных терминалях ЦНС [15].
Вторым этапом подтверждения противоболевой эффективности различных препаратов является проведение клинических исследований. В 1992 г. при лечении комплексом витаминов группы В (пиридоксин, тиамин, цианокобаламин) в течение 3 нед. 1 149 пациентов с болевыми синдромами и парестезиями, обусловленными полиневропатиями, невралгиями, радикулопатиями, мононевропатиями, отмечено значительное уменьшение интенсивности болей и парестезий в 69% случаев [20]. В обзоре работ по изучению антиноцицептивноого действия комплекса витаминов В (В1, В6, В12) I. Jurna, в 1998 г. проанализировав имевшиеся к тому времени экспериментальные и клинические исследования, пришел к выводу, что лечение витаминами группы В способно уменьшить как скелетно-мышечные, так и корешковые боли в спине. В контролируемом исследовании эффективности лечения в/м иньекциями витамина В12 в дозе 1000 мкг в течение 10 дней 60 пациентов с хроническими поясничными болями и компрессионными радикулопатиями отмечено достоверное уменьшение интенсивности боли, оцениваемой по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), по сравнению с плацебо, при том, что исходная интенсивность боли была более 60 мм [22]. При сравнении эффективности парентерального введения витамина В12 и нортриптилина в двух группах по 50 больных с болевой диабетической полиневропатией выявлено, что витамин В12 более эффективно уменьшал жгучие и стреляющие боли, парестезии и ощущение холода [23].
Экспериментальные и клинические исследования действия витаминов группы В при ноцицептивных и невропатических болях позволяют считать, что у отдельных витаминов этой группы (В1, В6, В12) и комплексных препаратов витаминов группы В имеется отчетливый антиноцицептивный эффект.
Особое внимание в клинических исследованиях было уделено совместному применению НПВП и комплекса витаминов группы В при болях в спине, причем использование витаминов рассматривалось как адъювантная терапия [21]. Основным вопросом, который рассматривался в этих исследованиях, была способность витаминов группы В сократить срок использования диклофенака за счет синергического воздействия на боль, чтобы уменьшить его побочные эффекты на желудочно-кишечный тракт. Эффективность витаминов группы В как адьювантной терапии при применении для лечения болей в спине диклофенака изучали в Германии и России и отметили хорошие результаты при одновременном применении НПВП и комплекса витаминов группы В [27]. Комбинированная терапия диклофенаком и витаминами группы В более выраженно уменьшала боли в спине, чем монотерапия любым из этих препаратов, однако монотерапия витаминами группы В отличалась лучшей переносимостью и безопасностью [24]. В исследовании О.С. Левина и И.А. Мосейкина оценивали краткосрочную и долгосрочную эффективность комплекса витаминов группы В у относительно гомогенной группы больных с дискогенной радикулопатией [26]. Одной группе пациентов проводилось лечение диклофенаком, а другой группе комбинацией диклофенака и комплекса витаминов группы В (10 иньекцией, а затем пероральный прием в течение 2 нед.). Диклофенак вводили иньекционно в течение 10 дней (75 мг/день), затем назначали прием препарата внутрь. На фоне комбинированной терапии отмечался более частый эффект (49% против 43%), более быстрое снижение интенсивности спонтанных болей и увеличение подвижности. Интервью больных через 3 мес. показало, что болевой синдром отсутствовал или был минимальным у 63% больных из группы комбинированной терапии и у 50% больных из группы получавших только диклофенак.
В связи с изложенными данными литературы представляла интерес разработка препарата, содержащего комбинацию диклофенака и витаминов группы В. Такой препарат (Нейродикловит), содержащий 50 мг диклофенака, 50 мг тиамина гидрохлорида, 50 мг пиридоксина гидрохлорида и 0,25 мг цианокобаламина, был создан и получил широкое применение для лечения болей в спине. В исследовании Я.Б. Юдельсона с соавторами Нейродикловит в дозе 1 капсула 2 раза в день в течение 14 дней был применен у 50 больных с хроническими болями в спине. Нейродикловит достоверно уменьшал интенсивность болевого синдрома при оценке по ВАШ. По данным опросника Роланда-Морриса, улучшились функция ходьбы, самообслуживание и выполнение рутинной работы по дому. Исследование показало эффективность лечения Нейродикловитом и безопасность его использования, т. к. только у 2 пациентов за время лечения на протяжении 2–3 дней отмечались неприятные ощущения в эпигастральной области, но эти пациенты страдали хроническим гастритом с периодическими обострениями [25].
Резюмируя имеющиеся в настоящее время экспериментальные и клинические данные о патогенетическом действии и клинической эффективности диклофенака в сочетании с комбинацией витаминов группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин), можно сделать заключение о целесообразности ее применения в виде препарата Нейродикловит при болях в спине.
Литература
1. Schmidt C, Raspe H, Pfingstein M, et al. Back pain in the German adult population. Spine, 2007; 37:2005-2011.
2. Fraynhagen R, Baron R, Gockel U, et al. PainDetect: a new screening questionnaire to detect neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin, 2006; 22:1911-1920.
3. Неспецифическая боль в нижней части спины. Диагностика, лечение, предупреждение. М.: ООО «КомплектСервис», 2008.
4. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматических заболеваниях: стандарты лечения. РМЖ, 2001; 7-8:265-270.
5. Grosser T, Fries S, Fitzgerald GA. Biological basis for the cardiovascular consequences of COX-2 inhibition: therapeutic challenges and opportunities. J Clin Invest, 2006; 116:4-15.
6. Bjorkman RL, Hedner T, Hallman KM, et al. Localization of the central antinociceptive effects of diclofenac in the rat. Brain Res, 1992; 1-2:66-73.
7. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2010.
8. Mooney S, Leuendorf JE, Hendrickson C, et al. Vitamin B6: a long known compound of surprising complexity. Molecules, 2009; 14 (1):329-351.
9. Kobzar G, Mardia V, Rätsep I, et al. Effect of vitamib B(6) vitamers on platelet aggregation. Platelets, 2009; 20:120-124.
10. Wang Z.B., Gan Q., Rupert R.L., Zeng Y.M., Song X.J. Thiamine, pyridoxine, cyanocobalamin and their combinatuin inhibit thermal, but not mechanical hyperalgesia in rats with primary sensory neuron loss. Pain, 2005; 114:266-277.
11. Caram-Salas NL, Reyes-Garcia G, Medina-Santillián R, et al. Thiamine and cyanocobalamin relieve neuropathic pain in rats: synergy with dexamethasone. Pharmacology, 2006; 77 (2):53-62.
12. Mixcoatl-Zecuatl T, Quinonez-Bastidas GN, Caram-Salas NL, et al. Synergistic antiallodinic interaction between gabapentin or carbamazepine and either benfotiamine or cyanocobalamin in neuropathic rats. Methods Find Exp Clin Pharmacol, 2008; 30:431-441.
13. Granados-Soto V, Sánchez-Ramirez G, La-Torre MR, et al. Effect of diclofenac on the antiallodinic activity of vitamin B12 in a neuropathic pain model in the rat. Proc West Pharmacol Soc, 2004; 47:92-94.
14. Jurna I, Carrison KH, Kömen W, et al. Acute effects of vitamin B6 and fixed combinations of vitamin B1, B6 and B12 on nociceptive activity evoked in the rat thalamus: dose-response relationship and combinations with morphine and paracetamol. Klin Wochenschr, 1990; 68 (2):129-135.
15. Hung KL, Wang CC, Huang CY, et al. Cyanocobalamin, vitamin B12, depresses glutamate release through inhibition of voltage-dependent Ca2+ influx in rat cerebrocortical nerve terminals. Eur J Pharmacol, 2009; 602 (2-3):230-237.
16. Franca DS, Souza AL, Almeida KR, et al. B vitamins induce an antinoceceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice. Eur J Pharmacol, 2001; 421 (3):157-164.
17. Sánchez-Ramírez GM, Caram-Salas NL, Rocha-Gonzáles HI, et al. Benfotiamine relieves inflamatory and neuropathic pain in rats. Eur J Pharmacol, 2006; 150 (1-2):48-53.
18. Moallem SA, Hosseeinzaden H, Farahi S. A study of acute and chronic anti-nociceptive and anti-inflammatory effects of thiamine in mice. Iran Biomed J, 2008; 12(3):173-178.
19. Song XS, Huang ZJ, Song XJ. Thiamine suppressed thermal hyperalgesia, inhibits hyperexitability, and lessens alterations of sodium currents in injured, dorsal root ganglion neurons in rats. Anesthesiology, 2009; 110(2):387-400.
20. Eckert M, Schejbal P. Therapy of neuropathies with a vitamin B combination. Symptomatic treatment of painful diseases of the peripheral nervous system with a combination preparation of thiamine, pyridoxine and cyanocobalamin. Fortschr Med, 1992; 110 (29):544-548.
21. Jurna I. Analgetic and analgesia-potentiating action of B vitamins. Schmerz, 1998; 12 (2):136-141.
22. Mauro GL, Martorana U, Cataldo P, et al. Vitamin B in low back pain: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2000; 4 (3):53-58.
23. Tafaei A, Siavash M, Majidi H, et al. Vitamin B(12) may more effective than nortriptyline in improving painful diabetic neuropathy. Int J Food Sci Nutr, 2009; Feb 12:1-6.
24. Данилов А.Б. Витамины группы В в лечении острых болей в спине: миф или реальность? Лечащий врач, 2007; 4:1-8.
25. Юдельсон Я.Б., Рачин А.Л., Белогорохов О.О. Эффективность и безопасность применения препарата нейродикловит при дорсалгии. Фарматека, 2008; 20:1-3.
26. Левин О.С. Вертеброгенная пояснично-крестцовая радикулопатия. Фарматека, 2010; 13:26-33.
27. Bromm K, Hermann WM, Schulz H. Do the B-vitamine exhibit antinociceptive efficacy in men? Results of a placebo-controlled repeated-measures double-blind study. Neurophysiology, 1995; 31 (3):156-165.
В статье освещаются подходы к лечению боли в спине. Представлены данные доказательной медицины относительно эффективности нестероидных противовоспалительных средств и витаминов группы В при ноцицептивной и невропатической боли.
Боли в спине, несмотря на огромное количество исследований по этому вопросу, продолжают оставаться одной из основных проблем современной медицины. По распространенности боли в спине занимают второе место после простудных заболеваний: так, по данным немецких врачей, хотя бы один эпизод болей в спине (дорсалгии) возникал у 85,5% опрошенных людей [1]. Изучение эпидемиологии болей в спине показывает, что в различных странах частота хронической дорсалгии составляет от 35 до 55%, причем основной локализацией является пояснично-крестцовая область. Арсенал фармакологических, физиотерапевтических, мануальных, остеопатических и хирургических методов лечения болей в спине необычайно широк. Существует большое количество различных алгоритмов лечения болей в спине, зачастую существенно отличающихся друг от друга. Боли в спине являются междисциплинарной проблемой, т. к. их причиной могут являться заболевания различного профиля. Боли в спине возникают при многих соматических заболеваниях (почки, печень), патологии органов малого таза. Еще одной особенностью болей в спине является необычно высокая частота сочетаний ноцицептивной и невропатической (смешанной) боли, хотя корешковая компрессия встречается не более чем в 10% случаев.
В подавляющем большинстве боли в спине являются неспецифическими, т. е. обусловленными ноцицептивной афферентацией от различных структур позвоночника, суставов, связок, вследствие развития воспалительных изменений и отека и вторичными мышечно-тоническими изменениями. Вместе с тем применение различных опросников по выявлению невропатического характера болевого синдрома у больных с хроническими болями в спине показало необычно высокий процент (более 40%) больных с признаками невропатической боли [2].
Решение вопроса о методах лечения больного, обратившегося с жалобами на боли в спине, зависит от причины формирования болей. При ноцицептивных неспецифических болях в спине используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и анальгетики, миорелаксанты, витамины группы В, лечебную физкультуру и массаж, локальное введение кортикостероидных препаратов, когнитивно-поведенческую терапию, изредка слабые опиоиды. При несомненном вовлечении в патологический процесс фасеточных суставов возможно использование их радиочастотной денервации. Наличие невропатического компонента позволяет в некоторых случаях подключить к лечению антидепрессанты и антиконвульсанты [3].
При болевых синдромах, связанных с компрессией нервного корешка грыжей диска, предпочтение на первых этапах отдается консервативной терапии. В случаях, когда имеются абсолютные показания для проведения хирургического лечения (синдром конского хвоста, анестезия в околоанальной или генитальной области, нарушение тазовых функций, наличие парезов мышц), откладывать проведение декомпрессивной операции не следует. При отсутствии абсолютных показаний для оперативного вмешательства вопрос о целесообразности его применения решается совместно врачами неврологом и нейрохирургом и самим больным. В подавляющем большинстве случаев этот вопрос возникает при неэффективности консервативного лечения, что бывает не часто.
Особое внимание при анализе анамнеза и клиники у больных с болями в спине следует обращать на т. н. «красные флажки», т. е. необычные проявления и клинику болевого синдрома: появления болей впервые в пожилом возрасте, усиление болей ночью и в положении лежа, повышение температуры, наличие в анамнезе травмы позвоночника, онкологических заболеваний, туберкулеза, более широкое вовлечение в патологический процесс нервной системы, например выявление симптомов поражения спинного мозга и т. д. Наличие «красных флажков» заставляет проводить более тщательное обследование больных с целью исключения специфической природы болей в спине.
Золотым стандартом при лечении ноцицептивных болей в спине является препарат диклофенак, относящийся к группе НПВП. Эффекты диклофенака в отношении болевого синдрома и воспалительного процесса связаны с его способностью угнетать фермент циклооксигеназу (ЦОГ). ЦОГ влияет на превращение арахидоновой кислоты в простагландины, которые отвечают за формирование воспаления и боли. К настоящему времени синтезировано большое количество НПВП, обладающих различным действием на изоферменты циклооксигеназы: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. В исследованиях обезболивающего и противовоспалительного эффекта этих препаратов их всегда сравнивают с диклофенаком. Если говорить о побочных эффектах НПВП, то развитие желудочно-кишечных осложнений связано в основном с селективными блокаторами ЦОГ-1, а селективные блокаторы ЦОГ-2 могут вызывать сердечно-сосудистые нарушения [4, 5]. В линейке НПВП, оценивающей селективность действия препарата на ЦОГ-1 и ЦОГ-2, диклофенак занимает среднее положение. Обезболивающий эффект диклофенака на периферическом уровне связан с его способностью уменьшать воспалительный процесс и соответственно снижать уровень алгогенов воспаления. ЦОГ содержится и в структурах ЦНС, что может определять центральный механизм обезболивающего эффекта диклофенака, возможно, через опиоидергические системы ЦНС [6].
Вопрос о способности витаминов группы В уменьшать ноцицептивную и невропатическую боль долгое время оставался открытым, и их эффективность при болях в спине объясняли плацебо-эффектом. В российских клинических рекомендациях для врачей общей практики по диагностике и лечению неспецифических болей в спине витаминотерапия даже не рассматривается, т. к. с точки зрения авторов доказательность эффекта терапии отдельными витаминами или комплексом витаминов группы В при болях недостаточна [3]. Не обсуждается, исходя из тех же позиций, терапия болей в спине витаминами группы В и в книге Е.В. Подчуфаровой и Н.Н. Яхно «Боль в спине» [7], хотя практические врачи в нашей стране широко используют витамины группы В для лечения различных периферических болевых синдромов, в т. ч. болей в спине. Эффект пиридоксина и кобаламина при болях в спине хорошо известен клиницистам и других стран. Витамин В12 применяется в различных странах, например в Германии, для лечения боли в спине с 1950 г.
Исследования последних лет сформировали серьезную доказательную базу, подтверждающую обезболивающий эффект витаминов группы В, при ноцицептивной и невропатической боли, что позволяет более детально рассмотреть возможности использования витаминов группы В для лечения болей в спине.
Витамины группы В (нейротрофические витамины) оказывают большое влияние на нормальную функцию нервных волокон. Тиамин, локализующийся в мембранах нервных клеток, оказывает существенное влияние на процессы регенерации поврежденных нервных волокон, а также участвует в обеспечении энергетических процессов в нервных клетках и поддерживает нормальную функцию аксоплазматического тока. Пиридоксин поддерживает синтез транспортных белков в аксонах, участвует в биосинтезе многих медиаторов и, как показано в последние годы, оказывает антиоксидантное действие [8]. Кроме того, комбинация различных витамеров пиридоксина улучшает эндоневральный кровоток, угнетая агрегацию тромбоцитов [9]. Кобаламин участвует в биохимических процессах, обеспечивающих нормальный синтез миелина, что очень важно для различных компрессий нервов и корешков, когда преимущественно развивается демиелинизация.
Первым этапом подтверждения действия каких-либо препаратов на болевой синдром являются экспериментальные исследования. Витамины группы В оказывают отчетливое влияние на ноцицептивную боль. В эксперименте с «воспалительной» моделью ноцицептивной боли определяли антиноцицептивный эффект при пероральном введении диклофенака, его комбинации с витаминами В1, В6, В12 или только при приеме витаминов группы В. Показано, что имеется антиноцицептивный эффект комбинации В1, В6 и В12, что предполагает действие комбинации витаминов группы В на синтез и эффекты алгогенов воспаления [16]. В другом эксперименте также изучали действие тиамина на воспалительную боль. Тиамин значительно уменьшал ноцицептивную боль, сопровождавшуюся тактильной аллодинией [17]. В эксперименте на мышах выявлено, что тиамин дозозависимо уменьшает острую и хроническую ноцицептивную воспалительную боль [18].
В экспериментальных исследованиях был также выявлен отчетливый антиноцицептивный эффект отдельных витаминов группы В и их комплексов при невропатической боли. Основными моделями невропатической боли в эксперименте являются сдавление различных нервных структур и наложение тугой лигатуры на сенсорные афференты, идущие к дорзальному ганглию или заднему рогу спинного мозга (невропатия Чанга). В эксперименте с тактильной аллодинией, вызванной лигатурой, наложенной на спинальный корешок, показано, что витамины группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин) значительно уменьшают аллодинию, причем наиболее выраженный дозозависимый эффект наблюдался при введении В12 (73% случаев) и тиамина (58% случаев). Одновременное введение тиамина или цианокобаламина с дексаметазоном значительно увеличивало антиаллодинический эффект (90% случаев) [11].При сдавлении дорзального ганглия или наложения лигатуры на седалищный нерв вводимые интраперитонеально витамины В1, В6 и В12 уменьшали температурную гипералгезию. Повторные введения витаминов В вызывали стойкое уменьшение температурной гипералгезии, причем комбинация витаминов группы В оказывала синергический эффект при обоих моделях невропатической боли [10]. На аналогичной экспериментальной модели невропатической боли показано, что тиамин и цианокобаламин могут значительно уменьшать боль [12]. Действие витамина В12 на невропатическую боль подтверждается тем, что он уменьшает экспериментальную тактильную аллодинию, вызванную лигатурой, наложенной на спинальный корешок, но этим действием не обладает в должной мере диклофенак, который не является препаратом для лечения невропатической боли [13].
Исследовано влияние витамины группы В на активность ноцицептивных нейронов центральной нервной системы. В эксперименте тиамин дозозависимо уменьшал вызванную компрессией дорзального ганглия температурную гипералгезию и уменьшал гипервозбудимость нейронов дорзального ганглия преимущественно в нейронах малого размера, нормализуя ток ионов натрия [19]. В эксперименте показано, что активность ноцицептивных нейронов при стимуляции С-волокон седалищного нерва на фоне инфузий витамина В6 и комплекса витаминов В1, В6 и В12 дозозависимо уменьшается. Инфузии витамина В6 и В12 в большей степени уменьшали возбудимость ноцицептивных нейронов заднего рога, чем витамин В1. Несколько повторных инфузий более эффективны, чем однократное введение комплекса витаминов группы В [14]. Витамин В12 способен уменьшать высвобождение возбуждающего нейротрансмиттера глютамата в нервных терминалях ЦНС [15].
Вторым этапом подтверждения противоболевой эффективности различных препаратов является проведение клинических исследований. В 1992 г. при лечении комплексом витаминов группы В (пиридоксин, тиамин, цианокобаламин) в течение 3 нед. 1 149 пациентов с болевыми синдромами и парестезиями, обусловленными полиневропатиями, невралгиями, радикулопатиями, мононевропатиями, отмечено значительное уменьшение интенсивности болей и парестезий в 69% случаев [20]. В обзоре работ по изучению антиноцицептивноого действия комплекса витаминов В (В1, В6, В12) I. Jurna, в 1998 г. проанализировав имевшиеся к тому времени экспериментальные и клинические исследования, пришел к выводу, что лечение витаминами группы В способно уменьшить как скелетно-мышечные, так и корешковые боли в спине. В контролируемом исследовании эффективности лечения в/м иньекциями витамина В12 в дозе 1000 мкг в течение 10 дней 60 пациентов с хроническими поясничными болями и компрессионными радикулопатиями отмечено достоверное уменьшение интенсивности боли, оцениваемой по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), по сравнению с плацебо, при том, что исходная интенсивность боли была более 60 мм [22]. При сравнении эффективности парентерального введения витамина В12 и нортриптилина в двух группах по 50 больных с болевой диабетической полиневропатией выявлено, что витамин В12 более эффективно уменьшал жгучие и стреляющие боли, парестезии и ощущение холода [23].
Экспериментальные и клинические исследования действия витаминов группы В при ноцицептивных и невропатических болях позволяют считать, что у отдельных витаминов этой группы (В1, В6, В12) и комплексных препаратов витаминов группы В имеется отчетливый антиноцицептивный эффект.
Особое внимание в клинических исследованиях было уделено совместному применению НПВП и комплекса витаминов группы В при болях в спине, причем использование витаминов рассматривалось как адъювантная терапия [21]. Основным вопросом, который рассматривался в этих исследованиях, была способность витаминов группы В сократить срок использования диклофенака за счет синергического воздействия на боль, чтобы уменьшить его побочные эффекты на желудочно-кишечный тракт. Эффективность витаминов группы В как адьювантной терапии при применении для лечения болей в спине диклофенака изучали в Германии и России и отметили хорошие результаты при одновременном применении НПВП и комплекса витаминов группы В [27]. Комбинированная терапия диклофенаком и витаминами группы В более выраженно уменьшала боли в спине, чем монотерапия любым из этих препаратов, однако монотерапия витаминами группы В отличалась лучшей переносимостью и безопасностью [24]. В исследовании О.С. Левина и И.А. Мосейкина оценивали краткосрочную и долгосрочную эффективность комплекса витаминов группы В у относительно гомогенной группы больных с дискогенной радикулопатией [26]. Одной группе пациентов проводилось лечение диклофенаком, а другой группе комбинацией диклофенака и комплекса витаминов группы В (10 иньекцией, а затем пероральный прием в течение 2 нед.). Диклофенак вводили иньекционно в течение 10 дней (75 мг/день), затем назначали прием препарата внутрь. На фоне комбинированной терапии отмечался более частый эффект (49% против 43%), более быстрое снижение интенсивности спонтанных болей и увеличение подвижности. Интервью больных через 3 мес. показало, что болевой синдром отсутствовал или был минимальным у 63% больных из группы комбинированной терапии и у 50% больных из группы получавших только диклофенак.
В связи с изложенными данными литературы представляла интерес разработка препарата, содержащего комбинацию диклофенака и витаминов группы В. Такой препарат (Нейродикловит), содержащий 50 мг диклофенака, 50 мг тиамина гидрохлорида, 50 мг пиридоксина гидрохлорида и 0,25 мг цианокобаламина, был создан и получил широкое применение для лечения болей в спине. В исследовании Я.Б. Юдельсона с соавторами Нейродикловит в дозе 1 капсула 2 раза в день в течение 14 дней был применен у 50 больных с хроническими болями в спине. Нейродикловит достоверно уменьшал интенсивность болевого синдрома при оценке по ВАШ. По данным опросника Роланда-Морриса, улучшились функция ходьбы, самообслуживание и выполнение рутинной работы по дому. Исследование показало эффективность лечения Нейродикловитом и безопасность его использования, т. к. только у 2 пациентов за время лечения на протяжении 2–3 дней отмечались неприятные ощущения в эпигастральной области, но эти пациенты страдали хроническим гастритом с периодическими обострениями [25].
Резюмируя имеющиеся в настоящее время экспериментальные и клинические данные о патогенетическом действии и клинической эффективности диклофенака в сочетании с комбинацией витаминов группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин), можно сделать заключение о целесообразности ее применения в виде препарата Нейродикловит при болях в спине.
Литература
1. Schmidt C, Raspe H, Pfingstein M, et al. Back pain in the German adult population. Spine, 2007; 37:2005-2011.
2. Fraynhagen R, Baron R, Gockel U, et al. PainDetect: a new screening questionnaire to detect neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin, 2006; 22:1911-1920.
3. Неспецифическая боль в нижней части спины. Диагностика, лечение, предупреждение. М.: ООО «КомплектСервис», 2008.
4. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматических заболеваниях: стандарты лечения. РМЖ, 2001; 7-8:265-270.
5. Grosser T, Fries S, Fitzgerald GA. Biological basis for the cardiovascular consequences of COX-2 inhibition: therapeutic challenges and opportunities. J Clin Invest, 2006; 116:4-15.
6. Bjorkman RL, Hedner T, Hallman KM, et al. Localization of the central antinociceptive effects of diclofenac in the rat. Brain Res, 1992; 1-2:66-73.
7. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2010.
8. Mooney S, Leuendorf JE, Hendrickson C, et al. Vitamin B6: a long known compound of surprising complexity. Molecules, 2009; 14 (1):329-351.
9. Kobzar G, Mardia V, Rätsep I, et al. Effect of vitamib B(6) vitamers on platelet aggregation. Platelets, 2009; 20:120-124.
10. Wang Z.B., Gan Q., Rupert R.L., Zeng Y.M., Song X.J. Thiamine, pyridoxine, cyanocobalamin and their combinatuin inhibit thermal, but not mechanical hyperalgesia in rats with primary sensory neuron loss. Pain, 2005; 114:266-277.
11. Caram-Salas NL, Reyes-Garcia G, Medina-Santillián R, et al. Thiamine and cyanocobalamin relieve neuropathic pain in rats: synergy with dexamethasone. Pharmacology, 2006; 77 (2):53-62.
12. Mixcoatl-Zecuatl T, Quinonez-Bastidas GN, Caram-Salas NL, et al. Synergistic antiallodinic interaction between gabapentin or carbamazepine and either benfotiamine or cyanocobalamin in neuropathic rats. Methods Find Exp Clin Pharmacol, 2008; 30:431-441.
13. Granados-Soto V, Sánchez-Ramirez G, La-Torre MR, et al. Effect of diclofenac on the antiallodinic activity of vitamin B12 in a neuropathic pain model in the rat. Proc West Pharmacol Soc, 2004; 47:92-94.
14. Jurna I, Carrison KH, Kömen W, et al. Acute effects of vitamin B6 and fixed combinations of vitamin B1, B6 and B12 on nociceptive activity evoked in the rat thalamus: dose-response relationship and combinations with morphine and paracetamol. Klin Wochenschr, 1990; 68 (2):129-135.
15. Hung KL, Wang CC, Huang CY, et al. Cyanocobalamin, vitamin B12, depresses glutamate release through inhibition of voltage-dependent Ca2+ influx in rat cerebrocortical nerve terminals. Eur J Pharmacol, 2009; 602 (2-3):230-237.
16. Franca DS, Souza AL, Almeida KR, et al. B vitamins induce an antinoceceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice. Eur J Pharmacol, 2001; 421 (3):157-164.
17. Sánchez-Ramírez GM, Caram-Salas NL, Rocha-Gonzáles HI, et al. Benfotiamine relieves inflamatory and neuropathic pain in rats. Eur J Pharmacol, 2006; 150 (1-2):48-53.
18. Moallem SA, Hosseeinzaden H, Farahi S. A study of acute and chronic anti-nociceptive and anti-inflammatory effects of thiamine in mice. Iran Biomed J, 2008; 12(3):173-178.
19. Song XS, Huang ZJ, Song XJ. Thiamine suppressed thermal hyperalgesia, inhibits hyperexitability, and lessens alterations of sodium currents in injured, dorsal root ganglion neurons in rats. Anesthesiology, 2009; 110(2):387-400.
20. Eckert M, Schejbal P. Therapy of neuropathies with a vitamin B combination. Symptomatic treatment of painful diseases of the peripheral nervous system with a combination preparation of thiamine, pyridoxine and cyanocobalamin. Fortschr Med, 1992; 110 (29):544-548.
21. Jurna I. Analgetic and analgesia-potentiating action of B vitamins. Schmerz, 1998; 12 (2):136-141.
22. Mauro GL, Martorana U, Cataldo P, et al. Vitamin B in low back pain: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2000; 4 (3):53-58.
23. Tafaei A, Siavash M, Majidi H, et al. Vitamin B(12) may more effective than nortriptyline in improving painful diabetic neuropathy. Int J Food Sci Nutr, 2009; Feb 12:1-6.
24. Данилов А.Б. Витамины группы В в лечении острых болей в спине: миф или реальность? Лечащий врач, 2007; 4:1-8.
25. Юдельсон Я.Б., Рачин А.Л., Белогорохов О.О. Эффективность и безопасность применения препарата нейродикловит при дорсалгии. Фарматека, 2008; 20:1-3.
26. Левин О.С. Вертеброгенная пояснично-крестцовая радикулопатия. Фарматека, 2010; 13:26-33.
27. Bromm K, Hermann WM, Schulz H. Do the B-vitamine exhibit antinociceptive efficacy in men? Results of a placebo-controlled repeated-measures double-blind study. Neurophysiology, 1995; 31 (3):156-165.
